Žádost o poskytnutí podnikatelského úvěru (VYPLŇUJE ŽADATEL)

Žádost o poskytnutí podnikatelského úvěru (VYPLŇUJE ŽADATEL) Obchodní jméno (název firmy) 1.Základní údaje o žadateli IČO / RČ 1 Sídlo firmy Ulice, číslo domu Obec PSČ Počet zaměstnanců 2 Hlavní předmět podnikatelské činnosti + Jiná oprávnění Vlastníci s podílem 25% a více Podíl v % Jméno / Název vlastníka RČ / IČO 3 Podíly výše uvedených vlastníků v jiných subjektech Podíl Jméno / Název vlastníka v % vypište vlastníky firmy, jejichž podíl převyšuje 50% a zároveň mají podíl vyšší než 25% v jiném subjektu IČO jiného Název Jiného subjektu subjektu 1 IČO i RČ uvede podnikatel fyzická osoba 2 V době podání této žádosti * Nehodící se škrtněte 3 IČO i RČ uvede podnikatel fyzická osoba 1

Podíly žadatele v jiných subjektech (dceřiné společnosti) Podíl v % 1 Název jiného subjektu IČO jiného subjektu Komentář: 2. Hlavní odběratelé struktura pohledávek Komentář: 3. Hlavní dodavatelé struktura závazků 9. Závazky mimo GE (banky/leasingové společnosti) leasingy/bankovní úvěry/revolvingy Poskytovatel Původní výše Stávající čerpání Vznik Splatnost Měsíční splátka Typ úvěru Předmět LS/ACR 1 2 3 4 5 1 Podíl přesahující 25% v jiném subjektu 2

Čestné prohlášení Já, níže podepsaný/á čestně prohlašuji a svým podpisem stvrzuji, že: shora uvedené údaje jsou pravdivé a úplné; jsem nebyl/a pravomocně odsouzen/a pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem podnikání žadatele, nebo pro trestný čin hospodářský nebo trestný čin proti majetku ani pro takovýto trestný čin není proti mě vedeno trestní stíhání; a ohledně kterékoli osoby uvedené v žádosti na str. 2 s výjimkou případů zde uvedených mi není známo, že: v době podání žádosti je v úpadku nebo hrozícím úpadku, je dlužníkem v insolvenčním řízení, na jeho majetek byl prohlášen konkurs, byl v uplynulých třech letech ukončen konkurs, bylo opětovně potvrzeno nucené vyrovnání, byl uložen soudem nebo správním orgánem zákaz činnosti týkající se provozování živnosti; byl zamítnut návrh na prohlášení konkurzu na majetek žadatele pro nedostatek jeho majetku; probíhá likvidace; existují nedoplatky na daních, poplatcích nebo zálohách na daně, jak jsou tyto definovány v zákoně o správě daní a poplatků č. 337/ 1992 Sb. nebo splátkový kalendář na dluhy, které jsou po splatnosti; došlo v posledních třech letech k disciplinárnímu potrestání podle zvl. předpisů upravujících výkon odborné činnosti; existují nedoplatky na pojistném nebo na penále na veřejné zdravotní pojištění ani na pojistném nebo na penále na sociální zabezpečení nebo příspěvku na státní politiku zaměstnanosti nebo splátkový kalendář na dluhy, které jsou po splatnosti; existuje splatný dluh vůči bankám nebo finančním institucím, nebo splátkový kalendář na dluhy, které jsou po splatnosti; existuje ujednání s bankami nebo jinými finančními institucemi, které by řešilo jakýkoli dříve splatný závazek; existuje ručení za závazky třetích osob nebo zajištění zástavou majetku osob uvedených v žádosti ve prospěch třetích osob... datum podpisu žádosti.. razítko a podpis žadatele 3

Souhlasy udělené GE Money Auto, s.r.o. ( GEMA ) Já níže podepsaný/á souhlasím se zpracováním osobních údajů v GEMA a společnostech General Electric Česká republika ( GE CZ ) pro následující účely: 1: v rámci splnění povinnosti odpovědného úvěrování posouzení mých možností získat požadovaný nebo jiný vhodný produkt nebo službu, mé možnosti splácet, zadluženosti ve společnostech GE CZ a případně u dalších příjemců uvedených v Informaci GEMA (tj. mého posouzení a hodnocení a to i opakovaně); 2: k (I) vytvoření souboru informací v rámci NRKI vypovídajících o mé bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce, (II) zajištění vzájemného informování oprávněných uživatelů NRKI a Zájmového sdružení právnických osob SOLUS, IČ 69346925 (dále jen SOLUS ) o mé bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce a umožnění (a to i opakovaného) posuzování mé bonity, důvěryhodnosti a platební morálky ze strany oprávněných uživatelů NRKI (viz. Informační memorandum NRKI a Poučení o registrech Sdružení SOLUS), a (III) zajištění vzájemného informování oprávněných uživatelů NRKI, BRKI a SOLUS o mé bonitě, důvěryhodnosti a platební morálce a umožnění (a to i opakovaného) posuzování mé bonity, důvěryhodnosti a platební morálky ze strany oprávněných uživatelů NRKI, BRKI a Pozitivního registru a Registru FO SOLUS (viz. Informační memorandum NRKI a Poučení o registrech Sdružení SOLUS )1; 3: předání mých osobních údajů v rozsahu: jméno, příjmení, datum narození, r.č., adresa, IČ a informace o rozsahu a povaze případného porušení mých smluvních povinností, jehož následkem je existence peněžní pohledávky ve výši dvou splátek nebo existence jakékoliv peněžní pohledávky déle jak 30 dnů po splatnosti společnosti GEMA za mou osobou, společnosti SOLUS, k zpracování těchto osobních údajů včetně rodného čísla za účelem informování o porušení smluvní povinnosti mou osobou včetně rozsahu a povahy tohoto porušení, a o mé následné platební morálce, a to za účelem ochrany práv společnosti GEMA předávala za těmito účely k dalšímu zpracování sdružení SOLUS, které vede databázi osob (dlužníků), které porušily smluvní závazek řádně platit za poskytnutou službu (tj. úvěr, leasing, pojištění, kreditní karty, prodej na splátky, služba elektronických komunikací, dodávka médií apod.), případně jeho právnímu nástupci a dále shromažďovala, zpracovávala a uchovávala mé osobní údaje, a to v rozsahu uvedeném v Poučení o registrech Sdružení SOLUS (též jen Poučení ), a zejména též mé rodné číslo a IČ [pokud jde o fyzickou osobu podnikatele] k dalšímu shromažďování, zpracovávání a uchovávání v rámci Pozitivního registru a Registru FO. Také souhlasím s předáním mých osobních údajů k dalšímu zpracování sdružení SOLUS, které je správcem Pozitivního registru sdružení SOLUS (též jen Pozitivní registr ) a Registru FO Sdružení SOLUS (též jen Registr FO ) k dalšímu shromažďování, zpracovávání a uchovávání v rámci Pozitivního registru a Registru FO. Dále s vytvořením informačního souboru mých osobních údajů od všech členských společností, případně též společně s dalšími mými veřejně dostupnými osobními údaji (např. mé osobní údaje obsažené v Insolvenčním rejstříku) a v rámci tohoto informačního souboru mých osobních údajů k provádění statistických vyhodnocení mé bonity a důvěryhodnosti a k tomu, aby sdružení SOLUS mé osobní údaje (ve formě informačního souboru, včetně údajů o statistických vyhodnoceních mé bonity a důvěryhodnosti) zpřístupnilo formou on-line dotazů všem oprávněným uživatelům (členům sdružení SOLUS) Pozitivního registru a Registru FO, taky GEMA a společnostem GE CZ, a to vždy v rozsahu a za podmínek uvedeném pro každý z těchto registrů v Poučení. Dále také k umožnění zpřístupnění mých osobních údajů všem oprávněným uživatelům Pozitivního registru anebo Registru FO a aby mé osobní údaje používali, a to případně spolu s dalšími mými osobními údaji, jež oprávněně zpracovávají. 4: dotazování za účelem získání informací o mé bonitě (zahrnující zejména informaci o povaze a rozsahu případného porušení dřívějších závazků), platební morálce a důvěryhodnosti, které jsou nutné k posouzení mé žádosti o poskytnutí služby, a to z negativní databáze sdružení SOLUS (www.solus.cz) a z insolvenčního rejstříku. V té souvislosti beru na vědomí a souhlasím s tím, že GEMA a SOLUS budou za výše uvedeným účelem zpracovávat i mé osobní údaje obsažené v insolvenčním rejstříku, vedeném podle zákona č. 182/2006 Sb., insolvenční zákon. Souhlasím s tím, aby SOLUS při zpracování mých osobních údajů využil služeb zpracovatelů. Výslovně souhlasím s tím, že takto zpracovávané osobní údaje včetně rodného čísla SOLUS zpřístupní přímo či prostřednictvím zpracovatele svým členům, a to výlučně za výše uvedenými účely. Poskytnutí osobních údajů klientem je dobrovolné. Aktuální seznam členů sdružení SOLUS je uveden na stránkách www.solus.cz a je k dispozici v sídle společnosti GEMA a na obchodních místech GEMA, či na telefonické vyžádání. 5: umožnění GEMA nebo společnostem GE CZ, aby mi nabízely své produkty a služby, popřípadě produkty a služby spolupracujících společností (příjemců); GEMA a společnosti GE CZ mi mohou opakovaně zpracovat osobní údaje tak, aby mohly nabízet produkty a služby, které nejlépe splňují mé potřeby, zájmy a možnosti; 6: předání mých osobních údajů a jejich posouzení pro uzavření obchodu nebo smlouvy v závažných případech společností ze skupiny GE Group, tj. skupiny se sídlem mateřské společnosti General Electric Company, se sídlem 3135 Easton Turnpike, Fairfield, USA; 7: využívání a nakládání s mým rodným číslem pro jednoznačnou identifikaci a přesné a jednoznačné vyhledávání v systémech GEMA a společností GE CZ a veřejně přístupných systémech; pro marketingové účely (ke zpracování a poskytování nabídek produktů a služeb); pro identifikační účely i s použitím fragmentů rodného čísla k identifikaci při telefonních hovorech a automaticky zpracovávaných dotazech zákazníka; První strana Souhlasu se zpracováním osobních údajů klienta: Příjmení a jméno: Rodné číslo:.. Datum podpisu.... 4

8: využití kopie mých dokladů totožnosti k doložení změn identifikačních údajů zákazníka, definovaných zákonem, a to při uzavírání obchodů na dálku nebo oznamování změn těchto údajů, zpracovávaných GEMA, bez osobní přítomnosti zákazníka. Doba trvání souhlasu Pokud nebude obchod nebo smlouva s GEMA uzavřena, souhlasím se zpracováním osobních údajů v GEMA po dobu čtyř let ode dne podpisu tohoto souhlasu. Současně souhlasím, že mé osobní údaje budou i v případě zamítnutí mé žádosti nadále uloženy v registrech klientských informací BRKI, NRKI po dobu ještě jednoho roku od podpisu souhlasu a v evidenci žadatelů o úvěrové produkty GEMA a budou využívány pro hodnocení rizik žadatelů o produkty GEMA a společností GE CZ po dobu ještě čtyř dalších let od podpisu souhlasu. Pokud bude uzavřen obchod nebo smlouva s GEMA, souhlasím se zpracováním osobních mých údajů v GEMA, BRKI a NRKI po dobu trvání smlouvy a na dobu dalších čtyř let od splnění veškerých mých finančních závazků z uzavřené smlouvy, resp. od zániku smlouvy. Souhlas udělený sdružení SOLUS poskytuji na dobu 12 měsíců od jeho poskytnutí, v případě uzavření smlouvy od data platnosti smlouvy a dále po dobu tří let po datu úhrady posledního finančního závazku z této smlouvy. Další informace Souhlasím, aby GEMA a společnosti GE CZ využívaly jakékoliv mé komunikační adresy, telefony nebo elektronickou poštu, spojení prostřednictvím Internetu, popř. jiných komunikačních kanálů umožňujících přenos datových, textových, hlasových a obrazových zpráv, a tímto způsobem mi byly zasílány jakékoliv nabídky, informace ohledně mého vztahu s GEMA a se společnostmi GE CZ včetně upomínek, informací a výpisu z účtu nebo jiné evidence. Pokud jsem ke dni podpisu klientem jiné společnosti GE CZ uděluji podpisem tohoto souhlasu souhlas ve stejném rozsahu a za stejných podmínek také těmto společnostem. V případě, že máte v souvislosti se zpracováním Vašich osobních údajů nějaké pochybnosti nebo dotazy, obraťte se, prosím, na oddělení Customer Service GEMA písemně doporučenou poštou. Já, níže podepsaný/á jsem se seznámil s vysvětlením a poučením ( 11, 12 a 21 z č. 101/2000Sb.) obsaženém v dokumentech Informace GEMA, Informační Memorandum Bankovního registru klientských informací a Nebankovního registru klientských informací pro klienty bank ( Informační Memorandum BRKI a NRKI ) 1, které jsou mi k dispozici spolu s dalšími informacemi a poučením na www.gemoney.cz; www.cbcb.cz; www.llcb.cz, www.solus.cz, na telefonu GEMA +420 224443636 nebo provozovatele BRKI a NRKI +420 222811043, a na vyžádání u obchodníka, kde byla sjednána smlouva. Dobrovolně poskytuji své osobní údaje pro výše uvedené účely a tímto vyjadřuji : SOUHLAS NESOUHLAS 2 - s nakládáním a využíváním rodného čísla dle z. č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatelstva; - s nešifrovaným přenosem osobních údajů dle z. č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, na sdělenou e-mailovou adresu nebo telefon prostřednictvím SMS; - se zasíláním obchodních sdělení dle z. č. 480/2004 Sb., o některých službách informační společnosti, na sdělenou e-mailovou adresu nebo telefon prostřednictvím SMS; - s kopírováním mých dokladů totožnosti, zejména občanského průkazu nebo cestovního dokladu dle z. č. 328/1999 Sb., o občanských průkazech a z. č. 329/1999 Sb., o cestovních dokladech. Upozornění: Udělením souhlasu s nešifrovaným přenosem osobních údajů, vyjadřuji svůj souhlas s tím, aby mi na e-mailovou adresu nebo na mobilní telefon, jež sdělím GEMA, byly zasílány ze strany společností GE CZ zejména informace obsahující údaje o mé osobě a obsahu smluvních vztahů s GE CZ a jejich průběhu, včetně případných informací o provedených transakcích nebo zůstatcích na mých účtech, a to formou standardních e-mailových zpráv nebo standardních SMS zpráv (nešifrovaných). Jsem si vědom, že v případě nešifrovaného přenosu zpráv prostřednictvím e-mailu a SMS nezaručují GEMA ani společnosti GE CZ ochranu jejich obsahu proti možnému neoprávněnému přístupu třetích osob v průběhu jejich přenosu nebo při doručení. Beru na vědomí, že GEMA ani společnosti GE CZ nejsou odpovědny za jakékoliv škody, vzniklé zpřístupněním těchto e-mailových zpráv, poslaných na mnou sdělenou e-mailovou adresu nebo SMS zpráv, doručených na mnou uvedený mobilní telefon, třetím osobám. Druhá strana Souhlasu se zpracováním osobních údajů klienta: Příjmení a jméno:... 1 Tyto dokumenty obsahují definice, vysvětlení, poučení a další informace o příjemcích, zpracovatelích, procesech zpracování, provozovateli BRKI, NRKI a SOLUS. 2 V případě nevyplnění pole pro SOUHLAS/NESOUHLAS se považuje za NESOUHLAS 5

(VYPLŇUJE SALES KONSULTANT) 1. Dealer Název IČ Dealer vlastníkem vozu ANO NE Komentář k Dealerovi: 2. Produkt Leasing Úvěr 3. Předmět Leasingu/Úvěru - v případě, že klient žádá o více různých vozidel, vyplňte prosím přílohu : Další předměty Leasingu/Úvěru Druh vozidla osobní užitkové Počet vozidel Značka, model, typ Nestandardní doplňky, nástavba Třída nové ojeté Individuální dovoz ANO NE Rok výroby Uvedení do provozu Najeto km Cena bez DPH s DPH Akontace % VP Výše splátky Počet splátek Pojištění HAV GEMA individuální pojišťovna 6

Velkou žádost předložil : Sales Konsultant Region Telefon Doporučení Sales Konsultanta: Datum podpisu Podpis SK Přehled příloh od klienta a Sales Konsultanta Žadatel s žádostí o úvěr předkládá VŽDY tyto materiály: VŽDY Daňová přiznání za poslední dva roky včetně všech příloh VŽDY (podvojné účet.) Kopie finančních výkazů (rozvaha a výsledovka) za poslední dva roky včetně všech příloh + aktuální výkazy subjektu VŽDY Výroční zprávy včetně auditorských zpráv (kde je povinnost) VŽDY Čestné prohlášení VŽDY Souhlasy udělené GE Money Auto, s.r.o. ( GEMA ) VŽDY Minimálně k poslednímu ukončenému kvartálu, popř. k nejaktuálnějšímu datu od 1.4. aktuálního roku Žadatel s žádostí o úvěr předkládá PO DOHODĚ s odd. RISK tyto materiály: PO DOHODE PO DOHODE PO DOHODE Po DOHODĚ Výpisy z BÚ za poslední 3 měsíce Kopie TP k Vozidlu, popř. faktura Konsolidovaná rozvaha a výsledovka Přiznání k DPH za poslední 6 měsíců nebo 2 čtvrtletí (podle periody předkládání žadatele) Sales Konsultant předkládá VŽDY: VŽDY Vyplněný JAN na formuláři GEMA (vyřizuje Ostrava) 7

(VYPLŇUJE RISK GEMA) 1.Dealer Risk grading Del. 90+ Del. 30+ WO/FA 2.Klient Vznik firmy Stávající klient GEMA ANO NE Stávající klient GEMB ANO NE 4.Závazky vůči GE (GEMA/GEMB) LS/ACR/bankovní úvěr/revolving Poskytovatel Původní výše Stávající čerpání Vznik Splatnost Měsíční splátka Typ úvěru Předmět LS/ACR 1 2 3 4 5 Komentář RISK: 8

Příloha č.1 Další předměty Leasingu/Úvěru Druh vozidla osobní užitkové Značka, model, typ a počet vozidel Doplňky, nástavba Třída nové ojeté Individuální dovoz ANO NE Rok výroby Uvedení do provozu Najeto km Cena bez DPH s DPH Akontace % VP Výše splátky Počet splátek Pojištění HAV GEMA individuální pojišťovna Druh vozidla osobní užitkové Značka, model, typ a počet vozidel Doplňky, nástavba Třída nové ojeté Individuální dovoz ANO NE Rok výroby Uvedení do provozu Najeto km Cena bez DPH s DPH Akontace % VP Výše splátky Počet splátek Pojištění HAV GEMA individuální pojišťovna 9

Druh vozidla osobní užitkové Značka, model, typ a počet vozidel Doplňky, nástavba Třída nové ojeté Individuální dovoz ANO NE Rok výroby Uvedení do provozu Najeto km Cena bez DPH s DPH Akontace % VP Výše splátky Počet splátek Pojištění HAV GEMA individuální pojišťovna Druh vozidla osobní užitkové Značka, model, typ a počet vozidel Doplňky, nástavba Třída nové ojeté Individuální dovoz ANO NE Rok výroby Uvedení do provozu Najeto km Cena bez DPH s DPH Akontace % VP Výše splátky Počet splátek Pojištění HAV GEMA individuální pojišťovna 10

číslo žádosti: /2010 VELKÁ ŽÁDOST Žádost o poskytnutí podnikatelského úvěru (VYPLŇUJE RISK) Pro firmu: IČO: Aktuální angažovanost Aktuální splátka Závazky vůči GEMA Aktuální angažovanost Aktuální splátka Závazky vůči GEMB Požadovaný nový objem u GEMA Požadovaná nová splátka u GEMA Celková nová angažovanost u GE Celková nová splátka u GE Rozhodnutí Risk č. /2010: Sign - Off Dana Fiedlerová (Risk Analyst) date Martin Balcárek (Risk Analyst) date Filip Nosek.... (Sales Director) date Jan Pacák.... (Senior manažer) date 11