ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ manželé spolu nežijí ovdovělý/á/ žije s druhem /družkou/ Bytové poměry: * byt městský byt vlastní byt družstevní rodinný dům byt nájemní jiné Vrácení městského bytu v případě přidělení bytu v DPS: * Druh důchodu: * starobní invalidita I. stupně invalidita II. stupně invalidita III. stupně vdovský /vdovecký/ jiný/jaký/: Výše důchodu: Stupeň závislosti na pomoci jiné osoby přiznaný příspěvek na péči: * /v případě, že jste příjemcem příspěvku na péči, doložte kopii rozhodnutí o jeho přiznání/ Využití sociálních služeb: * /v případě, že využíváte sociální služby, doložte k žádosti vyjádření poskytovatele sociálních služeb příloha č. 2/ Současné bytové podmínky: * Výtah Vytápění na tuhá paliva Koupelna; WC; voda v domě Ošetřující lékař: *Vámi zvolenou variantu zakroužkujte
Dále považuji za důležité sdělit o své osobě následující informace: Prohlašuji, že veškeré informace, které uvádím v žádosti a jejích přílohách, jsou pravdivé. V případě uvedení nepravdivých skutečností nebude žádost o přidělení bytu v domech s pečovatelskou službou do pořadníku žadatelů o přidělení bytu v domech s pečovatelskou službou zařazena, případně z něj bude vyřazena. Souhlas se zpracováním a uchováváním osobních údajů a citlivých osobních údajů: V souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, uděluji městu Milevsku (dále jen správce údajů ) výslovný souhlas se zpracováním a uchováváním osobních a citlivých osobních údajů (dále jen souhlas ) týkajících se mé osoby. Osobní údaje a citlivé osobní údaje uvedené v žádosti o přidělení bytu v domech s pečovatelskou službou (dále jen byt v DPS ) a jejích přílohách, budou zpracovávány a uchovávány za účelem posouzení žádosti o přidělení bytu v DPS a její zařazení do pořadníku žadatelů o přidělení bytu v DPS, veškerých kroků souvisejících s přidělením bytu v DPS a následným uzavřením nájemní smlouvy. Souhlas uděluji do doby přidělení bytu v DPS, případně do doby vyřazení žádosti z pořadníku žadatelů o přidělení bytu v DPS. Poté bude žádost o přidělení bytu v DPS archivována v souladu se Spisovým a skartačním řádem města Milevska. Prohlašuji, že jsem byl správcem údajů poučen o svých právech ve smyslu 12 a 21 zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů a dále o tom, že poskytnutí osobních a citlivých osobních údajů je dobrovolné a souhlas může být kdykoliv odvolán. Souhlasím se zveřejněním osobních údajů (jméno a příjmení) na nástěnce a webových stránkách správce údajů. V Milevsku dne:.. Podpis žadatele: Všechny sdělené informace jsou důvěrné a budou použity pouze v souladu se zákonem o ochraně osobních údajů. Přílohy k žádosti: 1. Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele o přidělení bytu v domech s pečovatelskou službou 2. Vyjádření poskytovatele sociálních služeb 3. Poučení žadatele o Pravidlech pronajímání bytů pro seniory a osoby se zdravotním omezením v domech s pečovatelskou službou města Milevska 4. Prohlášení o bezdlužnosti 5. Kopie rozhodnutí o přiznání příspěvku na péči /byl-li tento příspěvek přiznán/
Příloha č. 1: Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele o přidělení bytu v domech s pečovatelskou službou města Milevska a ke vhodnosti jeho umístění v domě s pečovatelskou službou Žadatel: Jméno a příjmení:... Datum narození: Trvalé bydliště:...... Výňatek z Pravidel pronajímání bytů pro seniory a osoby se zdravotním omezením v domech s pečovatelskou službou města Milevska (dále jen Pravidla ): V domech s pečovatelskou službou nelze ubytovat osoby trvale ležící a osoby postižené psychózami a jinými psychiatrickými poruchami, jako jsou rysy nesnášenlivosti a asociálního jednání, alkoholismus a jiné toxikomanie, pod jejichž vlivem by mohl být život v domě s pečovatelskou službou narušen. I. Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu žadatele: Žádáme ošetřujícího lékaře o vyplnění tohoto stručného vyjádření týkajícího se zdravotního stavu žadatele o přidělení bytu v domech s pečovatelskou sužbou města Milevska. Zároveň žádáme, aby k tomuto vyjádření nebyly přikládány výpisy ze zdravotní dokumentace, propouštěcí zprávy z nemocnic a jiné podobné dokumenty, neboť tyto nejsme oprávněni shromažďovat. Vámi zvolenou možnost zakroužkujte. Je schopen chůze bez cizí pomoci S DOPOMOCÍ Je upoután TRVALE - PŘEVÁŽNĚ*) na lůžko Je schopen sám sebe obsloužit ČÁSTEČNĚ Vyžaduje celodenní ošetřovatelskou péči Akutní nebo nestabilní duševní nemoc nebo závažná mentální porucha, jejíž projevy by mohly narušit kolektivní soužití Závislost na alkoholu nebo jiných návykových látkách (vyjma nikotinu) (v případě, že zvolíte možnost, žádáme o upřesnění, zda se jedná o akutní závislost nebo závislost v anamnéze) *) nehodící se škrtněte.
II. Vyjádření lékaře ke vhodnosti přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou: S ohledem na zdravotní stav žadatele a dále s ohledem na výše uvedené ustanovení Pravidel považuji přidělení bytu žadateli za VHODNÉ VHODNÉ. Vámi zvolenou možnost zakroužkujte. Datum, razítko a podpis ošetřujícího lékaře:
Příloha č. 2: Vyjádření poskytovatele sociálních služeb Jméno a příjmení klienta:... Datum narození:... Trvalé bydliště:... Údaje týkající se poskytovatele sociálních služeb a jeho vyjádření: Poskytovatel:... Sídlo nebo adresa poskytovatele:..... Datum, od kterého jsou sociální služby poskytovány:... Uveďte, jak často a v jakém rozsahu klient sociální služby využívá. Využívané sociální služby (včetně jednotlivých úkonů) specifikujte. V... dne... razítko a podpis poskytovatele
Příloha č. 3: Poučení žadatele o Pravidlech pronajímání bytů pro seniory a osoby se zdravotním omezením v domech s pečovatelskou službou města Milevska Žádosti o přidělení bytu v domech s pečovatelskou službou města Milevska jsou zařazovány do pořadníku žadatelů o přidělení bytu v domech s pečovatelskou službou města Milevska (dále jen pořadník ), který sestavuje a aktualizuje Sociální komise Rady města Milevska na základě následujících hodnotících kritérií: - stupeň závislosti na pomoci jiné fyzické osoby /příspěvek na péči podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů/, - rozsah využití sociálních služeb, - sociální situace žadatele (bytové podmínky), - trvalý pobyt, - uvolnění městského bytu nebo místa v Domově pro seniory Milevsko, - doba od podání žádosti. Uvedený pořadník slouží jako podklad pro rozhodování Rady města Milevska při přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou a je veřejně přístupný na odboru sociálních věcí a na webových stránkách města Milevska - www.milevsko-mesto.cz. Žadatel je povinen jedenkrát ročně svoji žádost písemně aktualizovat. Písemnou aktualizaci žádosti je třeba doručit na Městský úřad Milevsko, odbor sociálních věcí, a to vždy v průběhu měsíce července každého kalendářního roku, poprvé v následujícím kalendářním roce po podání žádosti. Změny týkající se stupně závislosti na pomoci jiné fyzické osoby, rozsahu využívání sociálních služeb, trvalého pobytu, bytových podmínek a případného vzniku nesplaceného závazku vůči městu je žadatel povinen odboru sociálních věcí oznámit nejpozději do 15 kalendářních dnů ode dne, kdy k uvedené změně došlo. Žadatel je dále povinen umožnit sociálním pracovníkům odboru sociálních věcí nebo poskytovatele sociálních služeb provedení sociální šetření v místě svého skutečného pobytu za účelem zjištění soběstačnosti. Na návrh sociální komise je žadatel povinen doložit aktuální vyjádření ošetřujícího lékaře o svém zdravotním stavu. Důvody pro vyřazení žádosti z pořadníku: 1. Úmrtí žadatele. 2. Vlastní žádost žadatele. 3. Žadatel uvedl do žádosti nebo jejích příloh nepravdivé skutečnosti. 4. Žadatel odmítne sociální šetření podle čl. VI. Pravidel pronajímání bytů pro seniory a osoby se zdravotním omezením v domech s pečovatelskou službou města Milevska. 5. Žadatel neprovede aktualizaci žádosti podle čl. VI. Pravidel pronajímání bytů pro seniory a osoby se zdravotním omezením v domech s pečovatelskou službou města Milevska ani v termínu 30 dnů po písemném upozornění. 6. Žadatel odmítne dvakrát nabídnutou možnost přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou (před projednáním v radě města) nebo jedenkrát radou města již schválené přidělení bytu v domě s pečovatelskou službou. 7. Žadateli vzniknou nesplacené závazky vůči městu. To neplatí v případě, že se jedná o pohledávku spojenou s užíváním městského bytu nebo jinou pohledávku nepatrné hodnoty, které se žadatel snaží aktivně řešit. Za pohledávku nepatrné hodnoty se pro účely Pravidel pronajímání bytů pro seniory a osoby se zdravotním omezením v domech s pečovatelskou službou města Milevska považuje pohledávka do výše 1.000,- Kč. 8. Žadatel odvolal souhlas se zpracováním a uchováváním svých osobních a citlivých osobních údajů. Pokud dojde k vyřazení žádosti z pořadníku vinou žadatele, může být nová žádost zařazena do pořadníku nejdříve po uplynutí jednoho roku od vyřazení předchozí žádosti nebo po vyřešení nesplacených závazků. Dřívější zařazení žádosti do pořadníku může schválit sociální komise, a to v odůvodněných případech na písemnou žádost žadatele. Svým podpisem potvrzuji, že jsem byl/a s výše uvedeným seznámen/a. V... dne.. podpis žadatele
Příloha č. 4: Prohlášení o bezdlužnosti Prohlašuji, že nemám nesplacené závazky vůči městu Milevsku. Beru na vědomí, že v případě existence nesplacených závazků vůči městu Milevsku nebude moje žádost do pořadníku žadatelů o přidělení bytu v domech s pečovatelskou službou zařazena. V případě vzniku nesplacených závazků vůči městu v době po zařazení žádosti do pořadníku žadatelů o přidělení bytu v domech s pečovatelskou službou města Milevska se postupuje v souladu s Pravidly pronajímání bytů pro seniory a osoby se zdravotním omezením v domech s pečovatelskou službou města Milevska. V. dne... podpis žadatele