Sledování nežádoucích událostí v lůžkových zdravotnických zařízeních následné péče

Sledování nežádoucích událostí v lůžkových zdravotnických zařízeních následné péče popis aktuálního stavu, statistické zpracování výsledků, mezinárodní srovnání a návrh jednotné národní metodiky Zadavatel: Ministerstvo zdravotnictví České republiky Zpracovatel: Kabinet veřejného zdravotnictví,.lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Praze Autoři: MUDr. Pavel Vychytil, MUDr. Zdeněk Hřib Datum ukončení projektu: 0.6.008

Kapitola Teoretická část... Úvod... Chybovost systémů... Vymezení pojmů chyba a mimořádná událost... Studie kvantifikující mimořádné události při poskytování zdravotní péče... Příčina vzniku chyb ve zdravotnickém zařízení... 6 Hledání viníka... 7 Systémy sledování mimořádných událostí... 8 Kořenová analýza (Root Cause Analysis)... 9 Sledování mimořádných událostí v následné péči... 9 MU v psychiatrii.... 0 Situace v ČR... Kapitola Metodika... Úvod... Dotazník... Šetření ve vybraných zařízeních... Kapitola Výsledky... 6 Vyhodnocení dotazníkového šetření... 6 Definice mimořádných událostí... 8 Vyhodnocení osobních návštěv... 60 Kontrolní srovnání podobných otázek z obou šetření... 9 Kapitola Diskuse... 99 Diskuse k dotazníkové studii... 99 Definice mimořádných událostí... 0 Diskuse k osobním návštěvám... 08 Diskuse ke srovnání podobných otázek z obou šetření... 5 Kapitola 5 Závěr... 7 Kapitola 6 Návrh metodiky... 9 Metodika sledování MU... 9 Kapitola 7 Doplňující informace a přílohy... Citované zdroje... Seznam příloh... Poděkování... Příloha č. Luxembourg Declaration on Patient Safety... Příloha č. Dotazník MU... 6

Kapitola Teoretická část Úvod V posledních desetiletích je ve vyspělých zemích do systémů zdravotní péče již neoddělitelně zavzato hodnocení kvality péče, které je nutné pro detailnější a přesnější pohled na systém, a které umožňuje další cílený rozvoj systému zdravotní péče. Jedním ze základních kamenů systémů hodnocení kvality je sledování a hodnocení mimořádných událostí (MU) (definice viz text dále), které poskytuje data pro základní popis systému. Sledování mimořádných událostí je často komplikováno historickým vývojem přístupu ke zdravotnické péči a ke zdravotníkům. Mezi samotnými zdravotníky je totiž zakořeněn předpoklad, že zdravotníci nechybují a chybují-li, jsou pak ostatními a mnohdy i sebou samými považováni za zdravotníky špatné. Takovýto postoj k chybám není vlastní pouze lékařům. Je z historických důvodů pevně zakořeněn v mysli celé společnosti. Nikdo z nás podvědomě nechce být vystaven situaci, kdy je naše zdraví ohroženo něčí chybou. Realita je ovšem odlišná. Neexistuje systém, který by neprodukoval chyby. A ve stále se zdokonalujících technologiích používaných ve zdravotnictví navíc chyby způsobené lidmi získávají na významu. Ve společnostech, které produkují výrobky a služby, jejichž užívání může být spojeno s vysokou mírou ohrožení jejich uživatelů (jaderná energetika, dopravní letectví), byly již polovině minulého století zavedeny mechanismy, které s lidskou chybou počítají jako se samozřejmou součástí výrobního procesu. Ve zdravotnictví dochází k obdobnému vývoji až v posledních dekádách minulého století a ještě dosud není samozřejmou součástí všech zdravotnických systémů. To je věc alarmující, neboť pokud předpokládáme, že jsou data ze zemí, kde již výzkumu proběhl, relevantní, pak je možné odhadnout, že v České republice (ČR) je v důsledku MU poškozeno cca 0 % hospitalizovaných ročně, tedy asi 70 000 (ÚZIS ČR 008). V současnosti je možné získat data, analýzy, porovnání a metodiky především pro péči akutní, a to především z toho důvodu, že je dramatická ale také se díky MU prodražuje. V následné péči jsme ještě stále omezeni nedostatkem informací nejenom v ČR, ale i v evropském a světovém měřítku. Děje se tak přesto, že díky stárnutí populace ve všech rozvinutých státech světa je to právě následná péče, do níž se přesouvá většina hospitalizovaných, navíc oslabených pacientů (senioři). V úvodu je rovněž nutné zmínit, že bezpečí pacientů, a v jeho rámci sledování mimořádných událostí, patří do priorit současné evropské politiky v oblasti zdravotnictví. V dubnu 005 byla schválena na summitu členských států EU tzv. Lucemburská deklarace k bezpečí pacientů (Luxembourg Declaration on Patient Safety - příloha č.), ve které je mimo jiné doporučováno členským zemím zvážit výhody zavedení národního dobrovolného systému hlášení mimořádných událostí a nedokonaných pochybení. To samo o sobě již předpokládá, že existuje systém hlášení na úrovni zdravotnických zařízení. K zavedení systému hlášení se vyjadřuje i Světová zdravotnická organizace (WHO) Světová aliance pro bezpečí pacientů (World Aliance for Patient Safety), která ve svém programu uvádí explicitní doporučení k zavádění systémů sledování mimořádných událostí ve třech ze šesti oblastí své činnosti. Jedná se o body. Vytvoření mezinárodní taxonomie v oblasti bezpečí pacientů,. Rozvoj výzkumu v oblasti bezpečí pacientů a 6. Ustavení systémů hlášení rizik. (WHO 005) V této práci v teoretické kapitole poskytneme zevrubné informace o problematice mimořádných událostí se zřetelem na následnou péči a stav v ČR.

Ve druhé - praktické části (kapitoly,,, 5) předložíme metodiku, výsledky a závěry výzkumu, který jsme prováděli v zařízeních následné péče v ČR v letech 006 008. Výzkum v těchto zařízeních mapoval systém mimořádných událostí. V kapitole šesté pak navrhneme metodiku pro sledování mimořádných událostí v zařízeních následné péče v ČR, která by měla zdravotnickým zařízením přinést jednoduchý úvod do problematiky a měla by jim pomoci se zaváděním systému sledování mimořádných událostí. Případně by tato metodika měla pomoci upravit stávající systém v těch zařízeních, která ho již mají, přesto je z nějakého důvodu nevyhovující. Chybovost systémů Z dostupných publikací je zřejmé, že mezi lety 960 a 990 se role lidského faktoru v rizikových oblastech lidské činnosti (mezi které je nutno počítat i zdravotní péči) zvýšila více než čtyřnásobně - z 0 na více než 90 % (Hollbagel 99). Tak vysoký podíl lidského pochybení není důsledkem nedbalosti, nedostatku kvalifikace či nepozornosti, ale spíše je dán počtem příležitostí, při kterých může k selhání dojít. Bez ohledu na to, jaký je přesný podíl lidského faktoru na vzniku nehody, je nepochybné, že chování lidí je při vzniku rizika v jakémkoli komplikovaném systému (včetně poskytování zdravotní péče) faktorem nejvýznamnějším. (Marx 006) Na konci minulého století studie prokázaly významnost chybování ve zdravotnických zařízeních. Zejména pak shrnutí těchto studií v materiálu Institute of Medicine v USA (Kohn, Corrigan et al. 999) ukazuje, že chyby při poskytování péče přinášejí významnou sociální, organizační a v neposlední řadě i ekonomickou zátěž společnosti. Vymezení pojmů chyba a mimořádná událost Z obecného hlediska lze pojmy používané k popisu chyb a mimořádných událostí ve zdravotnictví rozdělit do dvou skupin. V medicínské literatuře pojem chyba obvykle označuje odchylku v procesu poskytování zdravotní péče, která může, ale nemusí vést k poškození pacienta. Termínem mimořádná událost se obvykle označuje výsledek poskytování zdravotní péče, který neodpovídá očekáváním a může, ale nemusí být důsledkem odborného pochybení. Asi nejširší a nejpropracovanější definici chyby podává James Reason (Reason 990) - označuje ji jako situaci, kdy plánovaný sled mentálních nebo fyzických kroků nevede k dosažení stanoveného cíle. Tuto definici používá také studie Institute of Medicine (Kohn, Corrigan et al. 999). Většina studií provedených ve zdravotnictví se soustředila na důsledky pochybení, na typy a rozsah poškození pacientů v jejich důsledku tedy na mimořádné události. V dalším textu používáme termín mimořádná událost v souladu s následující definicí: Mimořádná událost je poškození pacienta (i riziko tohoto poškození) způsobené postupem zdravotnického (i nezdravotnického) personálu, nikoliv primárním onemocněním/poraněním pacienta. (Vincent 00) Studie kvantifikující mimořádné události při poskytování zdravotní péče V uplynulých letech již byla provedena celá řada studií, jejichž výsledky přinášejí přehled o spektru mimořádných událostí. Další studie již identifikují i frekvenci výskytu jednotlivých

mimořádných událostí a ty jsou nadále předmětem zájmu mnoha výzkumníků. Nyní jsou poznatky z obou typů těchto studií implementovány i do opatření v oblasti řízení rizika i kontinuálního zvyšování kvality. Přestože byly tyto studie provedeny v zařízeních akutní péče, vidíme jako užitečné je v krátkosti přiblížit. Populačních studií zabývajících se mimořádných událostmi při poskytování zdravotní péče proběhla celá řada v mnoha zemích světa. Nejrozsáhlejší z nich byly provedeny v USA a Austrálii. První studie byla provedena v Kalifornii (CMIFS) (Mills, Boyden et al. 997) a identifikovala mimořádnou událost přibližně u,5% hospitalizovaných pacientů. Další navazující Harvardská studie (HMPS) (Brennan, Leape et al. 99) zjistila, že mimořádné události vznikly ve,7 % hospitalizací a z nich bylo 7,6 % způsobeno nedbalostí zdravotnických pracovníků. Mimořádné události v operativních oborech tvořily 7,7 %, z nich bylo 7 % způsobeno nedbalostí personálu (nedbalost autoři studie definují jako péči, jejíž kvalita je nižší, než je odbornou veřejností v dané oblasti stanoveno). Nejčastější neoperativní mimořádnou událostí byly nežádoucí účinky léků, dále pak diagnostická pochybení, léčebná pochybení, komplikace výkonů a další. U neoperativních mimořádných událostí byla ve 7, procentech dokumentována nedbalost personálu. Z hlediska místa vzniku mimořádné události jsou na prvém místě operační sály, dále pak pokoje pacientů, prostory akutního příjmu, porodní sál a jednotky intenzivní péče. Ze zjištěných mimořádných událostí jich 6,5 % vedlo k trvalé invaliditě a,6 % k úmrtí pacienta. Autoři Harvardské studie později provedli novou analýzu svých dat ještě z hlediska preventability tedy možnosti zamezit vzniku mimořádné události před tím, než nastala. Na základě této analýzy bylo 69,6 % mimořádných události preventabilních (Leape, Lawthers et al. 99). K nejčastějším preventabilním mimořádným událostech dle autorů dochází v prostorách akutního příjmu (9, %), dále následuje porodní sál (78,7 %), jednotky intenzivní péče (70, %) a operační sál (7, %). Přehled největších provedených studií v různých zemí přináší tabulka - Studie USA HMPS USA UCMPS Austrálie V. Británie (Vincent, 00) Dánsko (Schioloer, 00) Posuzovaná oblast zdravotní péče (rok realizace studie) akutní hospitalizace (98) akutní hospitalizace (99) akutní hospitalizace (99) akutní hospitalizace (999-000) akutní hospitalizace (998) Posuzovaný počet hospitalizovaných Počet mimořádných událostí 0 95,8 565 75,9 79 5 6,6 0 9,7 097 76 9,0 Nový Zéland akutní 6579 89,9 % výskytu mimořádných událostí 5

(Davis, 00) hospitalizace (998) Kanada (Baker, 00) akutní hospitalizace (00) 70 79 7,5 Tabulka -. Souhrnné údaje o studiích výskytu mimořádných událostí při poskytování zdravotní péče Vedle výše zmíněných studií v zařízeních akutní péče je nutno zmínit španělskou studii APEAS, která monitorovala mimořádné události v primární péči (Miguel Ernández University, Ministry of Health and Consumer Affairs). V této studii bylo zahrnuto 96 07 kontaktů pacientů s vybranými zdravotnickými zařízeními. Prevalence nedokonaných pochybení byla 7,5 promile a dokonaných mimořádných událostí,8 (celkem 8,67 promile). Z tohoto počtu bylo klasifikováno jako závažné 7, % (n=8). Z výše uvedeného je patrné, že výskyt mimořádných událostí v primární péči je několikanásobně menší než v nemocničních zařízeních akutní péče. Do současné doby nebyla provedena žádná velká studie, zabývající se sledováním celého spektra mimořádných událostí v následné péči, resp soustředila se pouze na některé mimořádné události nejvíce zjevné, především na pády (Rubenstein 997). V psychiatrických zařízeních navíc např. na sebevraždy. (Combs and Romm 007) Příčina vzniku chyb ve zdravotnickém zařízení Zásadním poznatkem je, že při zjišťováním příčin nehody se nelze soustředit pouze na lidská pochybení (na aktivní chyby), která byla bezprostřední příčinou nehody. Z vyšetřování velkých neštěstí (například havárie černobylské jaderné elektrárny, havárie raketoplánu Challenger, havárie tankeru Exxon Valdez) jasně vyplývá, že se lidská selhání objevují jako příčina těchto neštěstí v celé řadě forem na různých místech příslušné organizace a jsou rozprostřena i v čase, který až o několik let neštěstí předchází. Předchozí věty by tedy naopak mohly budit dojem, že vše má svůj kořen v latentních chybách (tedy za jakékoli neštěstí bychom přičítali odpovědnost vedení zdravotnického zařízení). Avšak ani toto tvrzení nemůže být považováno za správné. Samozřejmě i aktivní chyby se na vzniku neštěstí ve zdravotnickém zařízení svou měrou podílejí. Tento fakt zachycuje model Teorie principu ementálského sýra viz schéma za běžných okolností je narušení jednoho či několika ochranných mechanismů pufrováno jinými, funkčními, ochrannými mechanismy. Teprve kumulace těchto narušení vede k materializaci chyby a ke vzniku neštěstí. Nedokonané pochybení je definováno jako selhání systému, které mohlo vést k poškození pacienta, ale (obvykle náhodně, nikoli systémovou ochranou) tomuto poškození se předešlo. 6

Obrázek -. Princip Teorie ementálského sýra při vzniku neštěstí Hledání viníka Jak v případě latentních chyb, tak v případě aktivních chyb se hledání a potrestání viníka ukazuje jako neefektivní řešení, a to z následujících důvodů: I když je určení viníka často po emocionální stránce uspokojivé, prakticky nikdy nevede k zavedení účinných preventivních opatření. Vina znamená zločin a se zločinem se obvykle vypořádáváme trestáním. Takové řešení není však na místě v situaci, kdy pracovníci, kteří se podíleli na vzniku neštěstí, nechybovali úmyslně pravděpodobně je udělají znovu, byť třeba v jiné činnosti. Latentní chyby (chyby managementu zařízení) jsou navíc často ovlivněny ekonomickými, politickými a provozními omezeními. Není možné přijmout opatření, které by bylo optimální pro všechny části daného zařízení, téměř vždy se jedná o kompromis. Vzniku takovýchto latentních chyb nelze předejít. Lze je pouze omezit na základě průběžného vyhodnocování dopadu manažerských rozhodnutí a obecného sledování chyb. A to často pouze v případě, že se před projevením chyby (např. poškozením pacienta) objeví znaky, které by ukazovaly na chybnost přijatého opatření. Hledání viníka, ač se na první pohled zdá nejlepším a logickým řešením, je ve většině případů špatným přístupem k řešení mimořádné události. Navíc vede k tomu, že má-li personál nějakého zařízení hlásit svá pochybení (tohoto stavu chce manažer dosáhnout), a je-li to pod hrozbou trestu, bude tak personál činit pouze v případě, kdy by se mimořádná událost stejně 7

nedala utajit. Tento stav je z hlediska předcházení vzniku mimořádných události nepříznivý a dokonce znemožňující efektivnímu a smysluplnému zavedení systému sledování mimořádných událostí. Proto je nutné edukovat nejen personál, ale především střední a vyšší management zdravotnického zařízení ve správném přístupu k řešení mimořádné události. Systémy sledování mimořádných událostí Systémy sledování mimořádných událostí můžeme rozdělit na skupiny systém uvnitř zdravotnického zařízení systém, soustřeďující data z více zařízení Existence prvního systému je základním předpoklad pro účinné sledování mimořádných událostí a pouze na základě jeho existence může vzniknout systém druhý. Počátky systémů sledování jsou z 50. let minulého století z USA. Sledování mimořádných událostí se postupně rozšířilo prakticky do všech oborů medicíny. Odhlédneme-li od technických náležitostí sledování mimořádných událostí na této úrovni (máme na mysli například elektronickou formu hlášení, versus papírovou apod.), základními kameny v systému sledování mimořádných události uvnitř zdravotnického zařízení jsou: Vytvoření skupiny osob s jasnými kompetencemi: musí být stanovena osoba odpovědná za sběr, dále osoby odpovědné za řešení a rozhodování při závažných mimořádných událostech. S tím souvisí stanovení způsobu předávání informací mezi jednotlivými osobami, které se na řešení mimořádných událostí podílejí. Je třeba mít vytvořen plán řešení jednotlivých typů mimořádných událostí včetně způsobu provedení kořenové analýzy (viz následující kapitola). Z hlediska dlouhodobého je třeba mimořádné události sledovat ve statistických číslech a vytvářet průběžné analýzy (ne pouze tabulky o počtech mimořádných událostí), které umožňují sledovat trendy a případné výchylky při výskytu mimořádných událostí. Je-li tento lokální systém zapojen do systému soustřeďujícího data z více zařízení, je třeba vytvořit přiměřené právní vztahy s poskytovatelem systému, které dostatečně chrání jak klienty, tak samotné zdravotnické zařízení. Vytvoření přiměřeného způsobu sledování pro konkrétní zařízení s přiměřeným spektrem a i přiměřenou formou hlášení (jiné spektrum mimořádných událostí je psychiatrické léčebně a jiné na operačním sále, elektronická forma hlášení může být pro personál obtížně akceptovatelná, je-li na oddělení přístupný pouze pomalý počítač apod.). Edukace personálu o Personál musí především znát smysl celého procesu o Personál musí znát definici, postup při identifikaci a vlastní postup hlášení mimořádné událost o Personál musí vidět, že sledování mimořádných událostí má konkrétní výsledky a konkrétní dopady na jejich práci a na bezpečí pacientů o Je důležité, aby o systému hlášení byli edukováni všichni zaměstnanci zdravotnického zařízení. Počátek existence systémů soustřeďující data z více zařízení se datuje do posledního desetiletí minulého století. První systém byl zaveden v Austrálii, poté následovaly USA. V současné době jsou národní systémy sledování zavedeny např. v Dánsku, Velké Británii, Irsku, Nizozemí a Japonsku. Tyto systémy mají různé administrátory (mohou to být státní i nestátní instituce). Jejich zásadním přínosem je možnost sledovat vývoj počtu a struktury 8

mimořádných událostí. Následné vytváření preventivních opatření a doporučení, je možné formulovat na základě agregovaných dat hlášených mimořádných událostí z velkého počtu zdravotnických zařízení. V ČR již v současné době existuje varianta systému hlášení mimořádných událostí z více zařízení. Je jím projekt České asociace sester. Tento projekt však monitoruje pouze malou část spektra mimořádných událostí - pády. Je třeba tento projekt ocenit jako projekt pilotní, v současné době je do něj již zapojeno 0 nemocnic z celé ČR. (Svobodová 008) Cílem ČR v následujících letech by však mělo být vytvoření národního registru všech mimořádných událostí. Kořenová analýza (Root Cause Analysis) Cílem každého zdravotnického zařízení je minimalizovat výskyt mimořádných událostí. Jedním ze základních nástrojů pro tuto minimalizaci je kořenová analýza mimořádné události. Jak již bylo řečeno v předchozí kapitole, nejčastějším přístupem k řešení mimořádné události je vyhledání a exemplární potrestání viníka. Tento přístup je však neefektivní. Podívejme se na příčiny, které vedou ke vzniku mimořádné události. Mezi příčinami, která vedly k mimořádné události rozlišujeme skupiny: příčiny bezprostřední (proximate) a příčiny kořenové (root). Samozřejmě příčiny bezprostřední jsou pro identifikaci mimořádné události zásadní, ne však už pro vlastní řešení mimořádné události. Mezi příčiny bezprostřední řadíme například: lidské selhání nebo chybu, selhání techniky, vnější faktory apod. Kořenová příčina (root cause) je nejzákladnější příčina problému (situace, kdy výkon nesplnil očekávání), ke kterému došlo. (JCAHO 000) Název kořenová je odvozen ze staré lidské zkušenosti: když se chceme zbavit plevele, musíme odstranit jeho kořen. Nestačí pouze jej utrhnout u země. Proto při řešení mimořádné události nelze zůstávat u příčin bezprostředních, ale musíme se dobrat příčin kořenových. K těmto se dostáváme pomocí tzv. kořenové analýzy. Kořenová analýza je proces identifikující základní nebo příčinné faktory, které jsou základem odchylky ve výkonu, zahrnující výskyt nebo možný výskyt mimořádné události. Kořenová analýza má následující charakteristiky: zaměřuje se primárně na systém a procesy, ne na jednotlivce postupuje od specifických příčin v klinických procesech k systémovým příčinám v procesu organizace opakovaně jde hlouběji pokládáním otázky Proč?, dokud již žádná další logická odpověď není získána, identifikuje změny, které mohou být provedeny v systému a v procesech změnou starých, nebo vytvořením nových, který by zvyšovaly úroveň služeb a snižovaly riziko do budoucna (JCAHO 000) Kořenová analýza musí patřit mezi základní nástroje, které zdravotnické zařízení používá při řešení mimořádných událostí. Praktické postupy pro užití kořenové analýzy jsou uvedeny v části třetí. Sledování mimořádných událostí v následné péči Úvodem musíme definovat, co znamená pojem následná péče. Následná péče je definována na základě zdravotního stavu pacienta přijímaného do takového zařízení: 9

Péče poskytovaná na lůžku následné zdravotní péče (zahrnující péči léčebnou, léčebně rehabilitační, ošetřovatelskou a paliativní) se na základě dlouhodobého léčebného plánu poskytuje těm pacientům se stanovenou diagnózou, u kterých došlo ke zvládnutí akutního onemocnění a u nichž nelze důvodně očekávat zvrat stability zdravotního stavu, který by vyžadoval pobyt na akutním lůžku. Pacient setrvává na lůžku následné péče do doby, dokud nelze nebo není účelné poskytovat tuto péči ambulantně nebo v lůžkovém zařízení sociální péče. V naší studii jsme se zaměřili na následující typy zařízení: Léčebny dlouhodobě nemocných (LDN) (včetně oddělení LDN, které byly součástí nemocnice akutní péče) Psychiatrické léčebny (včetně dětských) Odborné léčebné ústavy (včetně dětských a léčeben TRN (tuberkulózy a respiračních nemocí) Rehabilitační ústavy a rehabilitační centra Hospice Jak již bylo řečeno, o mimořádných událostech jako celku v následné péči je nedostatek informací obecně. Z rešerší literatury je zřejmé, že prakticky neexistují žádná sumární data o výskytu a typech mimořádných událostí v hospicích, ani jiných specializovaných odborných ústavech. Na druhou stranu předpokládané nejčastější položky jsou zmapovány dobře. Jsou jimi pády, v případě psychiatrických léčeben např. sebevraždy nebo úmrtí při použití omezovacích prostředků. Data z USA, týkající se pádů : Každý rok v tzv. nursing homes (jedná o konglomerát mezi LDN a domy s pečovatelskou službou) na 00 lůžek připadá 00 00 pádů.(rubenstein 997). 5 % pádů připadá na ležící pacienty (Thapa, Brockman et al. 996) 0 0 % pádů v následné péči vede k vážnému zranění; 6 % způsobí frakturu(rubenstein, Robbins et al. 988) Bez povšimnutí také nesmí zůstat ekonomická stránka pádů. V USA byly v roce 000 vypočteny přímé náklady na zdravotnickou péči indukovanou pády. Celková částka u populace nad 65 let byla vyčíslena na více než 9 mld. dolarů. (Stevens, Corso et al. 006) MU v psychiatrii. V psychiatrických lůžkových zařízeních je ve světě evidován výskyt sebevražd. Data pocházející z USA, Číny, Nového Zélandu, Austrálie, Rakouska a Velké Británie popisují jejich frekvenci v intervalu od 00 00 na 00 000 hospitalizací. (Combs and Romm 007) V ČR neexistují data o sebevraždách v psychiatrických zařízeních. Jejich incidenci se můžeme pokusit odhadnout extrapolací dat. V roce 006 bylo hospitalizováno 57 67 pacientů, z toho 9 9 v psychiatrických léčebnách. (ÚZIS ČR 007) Odhad postavený na datech z jiných zemí by pak byl přibližně 50-00 sebevraždy v psychiatrických zařízeních v ČR za rok. Přimé náklady kalkulují pouze zdravotní péči o pacienta následně po zranění. Nejsou do nich započítány náklady na dlohodobé následky, jako např. snížená pracovní schopnost postiženého, náklady na péči o něj a obecně snížená kvalita jeho života. Tato data se týkají celé populace, ne tedy pouze pádů ve zdravotnických zařízeních následné péče 0

V následné péči nejsou medikační pochybení dokumentována. Avšak uvážíme-li množství a spektrum léků podávaných seniorům a přihlédneme-li k povětšinou nižšímu počtu a nižší kvalifikaci ošetřovatelského personálu v zařízeních následné péče, lze očekávat, že chybování v této položce bude obdobně významné, jako v péči akutní. V ní se dle Batese (Bates, Culen et al. 995) vyskytují nežádoucí účinky léků (definované jako poškození pacienta v důsledku použití léku ordinovaného lékařem) u 6,5 % hospitalizovaných. Classen (Classen, Pestotnik et al. 997) zjistil výskyt ve,5 %. Z uvedených údajů vyplývá, že mimořádné události jsou i v následné péči problematikou zásadního významu, a to nejen z pohledu dopadu na zdravotní stav pacientů, ale i z pohledu ekonomického. Situace v ČR V ČR až do provedení naší studie nebylo uskutečněno žádné šetření, které by se mimořádnými událostmi v následné péči zabývalo. Nebylo známo, zda vůbec zdravotnická zařízení jsou s problematikou mimořádných událostí seznámena a zda vědí o smyslu a přínosech sledování mimořádných událostí. Nebyly známy jejich postoje k tomuto procesu a nebylo známo, zda zdravotnická zařízení mimořádné události sledují. Rovněž nebylo známo, jaké spektrum mimořádných událostí sledují a jakým způsobem analyzují výsledky. Samozřejmě není známa frekvence výskytu jednotlivých mimořádných událostí. V zásadě tedy neexistují jakákoli souhrnná data v oblasti sledování mimořádných událostí v následné péči. Prvním rozsáhlejším šetřením byla naše dotazníková studie, jejíž výsledky prezentujeme v druhé části této práce. Studie přinesla první data o sledování mimořádných událostí v následné péči v ČR. Zjistila: kolik zdravotnických zařízení následné péče sleduje mimořádné události a zda mají vnitřní předpis, který ošetřuje systém sledování mimořádných událostí základní údaje o systému sledování mimořádných událostí v rámci zdravotnického zařízení odpovědnosti v systému sledování mimořádných událostí v rámci zdravotnického zařízení spektrum sledovaných mimořádných událostí Jako součást studie bylo též provedeno šetření ve vybraných zdravotnických zařízeních, které dále doplňovalo a zpřesňovalo data získaná studií dotazníkovou. Naše studie tedy popsala charakter systémů sledování mimořádných událostí v jednotlivých zařízeních i v jednotlivých typech zařízení. Cílem studie nebyla kvantitativní analýza hlášených mimořádných událostí. Ta by měla být dalším důležitým krokem v poznávání a pozitivním ovlivňování tohoto systému, které by v konečném důsledku mělo vést k většímu bezpečí pacientů hospitalizovaných v zařízeních následné péče.

Kapitola Metodika Úvod Cílem naší studie bylo zmapovat situaci sledování a hlášení mimořádných událostí v zařízeních následné péče v ČR, a to v následujících typech: Léčebny dlouhodobě nemocných (LDN) (i součásti zařízení akutní péče) Psychiatrické léčebny (včetně dětských) Hospice Léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí (TRN) Rehabilitační ústavy, gerontocentra a odborné léčebné ústavy Dětské léčebny Výzkum probíhal od roku 005 do roku 008 a byl rozdělen do dvou částí. V první části bylo provedeno dotazníkové šetření mezi zařízeními následné péče. Dotazník (viz příloha č..) byl rozeslán všem zařízením. Poté následovalo šetření na místě, které bylo provedeno za využití strukturovaného rozhovoru a v některých oblastech rozšiřovalo informace získané v dotazníku. Dotazník Obsah Použitý dotazník i metodika vycházejí ze studie provedené v roce 00 (Marx 006), která mapovala sledování mimořádných událostí v akutní péči. Dotazník byl rozčleněn do 5 částí. A) Charakteristika zdravotnického zařízení - Kromě základních popisných informací (název, adresa a kontaktní osoba v daném zdravotnickém zařízení) se v této části uvedl celkový počet lůžkových oddělení pro pacienty nad 8 let resp. do 8 let, celkový počet lůžek pro pacienty nad 8 let resp. do 8 let a u psychiatrických léčeben dále počet uzavřených oddělení. B) Sledování mimořádných událostí - Tato část byla věnována organizaci hlášení mimořádných událostí v jednotlivých nemocnicích, sledovala celkem 9 oblastí: ) Existenci vnitřního předpisu (nebo jiného normativního aktu), který upravuje postup daného zařízení při hlášení mimořádných událostí. ) Existence definice spektra mimořádných událostí ) Který pracovník je povinen hlásit výskyt mimořádné události (existuje-li tato povinnost v daném zdravotnickém zařízení). Možnosti odpovědí zahrnovaly jednak pouze vedoucí pracovníky či pouze lékaře nebo ošetřovatelský personál a jednak každého pracovníka dané nemocnice. Přitom byla v dotazníku nabídnuta i možnost anonymity hlášení bez identifikace hlásící osoby. ) Prostředek, kterým se mimořádná událost hlásí (telefonicky, písemně, elektronicky) a formu hlášení (volné sdělení či vyplnění formuláře). Odpověď na tuto otázku zahrnovala i možnost diferenciace prostředku a formy hlášení podle typu mimořádné události. 5) Adresát hlášení mimořádné události. Kromě osob, které jako adresáti hlášení přicházejí nejspíše v potaz - ředitele nemocnice, náměstka pro LPP a hlavní sestry (náměstkyně pro ošetřovatelskou péči) - byla zařazena i možnost volné odpovědi.

Specifickou odpověď - hlášení manažerovi kvality či pracovišti pro řízení kvality - dotazník neobsahoval, protože ve většině zdravotnických zařízení v ČR není tato funkce dosud formálně zřízena. 6) Dotazy na to, zda se u jednotlivých nahlášených mimořádných událostí provádí jejich šetření, který pracovník toto šetření provádí. Dále zda se nahlášené mimořádné události souhrnně analyzují a zda tato analýza zahrnuje všechny mimořádné události, či jen závažné vedoucí k poškození pacienta. Tyto dotazy byly poměrně detailně zařazeny proto, že nepochybně existuje riziko byrokratizace systému hlášení mimořádných událostí v tom smyslu, že se zařízení spokojí s průběžným sběrem informací a proces analýzy se neprovádí systematicky, ale pouze pro mimořádné události dramatického průběhu či závažného důsledku. Přitom je právě existující zpětná vazba směrem k pracovníkům nemocnice významným nástrojem ke zvýšení počtu hlášených mimořádných událostí. C) Definice mimořádných událostí. V této části dotazníku uváděli zástupci nemocnice, jaké typy mimořádných událostí se v jejich zařízení hlásí. Dotazník nabízel 7 typů mimořádných událostí nejčastěji hlášených v systému Sentinel Events JCAHO (Poniatowski 00): sebepoškození pacienta, zaměstnance či jiné osoby; dokonaná sebevražda pacienta, zaměstnance či jiné osoby; napadení pacienta zaměstnancem; napadení pacienta spolupacientem; napadení pacienta jinou osobou v areálu nemocnice; pády pacientů; pochybení při podání krve a krevních derivátů včetně potransfusních reakcí; pochybení při podávání léků; nežádoucí účinky léků; neočekávaná úmrtí pacientů v souvislosti s operačním výkonem i bez této souvislosti; selhání medicínských technologií; selhání ostatních (provozních) technologií a krádeže v nemocnici. V další části byla možnost uvést hlášené mimořádné události nezahrnuté do nabídnutého spektra. D) Poslední část dotazníku se týkala specifické mimořádné události pádu, jako předpokládané nejčastější mimořádné události v zařízeních následné péče. Kladl dotaz, jaké pády se hlásí ve zdravotnickém zařízením. Možnosti odpovědi byly následující: žádné; všechny pády bez ohledu na věk pacientů a následek pádu; pouze pády s následným poraněním pacienta (uveďte laskavě, zda je stupeň poranění specifikován); pouze pády u určité skupiny pacientů (uveďte laskavě kritéria). Druhá otázka této části se ptala na to, zda zařízení sleduje příčiny pádů. E) Poslední otázkou bylo, zda se v zařízení hlásí i nedokonané mimořádné události, tedy situace, kdy mohlo dojít k pochybení, ale toto riziko bylo včas odhaleno a odvráceno. Výběr vzorku Byla vybrána všechna zařízení následné péče výše zmíněných typů v ČR dle registru vedeného Ústavem zdravotnických informací a statistiky ČR. Distribuce a sběr dotazníku Dotazník byl vytvořen v elektronické podobě v podobě webové aplikace i v podobě papírové resp. elektronické (formát doc). V první fázi byla použita pouze elektronická verze. Každému vybranému zdravotnickému zařízení byl poslán mail, ve kterém mu byl přidělen jedinečný kód pro přístup do webové aplikace. Zdravotnické zařízení vyplnilo dotazník po přihlášení do webové aplikace. V rámci zvýšení návratnosti byl použit několikanásobný follow-up, který spočíval v emailovém a telefonickém kontaktu. V této fázi bylo zdravotnickým zařízením nabídnuto

vyplňování dotazníku v elektronické verzi (ve formátu doc) a zasláním na adresu zpracovatele emailem nebo poštou. Zdravotnická zařízení byla rovněž požádána, aby k vyplněnému dotazníku přiložila kopie vnitřních předpisů, a to v elektronické, nebo v listinné formě. Šetření ve vybraných zařízeních V druhé části studie proběhlo validační šetření na místě, kde bylo provedeno za využití strukturovaného rozhovoru a studiem předložených dokumentů. Cílem této části bylo jednak ověření dat získaných v první části, především však hlubší poznání problematiky sledování mimořádných událostí přímým kontaktem s vedoucími pracovníky těchto zařízení. V této části také bylo rozšířeno spektrum získaných informací o několik oblastí. Ověření dat z první části spočívalo v kladení stejných otázek, které byly použity v první části. Byly zopakovány prakticky všechny dotazy. Bylo-li to možné, žádali jsme zdravotnické zařízení o nějakou formu zápisu o zjišťovaných skutečnostech např. vnitřní předpis, evidenci mimořádných událostí, zápisy z porad, kde se mimořádné události probíraly, souhrnnou analýzu apod. Zdravotnická zařízení byla žádána o kopie dokumentů, které se vztahovaly ke sledování MU, např. vnitřní předpisy, souhrnné analýzy, formuláře hlášení mimořádných událostí apod. Rozšíření získaných informací se zaměřilo na:. Existenci formalizovaného postupu při analýze příčiny mimořádné události, tedy proces tzv. kořenové analýzy. Byl položen dotaz, zda již byla ve zdravotnickém zařízení někdy provedena, kdo provádí kořenovou analýzu a jak analýza probíhá. Nápravná, návazná a preventivní opatření. Provádění těchto opatření jsme ověřovali kontrolou zápisu z řešení mimořádných událostí nebo ze souhrnných analýz.. souhrnnou analýzu. Dotazovali jsme se, zda zdravotnické zařízení provádí souhrnnou analýzu (ne pouze tabulku s počty mimořádných událostí), na frekvenci této analýzy a na to, zda má souhrnná analýza nějaký vliv na hodnocení pracovišť. projednávání MU s pacienty, pokud se jich týkají. Drobná rozšíření spočívala např. v tom, že na základě informací získaných v první části bylo rozšířené spektrum odpovědí (např. bod předchozí části byl rozšířen o pracovníka oddělení řízení kvality a o osoby na jednotlivých organizačních celcích). Orientačně jsme také zjišťovali počet hlášených mimořádných událostí ve zdravotnickém zařízení v nějakém určitém časovém úseku. Výběr vzorku Šetření na místě proběhlo extensivně. Výběr navštívených byl proveden na základě několika kritérií.. byla navštívena pouze ta zařízení, která odpověděla na dotazník v první části.. byla zvolena metoda nenáhodného výběru poloviny krajů regionální omezení bylo zvoleno z časových a finančních důvodů pro optimalizaci přejezdové vzdálenosti mezi jednotlivými zařízeními a ve vybraných krajích byla navrhnuta návštěva všem zařízením. kraje (mimo Hl.m.Prahy) byly seřazeny sestupně dle počtu non-ldn zařízení, která odpověděla na dotazník v první části, a k návštěvě bylo určeno prvních 6 krajů, které tak měly pokud možno všechny typy zařízení s jejich pokud možno větším počtem. Vznikl tak záměrný stav, kdy ve vybraném vzorku je větší zastoupení non-ldn zařízení.

Bylo tak vybráno 7 z celkem krajů ČR, a to: Hl. m. Praha, Jihomoravský kraj, Královéhradecký kraj, Moravskoslezský kraj, Olomoucký kraj, Středočeský kraj a Ústecký kraj. Bylo vybráno celkem 77 zařízení ze (což jsou ta, která odpověděla na dotazník v první části) tj. 69% resp. 6 ze všech v prvotním výběru 8 zařízení (viz výsledky). Přehledně je výběr ukázán v tabulce. Kraj LDN ostatní PL RÚ hospic Celkový součet Součet non-ldn Středočeský kraj 9 6 7 Pavel Vychytil Olomoucký kraj 5 6 Zdeněk Hřib Jihomoravský kraj 7 5 Zdeněk Hřib Královéhradecký kraj 9 5 Pavel Vychytil Moravskoslezský kraj 0 5 5 Zdeněk Hřib Ústecký kraj 5 0 5 Pavel Vychytil Hl. m. Praha 5 9 oba - pilot Jihočeský kraj 6 Pardubický kraj 6 Vysočina 8 Zlínský kraj 7 Liberecký kraj Plzeňský kraj 5 Karlovarský kraj 0 Tabulka -. Výběr krajů pro osobní šetření Šetření na místě prováděli tazatelé (Pavel Vychytil a Zdeněk Hřib). Metodika sběru byla sjednocena v jednom kraji (Hl. město Praha), kde bylo šetření provedeno společně. Následovalo samostatné šetření tazatelů ve vybraných krajích dle sjednocené metodiky. Šetření probíhalo po telefonické dohodě s kontaktními osobami ve zdravotnických zařízeních. Některá zařízení odmítla, takže nakonec bylo navštíveno 66 zařízení (viz výsledky). 5

Kapitola Výsledky Vyhodnocení dotazníkového šetření Pro účely této studie jsou zdravotnická zařízení následné péče rozčleněna do pěti následujících skupin podle typu poskytované péče: ) LDN léčebny dlouhodobě nemocných - největší skupina 7 zařízení zahrnuje zařízení, která poskytují péči klasických LDN. ) PL psychiatrické léčebny - celkem 9 zařízení, z čehož jsou dětské. ) Hospic zařízení, která byla vzhledem ke specifickému typu poskytované péče vyčleněna jako speciální skupina ) RÚ celkem 9 rehabilitačních ústavů 5) Ostatní - sdružuje 7 odborných léčebných ústavů a 7 léčeben tuberkulóz a respiračních nemocí a 8 dětských léčeben Návratnost dotazníků je vztažena k celkovému počtu oslovených zařízení. Ve všech ostatních položkách je již však pracováno pouze se zařízeními, která v dotazníku odpověděla. S institucemi, které se studie odmítly účastnit, se v této části již dále nepracuje. Návratnost dotazníků Nevyplnili Vyplnili 0 8 6 6 6 8 9 0 7 Graf -78. Návratnost dotazníků Data Nevyplnili Vyplnili Celkový součet Data Nevyplnili Vyplnili LDN 0 6 7 LDN % 86% PL 6 9 PL 6% 8% Hospic 0 Hospic 0 RÚ 8 9 RÚ % 89% Ostatní 9 Ostatní % 86% Celkem 7 8 Celkem % 87% Tabulka -. Návratnost dotazníků Dotazník byl rozeslán 9 zařízením. V průběhu šetření došlo ke zrušení, přeměně či rekonstrukci několika zařízení, jedno zařízení bylo chybně zařazeno (jednalo se o zařízení akutní péče), případně bylo zjištěno, že zařízení je vedeno několikanásobně, neboť poskytuje 6

různé druhy péče. Protože zdravotnická zařízení poskytují více typů péče (spadají např. mezi LDN i RÚ), jsou v hodnocení zařazeny vícekrát v jednotlivých skupinách. V celkovém hodnocení však figurují jako jedno zařízení. Jinými slovy: ve výsledcích, budeme-li hovořit o zařízeních, budeme mínit zařízení jako celek a započítáme jej pouze jednou, i když poskytuje více typů péče, neboť mimořádné události jsou pro oba typy péče sledovány stejně Budeme-li hovořit o jednotlivých typech zařízení, pak bude započtena ta část, která náleží danému typu. Sledovaných zařízení je tudíž 8. Z těchto 8 zařízení byla prvotní návratnost okolo. Po několikanásobném follow-up (zvyšování návratnosti, např. pomocí telefonických kontaktů), byl konečný počet navrácených dotazníků. Což činí 87%. Dotazníky byly povětšinou vyplněny kompletně, což bude dále v textu upřesněno. Otázka č. - Má Vaše léčebna, Váš rehabilitační ústav vnitřní předpis/y (směrnice, příkaz, metodický list), který upravuje postup při hlášení mimořádných událostí? ne ano 0 9 8 7 6 5 8 7 79 7 7 Tabulka -. Vnitřní předpis Data ne ano Celkový součet Data ne ano LDN 7 6 LDN 8% 7% PL 6 PL 9% 8% Hospic 8 Hospic % 67% RÚ 7 8 RÚ % 88% Ostatní 7 9 Ostatní 7% 6% Celkem 79 Celkem 9% 7% Tabulka -5. Vnitřní předpis 7

Otázka č. - Má Vaše léčebna, Váš rehabilitační ústav nějakým způsobem definované spektrum mimořádných událostí, které se hlásí? ano, jsou definovány výčtem jiné řešení ne, záleží na jednotlivých pracovnících, co považují za mimořádnou událost při poskytování zdravotní péče 0 9 8 7 6 5 6 76 6 6 5 6 5 0 Graf -79. Definice MU ne, záleží na jednotlivých Data pracovnících, co považují za mimořádnou událost při poskytování zdravotní péče ano, jsou definovány jiné řešení výčtem Celkový součet LDN 6 6 PL 0 6 Hospic 6 0 6 RÚ 6 8 Ostatní 5 9 Celkem 0 5 76 ne, záleží na jednotlivých pracovnících, co považují za mimořádnou událost při poskytování zdravotní péče ano, jsou definovány výčtem Data jiné řešení LDN 6% 5% 69% PL % 88% Hospic 5 5 RÚ % % 75% Ostatní 6% 5% 68% Celkem 7% 5% 68% Tabulka -6. Definice MU 8

Dle doplňujících komentářů lze soudit, že kategorii jiné řešení by bylo možné případně dále rozklíčovat na jednu ze dvou ostatních, nicméně pro účely této studie je tato kategorie ponechána jako šedá zóna na pomezí obou. Otázka č. - Kdo je povinen hlásit výskyt mimořádné události? neodpověděli pouze vedoucí pracovník pouze ošetřovatelský personál jiné řešení pouze lékaři kterýkoli zaměstnanec, jenž mimořádnou událost zjistí 0 9 8 7 6 8 6 5 9 5 5 5 5 6 Graf -80. Hlásící osoby 9

pouze vedoucí pracovník pouze ošetřovatelský personál kterýkoli zaměstnanec, jenž mimořádnou událost zjistí pouze Celkový Data neodpověděli jiné řešení lékaři součet LDN 8 6 PL 0 0 0 0 5 6 Hospic 0 0 0 0 0 RÚ 0 0 0 6 8 Ostatní 0 0 5 9 Celkem 6 5 5 9 pouze vedoucí pracovník pouze ošetřovatelský personál kterýkoli zaměstnanec, jenž mimořádnou událost zjistí pouze Data neodpověděli jiné řešení lékaři LDN % 7% 7% % 5% 79% PL 6% 9% Hospic 0 RÚ % % 75% Ostatní % 5% 5% 79% Celkem % 5% 5% % 5% 8% Tabulka -7. Hlásící osoby Ve skupině jiné řešení se skrývají různé kombinace a případně hierarchické způsoby hlášení (prostřednictvím nadřízeného). 0

Otázka č. - Mimořádná událost se hlásí neodpověděli záleží na druhu mimořádné události v elektronické podobě vyplněným formulářem písemně v papírové podobě vyplněným formulářem jiné řešení telefonicky písemně v papírové podobě volným sdělením 0 9 8 7 9 7 0 57 6 5 9 7 0 6 9 Graf -8. Forma hlášení

záleží na druhu mimořádné události v písemně v elektronické papírové podobě podobě vyplněným volným formulářem sdělením písemně v papírové podobě vyplněným formulářem Data jiné neodpověděli řešení telefonicky Celkový součet LDN 0 0 6 PL 0 0 9 6 Hospic 0 0 7 RÚ 0 0 0 8 Ostatní 0 0 0 9 Celkem 9 6 7 9 57 záleží na druhu mimořádné události v písemně v elektronické papírové podobě podobě vyplněným volným formulářem sdělením písemně v papírové podobě vyplněným formulářem Data jiné neodpověděli řešení telefonicky LDN % 8% 6% % 7% 5% PL 6% 9% 6% % 56% Hospic 8% 8% 8% 7% 58% RÚ 8% 5% % 5% Ostatní 6% % 6% 5% 5% Celkem % 7% 5% 5% % 8% 5% Tabulka -8. Forma hlášení V kategorii jiné řešení se skrývají rozličné kombinované způsoby, případně způsoby kdy zaleží na druhu události a čase kdy nastala např. o víkendu se hlásí jinak než v pracovní den dopoledne.

Otázka č.5 - Hlášení se podává řediteli nemocnice náměstkovi pro LPP hlavní sestře (náměstkovi / náměstkyni pro ošetřovatelskou péči) jiné řešení neodpověděli 0 9 8 7 9 8 9 7 0 9 6 5 5 5 9 6 8 5 7 Graf -8. Příjemce hlášení

hlavní sestře (náměstkovi / náměstkyni pro ošetřovatelskou náměstkovi řediteli Celkový Data neodpověděli jiné řešení péči) pro LPP nemocnice součet LDN 6 5 8 9 6 PL 0 5 9 6 Hospic 0 9 0 RÚ 0 0 8 Ostatní 0 7 5 0 7 9 Celkem 8 9 0 hlavní sestře (náměstkovi / náměstkyni pro ošetřovatelskou náměstkovi řediteli Data neodpověděli jiné řešení péči) pro LPP nemocnice LDN 5% % 5% % 5% PL % 6% 6% 56% Hospic 75% 7% 8% RÚ 8% % 5 Ostatní 7% 6% 7% Celkem % % 9% 8% 7% Tabulka -9. Příjemce hlášení V kategorii jiné řešení se opět, dle komentářů od vyplňujících, skrývají kombinované způsoby, podávání hlášení manažerovi kvality, přímému nadřízenému, vrchní sestře, primáři či službu konajícímu lékaři, případně u některých zařízení závisí příjemce hlášení na druhu MU. Otázka č.6 - Ve Vaší léčebně / rehabilitačním ústavu je anonymita osoby, která hlásí mimořádnou událost neodpověděli nezajištěna zajištěna 0 9 8 7 6 5 5 5 5 8 97 6 Graf -8. Anonymita hlásícího

Data Celkový neodpověděli nezajištěna zajištěna součet Data neodpověděli nezajištěna zajištěna LDN 5 5 6 LDN % 89% 8% PL 0 5 6 PL 69% % Hospic 0 0 Hospic 0 RÚ 0 6 8 RÚ 75% 5% Ostatní 0 8 9 Ostatní 95% 5% Celkem 97 Celkem % 87% % Tabulka -0. Anonymita hlásícího Otázka č.7 Souhrnnou analýzu mimořádných událostí provádíte pro všechny hlášené mimořádné události provádíte jen pro závažné mimořádné události, kde došlo k poškození pacienta/personálu provádíte dle jiných kritérií neprovádíte neodpověděli 0 9 8 7 6 5 9 5 6 59 5 Tabulka -. Souhrnná analýza 5

provádíte jen pro závažné mimořádné provádíte události, kde došlo k dle jiných poškození kritérií pacienta/personálu provádíte pro všechny hlášené mimořádné události Celkový součet Data neodpověděli neprovádíte LDN 6 PL 0 0 9 6 Hospic 0 5 RÚ 0 0 6 8 Ostatní 0 5 0 0 9 Celkem 59 provádíte jen pro závažné mimořádné provádíte události, kde došlo k dle jiných poškození kritérií pacienta/personálu provádíte pro všechny hlášené mimořádné události Data neodpověděli neprovádíte LDN % 5% 5% PL 9% 5% 56% Hospic 8% 5% % 5% RÚ % % 75% Ostatní 6% 7% Celkem % % % 5% Tabulka -. Souhrnná analýza Otázka č.8 - Sledujete lokalitu vzniku mimořádné události (např. pokoje pacientů, WC, koupelna)? neodpověděli ne ano 0 9 8 7 6 5 7 6 85 8 5 Graf -8. Sledování lokality 6

Data neodpověděli ne ano Celkový součet Data neodpověděli ne ano LDN 6 6 LDN % % 75% PL 0 6 PL % 88% Hospic 7 Hospic 8% % 58% RÚ 0 0 8 8 RÚ 0 Ostatní 0 5 9 Ostatní 6% 7% Celkem 85 Celkem % % 77% Tabulka -. Sledování lokality Otázka č.9 - Provádíte šetření jednotlivých hlášených mimořádných událostí? neodpověděli ne ano 0 9 8 7 6 5 56 5 0 7 8 0 7 Graf -85. Šetření MU Data neodpověděli ne ano Celkový součet Data neodpověděli ne ano LDN 56 6 LDN % 5% 9% PL 0 5 6 PL 6% 9% Hospic 0 Hospic 8% 8% 8% RÚ 0 7 8 RÚ % 88% Ostatní 0 8 9 Ostatní 5% 95% Celkem 7 0 Celkem % 6% 9% Tabulka -. Šetření MU 7

Otázka č.0 - Postup při šetření závažnějších mimořádných událostí (např. poškození pacienta či zaměstnance) se od běžného postupu neodpověděli neliší liší 0 9 8 7 6 5 5 5 8 6 5 5 6 8 7 Tabulka -5. Postup při závažných MU Data neodpověděli neliší liší Celkový součet Data neodpověděli neliší liší LDN 6 6 LDN 5% 59% 6% PL 0 8 8 6 PL 5 5 Hospic 5 5 Hospic 7% % % RÚ 0 5 8 RÚ 6% 8% Ostatní 5 9 Ostatní % 6% 6% Celkem 7 6 Celkem 6% 57% 7% Tabulka -6. Postup při závažných MU Definice mimořádných událostí Následující otázky zjišťovaly, zdali je daná událost u daného zdravotnického zařízení zahrnuta do spektra sledovaných MU. Pro doplnění je přiložen souhrnné seznamy MU dle počtu zařízení, u kterých je tato MU zahrnuta mezi sledované události. Tyto seznamy jsou nejprve uvedeny pro jednotlivé skupiny a nakonec celkově pro všechna zařízení. 8

Skupina LDN Pády pacientů 9 Sebepoškození pacienta 6 Dokonaná sebevražda pacienta 6 Napadení pacienta jiným pacientem 5 Pochybení při podávání léčiv 5 Neočekávané úmrtí pacienta 5 Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu 5 Krádeže ve zdravotnickém zařízení 5 Napadení zaměstnance pacientem Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta Popálení, opaření Nežádoucí účinek léčiva Selhání medicínských technologií Sebepoškození zaměstnance Sebepoškození jiné osoby Napadení pacienta jinou osobou Dekubity přítomné při přijetí Napadení pacienta zaměstnancem Napadení zaměstnance jinou osobou Vznik dekubitu během hospitalizace Selhání technologií Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem 0 Dokonaná sebevražda zaměstnance 9 Dokonaná sebevražda jiné osoby 7 Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem 7 Náraz na pevný objekt bez následného poranění pacienta 6 Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace 6 Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech 6 Podání nesprávné diety Tabulka -7. Spektrum MU u LDN 9

Skupina PL Sebepoškození pacienta 7 Napadení pacienta jiným pacientem 7 Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu 7 Krádeže ve zdravotnickém zařízení 7 Napadení zaměstnance pacientem 7 Dokonaná sebevražda pacienta 6 Napadení pacienta zaměstnancem 6 Pády pacientů 5 Pochybení při podávání léčiv 5 Neočekávané úmrtí pacienta 5 Popálení, opaření 5 Napadení pacienta jinou osobou 5 Selhání medicínských technologií Sebepoškození zaměstnance Sebepoškození jiné osoby Dekubity přítomné při přijetí Napadení zaměstnance jinou osobou Vznik dekubitu během hospitalizace Selhání technologií Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta Nežádoucí účinek léčiva Dokonaná sebevražda zaměstnance Dokonaná sebevražda jiné osoby Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem Podání nesprávné diety Náraz na pevný objekt bez následného poranění pacienta 0 Tabulka -8. Spektrum MU u PL 0

Skupina Hospic Sebepoškození pacienta Dokonaná sebevražda pacienta Napadení pacienta jiným pacientem Pochybení při podávání léčiv Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu Krádeže ve zdravotnickém zařízení Napadení zaměstnance pacientem Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta Popálení, opaření Sebepoškození zaměstnance Sebepoškození jiné osoby Napadení pacienta jinou osobou Napadení zaměstnance jinou osobou Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem Dokonaná sebevražda jiné osoby Pády pacientů Neočekávané úmrtí pacienta Nežádoucí účinek léčiva Selhání medicínských technologií Napadení pacienta zaměstnancem Selhání technologií Dokonaná sebevražda zaměstnance Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem Náraz na pevný objekt bez následného poranění pacienta Dekubity přítomné při přijetí 0 Vznik dekubitu během hospitalizace 0 Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace 0 Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech 0 Podání nesprávné diety 0 Tabulka -9. Spektrum MU u hospiců

Skupina RÚ Pády pacientů Krádeže ve zdravotnickém zařízení Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem Napadení pacienta jiným pacientem Pochybení při podávání léčiv Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu Napadení zaměstnance pacientem Popálení, opaření Nežádoucí účinek léčiva Napadení pacienta jinou osobou Napadení pacienta zaměstnancem Napadení zaměstnance jinou osobou Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech Sebepoškození pacienta Dokonaná sebevražda pacienta Neočekávané úmrtí pacienta Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta Selhání medicínských technologií Sebepoškození zaměstnance Sebepoškození jiné osoby Dekubity přítomné při přijetí Vznik dekubitu během hospitalizace Selhání technologií Dokonaná sebevražda zaměstnance Podání nesprávné diety Dokonaná sebevražda jiné osoby Náraz na pevný objekt bez následného poranění pacienta Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace Tabulka -0. Spektrum MU u RÚ

Skupina Ostatní Pády pacientů 7 Sebepoškození pacienta 7 Napadení pacienta jiným pacientem 7 Pochybení při podávání léčiv 7 Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu 7 Krádeže ve zdravotnickém zařízení 7 Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta 7 Napadení zaměstnance pacientem 6 Popálení, opaření 6 Nežádoucí účinek léčiva 6 Napadení pacienta zaměstnancem 6 Dokonaná sebevražda pacienta 5 Neočekávané úmrtí pacienta 5 Sebepoškození zaměstnance 5 Sebepoškození jiné osoby 5 Napadení pacienta jinou osobou 5 Napadení zaměstnance jinou osobou 5 Náraz na pevný objekt bez následného poranění pacienta 5 Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech 5 Selhání medicínských technologií Dekubity přítomné při přijetí Vznik dekubitu během hospitalizace Selhání technologií Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem Dokonaná sebevražda zaměstnance Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem Dokonaná sebevražda jiné osoby Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace Podání nesprávné diety Tabulka -. Spektrum MU u skupiny Ostatní

Celkem všechna zařízení Pády pacientů Krádeže ve zdravotnickém zařízení Sebepoškození pacienta 0 Napadení pacienta jiným pacientem 0 Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu 0 Pochybení při podávání léčiv 8 Napadení zaměstnance pacientem 8 Dokonaná sebevražda pacienta 7 Popálení, opaření 7 Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta 5 Neočekávané úmrtí pacienta Nežádoucí účinek léčiva Napadení pacienta jinou osobou Napadení pacienta zaměstnancem Sebepoškození zaměstnance Sebepoškození jiné osoby Napadení zaměstnance jinou osobou Selhání medicínských technologií 0 Dekubity přítomné při přijetí 0 Vznik dekubitu během hospitalizace 9 Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem 9 Selhání technologií 8 Dokonaná sebevražda zaměstnance 6 Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem Dokonaná sebevražda jiné osoby Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace Náraz na pevný objekt bez následného poranění pacienta 0 Podání nesprávné diety 7 Tabulka -. Spektrum MU u všech skupin souhrnně

Srovnání nejčastěji sledovaných MU v jednotlivých typech zařízení LDN PL hospic RÚ ostatní celkem Pády pacientů Sebepoškození pacienta Sebepoškození pacienta Pády pacientů Pády pacientů Pády pacientů Sebepoškození pacienta Napadení pacienta jiným pacientem Dokonaná sebevražda pacienta Krádeže ve zdravotnickém zařízení Sebepoškození pacienta Krádeže ve zdravotnickém zařízení Dokonaná sebevražda pacienta Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu Napadení pacienta jiným pacientem Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem Napadení pacienta jiným pacientem Sebepoškození pacienta Napadení pacienta jiným pacientem Krádeže ve zdravotnickém zařízení Pochybení při podávání léčiv Napadení pacienta jiným pacientem Pochybení při podávání léčiv Napadení pacienta jiným pacientem Pochybení při podávání léčiv Napadení zaměstnance pacientem Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu Pochybení při podávání léčiv Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu Neočekávané úmrtí pacienta Dokonaná sebevražda pacienta Krádeže ve zdravotnickém zařízení Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu Krádeže ve zdravotnickém zařízení Pochybení při podávání léčiv Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu Napadení pacienta zaměstnancem Napadení zaměstnance pacientem Napadení zaměstnance pacientem Náraz na pevný objekt s Napadení zaměstnance následným poraněním pacienta pacientem Krádeže ve zdravotnickém zařízení Pády pacientů Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta Popálení, opaření Napadení zaměstnance pacientem Dokonaná sebevražda pacienta Napadení zaměstnance pacientem Pochybení při podávání léčiv Popálení, opaření Nežádoucí účinek léčiva Popálení, opaření Popálení, opaření Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta Neočekávané úmrtí pacienta Sebepoškození zaměstnance Napadení pacienta jinou osobou Nežádoucí účinek léčiva Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta Popálení, opaření Popálení, opaření Sebepoškození jiné osoby Napadení pacienta zaměstnancem Napadení pacienta zaměstnancem Neočekávané úmrtí pacienta Nežádoucí účinek léčiva Napadení pacienta jinou osobou Napadení pacienta jinou osobou Napadení zaměstnance jinou osobou Nežádoucí účinek léčiva Selhání medicínských technologií Napadení zaměstnance jinou osobou Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem Napadení pacienta jinou osobou Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech Napadení pacienta zaměstnancem Dokonaná sebevražda jiné osoby Tabulka -. Srovnání nejčastěji sledovaných MU v jednotlivých typech zařízení 5

Sebepoškození pacienta nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 8 8 7 86 5 Graf -86. Sebepoškození pacienta Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 8 6 LDN % 79% PL 6 PL % 88% Hospic 8 Hospic % 67% RÚ 8 RÚ 5 5 Ostatní 7 9 Ostatní % 89% Celkem 5 86 Celkem % 77% Tabulka -. Sebepoškození pacienta 6

Sebepoškození zaměstnance nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 8 8 59 0 8 8 5 Graf -87. Sebepoškození zaměstnance Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 0 6 LDN 9% 5% PL 8 8 6 PL 5 5 Hospic 8 Hospic % 67% RÚ 8 RÚ 5 5 Ostatní 8 9 Ostatní % 58% Celkem 5 59 Celkem 7% 5% Tabulka -5. Sebepoškození zaměstnance Sebepoškození jiné osoby nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 8 7 5 8 8 9 7 5 6 Graf -88. Sebepoškození jiné osoby 7

Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 8 6 LDN 5% 6% PL 9 7 6 PL 56% % Hospic 7 5 Hospic 58% % RÚ 5 8 RÚ 6% 8% Ostatní 8 9 Ostatní 58% % Celkem 6 8 Celkem 57% % Tabulka -6. Sebepoškození jiné osoby Dokonaná sebevražda pacienta nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 5 5 7 7 0 6 9 Graf -89. Dokonaná sebevražda pacienta Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 0 6 LDN % 67% PL 6 PL 9% 8% Hospic 7 5 Hospic 58% % RÚ 5 8 RÚ 8% 6% Ostatní 6 9 Ostatní % 68% Celkem 9 7 Celkem 5% 65% Tabulka -7. Dokonaná sebevražda pacienta 8

Dokonaná sebevražda zaměstnance nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 7 8 8 8 9 68 Graf -90. Dokonaná sebevražda zaměstnance Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 8 6 LDN 6% 8% PL 9 7 6 PL 56% % Hospic 8 Hospic 67% % RÚ 8 RÚ 5 5 Ostatní 8 9 Ostatní 58% % Celkem 68 Celkem 6% 9% Tabulka -8. Dokonaná sebevražda zaměstnance Dokonaná sebevražda jiné osoby nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 6 5 7 8 0 0 6 7 7 Graf -9. Dokonaná sebevražda zaměstnance 9

Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 0 6 LDN 66% % PL 0 6 6 PL 6% 8% Hospic 7 5 Hospic 58% % RÚ 6 8 RÚ 75% 5% Ostatní 7 9 Ostatní 6% 7% Celkem 7 8 Celkem 66% % Tabulka -9. Dokonaná sebevražda zaměstnance Napadení pacienta zaměstnancem nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 5 0 60 8 7 6 6 5 Graf -9. Napadení pacienta zaměstnancem Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 8 6 LDN 6% 5% PL 6 0 6 PL 8% 6% Hospic 7 5 Hospic 58% % RÚ 8 RÚ 5 5 Ostatní 6 9 Ostatní % 68% Celkem 5 60 Celkem 6% 5% Tabulka -0. Napadení pacienta zaměstnancem 0

Napadení pacienta jiným pacientem nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 6 5 79 7 6 7 Graf -9. Napadení pacienta jiným pacientem Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 7 6 LDN 8% 7% PL 6 PL 5% 75% Hospic 6 6 Hospic 5 5 RÚ 5 8 RÚ 8% 6% Ostatní 7 9 Ostatní % 89% Celkem 79 Celkem 9% 7% Tabulka -. Napadení pacienta jiným pacientem Napadení pacienta jinou osobou nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 5 0 58 8 7 9 5 5 Graf -9. Napadení pacienta jinou osobou

Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 8 6 LDN 6% 5% PL 5 6 PL % 69% Hospic 7 5 Hospic 58% % RÚ 8 RÚ 5 5 Ostatní 9 0 9 Ostatní 7% 5% Celkem 5 58 Celkem 8% 5% Tabulka -. Napadení pacienta jinou osobou Napadení zaměstnance pacientem nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 7 5 6 80 8 5 Graf -95. Napadení zaměstnance pacientem Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 8 6 LDN 7 PL 6 PL % 88% Hospic 5 7 Hospic % 58% RÚ 5 8 RÚ 8% 6% Ostatní 6 9 Ostatní 6% 8% Celkem 80 Celkem 8% 7% Tabulka -. Napadení zaměstnance pacientem

Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 5 5 5 6 6 7 8 65 Graf -96. Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 6 5 6 LDN 59% % PL 5 6 PL 69% % Hospic 7 5 Hospic 58% % RÚ 8 RÚ 5 5 Ostatní 8 9 Ostatní % 58% Celkem 65 6 Celkem 59% % Tabulka -. Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem Napadení zaměstnance jinou osobou nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 7 6 6 59 9 5 6 8 5 Graf -97. Napadení zaměstnance jinou osobou

Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 5 6 6 LDN % 59% PL 9 7 6 PL 56% % Hospic 6 6 Hospic 5 5 RÚ 8 RÚ 5 5 Ostatní 8 9 Ostatní % 58% Celkem 5 59 Celkem 7% 5% Tabulka -5. Napadení zaměstnance jinou osobou Pády pacientů nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 9 5 9 6 90 8 7 8 Graf -98. Pády pacientů Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 8 5 6 LDN % 87% PL 7 9 6 PL % 56% Hospic 9 Hospic 5% 75% RÚ 0 8 8 RÚ 0 Ostatní 6 9 Ostatní 6% 8% Celkem 90 Celkem 9% 8% Tabulka -6. Pády pacientů

Náraz na pevný objekt bez následného poranění pacienta nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 0 7 0 6 80 Graf -99. Náraz na pevný objekt bez následného poranění pacienta Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 0 6 LDN 67% % PL 6 PL 8% 9% Hospic 0 Hospic 8% 7% RÚ 6 8 RÚ 75% 5% Ostatní 7 9 Ostatní 6% 7% Celkem 80 Celkem 7% 8% Tabulka -7. Náraz na pevný objekt bez následného poranění pacienta Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 7 8 7 6 5 70 8 5 Graf -00. Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta 5

Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 7 6 LDN 9% 6% PL 8 8 6 PL 5 5 Hospic 5 7 Hospic % 58% RÚ 6 8 RÚ 5% 75% Ostatní 5 9 Ostatní % 79% Celkem 70 Celkem 7% 6% Tabulka -8. Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta Dekubity přítomné při přijetí nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 8 6 8 7 5 9 0 6 Graf -0. Dekubity přítomné při přijetí Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 8 6 LDN 5% 6% PL 0 6 6 PL 6% 8% Hospic 9 Hospic 75% 5% RÚ 5 8 RÚ 8% 6% Ostatní 8 9 Ostatní 58% % Celkem 6 7 Celkem 58% % Tabulka -9. Dekubity přítomné při přijetí 6

Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 9 5 5 0 5 79 Graf -0. Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 9 6 LDN 69% % PL 5 6 PL 69% % Hospic 0 Hospic 8% 7% RÚ 5 8 RÚ 6% 8% Ostatní 5 9 Ostatní 7% 6% Celkem 79 Celkem 7% 9% Tabulka -0. Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace Vznik dekubitu během hospitalizace nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 9 6 5 0 9 0 0 9 6 Graf -0. Vznik dekubitu během hospitalizace 7

Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 9 6 LDN 5% 8% PL 0 6 6 PL 6% 8% Hospic 0 Hospic 8% 7% RÚ 5 8 RÚ 8% 6% Ostatní 9 0 9 Ostatní 7% 5% Celkem 6 9 Celkem 56% % Tabulka -. Vznik dekubitu během hospitalizace Popálení, opaření nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 9 7 75 7 5 5 5 6 Graf -0. Popálení, opaření Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 9 6 LDN 6% 6% PL 5 6 PL % 69% Hospic 5 7 Hospic % 58% RÚ 7 8 RÚ % 88% Ostatní 5 9 Ostatní 6% 7% Celkem 6 75 Celkem % 68% Tabulka -. Popálení, opaření 8

Pochybení při podávání léčiv nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 6 0 79 7 7 6 7 6 Graf -05. Pochybení při podávání léčiv Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 7 6 LDN 8% 7% PL 6 0 6 PL 8% 6% Hospic 6 6 Hospic 5 5 RÚ 7 8 RÚ % 88% Ostatní 7 9 Ostatní % 89% Celkem 79 Celkem 9% 7% Tabulka -. Pochybení při podávání léčiv Nežádoucí účinek léčiva nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 5 8 7 68 7 5 7 8 Graf -06. Nežádoucí účinek léčiva 9

Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 7 6 LDN 9% 6% PL 8 8 6 PL 5 5 Hospic 7 5 Hospic 58% % RÚ 7 8 RÚ % 88% Ostatní 5 9 Ostatní % 79% Celkem 68 Celkem 9% 6% Tabulka -. Nežádoucí účinek léčiva Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 9 7 7 7 8 Graf -07. Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 9 6 LDN 69% % PL 6 PL 8% 9% Hospic Hospic 9% 8% RÚ 7 8 RÚ % 88% Ostatní 8 9 Ostatní % 58% Celkem 7 7 Celkem 67% % Tabulka -5. Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech 50

Neočekávané úmrtí pacienta nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 7 56 6 7 9 55 6 Graf -08. Neočekávané úmrtí pacienta Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 7 6 LDN % 56% PL 9 7 6 PL 56% % Hospic Hospic 9% 8% RÚ 6 8 RÚ 5% 75% Ostatní 6 9 Ostatní % 68% Celkem 55 56 Celkem 5 5 Tabulka -6. Neočekávané úmrtí pacienta Selhání medicínských technologií (např. selhání defibrilátoru) nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 6 7 9 0 0 7 6 Graf -09. Selhání medicínských technologií 5

Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 7 6 LDN % 56% PL 0 6 6 PL 6% 8% Hospic 0 Hospic 8% 7% RÚ 8 RÚ 5 5 Ostatní 7 9 Ostatní 6% 7% Celkem 6 9 Celkem 56% % Tabulka -7. Selhání medicínských technologií Selhání technologií nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 7 8 9 5 9 9 6 0 Graf -0. Selhání technologií Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 0 6 LDN 9% 5% PL 9 7 6 PL 56% % Hospic 9 Hospic 75% 5% RÚ 5 8 RÚ 8% 6% Ostatní 8 9 Ostatní 58% % Celkem 6 9 Celkem 56% % Tabulka -8. Selhání technologií 5

Podání nesprávné diety nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 6 7 5 8 85 Graf -. Podání nesprávné diety Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 8 6 LDN 79% % PL 6 PL 8% 9% Hospic Hospic 9% 8% RÚ 5 8 RÚ 8% 6% Ostatní 7 9 Ostatní 6% 7% Celkem 85 6 Celkem 77% % Tabulka -9. Podání nesprávné diety Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 5 6 77 6 7 8 Graf -. Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu 5

Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 8 6 LDN 7 PL 6 PL 5% 75% Hospic 7 5 Hospic 58% % RÚ 6 8 RÚ 5% 75% Ostatní 6 9 Ostatní 6% 8% Celkem 77 Celkem % 69% Tabulka -50. Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem (např. pacient odmítá dát souhlas, nesouhlas rodiny s nesouhlasem pacienta) nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 7 7 5 8 68 Graf -. Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 7 6 LDN 56% % PL 6 PL 8% 9% Hospic 8 Hospic 67% % RÚ 5 8 RÚ 8% 6% Ostatní 7 9 Ostatní 6% 7% Celkem 68 Celkem 6% 9% Tabulka -5. Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem 5

Krádeže ve zdravotnickém zařízení nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 7 5 6 8 8 5 6 8 Graf -. Krádeže ve zdravotnickém zařízení Data nesledují sledují Celkový součet Data nesledují sledují LDN 6 5 6 LDN 6% 7% PL 6 PL 5% 75% Hospic 5 7 Hospic % 58% RÚ 0 8 8 RÚ 0 Ostatní 6 9 Ostatní 6% 8% Celkem 8 8 Celkem 5% 75% Tabulka -5. Krádeže ve zdravotnickém zařízení 55

Jaké pády se hlásí ve Vaší léčebně / rehabilitačním ústavu? všechny pády bez ohledu na věk pacientů a následek pádu pouze pády s následným poraněním pacienta žádné neodpověděli 0 9 8 7 7 6 5 7 8 7 77 9 6 9 5 Graf -5. Jaké pády se hlásí pouze pády s následným poraněním pacienta všechny pády bez ohledu na věk pacientů a následek pádu Celkový součet Data neodpověděli žádné LDN 9 7 6 PL 0 0 9 7 6 Hospic 0 8 RÚ 0 0 7 8 Ostatní 9 Celkem 5 6 77 pouze pády všechny pády s následným bez ohledu na Data neodpověděli žádné poraněním pacienta věk pacientů a následek pádu LDN 5% % 5% 77% PL 56% % Hospic 8% 5% 67% RÚ % 88% Ostatní % 5% % 6% Celkem 5% % % 69% Tabulka -5. Jaké pády se hlásí 56

Sledují se ve Vaší léčebně / rehabilitačním ústavu příčiny pádů? neodpověděli nesledují sledují 0 9 8 7 6 5 6 7 5 9 7 90 Graf -6. Příčiny pádů Data Celkový neodpověděli nesledují sledují součet Data neodpověděli nesledují sledují LDN 5 6 6 LDN 5% 85% PL 0 6 PL 75% 5% Hospic 9 Hospic 8% 75% 7% RÚ 0 7 8 RÚ 88% % Ostatní 9 Ostatní 5% 7% % Celkem 90 7 Celkem % 8% 5% Tabulka -5. Příčiny pádů 57

Hlásí se ve Vaší léčebně / rehabilitačním ústavu i nedokonané mimořádné události, tedy situace, kdy mohlo dojít k pochybení, ale toto riziko bylo včas odhaleno a odvráceno? neodpověděli nehlásí hlásí 0 9 8 7 6 5 6 7 7 9 5 8 0 67 7 5 7 Graf -7. Nedokonaná pochybení Data neodpověděli nehlásí hlásí Celkový součet Data neodpověděli nehlásí hlásí LDN 5 0 6 6 LDN 8% 66% 6% PL 0 7 9 6 PL % 56% Hospic 8 Hospic 7% 67% 7% RÚ 0 5 8 RÚ 8% 6% Ostatní 7 9 Ostatní 5% 58% 7% Celkem 7 67 7 Celkem 6% 6 % Tabulka -55. Nedokonaná pochybení 58

Přejete si zaslat výsledek studie? neodpověděli ne ano 0 9 8 7 6 5 56 0 8 5 99 7 5 Graf -8. Přejete si zaslat výsledek studie Data neodpověděli ne ano Celkový součet Data neodpověděli ne ano LDN 56 6 LDN % 5% 9% PL 0 6 PL % 88% Hospic 0 0 Hospic 7% 8% RÚ 0 0 8 8 RÚ 0 Ostatní 5 9 Ostatní % % 79% Celkem 5 7 99 Celkem 5% 6% 89% Tabulka -56. Přejete si zaslat výsledek studie 59

Vyhodnocení osobních návštěv Osobní návštěva v zařízení nenavštívené navštívené 0 9 8 7 6 7 6 6 5 9 5 5 8 8 Graf -9. Osobní návštěva v zařízení Data nenavštívené navštívené Celkový součet Data nenavštívené navštívené LDN 9 6 LDN 8% 5% PL 5 6 PL % 69% Hospic 5 7 Hospic % 58% RÚ 6 8 RÚ 5% 75% Ostatní 8 9 Ostatní % 58% Celkem 8 6 Celkem % 57% Tabulka -57. Osobní návštěva v zařízení 60

Forma úpravy Není vnitřní předpis a nechtějí ho mít Není vnitřní předpis a chtějí ho mít Mají vnitřní předpis 0 8 6 8 8 5 8 Graf -0. Forma úpravy Není vnitřní předpis Není vnitřní předpis Mají vnitřní Celkový Data a nechtějí ho mít a chtějí ho mít předpis součet LDN 8 PL 8 Hospic 0 7 RÚ 0 6 Ostatní 5 Celkem 8 6 Není vnitřní předpis Není vnitřní předpis Mají vnitřní Data a chtějí ho mít a nechtějí ho mít předpis LDN % % 56% PL 8% 9% 7% Hospic 57% % RÚ % 67% Ostatní 7% 7% 5% Celkem 8% % 9% Tabulka -58. Forma úpravy 6

Sledování MU Nesledují Sledují 0 8 6 8 7 0 0 Graf -. Sledování MU Data Nesledují Sledují Celkový součet Data Nesledují Sledují LDN 0 LDN % 69% PL 8 PL 7% 7% Hospic 7 Hospic 57% % RÚ 6 RÚ % 67% Ostatní 7 Ostatní 6% 6% Celkem 0 6 Celkem 7% 6% Tabulka -59. Sledování MU 6

Obecná definice MU Ano Výčet hlášení + jiné obecně specifikované = text typu a další události mající vliv na Výčet hlášení + jiné nespecifikované = text typu a jiné MU dle uvážení personálu Pouze výčet hlášení Není = MU dle uvážení personálu ale chtějí ji mít Není = MU dle uvážení personálu a nechtějí ji mít 0 8 8 6 9 5 0 6 6 Graf -. Obecná definice MU Není = MU Není = MU dle uvážení dle uvážení personálu personálu a nechtějí ji ale chtějí ji mít mít Pouze výčet hlášení Výčet hlášení + jiné nespecifikované = text typu a jiné MU dle uvážení personálu Výčet hlášení + jiné obecně specifikované = text typu a další události mající vliv na Celkový součet Data Ano LDN 0 0 6 5 8 PL 0 8 Hospic 0 0 0 RÚ 0 0 0 Ostatní 0 0 0 7 Celkem 6 0 9 0 Není = MU Není = MU Výčet hlášení + jiné Výčet hlášení + jiné obecně dle uvážení dle uvážení nespecifikované = specifikované = personálu personálu Pouze text typu a jiné text typu a další a nechtějí ji ale chtějí ji výčet MU dle uvážení události mající vliv Data mít mít hlášení personálu na Ano LDN % 7% % 6% PL % % % 5 % Hospic % % % RÚ 5 5% 5% Ostatní 9% % 9% Celkem 5% 5% 5% 5% % 8% Tabulka -60. Obecná definice MU 6

Výběr MU Kombinace předchozích Na základě analýzy, zkušenosti Převzetí z jiného zařízení s případnou úpravou Exekutivní rozhodnutí Na základě obecných doporučení 0 8 6 7 0 8 5 0 Graf -. Výběr MU Na základě Kombinace Exekutivní analýzy, předchozích rozhodnutí zkušenosti Na základě obecných doporučení Převzetí z jiného zařízení s případnou úpravou Celkový součet Data LDN 8 7 PL 5 0 0 8 Hospic 0 0 RÚ 0 0 Ostatní 0 7 Celkem 0 0 0 Na základě Kombinace Exekutivní analýzy, předchozích rozhodnutí zkušenosti Na základě obecných doporučení Převzetí z jiného zařízení s případnou úpravou Data LDN 8% 5% 6% 9% % PL 6% % 5% Hospic % % % RÚ 5 5% 5% Ostatní % % 57% % Celkem 5% 8% 5% 8% 5% Tabulka -6. Výběr MU 6

Hlášení skorochyb Neprováděno Nenařízeno v předpisu, ale bývá zvykem Nařízeno v předpisu 0 8 5 7 6 5 6 8 Graf -. Hlášení skorochyb Nenařízeno v předpisu, ale Nařízeno Celkový Data Neprováděno bývá zvykem v předpisu součet LDN 5 PL 6 0 8 Hospic 0 RÚ 0 0 Ostatní 7 Celkem 8 7 5 0 Nenařízeno v předpisu, ale bývá zvykem Nařízeno v předpisu Data Neprováděno LDN 68% 8% % PL 75% 5% Hospic 67% % RÚ 0 Ostatní 57% % 9% Celkem 7 8% % Tabulka -6. Hlášení skorochyb 65

Postup hlášení a analýzy skorochyb Je stejný jako u dokonaných chyb Liší se 0 9 8 7 6 5 6 0 Graf -5. Postup hlášení a analýzy skorochyb Data Je stejný jako u dokonaných chyb Celkový Liší se součet Data Je stejný jako u dokonaných chyb Liší se LDN 6 7 LDN 86% % PL 0 PL 0 Hospic 0 Hospic 0 RÚ 0 0 0 RÚ Ostatní Ostatní 67% % Celkem 0 Celkem 8% 7% Tabulka -6. Postup hlášení a analýzy skorochyb 66

Specifikace MU - Chybné podání léku Je uvedeno ve výčtu se specifikací či podkategoriemi Je uvedeno ve výčtu bez další vysvětlující specifikace Není uvedeno ve výčtu MU 0 8 6 9 6 7 Graf -6. Specifikace MU - Chybné podání léku Není uvedeno Je uvedeno ve výčtu bez Je uvedeno ve výčtu se Celkový Data ve výčtu MU další vysvětlující specifikace specifikací či podkategoriemi součet LDN 6 PL 8 Hospic 0 RÚ 0 Ostatní 0 7 Celkem 7 9 0 Není uvedeno Je uvedeno ve výčtu bez Je uvedeno ve výčtu se Data ve výčtu MU další vysvětlující specifikace specifikací či podkategoriemi LDN 8% 7% 55% PL 8% 5 % Hospic % 67% RÚ 5 5 Ostatní 57% % Celkem 8% 5% 8% Tabulka -6. Specifikace MU - Chybné podání léku 67

Specifikace MU - Pád pacienta Je uvedeno ve výčtu se specifikací či podkategoriemi Je uvedeno ve výčtu bez další vysvětlující specifikace Není uvedeno ve výčtu MU 0 8 6 0 6 5 7 Graf -7. Specifikace MU - Pád pacienta Není uvedeno Je uvedeno ve výčtu bez Je uvedeno ve výčtu se Celkový Data ve výčtu MU další vysvětlující specifikace specifikací či podkategoriemi součet LDN 0 0 PL 6 8 Hospic 0 RÚ 0 0 Ostatní 0 5 7 Celkem 7 0 Není uvedeno Je uvedeno ve výčtu bez Je uvedeno ve výčtu se Data ve výčtu MU další vysvětlující specifikace specifikací či podkategoriemi LDN 9% 9% PL % % 75% Hospic 67% % RÚ 0 Ostatní 9% 7% Celkem % 8% 8 Tabulka -65. Specifikace MU - Pád pacienta 68

Specifikace MU - Nežádoucí účinky léku Je uvedeno ve výčtu se specifikací či podkategoriemi Je uvedeno ve výčtu bez další vysvětlující specifikace Není uvedeno ve výčtu MU 0 8 6 6 6 5 6 6 Graf -8. Specifikace MU - Nežádoucí účinky léku Není uvedeno Je uvedeno ve výčtu bez Je uvedeno ve výčtu se Celkový Data ve výčtu MU další vysvětlující specifikace specifikací či podkategoriemi součet LDN 6 6 0 PL 6 0 8 Hospic 0 RÚ 0 Ostatní 6 0 7 Celkem 5 0 Není uvedeno Je uvedeno ve výčtu bez Je uvedeno ve výčtu se Data ve výčtu MU další vysvětlující specifikace specifikací či podkategoriemi LDN 7% 7% PL 75% 5% Hospic 67% % RÚ 5 5 Ostatní % 86% Celkem 5% 6% % Tabulka -66. Specifikace MU - Nežádoucí účinky léku 69

Osoba odpovědná za sběr MU určené osoby na jednotlivých organizačních jednotkách (např vrchní/staniční sestra) ředitel pracovník oddělení kvality náměstek pro oš. péči = hlavní sestra náměstek LPP jiná není určená 0 8 6 6 5 Graf -9. Osoba odpovědná za sběr MU náměstek pro oš. péči = hlavní pracovník oddělení kvality určené osoby na jednotlivých organizačních jednotkách (např vrchní/staniční sestra) Data není určená jiná náměstek LPP sestra ředitel Celkový součet LDN 0 5 PL 0 8 Hospic 0 0 0 0 0 RÚ 0 0 0 0 Ostatní 0 0 7 Celkem 6 0 náměstek pro oš. péči = hlavní pracovník oddělení kvality určené osoby na jednotlivých organizačních jednotkách (např vrchní/staniční sestra) Data není určená jiná náměstek LPP sestra ředitel LDN 5% 9% 5 % 9% 5% PL % % % 8% % % Hospic % 67% RÚ 5 5% 5% Ostatní % % % % % Celkem 5% 8% 8% 5% 5% 5% 8% Tabulka -67. Osoba odpovědná za sběr MU 70

Osoba odpovědná za sběr MU prokázala evidenci MU Ne Ano 0 8 6 6 6 7 6 Graf -0. Osoba odpovědná za sběr MU prokázala evidenci MU Data Ne Ano Celkový součet Data Ne Ano LDN 6 6 LDN 7% 7% PL 8 PL 5 5 Hospic 0 Hospic 0 RÚ RÚ 5% 75% Ostatní 0 7 7 Ostatní 0 Celkem 6 0 Celkem 5% 65% Tabulka -68. Osoba odpovědná za sběr MU prokázala evidenci MU 7

Osoby, které mají povinnost hlásit MU, o kterých se dozví kterýkoli zaměstnanec, jenž mimořádnou událost zjistí všichni zdravotničtí pracovníci pouze ošetřovatelský personál jiné řešení 0 8 6 6 5 9 8 Graf -. Osoby, které mají povinnost hlásit MU, o kterých se dozví pouze ošetřovatelský personál všichni zdravotničtí pracovníci kterýkoli zaměstnanec, jenž mimořádnou událost zjistí Data jiné řešení Celkový součet LDN 0 6 PL 0 8 Hospic 0 0 RÚ Ostatní 0 0 5 7 Celkem 8 9 0 pouze ošetřovatelský personál všichni zdravotničtí pracovníci kterýkoli zaměstnanec, jenž mimořádnou událost zjistí jiné Data řešení LDN 9% 8% 7% PL 8% % 5 Hospic 67% % RÚ 5% 5% 5% 5% Ostatní 9% 7% Celkem % % 55% Tabulka -69. Osoby, které mají povinnost hlásit MU, o kterých se dozví 7

Podávání hlášení Osoba, která MU zjistila m us í kontaktovat s vého nadřízeného a ten podává hlášení os obě odpovědné za s běr MU Od osoby, která MU zjis tila, přím o os obě odpovědné za s běr MU, čas to po konzultaci s nadřízeným Od osoby, která MU zjis tila, přím o os obě odpovědné za s běr MU, bez konzultace s nadřízeným Nes tandardizováno 0 8 6 6 6 8 7 LDN PL Hos pic RÚ Ostatní Celkem Graf -. Podávání hlášení Od osoby, která MU zjistila, přímo osobě odpovědné za sběr MU, bez konzultace s nadřízeným Od osoby, která MU zjistila, přímo osobě odpovědné za sběr MU, často po konzultaci s nadřízeným Osoba, která MU zjistila musí kontaktovat svého nadřízeného a ten podává hlášení osobě odpovědné za sběr MU Data Nestandar dizováno Celkový součet LDN 6 PL 8 Hospic 0 0 RÚ 0 0 Ostatní 0 0 6 7 Celkem 7 8 0 Od osoby, která MU zjistila, přímo osobě odpovědné za sběr MU, bez konzultace s nadřízeným Od osoby, která MU zjistila, přímo osobě odpovědné za sběr MU, často po konzultaci s nadřízeným Osoba, která MU zjistila musí kontaktovat svého nadřízeného a ten podává hlášení osobě odpovědné za sběr MU Nestandar Data dizováno LDN 5% % 9% 7% PL % % 5% 5 Hospic % 67% RÚ 5% 75% Ostatní % 86% Celkem 5% 8% 8% 7 Tabulka -70. Podávání hlášení 7

Forma hlášení dle předpisu elektronická - bez formuláře pouze papírová - bez formuláře elektronická formulář pouze papírová formulář 0 8 6 7 5 9 5 5 Graf -. Forma hlášení dle předpisu elektronická - elektronická pouze papírová pouze papírová Celkový Data bez formuláře formulář - bez formuláře formulář součet LDN 0 7 PL 8 Hospic 0 0 0 RÚ 0 0 Ostatní 0 0 5 7 Celkem 5 5 9 0 elektronická - elektronická pouze papírová pouze papírová Data bez formuláře formulář - bez formuláře formulář LDN 8% 5% 77% PL % 5% % 5 Hospic 0 RÚ 5% 75% Ostatní 9% 7% Celkem % % % 7% Tabulka -7. Forma hlášení dle předpisu 7

Sledujete lokalitu Ne Ano 0 8 6 8 5 9 Graf -. Sledujete lokalitu Data Ne Ano Celkový součet Data Ne Ano LDN 8 LDN 6% 6% PL 5 8 PL 6% 8% Hospic Hospic % 67% RÚ RÚ 5 5 Ostatní 7 Ostatní % 57% Celkem 9 0 Celkem 8% 5% Tabulka -7. Sledujete lokalitu 75

Anonymita hlášení dle předpisu Zajištěna vždy Nezajištěna standardně, ale je možné podat anonymní hlášení Nezajištěna standardně, není možné podat anonymní hlášení 0 8 6 6 6 Graf -5. Anonymita hlášení dle předpisu Nezajištěna standardně, není možné podat anonymní hlášení Nezajištěna standardně, ale je možné podat anonymní hlášení Zajištěna Celkový Data vždy součet LDN 6 PL 0 8 Hospic 0 RÚ 0 Ostatní 0 7 Celkem 6 0 Nezajištěna standardně, není možné podat anonymní hlášení Nezajištěna standardně, ale je možné podat anonymní hlášení Zajištěna vždy Data LDN 6% 7% 9% PL 5 5 Hospic 67% % RÚ 75% 5% Ostatní % 57% Celkem 65% 5% Tabulka -7. Anonymita hlášení dle předpisu 76

Ochrana před následným vyzrazením hlásících osob žádná je zvykem stanovena vnitřním předpisem 0 8 6 5 7 Graf -6. Ochrana před následným vyzrazením hlásících osob stanovena vnitřním předpisem stanovena vnitřním předpisem Data je žádná zvykem Celkový součet Data je žádná zvykem LDN 7 LDN % 59% 9% PL 5 8 PL 5% 6% % Hospic 0 Hospic 67% % RÚ RÚ 5% 5 5% Ostatní 7 Ostatní % % % Celkem 0 Celkem % 6 8% Tabulka -7. Ochrana před následným vyzrazením hlásících osob 77

Zpětná vazba na pracoviště, odkud hlášení přišlo Standardně ne Standardně ano 0 8 6 7 7 6 5 6 Graf -7. Zpětná vazba na pracoviště, odkud hlášení přišlo Standardně Standardně Celkový Standardně Standardně Data ne ano součet Data ne ano LDN 5 7 LDN % 77% PL 7 8 PL % 88% Hospic 0 Hospic 0 RÚ 0 RÚ 0 Ostatní 6 7 Ostatní % 86% Celkem 6 0 Celkem 5% 85% Tabulka -75. Zpětná vazba na pracoviště, odkud hlášení přišlo 78

Závažná událost je definována jako poškození pacienta, personálu či vybavení definována jako poškození pacienta definována jinak nedefinována 0 8 6 0 6 5 6 6 Graf -8. Závažná událost je definována jako poškození pacienta definována jako poškození pacienta, personálu či vybavení Data nedefinována definována jinak Celkový součet LDN 6 PL 5 0 0 8 Hospic 0 0 RÚ 0 0 Ostatní 6 0 0 7 Celkem 6 0 0 definována jako poškození pacienta definována jako poškození pacienta, personálu či vybavení Data nedefinována definována jinak LDN 59% 7% 9% 5% PL 6% 8% Hospic 67% % RÚ 5 5 Ostatní 86% % Celkem 65% 5% 5% 5% Tabulka -76. Závažná událost je 79

Kdo dělá kategorizaci na závažné/nezávažné nebo jiných kategorií nikdo osoba odpovědná za souhrnnou analýzu osoba odpovědná za sběr MU jiná osoba hlásící osoba osoba odpovědná za kořenovou analýzu 0 8 6 5 9 8 6 5 7 6 Graf -9. Kdo dělá kategorizaci na závažné/nezávažné nebo jiných kategorií osoba odpovědná za souhrnnou analýzu osoba odpovědná za sběr MU osoba odpovědná za kořenovou analýzu Data nikdo jiná osoba hlásící osoba Celkový součet LDN 7 6 5 PL 0 0 8 Hospic 0 0 0 RÚ 0 0 0 Ostatní 0 0 7 Celkem 6 5 8 9 0 osoba odpovědná za souhrnnou analýzu osoba odpovědná za sběr MU osoba odpovědná za kořenovou analýzu Data nikdo jiná osoba hlásící osoba LDN 9% % 5% 7% % 5% PL 5% 8% % 5% Hospic % % % RÚ 5% 5% 5 Ostatní 9% % % % Celkem 5% 8% % % % Tabulka -77. Kdo dělá kategorizaci na závažné/nezávažné nebo jiných kategorií 80

Kořenová analýza ne pouze vyšetřování 0 Ne Ano, není dána v předpisu Ano, je dána v předpisu 8 6 7 6 6 Graf -0. Kořenová analýza ne pouze vyšetřování Ano, není Ano, je dána v dána v předpisu předpisu Ano, není dána v předpisu Ano, je dána v předpisu Celkový Data Ne součet Data Ne LDN 6 LDN 55% 8% 7% PL 6 0 8 PL 75% 5% Hospic 0 Hospic % 67% RÚ RÚ 5 5% 5% Ostatní 7 Ostatní 9% % 9% Celkem 7 0 Celkem 55% 8% 8% Tabulka -78. Kořenová analýza ne pouze vyšetřování 8

Byla již na někdy v zařízení prováděna kořenová analýza MU Provádí pouze u vybraných MU a už se taková stala Provádí pouze u vybraných MU a zatím se taková nestala Provádí u všech nahlášených MU 0 9 8 7 6 5 9 6 8 Graf -. Byla již na někdy v zařízení prováděna kořenová analýza MU Provádí u všech nahlášených MU Provádí pouze u vybraných MU a zatím se taková nestala Provádí pouze u vybraných MU a už se taková stala Celkový součet Data LDN 6 0 0 PL 0 0 Hospic 0 0 RÚ 0 Ostatní 5 Celkem 8 9 8 Provádí u všech nahlášených MU Provádí pouze u vybraných MU a zatím se taková nestala Provádí pouze u vybraných MU a už se taková stala Data LDN 6 PL 0 Hospic 0 RÚ 5 5 Ostatní 6 Celkem % 6% 5 Tabulka -79. Byla již na někdy v zařízení prováděna kořenová analýza MU 8

Kdo provádí kořenovou analýzu Osoba odpovědná za sběr MU Různá oddělení do jejichž kompetence spadá problematika konkrétní MU Skupina osob 0 9 8 7 6 5 8 Graf -. Kdo provádí kořenovou analýzu Různá oddělení do jejichž kompetence spadá problematika konkrétní MU Osoba odpovědná za sběr MU Data Skupina osob Celkový součet LDN 8 0 0 PL 0 0 Hospic 0 RÚ 0 0 Ostatní 0 5 Celkem 8 Různá oddělení do jejichž kompetence spadá problematika konkrétní MU Osoba odpovědná za sběr MU Skupina Data osob LDN 8 PL 0 Hospic 5 5 RÚ 0 Ostatní 8 Celkem 7% 6% % Tabulka -80. Kdo provádí kořenovou analýzu 8

Návaznost nápravných opatření Ne Ano 0 8 6 0 7 7 6 Graf -. Návaznost nápravných opatření Data Ne Ano Celkový součet Data Ne Ano LDN 0 LDN 9% 9% PL 7 8 PL % 88% Hospic Hospic % 67% RÚ 0 RÚ 0 Ostatní 0 7 7 Ostatní 0 Celkem 6 0 Celkem 9 Tabulka -8. Návaznost nápravných opatření 8

Nápravná opatření jsou nahlášena zpět osobě odpovědné za sběr MU (je možné dohledat návaznost) Nápravné opatření vydává osoba odpovědná za sběr MU Nápravné opatření vydává hlásící osoba nebo její nadřízený Ano Ne 0 8 5 7 6 6 7 Graf -. Nápravná opatření jsou nahlášena zpět osobě odpovědné za sběr MU Nápravné opatření Nápravné opatření Data Ne Ano vydává hlásící osoba nebo její nadřízený vydává osoba odpovědná za sběr MU Celkový součet LDN 5 PL 8 Hospic 0 RÚ 0 0 Ostatní 6 0 0 7 Celkem 7 7 0 Nápravné opatření vydává hlásící osoba nebo její nadřízený Nápravné opatření vydává osoba odpovědná za sběr MU Data Ne Ano LDN % 55% % 9% PL 5% 5 % % Hospic % % % RÚ 75% 5% Ostatní % 86% Celkem 8% 58% 8% 8% Tabulka -8. Nápravná opatření jsou nahlášena zpět osobě odpovědné za sběr MU 85

Tvorba preventivních opatření dle příčin MU Ne Ano, příležitostně Ano, systematicky 0 8 0 6 6 6 8 8 6 Graf -5. Tvorba preventivních opatření dle příčin MU Ano, Ano, Celkový Ano, Ano, Data Ne příležitostně systematicky součet Data Ne příležitostně systematicky LDN 8 0 LDN 8% 6% 5% PL 6 8 PL % 75% % Hospic Hospic % % % RÚ 0 RÚ 5% 75% Ostatní 0 7 Ostatní % 57% Celkem 6 8 6 0 Celkem 5% 5% Tabulka -8. Tvorba preventivních opatření dle příčin MU 86

Souhrnnou analýzu MU s vytvořením závěru (ne pouze tabulka se statistikou) neprovádí provádí pro všechny hlášené mimořádné události provádí dle jiných kritérií 0 8 5 6 6 6 5 Graf -6. Souhrnnou analýzu MU s vytvořením závěru provádí pro všechny hlášené mimořádné provádí dle jiných Celkový Data neprovádí události kritérií součet LDN 5 6 PL 5 0 8 Hospic 0 0 RÚ 0 Ostatní 0 7 Celkem 6 0 provádí pro všechny hlášené mimořádné provádí dle jiných Data neprovádí události kritérií LDN % 7% 5% PL 8% 6% Hospic 0 RÚ 5 5 Ostatní % 57% Celkem 58% % Tabulka -8. Souhrnnou analýzu MU s vytvořením závěru 87

Hlášení/souhrnná analýza MU má vliv na hodnocení pracovišť Ne Ano pozitivní Ano pozitivní i negativní 0 8 6 9 6 6 6 Graf -7. Hlášení/souhrnná analýza MU má vliv na hodnocení pracovišť Ano pozitivní i negativní Ano pozitivní i negativní Data Ne Ano pozitivní Celkový součet Data Ne Ano pozitivní LDN 9 LDN 86% 9% 5% PL 6 8 PL 75% % % Hospic 0 0 Hospic 0 RÚ 0 0 RÚ 0 Ostatní 6 0 7 Ostatní 86% % Celkem 6 0 Celkem 9 5% 5% Tabulka -85. Hlášení/souhrnná analýza MU má vliv na hodnocení pracovišť 88

Projednávají MU s pacienty, pokud se jich týkají? 0 Ne Zatím se taková nestala Ano 8 6 0 5 5 5 Tabulka -86. Projednávají MU s pacienty, pokud se jich týkají Data Ne Zatím se taková nestala Ano Celkový součet Data Ne Zatím se taková nestala Ano LDN 0 LDN 5% 5% 9% PL 5 8 PL 5% % 6% Hospic 0 Hospic % 67% RÚ 0 0 RÚ 0 Ostatní 5 7 Ostatní % % 7% Celkem 5 0 Celkem % 8% 8 Tabulka -87. Projednávají MU s pacienty, pokud se jich týkají 89

Kdo projednává MU s pacienty, pokud se jich týkají, i pokud o MU pacient zjevně neví? Zatím se taková nestala Nikdo Nadřízený hlásícího pracovníka Ošetřující lékař pacienta 0 8 8 6 8 5 Graf -8. Kdo projednává MU s pacienty Data Zatím se taková nestala Nikdo Nadřízený hlásícího pracovníka Ošetřující lékař pacienta Celkový součet LDN 8 PL 8 Hospic 0 0 RÚ 0 Ostatní 0 7 Celkem 5 8 0 Zatím se taková nestala Nadřízený hlásícího pracovníka Ošetřující lékař pacienta Data Nikdo LDN 9% 6% 5% 5 PL % 8% % 8% Hospic 67% % RÚ 5% 5% 5 Ostatní % 57% 9% Celkem 8% 8% 5% Tabulka -88. Kdo projednává MU s pacienty 90

Kontrolní srovnání podobných otázek z obou šetření Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně existence předpisu Nepotvrzeno Potvrzeno 0 8 9 7 7 7 6 5 6 Graf -9. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně existence předpisu Data Celkový Nepotvrzeno Potvrzeno součet Data Nepotvrzeno Potvrzeno LDN 9 LDN % 59% PL 7 PL 6% 6% Hospic 7 Hospic 57% % RÚ 5 6 RÚ 7% 8% Ostatní 7 Ostatní 6% 6% Celkem 6 7 6 Celkem % 59% Tabulka -89. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně existence předpisu Nepotvrzeno znamená, že zařízení odpovědělo v dotazníkovém šetření na otázku Má Vaše léčebna, Váš rehabilitační ústav vnitřní předpis/y (směrnice, příkaz, metodický list), který upravuje postup při hlášení mimořádných událostí? jako ano, a při osobní návštěvě na místě bylo v bodě Forma úpravy zjištěno Není vnitřní přepis a nechtějí ho mít nebo Není vnitřní přepis a chtějí ho mít, případně bylo zjištěno, že datum vydání předpisu je pozdější, než datum vyplnění dotazníku zdravotnickým zařízením.. 9

Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně souhrnné analýzy Nepotvrzeno Potvrzeno 0 8 0 6 9 6 6 7 5 Graf -50. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně souhrnné analýzy Data Celkový Nepotvrzeno Potvrzeno součet Data Nepotvrzeno Potvrzeno LDN 0 LDN 8% 6% PL 5 6 PL 5% 55% Hospic 6 7 Hospic 86% % RÚ 6 RÚ 67% % Ostatní 7 Ostatní 6% 6% Celkem 9 6 Celkem 5% 6% Tabulka -90. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně souhrnné analýzy Nepotvrzeno znamená, že zařízení odpovědělo v původním dotazníkovém šetření na otázku Souhrnnou analýzu mimořádných událostí jinak než neprovádíte a při osobní návštěvě na místě bylo v bodě Souhrnnou analýzu MU s vytvořením závěru zjištěno neprovádí, případně bylo zjištěno, že zařízení sledování MU vůbec neprovádí. 9

Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování lokality Nepotvrzeno Potvrzeno 0 8 5 6 7 7 7 9 Graf -5. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování lokality Data Celkový Nepotvrzeno Potvrzeno součet Data Nepotvrzeno Potvrzeno LDN 7 5 LDN 5% 7% PL 7 PL 6% 6% Hospic 7 Hospic 57% % RÚ 6 RÚ 67% % Ostatní 7 Ostatní 6% 6% Celkem 9 6 Celkem 6% 8% Tabulka -9. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování lokality Nepotvrzeno znamená, že zařízení odpovědělo v původním dotazníkovém šetření na otázku Sledujete lokalitu vzniku mimořádné události (např. pokoje pacientů, WC, koupelna)? jako ano, a při osobní návštěvě na místě bylo v bodě Sledujete lokalitu zjištěno ne, případně bylo zjištěno, že zařízení sledování MU vůbec neprovádí. 9

Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování skorochyb Nepotvrzeno Potvrzeno 0 8 6 6 8 6 5 6 7 5 5 Graf -5. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování skorochyb Data Celkový Nepotvrzeno Potvrzeno součet Data Nepotvrzeno Potvrzeno LDN 6 6 LDN 5 5 PL 7 PL 6% 6% Hospic 7 Hospic 57% % RÚ 5 6 RÚ 8% 7% Ostatní 5 6 Ostatní 5% 55% Celkem 5 8 6 Celkem 56% % Tabulka -9. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování skorochyb Nepotvrzeno znamená, že zařízení odpovědělo v dotazníkovém šetření na otázku Hlásí se ve Vaší léčebně / rehabilitačním ústavu i nedokonané mimořádné události, tedy situace, kdy mohlo dojít k pochybení, ale toto riziko bylo včas odhaleno a odvráceno? jako Hlásí, a při osobní návštěvě na místě bylo v bodě Hlášení skorochyb zjištěno Neprováděno, případně bylo zjištěno, že zařízení sledování MU vůbec neprovádí. 9

Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování chybného podání léku Nepotvrzeno Potvrzeno 0 8 6 9 7 7 6 7 Graf -5. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování chybného podání léku Data Celkový Nepotvrzeno Potvrzeno součet Data Nepotvrzeno Potvrzeno LDN 9 LDN % 59% PL 7 PL 6% 6% Hospic 7 Hospic 57% % RÚ 6 RÚ % 67% Ostatní 7 Ostatní 6% 6% Celkem 7 6 6 Celkem % 57% Tabulka -9. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování chybného podání léku Nepotvrzeno znamená, že zařízení vyplnilo v dotazníkovém šetření v oddíle Definice mimořádných událostí, že má ve svém spektru MU zahrnutu událost Pochybení při podávání léčiv, a při osobní návštěvě na místě bylo v bodě Specifikace MU Chybné podání léku zjištěno Není uvedeno ve výčtu MU, případně bylo zjištěno že zařízení sledování MU vůbec neprovádí. 95

Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování pádů Nepotvrzeno Potvrzeno 0 8 6 8 7 0 0 Graf -5. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování chybného podání léku Data Celkový Nepotvrzeno Potvrzeno součet Data Nepotvrzeno Potvrzeno LDN 0 LDN % 69% PL 8 PL 7% 7% Hospic 7 Hospic 57% % RÚ 6 RÚ % 67% Ostatní 7 Ostatní 6% 6% Celkem 0 6 Celkem 7% 6% Tabulka -9. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování chybného podání léku Nepotvrzeno znamená, že zařízení opovědělo v původním dotazníkovém šetření v oddíle Definice mimořádných událostí, že má ve svém spektru MU uvedenu událost Pády pacientů, a při osobní návštěvě na místě bylo v bodě Specifikace MU Pád pacienta zjištěno Není uvedeno ve výčtu MU, případně bylo zjištěno, že zařízení sledování MU vůbec neprovádí. 96

Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování nežádoucích účinků léčiva Nepotvrzeno Potvrzeno 0 8 0 6 6 6 5 5 0 Graf -55. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování nežádoucích účinků léčiva Data Celkový Nepotvrzeno Potvrzeno součet Data Nepotvrzeno Potvrzeno LDN 0 LDN 8% 6% PL 5 6 PL 5% 55% Hospic 7 Hospic 57% % RÚ 6 RÚ 67% % Ostatní 5 6 Ostatní 5% 55% Celkem 0 6 Celkem 8% 5% Tabulka -95. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování nežádoucích účinků léčiva Nepotvrzeno znamená, že zařízení vyplnilo v původním dotazníkovém šetření v oddíle Definice mimořádných událostí, že má zahrnutu ve svém spektru MU událost Nežádoucí účinek léčiva, a při osobní návštěvě na místě bylo v bodě Specifikace MU Nežádoucí účinek léku zjištěno Není uvedeno ve výčtu MU, případně bylo zjištěno, že zařízení sledování MU vůbec neprovádí. 97

Celkový součet skóre kontrolních srovnání 0 Téměř vždy Středně Téměř nikdy 8 0 6 8 9 0 Graf -56. Celkový součet skóre kontrolních srovnání Téměř Téměř Celkový Téměř Téměř Data vždy Středně nikdy součet Data vždy Středně nikdy LDN 0 8 LDN % 5% % PL PL 6% 6% 7% Hospic 7 Hospic 57% % 9% RÚ 6 RÚ % 5 7% Ostatní Ostatní 6% 7% 6% Celkem 9 0 6 Celkem 8% % Tabulka -96. Celkový součet skóre kontrolních srovnání Téměř nikdy znamená žádný nebo jeden nesoulad. Středně znamená dva až čtyř nesoulady. Téměř vždy znamená pět až sedm nesouladů. 98

Kapitola Diskuse Diskuse bude rozdělena na části. První část se věnuje výsledkům dotazníkové studie, druhá část výsledkům šetření na místě, a to po jednotlivých otázkách. V závěrečné části diskuse se zaměříme na studii jako celek. Diskuse k dotazníkové studii Návratnost dotazníků V naší studii bylo dosaženo velmi vysoké návratnosti dotazníků (87%), která je základním předpokladem pro to, aby výsledky studie mohly být považovány za validní. Za povšimnutí snad stojí fakt, že účast ve skupině Hospice byla 0, zatímco relativně nejnižší návratnosti bylo dosaženo u PL (8%). Přitom skupina PL vykazuje relativně nejvyšší míru propracovanosti systému hlášení, jak bude patrno dále z vyhodnocení jednotlivých otázek. Otázka č. - Má Vaše léčebna, Váš rehabilitační ústav vnitřní předpis/y (směrnice, příkaz, metodický list), který upravuje postup při hlášení mimořádných událostí? Odpověď na tuto otázku do určité míry indikuje míru pozornosti, kterou vedení instituce věnuje problému sledování mimořádných událostí. V celkovém srovnání 7% zařízení uvedlo, že mají předpis upravující sledování MU. Nejvíce tomu tak bylo u RÚ (88%) a PL (8%), nejméně u skupiny Ostatní (6%) a hospiců (67%). Ačkoliv ve výjimečných případech je možné najít instituce, které svědomitě sledují mimořádné události, aniž by měly jakýkoliv vnitřní předpis, je spíše pravděpodobnější, že u některých institucí zůstane záměr pouze neformálním aktem, o kterém nejsou zaměstnanci zařízení dostatečně informováni. Otázka č. - Má Vaše léčebna, Váš rehabilitační ústav nějakým způsobem definované spektrum mimořádných událostí, které se hlásí? Tato otázka dále upřesňuje předchozí a indikuje kvalitu systému sledování MU. Základní podmínkou toho, aby pracovníci mohli MU hlásit, je to, že pracovníci budou vědět co taková Mimořádná událost vůbec je. Opět se potvrzuje závěr z předchozí otázky, tedy že relativně vysokou pozornost věnují problému psychiatrické léčebny (% nemá vyřešenou definici MÚ) a RÚ (% nemá vyřešenou definici MÚ) a relativně nejnižší pak hospice (5 nemá vyřešenou definici MÚ). Toto zjištění nepochybně souvisí se strukturou pacientů a poskytované péče v daných zařízeních, která zejména hospice v jejich vlastních očích staví při porovnání s ostatními do jakési kategorie implicitně bezpečné péče, což vede k falešnému pocitu bezpečí. Fakt, že mají tyto instituce například méně pádů, je vyvážen množstvím jiných úrazů při neléčebných aktivitách a například nižší frekvence dekubitů může být vyrovnávána otlaky vzniklými z protetických pomůcek. 99

Otázka č. - Kdo je povinen hlásit výskyt mimořádné události? Tato otázka je zaměřena na zjištění, kteří pracovníci jsou zapojeni do hlášení MU. Hospice (0) a psychiatrické léčebny (9%) shodně tvrdí, že MU u nich hlásí kterýkoliv zaměstnanec. Ve skupině RÚ je hlášení všemi zaměstnanci zjišťováno relativně nejméně (75%). Z celkového pohledu vede jednoznačně hlášení všemi zaměstnanci (8%), přičemž ostatní způsoby (pouze lékaři, pouze ošetřovatelský personál, pouze vedoucí pracovník, jiné řešení) jsou zastoupeny s mírnými rozdíly v podstatě shodně (-5% každý). Ve skupině jiné řešení se skrývají různé kombinace a případně hierarchické způsoby hlášení (prostřednictvím nadřízeného). Vzhledem k tomu, že bezpečí je generická záležitost a jde o proces, který jde napříč všemi pracovišti a typy služeb poskytovanými ve zdravotnickém zařízení, je jedinou správnou volbou požadovat hlášení od všech skupin zaměstnanců. Tento trend je patrný i z naší studie, ačkoliv je zde zjevný prostor pro zlepšení, neboť plných 8% institucí preferuje odlišný způsob. Různé kombinace a případně hierarchické způsoby hlášení (prostřednictvím nadřízeného), nejsou zcela vhodné, protože pak není možné standardním způsobem zaručit možnost anonymity hlásícího a tím pádem vytvořit tzv. kulturu bezpečí (Morath and Turnbull 005). Otázka č. - Mimořádná událost se hlásí (telefonicky, papírovým formulářem, elektronickým formulářem ) Je zjevné, že všechny typy zařízení dávají přednost papírovým formulářům (5%). To platí i pro skupinu RÚ, neboť zde jde dle textových komentářů vyplněných spolu s dotazníkem prakticky vždy o kombinaci zahrnující papírový formulář. Zajímavý je také fakt, že 9% PL odlišuje způsob hlášení MU dle jejího druhu a dále že telefonická hlášení jsou nejvíce využívána v RÚ (5%). Teoreticky nejvhodnějším způsobem je podání hlášení volným textem vyplněným elektronicky. Takto je zaručena možnost anonymního hlášení, možnost přímého hlášení odpovědným osobám, snadná evidence hlášení, možnost propojení s ostatními systémy a záchyt velkého množství klíčových informací, které se jinak ztrácí při vyplňování formulářů. V praxi však je ale existence takovýchto systémů spíše výjimečná (tou výjimkou je například systém používaný v mnoha PL), čili převažuje papírový způsob hlášení. I zde by však bylo vhodnější používat hlášení volným textem, pokud nejde o speciální druh MU, jako jsou například pády. Otázka č. 5 - Hlášení se podává (řediteli, hlavní sestře, náměstkovi pro LPP, ) Tato otázka byla zaměřena na popis postupu hlášení MU organizací. Kromě jiného způsobu, který uvedlo celkem % zařízení (dle komentářů jde většinou o různé kombinace ostatních možností, případně doručování hlášení pracovníkovi oddělení kvality), ještě výrazně dominuje podávání hlášení řediteli zařízení (5). Hlášení hlavní sestře se prosazuje hlavně ve skupinách LDN (5%) a Ostatní (6%). U většiny zařízení je hlášení doručováno nejvyššímu managementu řediteli (5), hlavní sestře (9%) nebo náměstkovi pro LPP (8%). Obecně lze říci, že nejvhodnější je doručování hlášení specializovanému pracovníkovi oddělení kvality, který převede hlášení z volného textu do zvolených klasifikačních schémat tak, aby byla klasifikace konzistentní. Ten pak zjišťuje i případné doplňující detaily a je 00

schopen zajistit anonymitu hlásící osoby na její žádost. Rovněž z tohoto důvodu není vhodný ani systém hlášení zprostředkovaný nadřízeným, případně přes službu konajícího lékaře. MU by měl nahlásit ten, kdo ji první zjistí další osoby mohou být uvedeny v hlášení například jako svědci (Morath and Turnbull 005). Otázka č. 6 - Ve Vaší léčebně / rehabilitačním ústavu je anonymita osoby, která hlásí mimořádnou událost (zajištěna nebo nezajištěna) Tato otázka zjišťuje důležitý aspekt možnosti hlásícího zůstat v anonymitě. V % je tato anonymita zajištěna. Nejvíce je tomu tak u PL (%) a RÚ (5%). Z textových komentářů je patrné, že vyplňujícím často nebylo vůbec jasné, proč by vůbec měla být anonymita zajištěna, a berou ji jako překážku nápravných opatření. Často také hlášení hlásící přímo vlastnoručně podepisuje, neboť se v kopii či originále stává součástí zdravotnické dokumentace. Sporadicky je v komentářích naznačena možnost podat anonymní hlášení prostřednictvím schránek důvěry nebo jednou dokonce i možnost poslat anonymní mail řediteli. Slučování hlášení MU a zdravotnické dokumentace se sice může jevit jako výhodné, ale ve skutečnosti jde o dvě různé záležitosti, které by měly zůstat oddělené. Kopii hlášení je samozřejmě možné přikládat do zdravotnické dokumentace, ale nemělo by jít o povinnost, kterou logicky nelze dodržet v případě anonymního hlášení. Otázka č. 7 Souhrnnou analýzu mimořádných událostí (provádíte/ neprovádíte/ ) Otázka byla zaměřena na zjištění, zdali zařízení dále pracují s nasbíranými daty, zejména formou souhrnné analýzy za určité časové období. Provádění analýzy v nějaké formě převažuje ve většině zařízení (76%). Především v hospicích se zaměřují na provádění selektivní analýzy MU, u kterých došlo k poškození pacienta nebo personálu (%), a dále je tento způsob běžný u PL (5%) a LDN (). Celkem 5% zařízení uvedlo, že provádí souhrnnou analýzu pro všechny MU. Provádění souhrnné analýzy odkrývá významný výskyt MU, který by zůstal při jednotlivých výskytech, často také na různých organizačních jednotkách, bez povšimnutí. Provádění selektivní analýzy umožňuje zařízení zaměřit se na zvolený druh MU, ve kterém spatřuje svoji největší slabinu. Důležité však je nejen vytvořit tabulku, ale i závěr, který z nasbíraných dat vyplývá. Otázka č. 8 - Sledujete lokalitu vzniku mimořádné události (např. pokoje pacientů, WC, koupelna)? Tato otázka zjišťuje kvalitu systému hlášení MU ve smyslu podrobnosti zjišťovaných informací. Většinou (77%) je lokalita sledována, což indikuje spíše kvalitnější systém. Nejvíce je toto akcentováno u RÚ (0) a PL (88%), nejméně pak u hospiců (58%). Bez znalosti lokality vzniku MU je často obtížné efektivně vytvářet preventivní opatření, která zabrání dalšímu výskytu MU. Nejedná se pouze o vyplnění kolonky lokalita do formuláře pro hlášení MU. Lokalita může být zjištěna a zdokumentována i dodatečně při kořenové analýze. 0

Otázka č. 9 - Provádíte šetření jednotlivých hlášených mimořádných událostí? Tato otázka zjišťuje klíčovou vlastnost systému a to provádění analýzy jednotlivých MU, na základě jejíž výsledů jsou pak vyvozovány obecné závěry, které lze případně použít i mimo dané zdravotnické zařízení. V 9% zařízení je prováděno šetření jednotlivých MU, nicméně přesto je nutné dodat, že tento podíl je nejnižší u RÚ (88%) a hospiců (8%). Vyšetřování, nebo lépe kořenová analýza by se měla zaměřovat na závažnější MU a nedokonaná pochybení s vysokým potenciálem poškození. Bez zjištění příčin MU nelze vytvářet jakákoliv preventivní opatření (Morath and Turnbull 005). Otázka č. 0 - Postup při šetření závažnějších mimořádných událostí (např. poškození pacienta či zaměstnance) se od běžného postupu (liší/neliší) Tato otázka indikuje, na kolik se v systému sledování MU rozlišuje mezi závažnými a méně závažnými MU. U PL (5 proti 5) a hospiců (% proti %) to vychází prakticky paritně. U jiných skupin pak převažuje odpověď neliší, u skupiny Ostatní i více než dvojnásobně (6% proti 6%). Celkem 7% zařízení uvedlo, že se postup liší, 57%, odpovědělo, že se postup neliší, ostatní zařízení na otázku neodpověděla vůbec. Z textových komentářů vyplývá, že případné odlišnosti spočívají především v urgenci šetření, okruhu vyšetřujících, v podrobnosti dokumentace (výjimečně až do té míry, že v některých zařízeních jsou písemně dokumentovány pouze závažné MU) a případně ve způsobu šíření informací o nápravných opatřeních (což nebylo tak úplně předmětem této otázky zaměřené na odlišnosti v šetření MU). Odlišení postupu při závažnějších MU sice vnáší do systému určitou vyšší složitost, na druhou stranu je systém pak mnohem efektivnější, protože umožňuje zaměřit se na významné MU a méně závažné řešit nějakým zjednodušeným postupem. Definice mimořádných událostí Srovnání nejčastěji sledovaných MU v jednotlivých typech zařízení Seznam nemohl být u všech typů zařízení stejně dlouhý, vzhledem k tomu, že omezení na například 0 nejčastějších by vedlo k umělému zkrácení seznamu o některé MU, u kterých bylo zjištěno sledování stejně často jako u jiných, ale pro početní omezení žebříčku je nebylo možné uvést. Ze srovnání vyplývá, že u všech typů se na nejvyšších příčkách objevují tyto MU: Pochybení při podání léčiv Pochybení při podání léčiv je jednou z nejčastějších chyb při poskytování zdravotní péče a velmi často jde o preventabilní záležitost, která zasluhuje bedlivé sledování a kořenovou analýzu při každém výskytu (Bates, Cullen et al. 995). Popálení/opaření popálení při výkonu například zatečením desinfekčního roztoku k podložce elektrokauteru nebo chybně nastavenou elektroforézou je nepochybně MU při poskytování zdravotnické péče. Další možností je popálení či opaření pacienta 0

v zařízeních, kde je možné například používat rychlovarnou konvici, což není zcela v souvislosti s poskytováním péče, ale na druhou stranu může jít o případ, že byla chybně zhodnocena obecná schopnost pacienta k sebeobsluze. Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu Ve skutečnosti se nejedná o MU při poskytování zdravotnické péče. Uvedení této události na nejvyšších příčkách souvisí s paternalistickým pohledem zdravotníků na vztah lékař-pacient. Za určitých okolností by snad bylo možné považovat toto za MU hodnou sledování, například pokud by se zařízení rozhodlo si vytyčit za cíl maximální spokojenost svých zákazníků, která by se měla měřit počtem svévolných odchodů pacientů. Napadení zaměstnance pacientem Jde opět o podobný případ jako v předchozím případě. Tato událost indikuje určitou nespokojenost pacienta s léčbou a může mít případně i právní důsledky, ale v zásadě opět nejde o MU při poskytování zdravotnické péče. Bude zajímavé sledovat výskyt těchto MU, neboť předpokládáme, že nebude významný. Krádeže ve zdravotnickém zařízení V podstatě se nejedná o MU při procesu poskytování zdravotnické péče, nicméně výskyt této události slouží jako indikátor volného pohybu osob na pracovišti. Za MU by dále bylo možné považovat takovou krádež, která by vedla k odcizení zařízení, jehož následná nedostupnost by mohla ohrozit kontinuitu procesu poskytování zdravotní péče (například odcizení defibrilátoru). Napadení pacienta jiným pacientem Výskyt této MU mezi nejčastějšími u všech skupin je překvapující, snad s výjimkou PL. Případně ještě u LDN si lze představit pacienty amentním stavu, jejichž terčem útoku se stane jiný pacient. U dětských léčeben je to zase šikana, ale ta již nesouvisí s poskytováním zdravotnické péče podobně jako například útok u pacientů v alkoholovém opojení u jiných typů zařízení. Ve čtyřech skupinách z pěti se objevují také: Pády pacientů Neobjevují se u hospiců snad v souvislosti s častou imobilitou pacientů, nicméně pacient může spadnout i z lůžka a neuvážené použití zábran také není zcela vhodné. Jde o klasickou MU, široce rozšířenou v povědomí zdravotnické veřejnosti, která má významný ekonomický dopad (Stevens, Corso et al. 006). Bohužel díky tomu často stojí jiné ostatní neméně důležité MU v ústraní. Potvrzuje to i celková statistika, dle které jsou pády jednoznačně nejčastěji sledovanou MU, stejně jako vedou u skupin Ostatní, RÚ a LDN. Sebepoškození pacienta Neobjevují se u RÚ, což zřejmě souvisí se skladbou jejich pacientů Sebepoškození pacienta Celkem 77% uvedlo sledování této MU, především šlo o zařízení ze skupiny PL (88%), Ostatní (89%) a také LDN (79%). Ve skupině hospiců je sledována tato MU již méně (67%) a zdaleka nejméně v RÚ (5). Toto potvrzuje očekávanou praxi, nicméně nízký počet sledování sebepoškození pacientů, kam patří i pokus o suicidium, je poměrně překvapivý u hospiců. Je možné, že nejde o výjimečnou událost, ale prostě jen není považována vzhledem k poskytované péči za mimořádnou událost při poskytováni zdravotnické péče. 0

Sebepoškození zaměstnance Sebepoškození zaměstnance považuje za MU lehce nadpoloviční většina zařízení (5%). Z průměru se mírně vymykají hospice (67%) a skupina Ostatní (58%), kde je této MU věnována větší pozornost. Sebepoškození jiné osoby Sebepoškození jiné osoby považuje za MU méně než polovina zařízení (%). Zajímavý je fakt, že tento pohled je konzistentní skrz celé spektrum typů péče, neboť nejvíce je tato MU sledována u LDN a i zde je tomu jen v 6%. Relativně nejméně je tato MU sledována u RÚ (8%). Dokonaná sebevražda pacienta Dokonanou sebevraždu pacienta považují za MU celkem v 65% zařízení. Především je tomu tak u PL (8%), dále pak ve skupině Ostatní (68%), LDN (67%) a RÚ (6%). V hospicích pak označila za MU méně než polovina zařízení (%). Toto je v relativním souladu se sledováním sebepoškození pacienta. Rozdíl je především v relativně ještě nižším zastoupení u hospiců a vyšším u RÚ. Obecně je ale zájem o tuto MU nižší než o MU pouhého sebepoškození pacienta u všech skupin vyjma RÚ. Ohledně hospiců zde opět platí to, co již bylo řečeno u MU Sebepoškození pacienta. Dokonaná sebevražda zaměstnance Sebepoškození zaměstnance považuje za MU 9% zařízení. Z průměru se mírně vymykají RÚ, kde věnuje pozornost této MU více zařízení (5). V porovnání s MU Sebepoškození zaměstnance je tato MU sledována méně u všech skupin vyjma RÚ, u kterých je vidět identický zájem u poloviny zařízení. Dokonaná sebevražda jiné osoby Sebevraždu jiné osoby považuje za MU jen % zařízení. Zajímavý je fakt, že tento pohled je konzistentní skrz celé spektrum typů péče. Největší zájem o tuto MU je u hospiců (%), největší nezájem je vidět u RÚ (5%). Obecně lze však říci, že u všech skupin zařízení je zájem nižší než o MU Sebepoškození jiné osoby a to vyjma hospiců, kde je vidět identický zájem. Napadení pacienta zaměstnancem Celkem 5% zařízení považuje tuto událost za MU. Nejméně často považují za MU Napadení pacienta zaměstnancem v hospicích (%), nejvíce pak v PL (6%) a skupině Ostatní (68%). Toto rozložení je zřejmě ve vleku hlavní MU z této skupiny Napadení zaměstnance pacientem a zařízení, která sledují toto napadení, se soustředí na napadení mezi zaměstnanci a pacienty obecně více než jiná. Napadení pacienta jiným pacientem Tuto MU sleduje 7% zařízení. Napadení pacienta jiným pacientem je považováno za MU nejméně často v hospicích (5), nejvíce pak v PL (75%) a skupině Ostatní (89%). Toto je v plném souladu s předchozí MU Napadení pacienta zaměstnancem a platí i stejný předpoklad o souvislosti s MU Napadení zaměstnance pacientem. Napadení pacienta jinou osobou Napadení pacienta jinou osobou považuje za MU o něco více než polovina zařízení (5%). Zajímavý je výrazně vyšší podíl u PL (69%) a lehce nižší u Hospiců (%). 0

Napadení zaměstnance pacientem Celkem 7% zařízení sleduje tuto MU. Napadení zaměstnance pacientem je považováno za MU nejméně často v hospicích (58%), nejvíce pak v PL (88%) a skupině Ostatní (8%). Toto je v souladu s předchozími MU Napadení pacienta zaměstnancem a Napadení pacienta jiným pacientem. U PL jde o zjevný důsledek složení jejich spektra pacientů. Napadení zaměstnance jiným zaměstnancem Tuto MU sleduje jen % zařízení. MU napadení zaměstnance jiným zaměstnancem je zahrnuta ve spektru nejvíce u skupiny Ostatní (58%), dále pak sestupně u RÚ (5), hospiců (%) a LDN (%) a konečně nejméně u PL (%). Zjištěná data jsou poněkud překvapivá zejména v nízkém zastoupení u PL, které jinak obecně ostatní MU stran napadení sledují zpravidla nejvíce ze všech skupin. Napadení zaměstnance jinou osobou Celkem 5% zařízení považuje tuto událost za MU. Napadení zaměstnance jinou osobou je považováno za MU nejčastěji u LDN (59%) a skupiny Ostatní (58%), nejméně pak u PL (%). Může jít například o napadení členem rodiny či jinou blízkou osobou pacienta. U hospiců může jít někdy o nepochopení smyslu zařízení a spektra poskytované péče příbuznými. Pády pacientů V celkovém počtu sleduje tuto MU 8% zařízení. Pády pacientů jednoznačně vedou v zastoupení ve spektru sledovaných MU u 0 RÚ a dále pak u většiny LDN (87%) a Ostatních (8%). O něco méně zařízení považuje pak tuto událost za MU u hospiců (75%) a zdaleka nejméně u PL (56%). Vzhledem k rozšířenému povědomí je nicméně překvapivé, že pády například nejsou sledovány ve zcela všech LDN bez výjimek. Náraz na pevný objekt bez následného poranění pacienta Celkem 8% zařízení považuje tuto událost za MU. Tento podíl je tvořen především skupinami Ostatní (7%) a LDN (%), dále pak RÚ (5%) a menší zastoupení lze pak pozorovat u PL (9%) a hospiců (7%). Náraz na pevný objekt s následným poraněním pacienta Tuto MU sleduje 6% zařízení a to především u skupiny Ostatní (79%) a RÚ (75%), méně pak LDN (6%) a hospiců (58%) a nejméně PL (5). Toto zjištění je poměrně v souladu s předchozí MU, ale je zřejmé, že MU s poraněním jsou brána mnohem vážněji než bez poranění a to až více než dvojnásobně. U skupiny Ostatní je vysoký podíl zřejmě ovlivněn dětskými léčebnami, které se často potýkají s úrazy při neléčebných aktivitách. Dekubity přítomné při přijetí Celkem % zařízení sleduje tuto MU. MU Dekubity přítomné při přijetí je zjevně nejvíce zahrnuta ve spektrech sledovaných MU u RÚ (6%), dále pak u skupiny Ostatní (%), LDN (6%), PL (8%) a nejméně u hospiců (5%). Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace Tuto MU sleduje 9% zařízení. Vznik rizikových faktorů vedoucích k vytvoření dekubitu během hospitalizace je považován za MU především u RÚ (8%), dále pak u LDN (%) a PL (%), skupiny Ostatní (6%) a nejméně u hospiců (7%). 05

Vznik dekubitu během hospitalizace Cekem 9% zařízení považuje tuto událost za MU. Vznik dekubitu během hospitalizace považují za MU především v RÚ (8%), dále pak ve skupinách Ostatní (6%), LDN (%), PL (%) a výrazně nejméně v hospicích. Popálení, opaření Tuto MU sleduje celkem 68% zařízení. Popálení a opaření považují za MU výrazně nejvíce v RÚ (88%), dále pak ve skupině Ostatní (7%), PL (69%), LDN (6%) a hospicích (58%). To zřejmě souvisí s vyšší možností popálení u různých fyzikálních léčebných procedur typu elektroforéza apod. Pochybení při podávání léčiv Do této MU patří nepodání léčiva, chybně předepsaná dávka léčiva, chybně podaná dávka léčiva, záměna léčiva, záměna pacienta, nedodržení okolností podání léčiva, nevhodná léková forma či způsob podání. Celkem 7% zařízení považuje tuto událost za MU. Pochybení při podávání léčiv je považováno za MU zdaleka nejčastěji ve skupině Ostatní (89%) a sestupně pak ve skupinách RÚ (88%), LDN (7%), PL (6%) a u hospiců (5). Vzhledem k závažnosti této MU a vysoké možnosti její prevence svědčí nasbírané údaje o zjevně nedostatečném povědomí o této MU mezi zdravotnickou veřejností. Její sledovanost by se měla blížit spíše někam ke sledování Pádů, tedy být téměř 0ní. Nízký počet sledujících lze pozorovat u LDN, PL a především hospiců (pouze polovina zařízení), kde chyba v podání analgetických léčiv může vést k selhání jednoho ze základních úkolů zařízení tohoto typu. Nežádoucí účinek léčiva Celkem 6% zařízení považuje tuto událost za MU. Nežádoucí účinek léčiva je považován za MU zdaleka nejčastěji v RÚ (88%) a sestupně pak ve skupinách Ostatní (79%), LDN (6%), PL (5) a Hospicích (%). Podle zákona o léčivech č.78/007 Sb. odstavec a 90 odstavec je hlášení nežádoucího účinku léčiva povinností každého zdravotnického pracovníka. Interpretace nasbíraných dat v tom smyslu, že hlášení jsou sice posílána na SÚKL, ale nejsou evidována jako MU, bohužel není možná, vzhledem k obecně známému minimálnímu počtu těchto hlášení, která SÚKL eviduje (cca 650 za rok). Je tedy zjevné, že ani takto závažná MU, která je navíc legislativně zakotvena v právním řádu ČR, a kdy nesplnění této povinnosti je kvalifikováno jako přestupek daného pracovníka s možností uložení pokuty tomuto pracovníkovi až 00.000 Kč ( 08 odstavec 9), není často ve zdravotnickém zařízení vůbec sledována. Mimořádná událost při rehabilitačních výkonech Patří sem neprovedení výkonu, nesprávné provedení výkonu, provedení výkonu jinému pacientovi, nesprávný výkon. Celkem % zařízení považuje tuto událost za MU a to především v RÚ (88%), ale ani zde tomu překvapivě není u zcela všech zařízení. Dále pak sestupně následuje skupina Ostatní (58%), LDN (%), PL (9%) a poslední skupinou jsou hospice (8%). Toto rozložení odpovídá frekvenci provádění rehabilitačních výkonů v jednotlivých typech zařízení. Neočekávané úmrtí pacienta. Patří sem úmrtí při diagnostických a terapeutických výkonech, úmrtí z neznámé příčiny v průběhu hospitalizace, úmrtí z příčiny, která nebyla diagnostikována kliniky. Toto je považováno za MU celkem v 5 zařízení, především v RÚ (75%). Dále pak sestupně následuje skupina Ostatní (68%), LDN (56%), PL (%) a poslední skupinou jsou hospice 06

(8%). To je v pozoruhodném souladu s předchozí MU. Zajímavý je z tohoto pohledu například fakt, že v hospicích se Neočekávané úmrtí pacienta prakticky nepovažuje za MU, což není zcela správné, protože může dojít k například předávkování analgetiky nebo jiným léčivem, a to i záměrně, což má dle aktuálního právního řádu ČR své důsledky, a to i přesto, že pacient přišel do hospice umřít! Nejvyšší sledování ve skupině RÚ je dáno zjevně faktem, že exitus pacienta je zde spíše výjimečnou záležitostí. Selhání medicínských technologií (např. selhání defibrilátoru) Celkem % zařízení sleduje tuto MU. Tato MU je zahrnuta do spektra sledovaných MU nejméně často u hospiců (7%), více pak u Ostatních (7%) a PL (8%) a nejčastěji je sledována u RÚ (5) a LDN (56%). Toto poměrně úzce souvisí s využitím technologií při poskytování zdravotní péče v jednotlivých druzích zařízení. Selhání technologií Patří sem selhání dodávky el. proudu, selhání náhradních zdrojů, dodávky vody, nemedicinálních plynů, telefonního spojení, topení, dopravy, apod. Tuto MU sleduje celkem % zařízení. Tato MU je zahrnuta do spektra sledovaných nejméně u hospiců (5%), více pak u Ostatních (%), PL (%) a LDN (5%) a nejvíce u RÚ (6%). To je v přesném souladu s předchozí MU Selhání medicínských technologií s tím, že selhání nemedicínských technologií je sledováno méně s výjimkou PL. Podání nesprávné diety Celkem % považuje tuto událost za MU. Podání nesprávné diety je zahrnuto do spektra MU nejvíce u RÚ (6%) a skupiny Ostatní (7%). Signifikantně méně pak již u skupin LDN (%) a PL (9%) a zdaleka nejméně u hospiců (8%). Tato MU je zjevně na okraji zájmu i v těch skupinách zařízení, kde by mohla hrát významnou roli, jako jsou LDN a hospice. Svévolný odchod pacienta z léčebny/rehabilitačního ústavu Tuto MU zahrnuje do svého spektra sledovaných celkem 69% zařízení, a to především ve skupině Ostatních (8%), dále pak shodně RÚ a PL (obojí 75%), pak LDN (7) a zdaleka nejméně v hospicích (%). Intenzivní sledování této MU svědčí o paternalistickém pojetí vztahu lékař-pacient v českém zdravotnictví. Ve skutečnosti nejde o mimořádnou událost při poskytování zdravotnické péče. Problém se souhlasem pacienta s léčbou či léčebným plánem (např. pacient odmítá dát souhlas, nesouhlas rodiny s nesouhlasem pacienta) Tato MU je sledována v celkem 9% zařízení, především v RÚ (6%) a pak následují sestupně LDN (%), skupina Ostatní (7%), hospice (%) a zdaleka nejméně je tato MU sledována u PL (9%). Podobně jako v případě předchozí otázky ve skutečnosti nejde o MU při poskytování zdravotnické péče, ale tentokrát je počet sledujících zařízení mnohem nižší. Krádeže ve zdravotnickém zařízení Tuto událost sleduje celkem 75% zařízení. Tuto MU má ve svém spektru především skupina RÚ, kde je zahrnuta u všech zařízení. Dále ji nalézáme u skupiny Ostatní (8%) a pak následují PL (75%) a LDN (7%). Nakonec nejméně je sledována u hospiců (58%). Opět nejde o MU při poskytování zdravotnické péče v užším slova smyslu, ale spíše o indikátor volného pohybu osob v zařízení. Nicméně jde o událost hojně sledovanou a tím pádem zastiňující jiné, důležitější MU. 07

Jaké pády se hlásí ve Vaší léčebně / rehabilitačním ústavu? Hlášení pádu je dle očekávání běžnou záležitostí u všech skupin zařízení, celkem 69% zařízení sleduje všechny pády a % zařízení sleduje pády s následným poranění pacienta. Nicméně bohužel to není absolutním pravidlem, neboť % zařízení nesledují žádné pády. Vymykající se zbytku je také vysoký podíl zařízení ve skupině PL (56%), která sledují pouze pády s následným poraněním na úkor pádu bez poranění, ačkoliv kořenová analýza provedená i u těchto pádů bez poranění může po přijetí patřičných opatření zabránit v budoucnu daleko vážnějším pádům. Sledují se ve Vaší léčebně / rehabilitačním ústavu příčiny pádů? Tato otázka indikuje kvalitu systému hlášení pádů. Příčiny pádů se ve většině zařízení (8% všech skupin) nesledují. Lépe jsou na tom skupiny PL (75%) a Ostatní (7%), ale ani zde není podíl zařízení sledujících příčiny nijak výrazný. Bez zjištění příčiny pádu, což je možné považovat za první krok kořenové analýzy, lze jen těžko provést kompletní kořenovou analýzu a tím pádem nelze přijmou jakékoliv preventivní opatření. Hlásí se ve Vaší léčebně / rehabilitačním ústavu i nedokonané mimořádné události, tedy situace, kdy mohlo dojít k pochybení, ale toto riziko bylo včas odhaleno a odvráceno? Tato otázka indikuje zaměření na prevenci MU. Hlášení nedokonaných mimořádných událostí skorochyb provádí % zařízení, především RÚ (6%) a PL (56%). Následuje skupina Ostatní (7%) a pak LDN (6%), zdaleka nejméně zastoupeny jsou pak hospice (7%). I skorochyby jsou významným indikátorem a mohou po pečlivě provedené analýze vést k zásadním preventivním opatřením. Navíc u skorochyb je menší obava pracovníků z postihu po nahlášení, protože se vlastně nakonec nic nestalo. Na druhou stranu tento pocit také snižuje potřebu cokoliv hlásit. Přejete si zaslat výsledek studie? Tato otázka indikuje zájem zařízení o problematiku sledování MU. Celkem 89% zařízení vyslovilo zájem o výsledek studie. Je zjevné, že největší zájem mají RÚ (0), následované LDN (9%), PL (88%) a hospici (8%) a nejmenší zájem byl zaznamenán u skupiny Ostatní (79%). Kladná odpověď na tuto otázku dosáhla v celkovém součtu nejvyššího skóre ze všech otázek. Diskuse k osobním návštěvám Osobní návštěva v zařízení Je počítáno z celkového počtu zařízení, která odpověděla na dotazník. Byla celkem navštívena nadpoloviční většina (57%) zařízení, která odpověděla na dotazník a to v rámci všech skupin. Co se týká počtu navštívených zařízení v rámci jednotlivých skupin, nejvyšší procento navštívených zařízení bylo ve skupině RÚ (75%) a nejméně mezi LDN (5%). Forma úpravy Základem pro výpočet podílů zastoupení hodnot tohoto ukazatele byla množina všech navštívených zařízení. Na první pohled je viditelná absence vnitřních předpisů u kteréhokoliv navštíveného hospice - nadpoloviční většina z nich (57%) má však zájem takový předpis mít. Další skupinou, kde nepovažují předpis za potřebný (celkem v 7% zařízení), je skupina 08

Ostatní. Nejvíce se setkáme s předpisem u PL (7%), nejméně u skupiny Ostatní (5% - pokud nebereme v úvahu hospice). Zajímavý je též pohled na rozdíl mezi počtem těch, kteří předpis nemají a nechtějí mít, a těch, kteří nemají, ale mít jej chtějí. Nejvýznamnější rozdíl je zřetelný u LDN (% proti %) a RÚ ( proti %), dále pak u PL (9% proti 8%) a nakonec u skupiny Ostatní, kde je rozdíl nulový (7% proti 7%), jelikož těch, kteří nemají předpis a chtějí jej mít, je stejně jako těch, kteří předpis nemají a nechtějí jej mít. Nicméně jak se prokázalo při osobních návštěvách, absence předpisu není absolutní překážkou fungování efektivního systému sledování MU v zařízení. Vzhledem k tomu, že skupina zařízení, která nemá předpis, ale chce jej mít, činí v celkovém součtu více než jednu třetinu zařízení (8%), je zjevné, že překážkou vybudování efektivního systému sledování MU v zařízeních často není neochota nebo nezájem o problematiku. Hodnocení této otázky je dále předmětem srovnání s analogickou otázkou z dotazníkového šetření. Sledování MU Základem pro výpočet podílů zastoupení hodnot tohoto ukazatele byla množina všech navštívených zařízení. Ukazatel představuje agregovanou hodnotu, která je pozitivní, pokud zařízení má předpis, definici nebo provádí kořenovou analýzu. Další otázky jsou vyhodnocovány jen pro ta zařízení, která MU sledují. Je zjevné, že ve všech skupinách je podíl sledujících okolo dvou třetin nebo více (6-7%). Výjimku tvoří pouze hospice, kde je sledování zavedeno v méně než polovině zařízení (%). V celkovém součtu však vidíme 6% zařízení, která MU sledují. Obecná definice MU Tato otázka indikuje orientačně kvalitu systému hlášení MU. Velmi vysoké procento hospiců (66%) nemá žádnou definici MU a stejně tak i poměrně vysoké procento PL (6%). Taxativní výčet je preferován u RÚ (u 5 zařízení). Ostatní skupiny (vyjma hospiců) přidávají ještě možnost nahlásit MU, která není taxativně definována. V celkovém součtu více než třetina zařízení (8%) sledujících MU nemá žádný výčet MU, přičemž nezanedbatelná část () nemá MU vůbec definovanou. Obecně lze říci, že vhodnější je uvést taxativní výčet v předpisu, minimálně pro lepší představu zaměstnanců o tom, co vlastně MU je a co nikoliv, a to i v případě, že hlásící zaměstnanec nevyplňuje na formuláři hlášení žádnou kolonku druh MU. Výčet by měl být co nejvíce kompletní, s ohledem na minimalizaci počtu MU spadající do kategorie ostatní MU jinde neuvedené (nebo jejího ekvivalentu), a definice jednotlivých kategorií by neměly být příliš obecné, ale takové, aby bylo možné si pod nimi představit konkrétní případy z každodenní praxe. Obecnou definici MU je potřeba rovněž zavést jednak proto, aby pracovníci byli dostatečně na procesu zainteresováni, jednak také proto, že do kolonky jiné by mohlo být uváděno prakticky cokoli, co by zaměstnanec za mimořádnou událost považovat mohl tím se kontinuálně rozšiřuje výčet MU o nové varianty. I ten nejdetailnější výčet může vést k omezení hlášení některých neočekávaných typů MU, proto je vhodnější v oblasti sběru dat směřovat k hlášení volným textem. Na druhé straně je vhodné pracovníky zdravotnických zařízení systematicky vzdělávat v oblasti identifikace MU a jejich hlášení zde je na místě užívání příkladů a jejich popisů. 09

Výběr MU Tato otázka dává odpověď na genezi systémů sledování MU. Je zjevné že převažujícím způsobem je tvorba pravidel na základě vlastních analýz a zkušeností (5%). Kombinace více přístupů je významná u PL (6%). Hodnocení na základě obecných doporučení nalézáme pouze u 8% zařízení, což svědčí o zjevném nedostatku použitelných obecných doporučení v této oblasti, které by byly dostupné tvůrcům předpisů v jednotlivých zařízeních. Ve stejném počtu nalézáme i hodnocení exekutivní rozhodnutí, které často souvisí s vůlí managementu k akreditaci či certifikaci daného zařízení. Hlášení skorochyb (nedokonaných pochybení) Tato otázka indikuje zaměření systému na prevenci MU. Skorochyby (nedokonané MU) jsou předmětem sledování v zařízení. Nejvíce jsou sledovány ve skupině Ostatní (%), kde bývá toto sledování zakotveno v předpisu (9%). Nejméně se pak sledují v PL (5%) a vůbec se nesledují v RÚ. Z hlediska prevence možných pochybení jsou přitom skorochyby stejně důležité jako dokonané chyby a navíc se při jejich analýze nemusíme tolik potýkat s negativním přístupem zúčastněných osob, protože se vlastně nic nestalo. Tento pohled zaměstnanců však na druhou stranu snižuje jejich potřebu takový incident hlásit. Celkem ve více než dvou třetinách zařízení (7) tak není prováděno žádné hlášení skorochyb. Hodnocení této otázky je dále předmětem srovnání s analogickou otázkou z dotazníkového šetření. Postup hlášení a analýzy skorochyb U hodnocení této otázky představuje 0 množina zařízení provádějící hlášení nedokonaných MU. Ve většině případů (8%) se postup neliší, smysl hodnotit má však pouze všechna zařízení najednou, protože počty kladných odpovědí jsou příliš nízké. Postup by se skutečně v ideálním případě lišit neměl. Specifikace MU - Chybné podání léku Tato MU je sledována prakticky všude kromě 8% PL a 8% LDN. Největší pozornost je této MU věnována u hospiců (67% má u této MU subkategorie). V celkovém srovnání 8% zařízení považuje tuto MU za hodnou sledování, neboť i v následné péči jde o jednu z nejčastějších MU se značným potenciálem pro ovlivnění výsledku poskytované péče (Barker 98). Hodnocení této otázky je dále předmětem srovnání s analogickou otázkou z dotazníkového šetření. Specifikace MU - Pád pacienta Absence sledování pádů byla nalezena pouze u jedné PL (%). V hospicích obvykle nejsou pády rozváděny do dalších podkategorií. Šetření v zásadě potvrdilo předpoklad, že pokud už zařízení sleduje MU, pak pády jsou rozhodně zahrnuty mezi sledované MU. Hodnocení této otázky je dále předmětem srovnání s analogickou otázkou z dotazníkového šetření. 0

Specifikace MU - Nežádoucí účinky léku Tato MU je sledována v celkem 66% zařízení. Největší pozornost je této MU věnována v hospicích (všechny sledují alespoň bez subkategorií). Nejmenší pak u PL, kde ji nemá mezi MU uvedenou 75% zařízení. Hlášení je nicméně vyžadované zákonem 78/007 Sb., o léčivech, od každého zdravotníka a stejně tak bylo vyžadováno i dříve platným zákonem 79/997 Sb. Toto hodnocení je dále předmětem srovnání s analogickou otázkou z dotazníkového šetření. Osoba odpovědná za sběr MU Osobou odpovědnou za sběr MU je většinou náměstek pro ošetřovatelskou péči (hlavní sestra - 5%). Ve druhém nejčastějším případě je příjemcem hlášení pracovník oddělení kvality, ale takových zařízení je pouze 5%. Je zjevné, že v mnoha zařízeních je považován systém hlášení MU za téměř výlučnou záležitost ošetřovatelského personálu, který rovněž často jako jediný vyplňuje formuláře hlášení. Není významné, kdo zastává roli pracovníka odpovědného za sběr MU, ale důležité je, že tento člověk by měl mít dostatek času a přiměřené oprávnění zjišťovat případné detaily jednotlivých incidentů, klasifikovat je a následně i provádět kořenovou analýzu. Ve větších zařízeních je toto nepochybně úkol pro specializovaného pracovníka oddělení kvality. V menších zařízeních pak půjde o roli přidělenou pracovníkovi, který by ale nemusel být nutně součástí nejvyššího managementu vhodnější je dedikovat pro tento úkol část úvazku některého exekutivního pracovníka (Morath and Turnbull 005). Osoba odpovědná za sběr MU prokázala evidenci MU Tato otázka prověřuje systém hlášení z hlediska jednotné evidence MU. V případě, že nebyla centrální evidence prokázána, což bylo ve více než třetině případů (5%), byla často hlášení pouze zakládána do zdravotnické dokumentace. Nejčastěji se tomu tak děje u hospiců (0) a PL (5). Naopak centrální evidence byla prokázána u všech zařízení ve skupině Ostatní. Efektivní systém hlášení MU si lze jen těžko představit bez centralizované evidence, na základě které lze vytvářet souhrnnou analýzu za určené časové období. Osoby, které mají povinnost hlásit MU, o kterých se dozví Povinnost hlásit MU je zjevně závislá na typu zařízení. V LDN (7%) a skupině Ostatní (7%) převažuje povinnost hlášení pro každého zaměstnance, která naopak úplně chybí u hospiců - u nich (v 67%) a u PL (v 8%) je preferována povinnost hlášení MU pouze ošetřovatelským personálem. Systém hlášení MU by se vždy měl týkat všech zaměstnanců. Zdravotnické zařízení musí při poskytování péče fungovat jako celek a poskytování péče ovlivňují i technické incidenty nebo i nedokonané mimořádné události, o kterých se zdravotničtí pracovníci v zařízení nemusejí vůbec dozvědět. Stejně tak vyjmout z povinnosti hlášení lékaře a přenést tuto odpovědnost pouze na sestry není vhodné, neboť s pochybením se může setkat i lékař, a proto musí být informován, jak se má v takové situaci zachovat, aniž by byl odkázán na výlučnou pomoc ošetřovatelského personálu. Podávání hlášení Hlášení je ve vysokém procentu případů (7) zprostředkované nadřízeným. Ve výjimečných případech u PL (5) a hospiců (67%) tomu tak není a hlásící osoba podává hlášení přímo k osobě odpovědné za sběr MU. Pokud musí být hlášení povinně podepsáno nadřízeným, je zjevné, že mnoho pochybení zůstane nenahlášeno z důvodu možných obav z následného

postihu. Mnohem vhodnější je postup hlášení od hlásícího přímo k osobě odpovědné za sběr hlášení MU a to zejména v případě nedokonaných mimořádných událostí. Forma hlášení dle předpisu Forma hlášení je vždy písemná. Většinou (86%) je preferována papírová forma hlášení, nicméně v LDN (8%) a PL (8%) se začínají prosazovat elektronické systémy hlášení. Elektronická forma, je-li dobře zpracována, umožňuje snadné doručování anonymních nebo anonymizovaných hlášení odpovědným osobám, přehlednou evidenci a rychlé vytváření podkladů pro souhrnnou analýzu. Vzhledem k tomu, že na trhu není hotový produkt, který by toto umožňoval (s výjimkou SW pro PL), jde vždy o řešení vyvinuté na zakázku pro konkrétního zákazníka, což znamená jednak vyšší náklady a rovněž ne vždy respektování best practices nebo standardní klasifikace v tomto oboru. Pro menší zařízení tak může plně postačit hlášení na papírovém formuláři. Sledujete lokalitu Lokalita MU je sledována nejvíce u hospiců (67%) a LDN (6%). Nejméně naopak u PL (8%). Sledování lokality může významně zpřesnit závěry souhrnné analýzy, nemluvě o tom, že zjištění lokality MU je součástí kořenové analýzy. Hodnocení této otázky je dále předmětem srovnání s analogickou otázkou z dotazníkového šetření. Anonymita hlášení dle předpisu S možností anonymního hlášení se setkáváme především ve skupinách Ostatní (57%), PL (5) a LDN (6%). V téměř dvou třetinách zařízení (65%) ale není možné podat anonymní hlášení vůbec. Dle informací v dodatečných textových komentářích, lze usoudit, že management těchto zařízení často ani nechápe smysl anonymního hlášení, případně jej chápe jako možnost informovat nadřízené o pochybení svého kolegy. Možnost provést kořenovou analýzu incidentu, aniž by byl znám jeho viník, není často vůbec řešena a to ani pro případ nedokonaných mimořádných událostí. Hodnocení této otázky je dále předmětem srovnání s analogickou otázkou z dotazníkového šetření. Ochrana před následným vyzrazením hlásících osob Druhý stupeň možné anonymizace hlášení je praktikován ve většině zařízení (68%). Nejméně se s ní setkáme u hospiců (%) a u skupiny Ostatní (57%), naopak nejvíce v PL (76%) a RÚ (75%). V celkovém součtu pak je patrné, že plná třetina zařízení (%) neposkytuje svým zaměstnancům žádnou ochranu proti vyzrazení hlásící osoby, což je jen těžko slučitelné s existencí kultury bezpečí. Zpětná vazba na pracoviště, odkud hlášení přišlo Ve většině případů (85%) se o nahlášení MU na oddělení dozví vedoucí pracovníci na daném oddělení. Ojedinělé výjimky jsou pouze u LDN (%), PL (%) a skupiny Ostatní (%). Jde opět o fakt, který může pracovník vnímat negativně jako možný bod úniku informace o

nahlášeném incidentu, ze kterého následně budou vyvozeny sankce proti hlásící osobě. Může jít o MU, kterou vyhodnotí osoba odpovědná za sběr MU jako nepodstatnou, ale teprve při zpracování souhrnné analýzy může vyplynout, že tato MU by si zasloužila pozornost. Do té doby je nicméně zbytečné informovat vedoucí oddělení o každém takovémto incidentu. Závažná událost je [nedefinována/definována jako ] V téměř dvou třetinách zařízení (65%) není přesně definována závažná MU. Pokud tomu tak je, pak zařízení používá v 5% svoji specifickou definici. Kategorizace MU na závažnou nebo nezávažnou je základním krokem v procesu rozhodnutí o postupu řešení této MU. Postup řešení závažné MU by se měl lišit od postupu při nezávažných banalitách, což umožňuje efektivní alokaci zdrojů pro řešení těch MU, u kterých to má smysl. Kdo dělá kategorizaci na závažné/nezávažné nebo do jiných kategorií Přestože není závažná událost většinou vůbec definována, je většinou (85%) prováděna kategorizace na závažné/nezávažné, kterou v 8% provádí jiná osoba, případně osoba odpovědná za sběr MU (%), nebo přímo hlásící osoba (). Ideálně by měla být klasifikace a kategorizace MU úkolem osoby odpovědné za sběr hlášení MU a to i s ohledem na to, že čím menší okruh osob kategorizace provádí, tím konzistentnější je takové hodnocení mezi jednotlivými případy navzájem (Zipperer 00). Kořenová analýza ne pouze vyšetřování Kořenová analýza je součástí systému sledování MU v téměř polovině zařízení.(5%) V tomto směru je situace nejlepší u skupiny Ostatní (7%) a dále pak u hospiců (67%). Další dvě otázky jsou vyhodnocovány pouze pro zařízení, která provádějí kořenovou analýzu. Kořenová analýza je nezbytným nástrojem zjištění skutečné příčiny incidentu, na základě které je možné přijmout preventivní opatření tak, aby bylo minimalizováno riziko opakování takové MU (Vincent 000). Bez ní prakticky nemůže systém sledování MU vůbec fungovat, nebo je případně degradován na pouhé počítání statistik. Byla již na někdy v zařízení prováděna kořenová analýza MU U hodnocení této otázky představuje 0 množina zařízení provádějící kořenovou analýzu MU. V celkovém počtu je u poloviny zařízení zavedeno provádění analýzy pouze pro vybrané MU. Z důvodů efektivní alokace zdrojů je nutné vybírat pouze některé MU, u kterých bude prováděna kořenová analýza. Je nicméně ale možné, že dokud nedojde k usazení systému hlášení a hlášených MU bude proto málo, pak po takové omezené časové období provádět kořenovou analýzu u všech hlášených MU a teprve postupem času stanovit podle zkušeností a potřeb zařízení kritéria výběru MU vhodných pro kořenovou analýzu. Kdo provádí kořenovou analýzu U hodnocení této otázky představuje 0 množina zařízení provádějící kořenovou analýzu MU. Většinou (7%) jde při kořenové analýze o skupinovou záležitost. Na druhém místě (%) je provádění osobou odpovědnou za sběr MU. Kořenová analýza vyžaduje, aby ji prováděla osoba proškolená v mnoha ohledech, a to nejen po odborné stránce, ale která si dokáže také poradit s často negativním přístupem pracovníků, kteří mohou mít podezření na

to, že pod kořenovou analýzou se maskuje prosté vyšetřování s cílem určit a potrestat viníka. Tato osoba by nepochybně měla mít svůj zástup pro případ potřeby, ale jinak obecně lze říci, že v kontaktu s hlásící osobou by neměla být komise, ale spíše empatický jednotlivec, neboť tak lze spíše navodit při rozhovorech se zúčastněnými pracovníky atmosféru, která umožní získat potřebné informace o skutečných příčinách MU. Na druhou stranu kořenová analýza může být efektivní pouze v případě, že se jedná o kolektivní záležitost (Morath and Turnbull 005). Návaznost nápravných opatření Návaznost nápravných opatření je zajištěna ve většině (9) zařízení všech skupin. Nápravná opatření jsou nahlášena zpět osobě odpovědné za sběr MU (je možné dohledat návaznost) Většinou (58%) je možné dohledat návaznost. V 8% případů není možné dohledat návaznost provedených opatření. Jde zejména o situace, kdy osoba odpovědná za sběr MU pověří řešením specializovaný úsek dle druhu MU, ale následně již není informována o vyřešení a přijatých opatřeních tak, aby bylo možné toto zaevidovat spolu s původním hlášením. Tvorba preventivních opatření dle příčin MU K tvorbě preventivních opatření dochází v 85% zdravotnických zařízení. Často však není tato snaha systematická, respektive procento zařízení, které má systematickou snahu o tvorbu preventivních opatření (), odpovídá prakticky procentu případů, kde dochází k tvorbě preventivních opatření pouze příležitostně (5%). V 5% zařízení navíc nedochází vůbec k tvorbě preventivních opatření. Cílená tvorba efektivních preventivních opatření a v ideálním případě i sdílení preventivních opatření mezi jednotlivými zařízeními v různých státech je základním účelem systému sledování MU. Nejsou-li vytvářena preventivní opatření, nemá prakticky ani smysl jakákoliv hlášení sbírat (WHO 005). Souhrnnou analýzu MU s vytvořením závěru (ne pouze tabulka se statistikou) Souhrnnou analýzu netvoří žádný hospic. Nejčastěji ji tvoří LDN (78%) a nejméně RÚ (5). Výjimečně (%) není prováděna pro všechny nasbírané MU. Většinou je tvořena pro všechny hlášené MU (58%). Je důležité mít na paměti, že závěrem souhrnné analýzy může být i to, že počet nasbíraných MU v určité kategorii se ani zdaleka neblíží číslům, která jsou běžná mezinárodně, a tedy takový výsledek indikuje chybu v systému hlášení jako takovém. Zejména může jít o to, že zaměstnanci nejsou dostatečně edukováni nebo motivováni k hlášení MU. Pokud jsou nasbírána nějaká data, pak vytváření souhrnné analýzy umožňuje najít souvislosti mezi MU rozprostřenými v čase a prostoru, které při běžném provozu nejsou pro exekutivní pracovníky patrné (Kohn, Corrigan et al. 999). Hlášení/souhrnná analýza MU má vliv na hodnocení pracovišť Celkem zařízení uplatňuje nějakou formu motivace, ale většina zařízení (9) neuplatňuje žádnou motivační pobídku pro zvýšení počtu hlášených MU. Výjimečné případy nacházíme u LDN (%), PL (6%) a skupiny Ostatní (%). Ideálním způsobem je pozitivní motivace, případně kombinovaná pozitivně/negativní motivace k systému hlášení, a to nejen na úrovni oddělení, ale i jednotlivých pracovníků. Často jsme se setkávali s tím, že vedoucí pracovníci nechápali, proč by měli své podřízené nějakými speciálními postupy motivovat

k tomu, co by mělo být, dle jejich mínění, součástí jejich běžných pracovních povinností. Každopádně pokud má zařízení zájem na co nejvyšší záchytnosti hlášení MU, měl by být nějaký motivační systém implementován. Například je možnost deklarovat, že v případě problému souvisejícího s nahlášenou MU dostanou zúčastněné osoby plnou právní podporu od zaměstnavatele, naopak v případě problému nenahlášeného jako MU budou zúčastněné osoby exemplárně potrestány za neplnění závažné pracovní povinnosti. Případně je možné motivovat k soutěži jednotlivá oddělení tak, že ta oddělení, která budou mít nejvíce hlášení, budou případně v nerozhodných případech upřednostněna v nákupech nového vybavení a přístrojů a tak podobně. Projednávají MU s pacienty, pokud se jich týkají? Celkem 8 zařízení projednává MU s pacienty. V některých PL (5%) a hospicích (%) a skupině Ostatní (%) není samozřejmostí probíraní MU s pacienty. Přitom často jedinou věcí, kterou pacienti a jejich příbuzní očekávají je, že budou pravdivě informováni o všech případných MU, které by se jich mohly dotýkat. Pokud není tato jejich potřeba náležitě adresována, je běžné, že se obrací na soud i v případě, že by bylo možné od počátku vhodně vedenou komunikací zajistit, že dotyčný přijme fakt, že došlo k MU, jako nevyhnutelnou skutečnost plynoucí z přítomnosti lidského faktoru při procesu poskytování zdravotnické péče, a bude se ptát hlavně po preventivních opatřeních, které byly podniknuty ve snaze zabránit opakování takovéto MU (WU 997). Kdo projednává MU s pacienty, pokud se jich týkají, i pokud o MU pacient zjevně neví? V téměř polovině zařízení (5%) projednává s pacienty tyto MU jejich ošetřující lékař. Ve více než třetině zařízení (8%) však taková událost není s pacientem probírána. Je zjevné, že politika plné informovanosti pacientů a rodiny není u nás zcela naplňována ve všech ohledech, ačkoliv je v konečném důsledku nejvýhodnější strategií v komunikaci (Kraman 999). Diskuse ke srovnání podobných otázek z obou šetření Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně existence předpisu U celkem % zařízení bylo potvrzeno během osobní návštěvy jejich tvrzení o existenci předpisu. Lze předpokládat, že tento rozdíl byl dán tím, že některá zařízení měla předpis v procesu přípravy, což bylo nicméně při osobní návštěvě vyhodnoceno jako předpis nemají. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně souhrnné analýzy U celkem 6% zařízení bylo potvrzeno během osobní návštěvy jejich tvrzení o provádění souhrnné analýzy. Je možné, že tento rozdíl byl způsoben nepochopením osob vyplňujících dotazníky, co je míněno slovy souhrnná analýza. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování lokality U celkem 8% zařízení bylo potvrzeno během osobní návštěvy jejich tvrzení o sledování lokality. 5

Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování skorochyb U celkem % zařízení bylo potvrzeno během osobní návštěvy jejich tvrzení o sledování nedokonaných pochybení. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování chybného podání léku U celkem 57% zařízení bylo potvrzeno během osobní návštěvy jejich tvrzení o sledování chybného podání léku. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování pádů U celkem 6% zařízení bylo potvrzeno během osobní návštěvy jejich tvrzení o sledování pádů. Tento fakt je dán většinou tím, že bylo při osobní návštěvě zjištěno, že zařízení neprovádělo sledování MU vůbec. Kontrolní srovnání odpovědí a výsledku šetření ohledně sledování nežádoucích účinků léčiva U celkem 5% zařízení bylo potvrzeno během osobní návštěvy jejich tvrzení o sledování nežádoucích účinků léčiva. Celkový součet skóre kontrolních srovnání U celkem 8% zařízení byla zjištěna téměř absolutní shoda odpovědí z dotazníkového šetření a z osobních návštěv. Dalších zařízení mělo pouze střední shodu odpovědí a zbylých % nemělo shodu téměř nikdy. Z výše uvedeného vyplývá, že část zařízení zřejmě nepochopila některé otázky v dotazníkové studii a jiná část se zřejmě snažila vytvořit lepší dojem o situaci v terénu, neboť v průvodním dopise k dotazníku bylo zmíněno Ministerstvo zdravotnictví jakožto zadavatel studie. 6

Kapitola 5 Závěr Naše studie byla první svého druhu provedená v ČR. I to samo je již jistým indikátorem toho, že sledování mimořádných událostí v následné péči je zatím pouze v začátcích. Naše studie prokázala, že zdravotnická zařízení následné péče v ne nevýznamném procentu sledují mimořádné události avšak stále zůstává významná část zdravotnických zařízení následné péče, která mimořádné události nesleduje, a to z celé řady důvodů. Z těchto existují zařízení, která již mají v plánu do budoucna mimořádné události sledovat, avšak jsou i taková zdravotnická zařízení, která zájem o sledování mimořádných událostí nemají, a rovněž existují zařízení, která o sledování mimořádných událostí nemají žádné informace a pro které kontakt s naší studií pro tato zařízení byl vůbec prvním kontaktem s problematikou sledování mimořádných událostí. Studie prokázala, že existují zařízení, v nichž je proces sledování na uspokojivé úrovni. Nicméně ve velké většině zdravotnických zařízení bylo prokázáno, že proces sledování mimořádných událostí není dostatečně ošetřen, je často pouze formální záležitostí a není řešen systémově. V řadě případů chybí jasná definice mimořádné události, což již samo o sobě znemožňuje její efektivní hlášení, sledování a analýzu. Často není definován proces sběru dat a nejsou určeny osoby zodpovědné za sběr dat. Navíc je do procesu sledování mimořádných událostí zainteresována pouze část personálu není to tak proces, který by se týkal zdravotnického zařízení jako celku. Existují zařízení, která provádí i efektivní analýzu dat a v rámci zařízení s nimi dostatečně pracují tato zařízení jsou však ve významné menšině. Ve většině zdravotnických zařízení následné péče analýza probíhá pouze povrchně, většinou pouze reagujíkdo? na jednotlivé mimořádné události, nikoli na systémové nedostatky. Většina zdravotnických zařízení neprovádí kořenovou či jinou obdobnou analýzu mimořádné události. V řadě případů neprobíhá analýza žádná, a to i v případě, že zdravotnické zařízení má zaveden systém sběru mimořádných událostí. Preventivní opatření jsou tak odrazem procesu, který jim předchází: často dle našeho názoru pouze reagují na jednotlivé mimořádné události, nikoli na systémové nedostatky. S tím je rovněž často spojen fakt, že při výskytu mimořádné události je většinou nalezen její viník, který je náležitě potrestán. Tento přístup znemožňuje personálu, aby hlásil mimořádné události pravdivě naopak je přímo motivován, aby se pokud možno hlášení mimořádné události vyhnul. Změna přístupu v tomto směru je rovněž nutným předpokladem pro zavedení efektivního systému hlášení mimořádných událostí. Nahlášení mimořádné události potom bude vnímáno jako prostor pro zlepšení nejen člověka, který bezprostředně stál u vzniku mimořádné události, ale především pro zlepšení procesů v rámci celého zdravotnického zařízení a pro bezpečí všech pacientů, kteří budou ošetřováni v budoucnu. Nahlášení mimořádné události musí být náležitě oceňováno. Také celková, souhrnná analýza všech mimořádných událostí v rámci delšího časového úseku není vždy samozřejmostí. Vedle dobře provedených analýz jsme se často setkali s tím, že se analýza omezila na pouhý výčet mimořádných událostí, které se ve zdravotnickém zařízení vyskytly. Některá zdravotnická zařízení neprovádí souhrnnou analýzu vůbec, čímž se ochuzují o možnost sledování trendů ve výskytu mimořádných událostí a tedy o možnost reakce na ně. 7

Celkově jsme zjistili poměrně nízkou edukovanost nejen personálu zdravotnických zařízení, ale i pracovníků ve vedoucích funkcích. Dostatečné, přiměřené a relevantní informace o procesu sledování mimořádných událostí a pochopení principu sledování mimořádných událostí jsou klíčové k tomu, aby byla zdravotnická zařízení ochotna věnovat této problematice dostatečnou pozornost. Vidíme široký prostor pro edukaci personálu na všech personálních úrovních ve většině zdravotnických zařízení. Studie také prokázala, že vzhledem k šíři spektra poskytované zdravotní péče v rámci zařízení následné péče není možné, aby existovalo jedno spektrum mimořádných událostí aplikovatelné pro všechna tato zařízení. Odlišnou potřebu mají psychiatrické léčebny, zcela jinou dětské léčebny nebo na další straně hospice. V rámci jednotlivých typů zdravotnických zařízení musí dojít k diferenciaci spektra tak, aby spektrum sledovaných mimořádných událostí odpovídalo potřebám zdravotnického zařízení. Dalším krokem v procesu sledování mimořádných událostí ve zdravotnických zařízeních následné péče by tedy měla být aplikace výše uvedené metodiky. Bylo by výhodné, aby zařízení aplikovala jednotnou metodiku, neboť ta by do budoucna umožňovala vedle efektivního sledování i možnost porovnávání mezi jednotlivými zařízeními. Aplikace metodiky také umožní kvantitativní sledování mimořádných událostí. Zároveň by mělo následovat zavedení národní systému pro hlášení mimořádných událostí, tak jak je tomu obvyklé ve Spojených státech či v zemích Evropské unie, například za využití evropské platformy pro sdílení a výměnu informací v rámci bezpečí pacientů v Evropě (EuNetPaS), jejíž jedna pracovní skupina se věnuje právě národním systémům hlášení mimořádných událostí. Kvantitativní analýza mimořádných událostí v ČR, která je ovšem závislá na národním systému hlášení mimořádných událostí, pak umožní průběžné a fakty podložené formulace generických opatření v oblasti bezpečí pacientů. 8

Kapitola 6 Návrh metodiky Na základě zahraničních zkušeností i popsané studie a v souvislosti s citovanými stanovisky doporučujeme v českých zdravotnických zařízeních podporovat systematické sledování mimořádných událostí při poskytování následné péče. Metodika sledování MU Zdravotnická zařízení sledující MU vydají vnitřní předpis, který obsahuje následující body:. definici MU. spektrum sledovaných MU. způsob sběru informací. popis procesu zpracování hlášených MU 5. popis využití dat Definice MU ZZ si může definovat MU samo, nicméně doporučujeme vycházet z generické definice, tedy popsat MU jako dokonané či nedokonané poškození pacienta v důsledku činnosti zdravotnického či nezdravotnického personálu ZZ (včetně důsledků zavedených procesů), nikoli v důsledku onemocnění či poranění. Spektrum sledovaných MU Tato část vnitřního předpisu má významně edukační charakter, lze ji využít k detailnímu popisu toho, co se danou MU v konkrétním ZZ rozumí. Minimální spektrum sledovaných událostí doporučujeme v následující struktuře: A) Oblast organizace péče o pacienty () Problém s identifikací pacienta (záměna pacienta, orgánu či místa výkonu) () Problém s odebíráním informovaného souhlasu (odmítnutí souhlasu) B) Oblast péče o pacienty ) Sebepoškození nebo dokonaná sebevražda pacienta ) Pády pacientů během hospitalizace ) Pochybení při podání léků ) Nežádoucí účinky léků 5) Pochybení při podání krve a krevních derivátů 6) Komplikace výkonu (včetně úmrtí pacienta při výkonu) 7) Porucha kožní integrity 8) Neočekávané úmrtí pacienta během hospitalizace C) Oblast bezpečí nemocničního prostředí ) Napadení pacienta či zaměstnance ) Selhání zdravotnických technologií 9

Každé ZZ nad rámec výše uvedených typů mimořádných událostí určí další v závislosti na druhu a formě poskytované péče i na místních podmínkách. Pro praktické využití je vhodné rozdělit sledované MU na dvě skupiny v závislosti na výši rizika pro pacienta. Způsob sběru informací Povinnost hlásit mimořádnou událost by měl mít každý pracovník daného zdravotnického zařízení (a to včetně pracovníků dodavatelských institucí zajišťujících pro zařízení některé služby). Formu hlášení nelze pochopitelně předepsat, výhodnější je ale nepochybně forma elektronická a to za použití formuláře kombinujícího povinné položky (datum a čas události, identifikace pacienta, jeho věk a pohlaví, identifikace osob, které byly události přítomné, místo, kde k události došlo) s použitím volného textu určeného k popisu mimořádné události případně k návrhu preventivních opatření. Popis procesu zpracování hlášených MU ZZ určí osobu či pracoviště zbývající se sběrem a koordinací analýzy hlášení mimořádných událostí. V zájmu zajištění důvěrnosti sledovaných informací není vhodné, aby se jednalo o osoby či pracoviště bezprostředně se podílející na péči o pacienty. Aby byly vytvořeny podmínky motivující k hlášení mimořádných událostí, mělo by ZZ zajistit důvěrnost informací o osobě podávající hlášení. Toho lze dosáhnout při použití papírového formuláře okamžitým oddělením části obsahující identifikaci po doručení na vyhodnocující pracoviště a následným zpracováváním mimořádné události pod přiděleným kódem. Tam, kde se používá elektronická forma hlášení je identifikaci odesílající osoby nahradit kódem přímo v systému. Zavedený systém by měl umožňovat anonymní podání hlášení. Určená osoba by měla být proškolena v základních postupech při analýze příčin MU (kořenová analýza, analýza příčin a následků FMEA apod.). Vnitřní předpis by měl stanovit frekvenci provádění analýzy hlášených MU (opět je ideální stanovit odlišně frekvenci pro závažné MU a pro ostatní). V rámci prováděné analýzy by měly být mimořádné události klasifikovány podle skórovacího systému určenému k vyjádření výstupu mimořádné události. Příklad skórovacího systému uvádí tabulka 6-. 0

Kategorie Popis A Událost, která by mohla vést k poškození B Došlo k pochybení, ale nedotklo se to pacienta C Došlo k pochybení, dotklo se to pacienta, ale nebyl poškozen D Došlo k pochybení, dotklo se to pacienta, bylo nutno jej monitorovat, případně provést nějaký výkon, aby se předešlo pacientovu poškození E Došlo k pochybení, které vedlo k dočasnému poškození pacienta a bylo v té souvislosti nutno provést nějaký výkon F Došlo k pochybení, které vedlo k dočasnému poškození pacienta a bylo v té souvislosti nutno pacienta hospitalizovat či prodloužit jeho hospitalizaci proti původnímu plánu G Došlo k pochybení, které vedlo k trvalému poškození pacienta H Došlo k pochybení, bylo nutno provést život zachraňující výkon I Došlo k pochybení, které vedlo k úmrtí pacienta, nebo k němu přispělo Tabulka 6-97. Skórovací systém poškození pacienta podle National Coordinating Council for Medication Error reporting and Prevention (Keroack, 00) V příslušném vnitřním předpisu ZZ upraví jednak proces provádění analýzy dat včetně periodicity zveřejňování výstupů a jednak postup při využití dat z hlášených mimořádných událostí k návrhům preventivních opatření. Popis využití dat Je nanejvýš vhodné sledovat výskyt mimořádných událostí podle stejné metodiky v různých zdravotnických zařízeních. Tak se dosáhne sběru většího množství incidenčních dat o různých typech rizik a je možno formulovat širší spektrum preventivních opatření. Podobně jako v dalších státech EU by bylo vhodné, aby data o MU v jednotlivých ZZ byla centralizována a hromadně interpretována ideálně cestou nezávislé organizace.

Kapitola 7 Doplňující informace a přílohy Citované zdroje Barker, K. N., and další (98). "Medication Errors in Nursing Homes and Small Hospitals." American Journal of Hospital Pharmacy 9(6): 987-99. Bates, D. W., D. J. Cullen, et al. (995). "Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group." JAMA 7(): 9-. Brennan, T. A., L. L. Leape, et al. (99). "Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I." N Engl J Med (6): 70-6. Classen, D. C., S. L. Pestotnik, et al. (997). "Adverse drug events in hospitalized patients. Excess length of stay, extra costs, and attributable mortality." JAMA 77(): 0-6. Combs, H. and S. Romm (007). "Psychiatric Inpatient Suicide: A Literature Review." Primary Psychiatry (): 67-7. Hollbagel, E. (99). Reliability of cognition: foundations of human reliability analysis. London, London Academic Press. JCAHO (000). Preventing Sentinel Events in the Enviroment of Care. Oakbrook Terrace, JCAHO. Kohn, L. T., J. M. Corrigan, et al. (999). To err is human Washington DC, National Academy Press. Kraman, S. S., and Hamm, G. (999). "Risk Management: Extreme Honesty May Be th Best Policy." Annals of Internal Medicine (): 96-967. Leape, L. L., A. G. Lawthers, et al. (99). "Preventing medical injury." QRB Qual Rev Bull 9(5): -9. Marx, D. (006). Mimořádné události při poskytování zdravotní péče Mezinárodní komparace, aktuální situace v ČR, návrh řešení. Ústav sociálního lékařství a zdravotní politiky. Olomouc, Univerzita Palackého v Olomouci. Miguel Ernández University, Ministry of Health and Consumer Affairs. APEAS Study Patient Safety in Primary Healthcare Summary [on line] Dostupný z WWW: http://www.msc.es/organizacion/sns/plancalidadsns/docs/apeas_study_resumen.pdf Mills, D. H., J. S. Boyden, et al. (997). Report on the Medical Insurance Study. San Francisco, Sutter Publications. Morath, J. M. and J. E. Turnbull (005). To do no harm : ensuring patient safety in health care organizations. San Francisco, Calif. San Francisco, CA, Jossey-Bass ; Chichester : John Wiley Jossey-Bass. Poniatowski, L. E. (00). Patient Safety and Error reduction standards: The JCAHO response to the IOM report. The Patient Safety Handbook. B. Youngberg, J. and M. J. Hatlie. Sudbury, Jones and Barlett Publishers: 7-. Reason, J. T. (990). Human error. New York, Cambridge University Press. Rubenstein, L. Z. (997). "Preventing falls in the nursing home." Journal of the American Medical Association 78(7): 595 6. Rubenstein, L. Z., A. S. Robbins, et al. (988). "Falls and instability in the elderly." Journal of the American Geriatrics Society 6: 66 78. Stevens, J. A., P. S. Corso, et al. (006). "The costs of fatal and non-fatal falls among older adults." Inj Prev (5): 90-95. Svobodová, D. (008). Osobní komunikace. Praha, Česká asociace sester.

Thapa, P. B., K. G. Brockman, et al. (996). "Injurious falls in nonambulatory nursing home residents: a comparative study of circumstances, incidence, and risk factors." Journal of the American Geriatrics Society (): 7-8. ÚZIS ČR (007). Psychiatrická péče 006. Praha, ÚZIS ČR. ÚZIS ČR (008). Hospitalizovaní v nemocnicích ČR. Praha, ÚZIS ČR. Vincent, C., Ed. (00). Clinical Risk management. London, BMJ Books. Vincent, C., et al. (000). "How to investigate and analyse clinical incidents: Clinical Risk Unit and Association of Litigation and Risk Management Protocol." British Medical Journal(0): 777-78. WHO (005). World Aliance for Patient Safety: forward programme, 005, WHO. WHO (005). World Alliance for Patient Safety: WHO Draft guidelines for adverse event reporting and learning system. Geneva, WHO. WU, A. W., Cavanaugh, T.A., McPhee, S.J., et al. (997). "To tell the truth. Ethical and practical issues in disclosing medical mistakes to patients." Journal of General Inernal Medicine(): 770-75. Zipperer, L. A., and Cushman, S., Ed. (00). Lessons in Patient Safety. Chicago, National Patient Safety Foundation. Bibliografie Youngberg, J.Y., Harpie, M.J., Ed. (00). Patient Safety Handbook. Sudbury, Jones and Bartlett Publisher. Seznam příloh Příloha č. - Luxembourg Declaration on Patient Safety Příloha č. - Dotazník MU Poděkování Autoři této studie by závěrem rádi poděkovali pracovníkům zdravotnických zařízení, kterých se výzkum týkal, neboť bez jejich ochoty a úsilí by nemohla být nikdy realizována, a dále RNDr. Bohumíru Procházkovi, CSc. z Oddělení biostatistiky a informatiky SZÚ za jeho pomoc při návrhu sběru dat a jejich statistickém zpracovávání.

Příloha č. Luxembourg Declaration on Patient Safety

5