Možnosti endoskopického ošetření krvácení do GIT

Možnosti endoskopického ošetření krvácení do GIT S. Rejchrt II. interní gastroenterologická klinika Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK Hradec Králové

Diagnostika a terapie akutního krvácení do GIT - vývoj začátek 20. století diagnostická žaludeční laváž (obava ze zavádění sondy do žaludku) 1927, Einhornův test s hedvábnou nití 1935, E. Meulengracht časná výživa zlepší prognózu 1939, Crafoord - skleroterapie jícnových varixů 1949, R. Sengstaken, A. Blakemore tamponáda varixů 1951, E. Palmer výplach žaludku ledovou vodou 1962, Wangensteen výplach směsí vody a alkoholu 15 0 C 1974, Papp elektrokoagulace vředu 1976, Soehendra injekční terapie krvácejícího vředu 1990, F. Fullerton snížení letality endoskopickou léčbou

Adolf Kussmaul (1822-1902) inspirován polykači mečů rigidní kovová trubka 47 x 1,5 cm zdroj světla parafinová lampa

Akutní krvácení do gastrointestinálního traktu nevariceální (vřed, cévní malformace, divertikly, nádory, ) variceální (portální hypertenze různé etiologie) prognóza JIP vs. standardní lůžka farmakoterapie způsob endoskopické léčby vasografická vs. chirurgická intervence náklady na hospitalizaci následná opatření

Letalita na akutní krvácení do GIT variceální nevariceální

Akutní nevariceální krvácení do GIT v 40 % 60 % vředová choroba v 80 % případů spontánně ustává ve 20 % významné tepenné krvácení viditelná céva či koagulum na spodině vředu ruptura tepny či pseudoaneurysmatu krevní koagulum ucpávající defekt ve stěně tepny

Hemosuccus pancreaticus - krvácení z pseudoaneurysmatu do pankreatického vývodu

Krvácení indukované stenty či stentgrafty Aorto-ezofageální píštěl

Krvácení indukované stenty či stentgrafty Aorto-duodenální píštěl Iliko-sigmoideální píštěl

Akutní krvácení do gastrointestinálního traktu posouzení stavu nemocného - stratifikace pacienta předendoskopická (Rockal, Blatchford) postendoskopická (Forrest) farmakoterapie iniciální a postendoskopická (PPI, antiagregační a antikoagulační léčba, vasoaktivní léčba, ATB) diagnostika & terapie endoskopie, radiologie, scintigrafie intervenční radiologie akutní chirurgický výkon následná opatření

Předendoskopická fáze oběhová stabilizace warfarin - úprava koagulačních parametrů INR < 2,5 asistence anestesiologa (pokračující hemateméza, encefalopatie, agitovaný pacient) erythromycin 250 mg infúze 30-120 min před endoskopií střevní očista před akutní koloskopií vazoaktivní léčba a ATB profylaxe u variceálního krvácení PPI u nevariceálního krvácení aspirin, duální antiagregace, NOAC

Načasování akutní endoskopie akutní endoskopie v USA a Kanadě (1325 pacientů) 76 % do 24 hodin - 12 hodin pro již hospitalizovaného a 15,5 hodiny pro přijatého pro krvácení Silveira et al, Gastrointest Endosc, 2006 jen 50 % nemocných s krvácením do GIT mělo v Anglii akutní gastroskopii do 24 hodin Hearnshaw, Gut, 2009 do 12 hodin u oběhově nestabilních při volumové resuscitaci, hemateméza u hospitalizovaných, nutnost pokračovat v antikoagulační terapii do 24 hodin ostatní případy akutního krvácení ESGE guidelines, Endoscopy, 2015

Endoskopická léčba krvácení do GIT Injekční adrenalin, fibrinové lepidlo sklerotizující látka, akrylátové lepidlo (varixy) Tissucol

Endoskopická léčba krvácení do GIT Injekční termální adrenalin, fibrinové lepidlo sklerotizující látka, akrylátové lepidlo (varixy) Tissucol

Endoskopická léčba krvácení do GIT Injekční termální mechanické metody adrenalin, fibrinové lepidlo sklerotizující látka, akrylátové lepidlo (varixy) Tissucol

17 studií, 1763 pacientů jen adrenalin adrenalin + další endo technika opětovné krvácení 18,8 % 10,4 % emergentní operace 10,3 % 7,1 % letalita 5 % 2,5 %

Forrest IIa viditelná céva Žaludeční vřed Forrest Ia stříkající krvácení

opich adrenalinem, hemoklip Tepenné krvácení z vředu v bulbu duodena

opich adrenalinem, bipolární koagulace Tepenné krvácení z vředu v bulbu duodena

Komplikace endoskopické hemostázy kardiovaskulární aspirace neúspěšná hemostáza indukce krvácení při pokusu o endoskopickou hemostázu perforace

Pozdní tepenné krvácení po endoskopické mukosektomii

Embolizace pseudoaneuryzmatu gastroduodenální artérie Embolizační spirálky v duodenu prof. Krajina, FNHK

Indukce krvácení při pokusu o nasazení hemoklipu

AKUTNÍ KRVÁCENÍ DO TRÁVICÍHO TRAKTU Brno 2011 Embolizace gastroduodenální tepny prof. Krajina, FNHK

Perforace duodena při použití bipolární koagulační sondy

Variceální krvácení - léčebné možnosti farmakoterapie endoskopie balonová tamponáda Danišův stent vazografie embolizace, TIPS chirurgický zákrok

zavedena ve Švédsku v roce 1939 sklerotizační roztok - polidocanol 1-3%, alkohol 96% intra a/nebo paravariceální injekce injektor s jehlou 4-6 mm, 23-25G intervaly 1-2 týdny trombóza, nekróza tkáně, vředy teplota, bolest, dysfágie, pleurální výpotek vřed, krvácení z hlubokých vředů striktury jícnu bakteriémie, ARDS, trombóza porty, perforace jícnu Endoskopická skleroterapie

Ulcerace po endoskopické skleroterapii

zavedena v r. 1986 distální nástavec se 4-10 ligačními kroužky intervaly 1 2 týdny méně komplikací rychlejší obliterace varixů Endoskopická ligace

Žaludeční varixy - cyanoakrylát

Subkardiální varixy aplikace cyanoakrylátu

Balonová tamponáda masivní krvácení dočasné řešení do definitní zástavy krvácení na 24 hodin na JIP Image from Hubman: Acute variceal bleeding ESGE Lecture Theatre, Vienna 2008

Balonová tamponáda - komplikace

Potažený expandibilní jícnový kovový stent pokračující krvácení z jícnových varixů refrakterní na léčbu Danišův stent

Danišův stent zavedení na modelu

Danišův stent vytažení na modelu

Danišův stent zavedení na GEJIP

Danišův stent migrace

Danišův stent repozice migrovaného stentu do žaludku

TIPS a Danišův stent prof. Krajina, FNHK

Portální řečiště, TIPS

Endoskopická hemostáza - závěry posoudit stav pacienta a riziko/přínos endoskopie (za jak dlouho a kde se endoskopie uskuteční a zda je vůbec smysluplné endoskopovat) farmakoterapie neustále zvažovat i jiné alternativy vasografii, chirurgii při pokračujícím krvácení, zhoršení hemodynamiky a špatném přehledu endoskopii ukončit a volit jinou terapii neprovádět rizikové intervence

Kasuistika krvácení z duodenálního vředu muž 79 let přijat pro kardiální dekompenzaci při aortální stenóze Pickwick sy, diabetes mellitus s komplikacemi Anopyrin 100 mg, Clexane 2x1 ml, Kalnormin 2x1 tbl 3 dny Indomethacin 3x100 mg supp Gastroprotekce 0 enterorhagie, Hb 102 86 g/l INR 1,7 Gastroskopie 17:45 - velký pahýl viditelné cévy

Kasuistika krvácení z duodenálního vředu

Kasuistika krvácení z duodenálního vředu embolizace mikročásticemi 700 u PVA

Kasuistika krvácení z duodenálního vředu Podání krystaloidu, koloidu a plazmy před vasografií Vasografie 19:52 embolisace art. gastroduodenalis, výkon ukončen předčasně pro dušnost, intubace Pobyt na JIP ukončen resuscitací 22:50 exitus letalis