ne_10zadprispchpdp.pdf Registraní íslo ÚP: CHPD-provoz Úad práce: OSÚ S 10 Žádost o píspvek na ástenou úhradu provozních náklad chránné pracovní dílny 76 zákona. 435/2004 Sb., o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis, 8 vyhlášky. 518/2004 Sb., kterou se provádí zákon. 435/2004 Sb., o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis A. Identifikaní údaje zamstnavatele, právní forma a pedmt podnikání nebo innosti: Název zamstnavatele 1) : I: Rodné íslo 2) : Právní forma zamstnavatele 3) : Pedmt podnikání nebo innosti 4) : Adresa sídla (u právnické osoby) nebo místa podnikání (u podnikající fyzické osoby): Obec: ást obce: Ulice:. p.:. orient.: PS: Telefon: E-mail: B. Adresa provozovny (pracovišt) vztahující se k chránné pracovní díln 5) : Obec: ást obce: Ulice:. p.:. orient.: PS: Telefon: E-mail: 1) Vyplte název zamstnavatele uvedený nap. v živnostenském list, pop. ve výpisu ze živnostenského rejstíku, obchodním rejstíku nebo zizovací listin, pop. jméno a píjmení, je-li zamstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a píjmením. 2) Vyplte jen v pípad, je-li zamstnavatelem fyzická osoba podnikající pod svým jménem a píjmením. 3) Vyplte právní formu zamstnavatele, a to napíklad akciová spolenost, církevní organizace, družstvo, fyzická osoba, podnikající fyzická osoba, komanditní spolenost, kraj, nadace, obec, obecn prospšná spolenost, píspvková organizace, sdružení (svaz, spolek), spolenost s ruením omezeným, veejná obchodní spolenost. 4) Uvete pedmt podnikání nebo innosti vztahující se k provozování chránné pracovní dílny. 5) Nevyplujte, je-li totožná s adresou sídla nebo místa podnikání. Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010. 1/3
ne_12zadprispchpdp.pdf
ne_10zadprispchpdp.pdf C. Oprávnný zástupce zamstnavatele: Píjmení: Jméno: Titul: Telefon: E-mail: D. Kontaktní osoba pro jednání s úadem práce: Píjmení: Jméno: Titul: Telefon: E-mail: E. Bankovní spojení zamstnavatele (úet u penžního ústavu v R vedený v CZK): íslo útu: Kód banky: F. Údaje o potu zamstnanc v chránné pracovní díln (CHPD) Pedpokládaný prmrný roní pepotený poet zamstnanc CHPD 6) v roce podání této žádosti: Z toho: Pedpokládaný prmrný roní pepotený poet zamstnanc CHPD 6), kteí jsou osobami s tžším zdravotním postižením 7) : Pedpokládaný prmrný roní pepotený poet zamstnanc CHPD 6), kteí jsou osobami se zdravotním postižením pro invaliditu I. nebo II. stupn 8) anebo na základ uznání zdravotn znevýhodnnými 9) : G. Další údaje potebné k posouzení žádosti: Zamstnavatel je není plátcem DPH. Zamstnavatel je není v likvidaci nebo v konkurzním ízení. Zamstnavatel je není píjemcem penžních prostedk poskytovaných na stejný úel ze státního rozpotu, rozpotu územních samosprávných celk, vyšších územních samosprávných celk, strukturálních fond EU, pop. z jiných program a projekt EU. H. Prohlášení zamstnavatele: 1. Prohlašuji, že u zdravotních pojišoven, od kterých není piloženo potvrzení o bezdlužnosti, nejsou pojištni žádní zamstnanci zamstnavatele a rovnž u nich zam stnavatel nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veejné zdravotní pojištní. 2. V pípad poskytnutí píspvku souhlasím se zveejnním identifikaních údaj zamstnavatele (u právnické osoby název, I, sídlo a u fyzické osoby jméno, píjmení, I, místo podnikání) a údaje o výši píspvku na Integrovaném portálu MPSV. V dne.. 20.. Jméno, píjmení, funkce a podpis oprávnné osoby (otisk razítka) 6) 7 vyhlášky. 518/2004 Sb., ve znní pozdjších pedpis. 7) 67 odst. 2 písm. a) zákona o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis. 8) 67 odst. 2 písm. b) zákona o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis. 9) 67 odst. 2 písm. c) zákona o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis. Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010. 2/3
ne_12zadprispchpdp.pdf
ne_10zadprispchpdp.pdf I. K žádosti, prosím, doložte následující pílohy: 1. Potvrzení o bezdlužnosti zamstnavatele. Uplyne-li ode dne, ke kterému byla bezdlužnost potvrzena, do dne podání žádosti doba delší než 3 msíce, nebudou tato potvrzení úadem práce akceptována. Dnem podání žádosti se rozumí den jejího doruení úadu práce. 2. Doklad prokazující právní formu zamstnavatele (nap. úedn ovený výpis z obchodního rejstíku, živnostenský list). 3. Doklad o zízení útu u penžního ústavu uvedeného v ásti E (nap. smlouvu o zízení útu nebo potvrzení vystavené bankou). 4. Rozbor pedpokládaných provozních náklad 10) na jejichž ástenou úhradu je píspvek požadován. Pokyny pro zpracování tohoto rozboru sdlí píslušný úad práce. 5. Seznam pracovních míst, na jejichž provoz je písp vek požadován, s tmito údaji: Profese pracovního místa, jméno a píjmení zamstnance, kterým je pracovní místo obsazeno, pracovní úvazek zamstnance, pracovní pomr na dobu neuritou/ uritou do, status osoby se zdravotním postižením 11). Rozsah a zpsob doložení skutenosti, že se jedná o osoby se zdravotním postižením, projednejte s píslušným úadem práce. Úad práce mže požadovat pedložení i jiných doklad, pokud jsou potebné k posouzení žádosti. K bodu 1 - potvrzení o bezdlužnosti Zamstnavatel dokládá úadu práce, že a) nemá v evidenci daní zachyceny daové nedoplatky. Je-li zamstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifikaní íslo. Je-li zamstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na jméno s uvedením rodného ísla, pop. data narození i na identifikaní íslo. V pípad, že potvrzení vydané finanním úadem neobsahuje informaci o tom, že bezdlužnost byla zjišována i u celního úadu, zamstnavatel dokládá potvrzení o bezdlužnosti i od celního úadu. b) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na veejné zdravotní pojištní. Je-li zamstnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifikaní íslo. Je-li zamstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením od zdravotní pojišovny, u které je sám pojištn, vystavené na jméno s uvedením rodného ísla, pop. data narození i na identifikaní íslo ; má-li zamstnance, pedkládá potvrzení i od zdravotních pojišoven, u kterých jsou pojištni jeho zamstnanci, vystavená na identifikaní íslo. c) nemá nedoplatek na pojistném a na penále na sociální zabezpeení a píspvku na státní politiku zamstnanosti. Je-li zam stnavatel právnickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením, které je vystaveno na identifikaní íslo. Je-li zamstnavatel podnikající fyzickou osobou, dokládá bezdlužnost potvrzením píslušné správy sociálního zabezpeení, které je vystaveno na jméno s uvedením rodného ísla, pop. data narození i na identifikaní íslo. Má-li zamstnavatel nkterý z výše uvedených nedoplatk a bylo mu povoleno splácení ve splátkách, lze píspvek poskytnout, není-li v prodlení se splácením splátek. Píspvek lze poskytnout zamstnavateli i v pípad, bylo-li mu povoleno posekání dan. Tyto skutenosti je zamstnavatel rovnž povinen doložit. V pípad poteby bližších informací se mžete obrátit na místn píslušný úad práce. Informace a formuláe lze rovnž získat na Integrovaném portálu MPSV http://portal.mpsv.cz. Poet píloh: 10) 8 vyhlášky. 518/2004 Sb., ve znní pozdjších pedpis. 11) 67 odst. 2 zákona o zamstnanosti, ve znní pozdjších pedpis. Platnost tiskopisu od 1. 4. 2010. 3/3
ne_12zadprispchpdp.pdf
ne_12zadprispchpdp.pdf