1 Hradec Králové Vakcinace proti MMRV 20.10.2006 Roman Prymula
60000 50000 52487 Výskyt vybraných infekčních chorob v ČR 2004, 2005 40000 30000 35170 32905 30724 30242 25492 2004 2005 20000 10000 0 Varicela Salmonelóza Kampy lobakterióza Incidence kumulativně 2
4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Výskyt vybraných infekčních chorob v ČR 2004, 2005 2004 2005 L. borrelióza VHC KE Parotitida InvMO InvHib Incidence kumulativně 3 V. střevní infekce Svrab Spála
25000 20000 21058 18967 Výskyt infekčních chorob v SR 2004, 2005 15000 10000 12667 12050 5000 0 3518 2816 Varicella Salmonelózy Jiné bakt. střevní 1446 843 1233 419 677 50 45 10 414 70 31 14 Svrab L. borrelióza Spála KE InvMO Parotitida Incidence kumulativně 4
Výskyt MMR v ČR kumulativně I-VII. měsíc 7000 6000 5000 4000 3000 2000 Spalničky Zarděnky Parotitida 1000 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Rok 2003 2004 2005 2006 SZÚ, EPIDAT 5
Spalničky - Morbili Způsobuje virus spalniček čeleď Paramyxoviridae Přenos vzdušnou cestou kapénková infekce Vysoce nakažlivé onemocnění Přednostně postihuje malé děti Závažnější průběh u dospívajících a dospělých 6
Spalničky klinické příznaky Inkubační doba: 10 dní Prodromální stadium: teplota, malátnost, zánět spojivek, rýma, kašel, Koplikovovy skvrny Vyrážka: 14 18 dní po expozici Teplota: vrchol za 2 3 dny po objevení se vyrážky Zotavení/rekonvalescence: po poklesu teploty 7
B05 Kumulativní incidence Spalničky - ČR R 1994-2005 Kumulativní Incidence 35 30 25 20 15 10 5 0 1994 19 14 9 10 9 5 2 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Rok 2001 6 2002 4 2003 30 2004 17 2005 0 Zdroj: EPIDAT 2006 8
Zarděnky - Rubella Způsobuje virus zarděnek rod Rubivirus, skupina Togaviridae Přenos přímým kontaktem nebo vzdušnou cestou kapénková infekce Mírně nakažlivé onemocnění Postihuje hlavně mladistvé (dospívající) a dospělé Infekce v průběhu těhotenství může způsobit kongenitální zarděnkový syndrom (CRS) 9
Zarděnky klinicképříznaky Inkubační doba: 14 21 dní Prodromální fáze (dospívající a dospělí): Nízká teplota, bolesti hlavy, malátnost, nechutenství, středně závažný zánět spojivek, rýma, afty, kašel a postižení lymfatických uzlin Vyrážka: 14 17 dní po expozici Zotavení/rekonvalescence Wharton et al. 1990 10
B06 Kumulativní incidence Zarděnky - ČR R 1994-2005 Kumulativní Incidence 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1994 1876 764 1995 1996 2842 1997 852 1998 6820 1999 974 743 2000 Rok 2001 894 2002 3156 2003 28 2004 31 8 2005 Zdroj: EPIDAT 2006 11
Příušnice - Parotitis Způsobuje virus příušnic čeleď Paramyxoviridae Přenos přímým kontaktem a vzdušnou cestou kapénková infekce 1 Vysoce nakažlivé onemocnění 2 Obvykle postihuje děti školního věku a dospívající Nejvyšší výskyt: 5 9 rok 1 1 WHO 2001; 2 CDC 2004 12
Příušnice klinické příznaky Inkubační doba: 16 18 dnů Nespecifické prodromální příznaky: teplota, bolest svalů a hlavy, malátnost 1 den Bolestivý otok příušních žláz Zotavení/rekonvalescence: za ~1 týden WHO 2001 13
Příušnice ne všechny infekce se klinicky manifestují hlavním příznakem je otok příušní žlázy u dětí jsou příušnice často příčinou aseptického zánětu mozkových plen; dlouhotrvající následky jsou však ojedinělé po pubertě zánět varlat u mužů a zánět vaječníků u žen může občas vést ke sterilitě Další komplikace včetně karcinomu varlat, cukrovky... 14
Příušnice klinické příznaky otok submandibulární žlázy postižení příušních a submandibulárních žláz 15
Příušnice - epidemiologie celosvětový výskyt kromě odlehlých ostrovů nebo oblastí méně nakažlivé než spalničky; vzdušný kapénkový přenos přenos nákazy je nečastější ve skupinách vnímavých malých dětí nebo izolovaných populačních skupin (tehdy mohou být postiženy všechny věkové skupiny) sekundární nemocnost/ druhá vlna infekce: 30% - 50% Epidemické výskyty ve školách, kasárnách, na lodích... 16
Příušnice závažná hrozba Epidemie se ještě vyskytují (VB, USA, D, P, A) Proočkovanost proti MMR poklesla ve Velké Británii 1 na 82% Vážné, někdy smrtelné komplikace 2, 3 Komplikace Zánět varlat Spontánní potraty těhotných žen Zánět mozkových plen Zánět mozku Hluchota Úmrtí Incidence 20 50% muži po pubertě 25% 15% 0.02 0.3% 0.005% 0.01% 1 UK National Statistics; 2 WHO 2001; 3 CDC 2004 17
Příušnice - očkování 12-15 měsíc života s MMR vakcínou u nás od 15. měsíce catch-up očkování dětí catch-up očkování dospívajících a vnímavých dospělých branci institucializovaní virus je potenciálně eradikovatelný 18
Příušnice snížení incidence očkováním Roční výskyt (incidence): 100 1,000/100,000 obyvatel 1 Očkování dramaticky snížilo incidenci 2 Případy (tisíce) 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1968 1972 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000 Rok 1 WHO 2001; 2 CDC 2004 19
B26 Kumulativní incidence Parotitida - ČR R 1994-VII/2006 Kumulativní Incidence 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 1994 1995 1678 5821 5759 1996 1997 882 410 1998 1999 117 120 2000 2001 Rok 107 2002 748 2003 2004 753 244 2005 VII/2006 4206 1803 Zdroj: EPIDAT 2006 20
Nemocnost na parotitis muži/ženy podle let 70 60 muži ženy 50 40 30 20 10 0 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Zdroj: EPIDAT 2006 21
22
23
24
25
26
Nemocnost 2006 do 23. týdne nemocnost 2006 do 23. týdne 140,0 120,0 100,0 80,0 60,0 40,0 20,0 0,0 Zlínský Jihomoravský Moravskoslezský Vysočina Pardubický ČR Olomoucký Jihočeský Středočeský Královéhradecký Hl.m.Praha Karlovarský Liberecký Ústecký Plzeňský Zdroj: Epidat 2006 27
Parotitis podle první dávky vakcíny, ČR Parotitis 2006 podle první dávky vakcíny 350 300 250 Pavivac Mopavac Trivivac Nezjisteno a neockovani 200 případy 150 100 50 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 věk v letech Zdroj: Epidat 2006 28
11 13 15 17 49 Parotitis a orchitis podle věku u mužů 200 Muži - parotitis podle jednotek věku 2006 do 23. týdne 120 180 160 100 případy parotitis 140 120 100 80 60 40 20 muži-parotitis komplikace orchitis Kohorta 15-25, max 19-23 80 60 40 20 případy s orchitidou 0 0 1 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 3 5 7 9 věk Zdroj: Epidat 2006 29
Epidemie parotitidy - závěry Exaktní deskriptivní a analytická studie Sérologický přehled Rozhodnutí zda, a které populační ročníky očkovat Rozhodnutí, zda-li použít monovakcínu (MOPAVAC) či trivalentní vakcínu v kombinaci se spalničkami a zarděnkami, (u spalniček je situace v řadě zemí obdobná) 30
Plané neštovice - Varicella Vyvolané virem varicella herpes zoster (herpetické viry) Dvě různá onemocnění: Varicella (plané neštovice) Herpes zoster (pásový opar) Vysoká kontagiozita Postihuje zdravé děti a dospělé 31
Přenos - varicella Přenos Inhalace infekčních respiračních sekretů nebo vzdušných kapének Přímý kontakt s osobou s kožními lezemi Transplacentární přenos 32
Varicella klinické příznaky Inkubační doba: 14 16 dnů Prodromální fáze: 1 2 dny horečka, malátnost, anorexie, bolest hlavy, kašel, bolest v hrdle Vesikulární rash: ~16 dnů po expozici vyrážka na tváři, kštici, trupu a končetinách Vymizení lezí: počíná tvorbou krust Úzdrava 33
Varicella narůstající incidence u předškolních dětí Temperovaný klimat: 1 4 Predominantně dětské onemocnění Objevuje se v pozdní zimě časném jaru Incidence nejvyšší u předškolních dětí 4 let Tropické regiony: 1,5 Adolescenti a dospělí Západní Evropa: ~10% stále vnímavých v časné dospělosti 6 1 WHO 2001; 2 Ross et al. 2000; 3 Kilgore et al. 2003; 4 Rentier et al. 2004; 5 Lee 1998; 6 Aebi et al. 2001 34
Varicellová infekce během těhotenství závažné komplikace Kongenitální varicellový syndrom Matka infikována během časného těhotenství Závažné postižení plodu 1 Hypoplázie končetin Mikrocefalie Oční a neurologické abnormality Neonatální varicella Matka infikována během pozdního těhotenství Infekce do 5 dnů po porodu: až 30% letalita 1 NACI 2004; 2 Nathwani et al. 1998 35
Varicella - Herpes Zoster Varicella Herpes zoster Komplikace u adolescentů a dospělých Neonatální varicella Imunokompromitovaní 36
B01 Kumulativní incidence Varicella - ČR R 1994-2005 Kumulativní Incidence 60000 50000 40000 30000 20000 10000 0 48344 45299 41025 50907 45608 37170 38665 35343 33474 52487 35170 35719 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 Rok 2001 2002 2003 2004 2005 Zdroj: EPIDAT 2006 37
Důvody pro očkování varicella není vždy benigní onemocnění Očkování chrání proti onemocnění, komplikacím a jizvám u jinak zdravých dětí Vakcinace je klíčová k prevenci varicely u starších dětí, adolescentů, dospělých a vysoce rizikových subjektů Vakcinace je nákladově efektivní Vakcinace prokázala schopnost snížit incidenci a závažnost herpes zoster u leukemií... 38
Vakcína proti varicelle vakcinační kmen atenuován během 70tých let OKA kmen - Takahashi (SBBIO/PMC/MSD...) Varilrix zaveden pro imunokompromitované v 80tých letech Varilrix zaveden pro zdravé v 90tých letech ACIP/APP doporučení pro Varivax v roce 1996 39
ProQuad Kombinovaná živá atenuovaná vakcína proti MMRV (MMR-II a Varivax) Aplikace 0,5 ml s.c. po rekonstituci persistence protilátek 1 rok po očkování (subset 2107 dětí) 98.9% (1722/1741) spalničky, 96.7% (1676/1733) parotitida, 99.6% (1796/1804) rubeola, 97.5% (1512/1550) varicella 1 dávka - 12 měsíců -12 let Skladování lyofilizátu -15 o C, diluent +2-8 o C nebo +20-25 o C 40
Doporučení plošného očkování Španělsko Kanada Německo USA: od 1995 Sicílie od 2003 Brazílie Qatar: od 2001 Některé azijské země např. Japonsko, Indie Jižní Korea: Od 2004 Taiwan: od 2004 Uruguay: od 1999 Australia: od 2005 41
Herpes zoster (pásový opar) Reaktivace viru varicelly Objevuje se pouze u dříve infikovaných jedinců Nejběžnější u starších věkových skupin Celoživotní riziko vývoje herpes zoster u skupiny nad 45 let: 1 22% u mužů 32% u žen 1 Chapman et al. 2003 42
Klinická manifestace Herpes zoster Prodromální fáze Akutní neuralgie, bolest Úzdrava Akutní fáze Charakteristický výsev v dermatomu Komplikace Může či nemusí se objevit nejčastější je PHN Oxman MN. In: Varicella-Zoster Virus: Virology and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:246 275 43
V-HZV - latence a reaktivace dorsální kořen. ganglion dorsální trakt kůže sensorický nerv primární infekce (varicella) reaktivace (herpes zoster) latence mícha 44
Incidence PHN Incidence závisí na definitici PHN Definice Bolest v místě vyrážky Bolest persistující 1 měsíc po výsevu Patienti s H. zoster (bez omezení věku) u kterých se vyvine PHN 9% 24% 8% 19% Bolest přetrvávající 3 měsíce po výsevu Schmader KE. Clin J Pain 2002;18:350 354 8%* 45
Kumulativní incidence VHZ Incidence závisí na definitici PHN 100 Seroprevalence (%) 80 60 40 20 0 0 10 20 30 40 50 Age (years) US, 1988 1994 Japan, 1984 Philippines, 1995 Singapore, 1989 St. Lucia, 1985 1986 Seward J et al. In: Varicella-Zoster Virus. Virology and Clinical Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2000:187 205. 46
Incidence HZV a Postherpetické neuralgie (PHN) ve Velké Británii Počet na 1000 a rok 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Zoster / 1000/rok PHN/ 1000/ rok 0 10 20 30 40 50 60 70 80+ Věk (roky) 47
Herpes zoster příznaky a komplikace Bolest v postižené oblasti Vyrážka puchýřů typicky na jedné straně těla Postherpetická neuralgie (PHN) je nejčastější komplikací - Postihuje ~50% of infikovaných >60 let 1 - Bolest po vyrážce může persistovat léta - Redukuje kvalitu života 1 Dworkin et al. 1996 48
Incidence a závažnost Herpes zoster narůstá s věkem Z 1 milionu případů ročně, přibližně 40% až 50% se objeví u jedinců 60 let 1 V 85 letech přibližně 50% osob mělo HZ 2 Celoživotní riziko může být až 20% 2 Incidence opětovného výskytu HZ: 1.7% až 5.2% 3 1. Insinga RP et al. J Gen Intern Med 2005;20:748 753. 2. Arvin AA. In: Fields Virology. Vol. 2. Philadelphia, 2001:2731 2767. 3. Schmader KE. Clin J Pain 2002;18:350 354. 49
ZOSTAVAX [Zoster Vaccine Live (Oka/Merck)] živá, atenuovaná varicela-hz vakcína Minimum 19,400 PFU* na dávku bez preservans Lyofilizovaná Obdobná formulace jako VARIVAX [Varicella Virus Vaccine Live (Oka/Merck)] Jednoduchá subkutánní dávka 50
Studie prevence pásového oparu Zahrnuto subjektů 38,546 Studii nedokončilo 793 (4.1%) Zemřelo 57 (0.3%) Odstoupilo 61 (0.3%) 0 follow-up Zoster vakcína 19,270 Dokončilo studii 18,359 (95.3%) Placebo 19,276 Studii nedokončilo 792 (4.1%) Zemřelo 75 (0.4%) Odstoupilo 52 (0.3%) 0 follow-up Dokončilo studii 18,357 (95.2%) Oxman MN et al. N Engl J Med 2005;352:2271 2284. 51
Studie prevence pásového oparu Suspektní případy Zoster 1,308 Zoster vakcína 481 Placebo 827 156 Ne zoster 3 Neúplné sledování Případy zoster (ITT) 322 Vyloučeno z MITT 6 zoster do 30 dnů po vakcinaci 1 druhá episoda zoster 161 Ne zoster 4 Neúplné sledování Případy zoster (ITT) 662 Vyloučeno z MITT 18 zoster do 30 dnů po vakcinaci 2 druhé episody zoster 315 případů zoster (MITT) 294 VZV+ PCR 2 VZV+ kultivace 19+ Klinicky 642 případů zoster (MITT) 600 VZV+ PCR 8 VZV+ kultivace 34+ Klinicky Oxman MN et al. N Engl J Med 2005;352:2271 2284. 52
Studie prevence pásového oparu Zoster 95% CI PHN BOI 0 25 50 75 100 Vaccine Efficacy (%) Oxman MN et al. N Engl J Med 2005;352:2271 2284. 53
Poděkování MUDr. Čestmír Beneš, CEM, SZÚ 54