Kazuistiky a diskuse problematika nutriční péče ve zdravotnickém zařízení Tamara Starnovská a kolektiv
motto Hladovění v populaci je v současné době příznakem chudoby, hladovění v nemocnici je ale příznakem ignorantství a neodborné péče. KŘEMEN, J. a kol. Enterální a parenterální výživa, Praha: Mladá fronta, 2009, s. 139. ISBN 978-80-204-2070-1
Legislativa,,lege artis Pacient má právo na poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni.,,náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti.
Používáte guidelines odborných společností Ne Jen v operačních oborech Ano, některé
Guidelines požadují: vstupní identifikaci nutričního stavu, průběžné sledování a intervenování výživových problémů a nutričních deficitů, řešení těchto problémů prostřednictvím nutričních terapeutů jako nedílné součásti multiprofesního týmu, včasné zahájení adekvátní nutriční podpory všemi formami výživy, včetně enterální, případně parenterální, dokumentování realizované nutriční péče všemi podílejícími se členy týmu, aktivní zájem o řešení nutričního stavu pacienta u všech členů týmu.
Realita!
Identifikujete nutriční stav klienta screeningem? Ano Ne Jen na vyžádání lékaře
AMBULANTNÍ PÉČE
Dospělí V domácí péči má podvýživu 10% seniorů bez obtíží. X % seniorů s obtížemi? Nutriční problémy dospělých - průjmy? Nutriční stav dospělé populace co o něm ví PL? Co ambulantní specialista? Hubnete? To je dobře, máte nadváhu! Máte vyšší cholesterol, zhubněte, držte dietu! Máte riziko diabetu zhubněte, držte dietu! Nadváha je rizikový faktor civilizačních onemocnění! Ale neporadí kde a s kým požadované řešit.
Identifikace Screening nutričního rizika se neprovádí. Pouze výjimečně v ambulanci onkologa. Opakovaně či kontrolně se neprovádí vůbec. To není potřeba, poznáme kdo je problematický. Data ze studií dokládají 80% chybovost v odhadu nutričního stavu lékařem.
Kazuistika 1 žena, 25 let, 170 cm, rozchod s partnerem, ztráta hmotnosti, není známo o kolik kg (březen-duben), která vedla ke ztrátě menstruace, od dubna postupně začala jíst, do června návrat menstruace, 12.7. močová infekce, ordinace ATB ambulantně,
Jak to mělo být screening nutričního rizika by odhalil ztrátu hmotnosti v uplynulém půl roce = rizikový nutriční stav, riziko komplikací, riziko špatné odezvy na ATB léčbu při (pravděpodobném) sníženém množství albuminu,
Kazuistika - vývoj ATB 2x změněny pro nedostatečný účinek, dále třesavka, zimnice, zvracení = hospitalizace, dg. zánět ledvin (tubulo-intersticiální nefritida) pouze čaj, po dvou dnech dušná = oboustranný zápal plic, septický stav, překlad na JIP, 1 sipping, zeleninový vývar, další dny běžná strava (d.č.3), sní 1/3-1/2 porce,
Jak to mělo být současně se zahájením léčby intervenovat nutričně, optimálně jasně specifikovaným doplňkem sippingu (garance nutriční hodnoty), při hospitalizaci zjistit aktuální hmotnost, stanovit nutriční potřebu a pokračovat v nutriční intervenci, sledovat reálný příjem stravy a podle něj doplňovat vzniklé deficity = intervence NT,
Kazuistika vývoj 2 ošetřující sestra informuje tázající se matku, že strava je dostatečná, výživná, ošetřující lékař, že může normálně jíst, tak dostala normální stravu, doplňky nepotřebuje, pacientka sní maximálně půl porce, nutriční suplementace žádná, po 8 dnech zlepšena a propuštěna domů, v dokumentaci hodnocen výživový stav opakovaně jako dobrý, bez další specifikace.
Kam s ním? Nikam nejčastější verze! K nutričnímu poradci! Odborník, zdravotník posílá k laikovi k řešení odborné zdravotní problematiky? Non lege artis postup! poraďte si sami - rozpor s povinností informovat o dosažitelném řešení i mimo zařízení!
HOSPITALIZACE
Ale informace máme! léky a speciální léčebnou výživu nakupujeme podle cen v EU, potraviny mají srovnatelnou cenu s EU, ALE nemocné stravujeme za 3 (suroviny), za 7 (celkové náklady) a ještě na tom chceme ušetřit?
Ekonomika v ČR když chci tak můžu! 10 lůžek/1měsíc Cena výživy Kč Cena ATB Kč ATB + nutrice Kč Před intervencí NT 52 077 212 626 264 703 Po intervenci NT 67 423 37 621 105 044
Kdo ze zde přítomných váží 70 kg? celkový počet účastníků počet 70kg
Kdo se vejde do kolonky 70 kg hmotnosti většinová problematika standardní nemocný sní všechno co dostane nemá ztráty živin (dekubity, rány,..) nemá zvýšenou potřebu (rehabilitace, hojení)
Kdo se nevejde do kolonky cca 30-40% pacientů Hledáme je? Poznáme je? Řešíme je? PROČ víme jen o 5,10%?
Nutriční potřeba Obecná pravidla (pro 70 kg): 1g B/kg, 30 kcal/120 kj/kg NH základních diet 0,8 g B, 25 kcal/100 kj Jaká je průměrná hmotnost klientely? Dospělí 80 150 kg, senioři 60 90 kg, Základní nastavení NH je nedostatečné pro většinu klientů, ale individualizace se nedělá!
Poskytovatel je povinen zajistit Sestavení, koordinaci a realizaci individuálního léčebného postupu
Nutriční péče identifikace nutričního rizika, sledování příjmu stravy a tekutin, stanovení nutriční potřeby, cíl nutriční péče, plán nutriční péče, sledování efektu nutriční intervence, reakce na aktuální zjištění.
Pokud používáte nutriční screeningy Máte jeden pro všechny klienty Máte dva Máte tři Máte více než 3
Identifikace nutričního rizika? U koho? Jak? Co s výsledkem? Průběžně? Spolupráce s NT? Problém s rehabilitací? Jaká je výživa?
Identifikace Screening nutričního rizika podle adekvátního dotazníku (jiný pro seniora, jiný pro dospělé, jiný pro dítě). Vyplněn sestrou, při příjmu a opakovaně při delší hospitalizaci. Objektivní informace.
Chyby Odhad hmotnosti, ústní informace pacienta. Chyba hodnocení věku (ročník 36 není zařazen do rizikové skupiny nad 75 let). Sestra rozhodne zda je třeba NT bez ohledu na výsledné skóre (subjektivní přehodnocení).
Základ ověřená informace? Pacienti na odděleních se většinou neváží (výjimkou onkologie). Hmotnost se zjišťuje dotazem, nebo přepisuje z minulé (při opakovaných) hospitalizace. Pak dochází k problémům nejen při stanovení nutriční potřeby. Váhy jsou dostupné jen na některých pracovištích a mají značné rozdíly dobrým kalibračním řešením je běžně sestra, která se váží opakovaně a svou hmotnost zná. Pak je schopna rovnou upozornit kolegyně na to, že pozor ta váha váží o 9 kg méně, tamta o 3 více.
Příklad mezi odděleními překládaný pacient, v dokumentaci uvedena hmotnost, opakované punkce ascitu (celkem 6l), pak na tlak NT zvážen, = hmotnost + 25kg oproti údaji v dokumentaci! Zpětným ověřením zjištěno, že vážení nebylo realizováno na žádném z předchozích oddělení.
Základ ověřená informace? Hmotnost pacienta? Orientace na čísla = to tu tolik přibral? Hospitalizace celkem 5 týdnů. LOGICKÉ MYŠLENÍ?
Nutriční screening Rizikovost S NT 41 pacientů zcela nerizikoví X pouze 14, 23 se středním nebo vysokým rizikem X 50 Identifikace nutričního rizika je podkladem pro cílenou intervenci?
Sledování příjmu stravy jednotný způsob, evidence průběžně po celý den, identifikace problémů, včasné řešení problému, včasná spolupráce s NT.
Chyby Někdo si všimne, někdo ne. Evidence snídaně a oběda ano, večeře už ne. Chybí záznam o sledování. Subjektivní hodnocení ( už jí ale snědl půl jogurtu). NT sestra neinformuje o zjištění ( má z čeho hubnout, nepotřebuje intervenci ).
Realita pomoc při konzumaci stravy Kdo oloupe pomeranč? Kdo rozbalí chléb? Kdo otevře paštiku? Kdo otevře Lučinu? Jaký příbor váš klient dostane?
Mýtus nemocný se nejlépe nají lžící
Ekonomické myšlení Nemáme na doplnění stravy, tak to nebudeme řešit. NT nezavoláme, chtěla by doplnit stravu a zvýšila by nám náklady. Dáváme stále dietu, kterou pacient nejí. To není náš problém, že nejí maso.
Stanovení nutriční potřeby Hmotnost 85 kg, = 85 g B, 2500 kcal/10 000 kj To znamená doplnit standardní dietu (pro 70 kg pacienta) o další živiny (+15 g B, 450 kcal, 1800kJ).
A jak je naplněna nutriční potřeba? Dieta č. 1 bílkoviny 55 g tuky 65 g sacharidy 200 g energie 1 600 kcal 6 400 kj a Nemocný hmotnost = 85 kg konzumace = ½ porce
Skutečná konzumace 28 g B, 800 kcal, 3200 kj = denně chybí 57 g B, 1700 kcal, 6800 kj
Kompetentní informace Kdo pacientovi vysvětlí co je specifické pro jeho dietu? Jak se dozví on a jeho blízcí co je vhodné a co není vhodné pro jeho výživu? Jaké informace o výživě mu poskytne ošetřující sestra? Co se dozví o potřebě a možnostech doplnění živin?
Kolik Vašich klientů obdrží informace o dietě od NT? Jen s novou dietou Jen se změnou stravování Jen po operaci Identifikovaní během péče
Legislativa Informaci o zdravotním stavu podává ošetřující zdravotnický pracovník způsobilý k poskytování zdravotních služeb, kterých se podání informace týká;
Předáváme si kompletní informace? Jak se dozví sestra, že má pacient vyšší nutriční potřebu než mu uhradí stanovená dieta? Jak se dozví NT, že jí jen polovinu porce? Jak se dozví lékař kolik je třeba doplnit živin a jaká je optimální forma pro pacienta? Jak se dozví sestra stanovený plán nutriční péče? Jak se dozví sestra co je třeba u pacienta o výživě zaznamenávat?
Ekonomické myšlení Doplnit stravu? Na to nemáme! Dostane maximálně 1 sipping denně, nejdéle týden! Sipping čokoládový mu nechutná, ale jiný nedostane, jsou zlevněné v akci, tak jiný nebudeme dávat!
Legislativa Poskytovatel je rovněž povinen v rámci zajištění kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb odůvodnit ve zdravotnické dokumentaci případy, kdy se při poskytování zdravotních služeb odchýlí od uznávaného medicínského postupu,
BB 1948 (164 cm, 37 kg?) Sy krátkého střeva Po cystektomii pro ca Chemoterapie Recidivy ileozního stavu, jejunostomie (110 cm jejuna) Ke zvážení Broviac a domácí PV Sakrální dekubit
29.5.12 BMI 13,7, obvod paže 17,4 cm PV Smofkabiven+výběr v rámci d5+isostar Nutriční potřeba? 50 g B, 1500 kcal, ale využití živin? P.o. příjem? Celkový příjem živin? 30g B, 732 Kcal + PV = 65 g B, 1682 kcal = změna PV na AiO = 60 g B, 1114 kcal (40 g T, 140 g S)
laboratoř Alb 21,3 CRP 42 Glu 3,8 Dekubitus?
6.12 Rehydratace = Alb 19,2 CRP 93 Zaveden Broviac Nutriční příjem celkem: 108 g B, 2432 kcal Využije reálně cca ½ Alb 21,5 Hojení dekubitu Alb 24
Katétry - www.csir.cz Krátkodobé 72-96 hodin periferní kanyly Střednědobé 7 dnů 12 týdnů - PICC Dlouhodobé měsíce až roky - Broviac (tunelizace)
Vývoj (7/12) Alb 27,3 Vak AiO jen ob den, zvýšení JT, Střídání vaků (minimum T, omezení S), Opakované močové infekce, Dekubit zhojen, Alb 30, Katétrová sepse, Broviac ex, PICC, Alb 29 (9/12)
Guillain-Barrého syndrom (GBS) akutní zánětlivá demyelinizační polyneuropatie (AIDP), postihující periferní nervovou soustavu (PNS), obvykle vyvolané akutním infekčním procesem onemocnění se projevuje vzestupnou paralýzou začínající slabostí v nohou, která se šíří do horních končetin a obličeje, společně s úplnou ztrátou hlubokých šlachových reflexů. při rychlé léčbě plazmaferézou či intravenózní imunoglobulinovou a podpůrnou léčbou, získá většina pacientů opět plnou mobilitu může skončit smrtí v případě, že se vyskytnou závažné plicní komplikace a problémy s autonomní nervovou soustavou
AA 1963 (4.6.12) Guillain-Barrého sy Akutní respirační selhání, tracheostomie ARO PEG 1750 ml 70 g B, 238 g S, 58 g T, 1750 kcal Hmotnost 70 kg
Realimentace (9/12) Nutriční potřeba: 100 g B, 2000 kcal Individuální dieta mleté maso? Rýže? něco na lžičku, sipping PEG doplnění po příjmu 60 g B, 136 g S, 49 g T, 1200 kcal Alb 38
Plnohodnotná strava (10/12) Toleruje i celé maso, pečivo, TS neomezuje polykání P.o. 120 g B, 2300 kcal PEG? Ex? Alb 38,9 Rhb svalová stimulace, do stoje + B přídavek ke snídani mluvící TS
Vývoj (11/12) Alb 39 Dorůstají periferní nervy
Legislativa Zdravotnický pracovník je povinen poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a řídit se etickými principy,
60 Uvědomujeme si? Svou odbornou a právní odpovědnost? Povinnost znát aktuální odborné standardy? Skutečnost, že pacient a jeho blízcí ví, že výživa je základem úspěšné léčby!
JUDr.ŠUSTEK, Ph.D. 415 občanského zákoníku