Epidemiologie virových hepatitid, vakcinace MUDr. Jan Smetana Katedra epidemiologie Fakulta vojenského zdravotnictví Univerzity obrany Hradec Králové
Virové hepatitidy - zánětlivé onemocnění jater vyvolané primárně hepatotropními viry - podobný klinický obraz -různí původci - není zkřížená imunita Dělení: Hepatitida A, B, C, D, E, G
Klinické projevy: 1. Inkubační doba 2. Prodromální příznaky - rozmanité -chřipkovité příznaky, dyspeptické obtíže, kloubní obtíže, vzácně - kožní a neurologické projevy
3. Klinické projevy - asymptomatická forma - ikterická forma 4. Rekonvalescence ikterus, tmavší moč, event. světlá stolice a pruritus, citlivá játra event. i slezina - anikterická forma - cholestatická forma - fulminantní forma (nekrotizující) dochází až k selhání jater a smrti - únavový syndrom - týdny - měsíce
Virová hepatitida A Původce RNA virus, rod Hepadnaviry citlivost: sterilizace vlhkým teplem, 5-10 min var, chlórové preparáty, kys. octová
VHA Zdroj a přenos přímý -fekálně orální cesta (osoba - osobě) nepřímý - kontaminovaná voda, potraviny - vznik epidemií (vzácně krev v době viremie) Vnímavost všeobecná po prodělané infekci celoživotní imunita
VHA Nakažlivost nejvyšší - 2 týdny před a 1 týden po klinické manifestaci Inkubační doba 15-50 dnů Klinické projevy onemocnění má různě těžký průběh závažnost stoupá s věkem u dětí často asymptomaticky nepřechází do chronicity!!!
VHA Diagnóza anamnéza, klinické projevy laboratoř - přímo - elektronmikroskopické vyš. stolice (v praxi ne) - nepřímo - jaterní testy, serologie - anti HAV IgM (asi po dobu 6 měsíců) - anti HAV IgG (známka proběhlého onemocnění či postvakcinačně) epidemiologická dg. - stav v regionu, pátrání po zdroji, přenosu,...
VHA Léčba symptomatická, dieta, klidový režim Protiepidemická opatření opatření v místě výskytu nákazy - fekálie, voda, potraviny, dezinfekce pátrání po zdroji, přenosu a kontaktech izolace nemocného, hlášení zdravotnický dozor na 50 dnů od izolace posledního nemocného pasivní či aktivní imunizace kontaktů
VHA Výskyt celosvětově promořenost - rozvojové země - vysoká - rozvinuté země - nízká v ČR - zvyšuje se % vnímavé populace ---) příznivé pro vznik epidemií -vzrůstá počet onemocnění u rizikových skupin lidí a importovaných nákaz
VHA rizikové skupiny osob: cestovatelé do endemických oblastí (Rusko, JV Asie, Střední východ, Jižní Amerika) vojáci sociálně slabé skupiny obyvatel zdravotničtí pracovníci homosexuálové i.v. narkomani
Výskyt VHA v ČR 1994-2003 (zdroj - EPIDAT) Absolutní počty Rok 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Počet případů 945 1098 2083 1195 904 933 614 325 127 114
Výskyt VHA v ČR 1993-2003 (zdroj - EPIDAT) Absolutní počty 2500 2000 1500 1000 počet 500 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003
VHA Preventivní opatření zdravotní výchova vysoká úroveň osobní a kolektivní hygieny zásobování nezávadnou vodou a potravinami kontrola dárců krve imunizace
--) pasivní VHA imunizace normální lidský imunoglobulin - preexpozičně - 0,02 ml/kg nástup účinku 3. - 7. den po aplikaci účinnost 2-4 měsíce - postexpozičně - 0,02 ml/kg do 7. dne, opakovaně - 3 měsíční odstup - 0,06-0,12 ml/kg při expozici krví
VHA imunizace --) aktivní - preexpoziční -event. i postexpozičně rizikové osoby (přeruší se řetězec epidemie) několik vakcín od různých výrobců
VHA imunizace HAVRIX 1440 inaktivovaná virová vakcína pro dospělé aplikace i.m., m. deltoideus očkovací schéma: 0-6 až 12 měsíců imunita po 1 dávce: po 15 dnech >88 % nad 1 měsíc > 99 % doba trvání ochranného účinku 10-20 let (pravděpodobně celoživotně)
Virová hepatitida B Původce DNA virus, tzv. Daneovo tělísko, rod Hepadnaviry citlivost - var do 2 min, peroxidy, chlorové preparáty, kys. peroctová virus není primárně cytopatogenní ---) poškození jater v důsledku imunoalterace
VHB Zdroj nemocný člověk nebo nosič Přenos parenterálně - krev - i.v. narkomani, zdravotníci, dialyzační a transfúzní centra - pohlavní styk - přenos matka - novorozenec 95 % se nakazí při porodu, 5 % intrauterině - riziko - tetováž, piercing
VHB Vnímavost všeobecná Nakažlivost - krev je infekční několik týdnů před začátkem prvních příznaků a po celou dobu akutního průběhu - infekciozita stoupá s vysokými hodnotami HBeAg - všechny osoby HBsAg + jsou potencionálně infekční - 50-100x více infekční než HIV Inkubační doba 50-180 dnů, průměr 60-90 dnů
Klinické projevy těžší průběh než VHA --- u dětí mírnější, často asymptomatický - častý přechod do chronicity novorozenci 90-95% děti 1-5 let 25-50% v akut. stádiu dg. jen malá část --- dospělí VHB - 1/3 - asymptomatický průběh - 1/3 - anikterický průběh - 1/3 - typické příznaky -přechod do chronicity 1-10 %
VHB Diagnóza anamnéza, klin. projevy, laboratoř, epidemiologická dg. Laboratorní dg. založena na detekci antigenů - HBsAg, HBeAg, HBcAg protilátek - anti HBs anti HBe, anti HBc stanovuje se v krvi (jen HBcAg v játrech)
VHB laboratorní diagnostika HBsAg -začíná několik týdnů před začátkem klinického onemocnění - trvá do 6 měsíců pozitivita po 6 měs = chronická VHB HBeAg -začíná několik týdnů před začátkem klinického onemocnění - trvá do 4 měsíců vysoké hodnoty = vysoká nakažlivost HBcAg - vnitřní Ag, běžně se nevyšetřuje
VHB laboratorní diagnostika anti HBs - známka prodělaného onemocnění, úspěšné aktivní imunizace, po aplikaci hyperimunního globulinu (mizí za 3 měsíce po aplikaci) anti HBe - stádium rekonvalescence či klidové stádium chronické VHB anti HBc - IgM - akutní VHB, trvá do 6 měsíců IgG - po prodělané infekci DNA - metodou PCR - monitorování viremie
časový průběh markerů u akutní VHB Hladiny Ag a Ab anti HBc IgG anti HBc IgM HBsAg anti HBs HBeAg anti HBe 1 2 3 4 5 6 7 8 měsíce ************ klin. příznaky
VHB Chronická virová hepatitida B aktivní - pozitivita - HBsAg, HBeAg, anti HBc IgM klidová - pozitivita - HBsAg, anti HBe Problém - HBeAg minus mutanty!!
VHB Léčba klidový režim, dieta, symptomatická th alfa interferon (u chron.) Protiepidemická opatření izolace na infekčním oddělení hlášení dezinfekce pátrání po zdroji a kontaktech vyšetření kontaktů do 3 dnů, pak 90 a 150 dnů zdravotnický dozor na 180 dnů od posledního onemocnění pasivní imunizace
VHB Výskyt celosvětově 300 mil. chronických nosičů vysoký výskyt - rozvojové země (Afrika, Asie) nízký výskyt - vyspělé země v ČR - asi 400 nemocných za rok
Výskyt v ČR 1994-2003 (zdroj - EPIDAT) Akutní virová hepatitida B Absolutní počty Rok 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Počet případů 710 604 680 564 575 636 604 457 413 370
Výskyt v ČR 1994-2003 (zdroj - EPIDAT) Akutní virová hepatitida B Absolutní počty 800 700 600 500 400 300 200 100 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003 Počet
Preventivní opatření VHB zdravotní výchova dodržování protiepidemických opatření v zdravotnických i nezdravotnických zařízeních imunizace vyšetřování dárců krve Informace Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, č.12, ročník 2000 - Metodické opatření - Prevence virových hepatitid
--) aktivní VHB imunizace - stanoveno vyhláškou Vyhláška č.439/2000 o očkování proti infekčním nemocem Vyhláška č.30/2004, kterou se mění Vyhláška č.439/2000 - v rámci pravidelného nebo zvláštního očkování - od roku 2001 zařazeno do očkovacího kalendáře - základní očkování!!!
ENGERIX B VHB imunizace rekombinantní vakcína (obsahuje purifikovaný povrchový Ag viru hepatitidy B) aplikace - i.m., m. deltoideus očkovací schéma - 3 dávky základní 0, 1,6 měsíců zkrácené - 0, 1, 2 měsíc či 0, 7, 21 dnů (4. dávka za 12 měsíců po 1. dávce)
VHB imunizace ENGERIX - B přeočkování 1 dávkou při poklesu protektivní hladiny protilátek protektivní hladina Ab >10 miu/ml protektivní efekt - základní schéma - 7. měsíc po 1 dávce >96% - schéma 0, 7, 21-1 měsíc po 3 dávce 76 % doba trvání ochranného účinku 4-5 let (pravděpodobně celoživotní imunita)
VHB imunizace TWINRIX kombinovaná vakcína proti hepatitidě A a B aplikace i.m., m.deltoideus očkovací schéma - 3 dávky 0, 1, 6 měsíců přeočkování - hepatitida B za 4-5 let - hepatitida A za 10-20 let doba trvání ochranného účinku - dle přeočkování (pravděpodobně celoživotní imunita)
VHB imunizace --) pasivní HB imunoglobulin (vyšší % protilátek anti HBs) - aplikuje se v dávce 5 ml i.m. ihned po expozici HBV - sexuální partneři, poranění jehlou,.. -nejúčinnější je 48 hodin až 1 týden po expozici - protektivní efekt trvá 3-6 měsíců - u novorozenců HBsAg + matek po porodu 0,5-1 ml i.m.
Virová hepatitida C Původce RNA virus, celá řada genotypů Zdroj člověk Přenos parenterální - krev - i.v. narkomani (70-90 %) zdravotníci dialyzační a transfúzní centra - rizika - tetováž, piercing přenos sexuální a vertikální méně častý
VHC Vnímavost všeobecná popsány i opakované infekce HCV i při pozit. Ab Nakažlivost dlouhodobě u virémie a chronických infekcí infekčnost u anti HCV pozit. roste se stoupající ALT Inkubační doba 15 150 dnů
Klinické projevy VHC v 75 % probíhá asymptomaticky chronicita - jestliže déle než 6 měsíců Komplikace v 60-80 % chronická aktivní hepatitida v 5-20 % cirhóza (latence 20 let) v 1-5 % hepatocelulární Ca (latence 30 let)
VHC Diagnóza anamnéza, klinické projevy, epidemiologická dg. laboratoř - jaterní testy - anti HCV Ab - lze prokázat za 3-6 týdnů po nákaze - histologie Pozitivita anti HCV Ab neznamená imunitu, popsány opakované infekce VHC, pouze známka nákazy!!! Oproti anti HAV Ab, anti HBs Ab, které jsou protektivní!!
VHC Léčba symptomatická, dieta, klidový režim alfa interferon + ribavirin Protiepidemická represivní opatření izolace nemocného na infekčním oddělení hlášení zdravotnický dozor na dobu 150 dnů vyšetření kontaktů do 3 dnů, pak 30 a 90 dnů od posledního styku s nemocným Protiepidemická preventivní opatření jako u hepatitidy B kromě imunizace vakcína není k dispozici
VHC Výskyt celosvětově 170 mil. chronicky nemocných Výskyt v ČR 1994-2003 (zdroj - EPIDAT) Akutní virová hepatitida C Absolutní počty Rok 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Počet případů 116 209 262 225 319 329 319 276 213 182
Výskyt v ČR 1994-2003 (zdroj - EPIDAT) Chronická virová hepatitida C Absolutní počty Rok 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Počet případů 12 7 17 48 129 305 318 522 645 664
Výskyt akutní a chronické VHC v ČR zdroj - EPIDAT 700 600 500 400 300 200 akutní chronická 100 0 1993 1995 1997 1999 2001 2003
Virová hepatitida D Původce defektní RNA virus, Delta agens pomnožuje se v přítomnosti viru hepatitidy B Epidemiologické charakteristiky parenterální typ hepatitidy
VHD Inkubační doba 14-120 dnů Klinické projevy: v případě koinfekce - dvoufázový průběh v případě superinfekce - zvýšené riziko fulminantní formy, chronicity a cirhózy Diagnóza průkaz anti HDV Ab
Výskyt endemicky - Jižní Amerika, Afrika, Itálie, Rumunsko v ČR - minimálně Problematika VHD omezená účinnost interferonové th nutné testovat pacienta s VHB před zahájením interferonové th na VHD Prevence očkování proti hepatitidě B (chrání před infekcí delta virem)
Virová hepatitida E Původce RNA virus v zevním prostředí, ve vodě - vysoká odolnost Zdroj nemocný člověk
Přenos fekálně - orální cestou - přímo i nepřímo Inkubační doba 15-60 dnů, nejčastěji kolem 30-40 dnů Klinické projevy VHE podobné VHA --) 30-50 % asymptomaticky --) dosud neprokázán přechod do chronicity!!!
VHE Diagnóza anamnéza, klinika, epidemiologická dg. laboratoř - anti HEV Ab (mizí do roka) Léčba symptomatická Protiepidemická opatření Výskyt viz. hepatitida A (kromě imunizace) geograficky - J a JV Asie, Rusko, Afrika, Stř. Amerika epidemie často spojeny s povodněmi v ČR se nevyskytuje, riziko importu
Virová hepatitida G Původce Zdroj VHG, 26 % podobnost s VHC člověk, rezervoár opice
VHG Přenos parenterální - především transfúzemi Inkubační doba?? - asi blízká ostatním parenterálním hepatitidám Klinické projevy velmi mírný průběh - téměř vždy anikterický popsána perzistence infekce i chronické nosičství
VHG Diagnóza PCR Léčba symptomatická, testován alfa interferon Protiepidemická a preventivní opatření viz. ostatní parenterální hepatitidy (kromě imunizace)
VHG Výskyt celosvětově častý výskyt duální infekce VHG u chronické VHB či VHC u narkomanů homosexuálů opakovaných příjemců krevních transfúzí
Děkuji za pozornost