Československá psychologie 2014 / ročník LVIII/ číslo 6 VÝVOJ OLOMOUCKÉHO TESTU FIGURÁLNÍ FLUENCE A JEHO MOŽNOSTI PŘI SCREENINGU KOGNITIVNÍCH PORUCH U OSOB SENIORSKÉHO VĚKU PILOTNÍ STUDIE MARTIN LEČBYCH Katedra psychologie FF UP v Olomouci ABSTRACT Development of Olomouc test of figural fluency and its capabilities in cognitive disorders screening in senior aged persons pilot study M. Lečbych Objectives. The authors try to summarize the most influential possibilities for testing the neuropsychological construct of figural fluency. Sample and setting. 215 persons were assessed by Olomouc test of figural fluency. Persons older than 60 years were screened for syndrome of dementia by methods ACE-CZ and MMSE. In the study, three samples were used: 146 volunteers of nonclinical population without evidence of cognitive deficit, 39 of those at risk of cognitive deficit (positive screening for sy. dementia through the MMSE and ACE-CZ) and 30 patients with proven sy. dementia. These samples were compared with respect to the basic parameters of the Olomouc figural fluency test. Statistical analysis and results. It was found that chronological age in non-clinical population is statistically significantly negatively correlated with the overall performance of the test and the number of perseveration, and significantly positively with the number of years of education. Performance of women and men is not statistically different. Index of overall performance statistically significantly differentiates performance of non-clinical population and both clinical populations. Among persons aged over 60 years statistically significant positive correlation of overall performance in the test and screening tests for dementia syndrome was found. Partial variables are discussed syndrome the needs of clinical practice. Study limitations. Among limits of the study non-randomized selection of research population and unequal distribution of participants in the age range 31-50 years due to the number of persons in other age groups can be mentioned. key words: Olomouc test of figural fluency, figural fluency, neuropsychology, dementia, cognitive disorder, psychodiagnostic assessment klíčová slova: Olomoucký test figurální fluence, figurální fluence, neuropsychologie, demence, kognitivní poruchy, psychodiagnostika Neuropsychologický konstrukt figurální fluence Neuropsychologický koncept plynulosti, tedy tzv. fluence můžeme chápat jako schopnost plynule přecházet od jednoho způsobu řešení úkolu k dalšímu způsobu jeho řešení. Za selhání této schopnosti můžeme považovat perseverace. Perseverativní ten- Došlo: 10. 6. 2014; M. L., Katedra psychologie FF UP v Olomouci, Vodární 6, 779 00 Olomouc; e-mail: martin.lecbych@upol.cz Děkuji svým studentkám Kristýně Vackové, Tereze Janásové a Barboře Krtičkové za pomoc při sběru dat. Tato studie vznikla díky grantové podpoře CZ.1.07/2.4.00/31.0153 Vznik a rozvoj partnerské sítě pro realizaci stáží a aplikovaného výzkumu Katedry psychologie FF UP v Olomouci. 524 / Metodické studie
dence v kognitivních testech jsou tradičně popisovány u pacientů s frontálním poškozením mozku, pacientů se syndromem demence a taktéž u pacientů se schizofrenií (např. Crider, 1997). V rámci praktické psychologické diagnostiky bývá pojem fluence nejčastěji spojován s testováním verbální fluence. Úkolem probanda je při testech verbální fluence vymyslet co možná nejvíce slov na určité písmeno. Užívání zkoušek tohoto typu můžeme nalézat již v experimentálních pracích Thurstona z šedesátých let 20. století. Za patrně nejznámější test verbální fluence ve světě lze pokládat test FAS (název vznikl podle písmen, na která má proband asociovat), který rozvíjel Benton v rámci neuropsychologických baterií, které se soustředily na diagnostiku afázie. Českou verzi této zkoušky u nás rozvíjí Preiss (1997), přičemž ekvivalentem asociování slov v českém jazyku se staly na základě slovníkové analýzy hlásky N, K, P. Mezi známé varianty patří také testy kategoriální fluence, při kterých je úkolem probanda vybavit za krátký čas co nejvíce pojmů z určité obecné kategorie (např. zvířata, věci, co lze koupit v supermarketu ). O užitečnosti testování verbální i kategoriální fluence u nás referuje např. Kopeček (2010). Pro úspěch v těchto testech je kromě řečových schopností nutná také kvalitní pracovní paměť, schopnost volně asociovat a přecházet plynule mezi asociacemi, monitorovat vlastní výkon, pamatovat si předchozí řešení, dodržovat pravidla úkolu (např. respektovat kategorie, dodržovat zákaz uvádění vlastních jmen apod.). Vzhledem k těmto nárokům bývají tyto testy řazeny nejen do skupiny testů užívaných v diferenciální diagnostice afázií, ale také do skupiny testů posuzujících exekutivní schopnosti (např. v členění neuropsychologických metod Lezakové a kol., 2012). Z hlediska neurofyziologie je pro výkon v tomto testu důležitá temporální oblast levé hemisféry, která je úzce spojena s řečovými schopnostmi a zároveň také frontální oblast, která je spojena s organizací a řízením komplexnějšího chování (Troyer, Moscovitch, Winocur, 1997). Přirozeně se také objevují snahy vytvářet neverbální varianty testování konceptu fluence, které by nebyly v takové míře ovlivňovány verbálními schopnostmi probanda. Na konci sedmdesátých let 20. století vyvinula Marilyn Jones-Gotmanová neverbální fluenční test, který nazvala testem designové fluence (Jones-Gotman, Milner, 1977). Ukázalo se, že zatímco testy verbální fluence jsou citlivé na levostranná frontální poškození, test designové fluence je citlivý na pravostranná frontální poškození. Úkolem probanda je při tomto testu nakreslit za pět minut co nejvíce nových, originálních abstraktních vzorů, které není možné běžně spatřovat a pojmenovat. Ve druhé verzi úkolu trvá test čtyři minuty a kresba je omezena na kombinaci čtyř základních tvarů. Posuzuje se celkové množství kreseb, které splňují zadání (novelty score), za chybu se považují perseverace (kresby příliš podobné ostatním vzorům) a porušování pravidel (kresbu lze pojmenovat běžným slovníkem). Tento test však bývá kritizován za obtížnost při posuzování podobnosti kreseb, a tudíž nižší míru shody posuzovatelů (Lezak a kol., 2012; Ruff, Light, Evans, 1987; Tucha a kol., 2012;). Zajímavé způsoby testování fluence nacházíme již také v experimentálních pracích Guilforda o schopnosti divergentního myšlení. Testování fluence se objevuje v úkolu, při kterém má proband za úkol do připravených kružnic kreslit další prvky tak, aby vytvářel nové obrazce. Aplikované řešení nacházíme např. ve známém Torranceho testu kreativity (Torrance, 1988). Tento test má však místo spíše v posuzování výkonů zdravé populace, a nikoliv v klinicko-psychologické praxi. V oblasti neuropsychologie bylo přirozenou snahou hledat co nejjednodušší varianty testování fluence tak, aby bylo možno úkol administrovat pacientům i se závaž- Metodické studie / 525
nějšími mozkovými lézemi a případně syndronem demence. Místo dokreslovacích testů a testů, které vyžadují komplexnější vizuokonstrukční schopnosti, se objevila varianta úkolu se spojováním různého počtu teček a snahou vytvářet stále nový způsob jejich spojení. Za prototyp takového úkolu můžeme považovat pětibodový test ( Five-point test ; Regard, Strauss, Knapp, 1982). V tomto úkolu je na papíře A4 rozmístěno 40 čtverců (v matici 5x8), ve kterých je umístěno pět souměrně rozmístěných bodů. Úkolem probanda je během pěti minut vytvořit co nejvíce originálních způsobů spojení těchto bodů. Důležitou restandardizaci tohoto testu s normativními daty nacházíme u Tucha a kol. (2012). Tito autoři zkrátili čas administrace testu a uvádějí normativní údaje pro verzi minutovou a dvouminutovou. Z tohoto principu vychází světově patrně nejznámější Ruffův test figurální fluence (RFTT; Ruff Figural Fluency test; Ruff, Light, Evans, 1987). Tato verze testu obsahuje pětici různých subtestů, ve kterých jde shodně o vytvoření co nejvíce originálních obrazců prostřednictvím spojování dvou a více teček za jednu minutu. První subtest je identický s five-point testem, druhý a třetí subtest zachovává polohu bodů a přidává rušivé prvky (tzv. distraktory bílé diamanty a čáry), čtvrtý a pátý subtest obsahuje pětice neuspořádaných bodů. Hlavním kritériem je počet jedinečných tvarů, které se neopakují. Tento test však bývá kritizován za přílišnou míru strukturovanosti, nesrozumitelnost zadávání u varianty s distraktory a další technické faktory (blíže viz Tucha a kol., 2012). Další variantu neverbálních testů fluence představuje Design fluency test autorů Delis, Kaplan a Kramer (2001), který nalezneme v baterii Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS). Tato varianta operuje s asymetricky umístěnými body, distraktory v podobě bílých bodů a přepojováním mezi vyplněnými a nevyplněnými body. Význam tohoto testu spočívá v začlenění do celkového výkonu ve zmíněné baterii. Dosavadní poznatky o vlastnostech testů designové či figurální fluence můžeme v souladu s více autory (Delis, Kaplan, Kramer, 2001; Jones-Gotman, Milner, 1977; Lezak a kol., 2012; Ruff, Light, Evans, 1987; Torrance, 1988; Tucha a kol., 2012) shrnout následovně: Testy figurální fluence lze z teoretického hlediska chápat jako neverbální alternativu k testům verbální fluence (Jones-Gotman, Milner, 1977; Ruff, Light, Evans, 1987); Výkony v testech figurální fluence korelují s testy verbální fluence jen ve velmi malé, případně žádné míře (Lezak a kol., 2012); Testy verbální fluence jsou citlivé na poruchy frontální a temporální oblasti dominantní hemisféry (obvykle levé), zatímco testy figurální fluence jsou citlivé na poruchy nedominantní hemisféry (obvykle pravé) (Delis, Kaplan, Kramer, 2001; Jones-Gotman, Milner, 1977; Lezak a kol., 2012); Pacienti s čelním pravostranným poškozením skórují méně, než pacienti s čelním levostranným poškozením (Jones-Gotman, Milner, 1977; Lezak a kol., 2012); Testy figurální fluence se osvědčují ve screeningu poškození mozku, přispívají k diferenciální diagnostice v rámci neuropsychologické praxe (Lezak a kol., 2012); Mezi muži a ženami ve výkonu figurální fluence nenacházíme signifikantní rozdíl (Tucha a kol., 2012); Rychlost motoriky (měřena Finger Tapping testem) nekoreluje s celkovým počtem unikátních designů (Lezak a kol., 2012); Výkon ve figurální fluenci souvisí do určité míry s věkem participanti v období mladé dospělosti podávají vyšší výkon než osoby důchodového věku (Lezak a kol., 2012; Tucha a kol., 2012); 526 / Metodické studie
Výkon mírně koreluje s počtem let vzdělání a s hodnotou IQ (Lezak a kol., 2012; Ruff, Light, Evans, 1987; Tucha a kol., 2012); Retest po 6 měsících zlepšuje produkci unikátních vzorů, ale nemění celkovou chybovost, která je stabilní (Ruff, Light, Evans, 1987). Vývoj Olomouckého testu figurální fluence V rámci běžné ambulantní klinicko-psychologické praxe jsme zařazovali testování figurální fluence do standardní baterie vyšetřování kognitivních funkcí. Experimentovali jsme nejprve s postupy Jones-Gotmanové a poté přešli k variantám pětibodového testu a Ruffově variantě. Vzhledem k rozmanitosti klientely v ambulanci, požadavkům na rychlou a adaptivní diagnostiku a nutnost screeningu osob s organickým poškozením CNS jsme s těmito testy různým způsobem experimentovali měnili čas administrace, obměňovali podnětový materiál, vytvářeli vlastní verze úkolu a jeho zadání. Postupně získávaná zkušenost a obměny materiálu nás nakonec dovedly k tvorbě vlastní verze testu. Základní atributy naší verze testu proti jiným jsou následující: 1) Preference neuspořádaných bodů podnětového materiálu neuspořádanost bodů stimuluje k originálním řešením. Uspořádané body u některých probandů asociují kulturně známé symboly, které se snaží nakreslit, což vyhodnocení úkolu komplikuje (probandi se tímto příliš zdržují). 2) Důraz na spojení všech pěti bodů tradiční zadání požaduje spojení dvou a více bodů. Nemalá část probandů neklinické populace však navzdory instrukci propojuje vše, čímž se výkon zpomaluje. Rozdílnost v pochopení instrukce komplikuje porovnávání probandů v kvantitativních ukazatelích. Tento problém řešíme tedy jednotnou instrukcí propojit všech pět bodů. Zároveň omezujeme uzavírání figur (aby byla jasná jejich jedinečnost) a limitujeme počet čar (z bodu vychází maximálně dvě linie příchozí a odchozí). Tento přístup činí úkol náročnějším a tedy i senzitivnějším k lehčím poškozením. 3) Zkrácení doby administrace a její rozdělení na čtyři pokusy po jedné minutě tradiční trvání pěti minut je ze strany Tucha a kol. (2012) kritizováno vzhledem k aplikacím testu u klinicky náročnější populace (abulie, nemotivovanost ). I dle našich zkušeností je doba pěti minut při stále stejném úkolu dlouhá a je vhodné dobu zkrátit a rozdělit mezi více pokusů. V souladu s postupy Tucha a kol. (2012) jsme zvolili dobu administrace jednoho pokusu na jednu minutu. Zjistili jsme však, že v této variantě nemusí test dobře rozlišit mezi pacienty s organickým deficitem a pacienty, u kterých nacházíme funkční útlum kognice daný vyšší mírou anxiety. Abychom byli schopní rozlišení mezi těmito skupinami, rozhodli jsme se vždy bezprostředně po první administraci podnětového materiálu provést retest se stejným podnětovým materiálem a shodnou dobou administrace (jedna minuta). Zatímco úzkostní pacienti se obvykle výrazně zlepšují (odezní silná testová tréma a testová anxieta), pacienti s organickým poškozením stagnují, nebo se jejich výkon dokonce i zhoršuje (vliv pohotově nastupující únavnosti po fázi silné koncentrace pozornosti). Rozdíly mezi první a druhou administrací se staly součástí našich indexů vyhodnocení úkolu. 4) Změna skórování chybovosti a diferenciace chyb důležitým fenoménem úkolu je sledování opakujících se vzorů, které proband nakreslil. Tyto chyby bývají označovány jako perseverace. V tradičních testech jsou každé chyby opakování hodnoceny jako perseverace. Opakování kreseb je však relativně běžné i v normativním souboru. Za perseverace jsme se proto rozhodli považovat jev, kdy proband uvede bezprostředně za sebou stejný vzor a spontánně jej neopraví. Rozlišujeme Metodické studie / 527
také obecnou chybovost (kresbu stejných vzorů, ale ne bezprostředně po sobě) a rozdělujeme ji na chyby spontánně opravené a neopravené. Uvědomění si chyby je v případě diagnostiky exekuce zásadní kritérium. Detekce chybovosti je podstatnou komponentou exekutivních funkcí. Přímo v instrukci tedy upozorňujeme na možnost opravy formou přeškrtnutí opakující se figury. 5) Modifikace úkolu s tlakem na nutnost přepojování pozornosti při administraci metody jsme opakovaně hledali způsob, jak více zapojit složku přepojování pozornosti a pracovní paměť. Nakonec jsme vytvořili variantu úkolu (část B), při které proband musí střídavě spojovat body a čtverečky, aby vytvářel unikátní obrazce. Tento postup je obdobný jako v baterii D-KEFS. Testový materiál tvoří celkem 6 listů. Dva listy slouží k instrukci a zácviku do úkolů. Sada A obsahuje 24 čtverců v matici o velikosti 4 x 6 čtverců. V každém z těchto čtverců je umístěno pět bodů a to stále stejným způsobem. Sadu A tvoří dva identické listy. Na každý list připadá administrace v délce jedné minuty. Sada B obsahuje stejný počet i stejné rozmístění čtverců, ale v jejich obsahu kombinuje vždy tři čtverečky a tři body. Sada B je taktéž na dvou listech pro dvě administrace po jedné minutě. Ve vyhodnocení testu operujeme s proměnnými celkového počtu vyplněných figur bez ohledu na chybovost (CP), celkový (čistý) výkon (CV), který představuje celkový počet jedinečných figur dle zadání (jedná se o základní kritérium úspěšnosti v testu), dále chyby opravené (CH-O), chyby neopravené (CH-N) a perseverace (PSV). Z těchto základních indexů je možné také vypočíst index míry zlepšení mezi prvním a druhým pokusem (IMZ) a poměr úspěšnosti (přesnosti) tj. podíl celkového výkonu k celkovému počtu figur (V/P). Celková doba administrace testu trvá přibližně 8-10 minut (čtyři minuty samotného výkonu a přibližně stejná doba na vysvětlení instrukce). Manuál k testu a podnětový materiál nyní připravujeme k oficiálnímu vydání. Metoda V této studii si klademe několik cílů. Prvním cílem studie je popsat výkony zdravých dobrovolníků v oblasti figurální fluence, prozkoumat tento výkon s ohledem na věk probandů a popsat přirozené změny ve výkonnosti mezi různými věkovými skupinami. Druhým cílem je porovnání výsledků (korelační analýza) výkonu ve figurální fluenci a screeningových metodách syndromu demence u osob starších šedesáti let. Třetím cílem studie je porovnat výkony zdravých dobrovolníků s osobami rizikovými z hlediska počínajícího rozvoje syndromu demence a osobami s prokázaným syndromem demence. Výzkumný soubor Olomouckým testem figurální fluence (OTFF) jsme vyšetřili celkem 146 zdravých dobrovolníků ve věku 18 91 let, informace o průměrném věku, rozdělení mužů a žen a počtu let vzdělání uvádíme v tab. 1. Rozdělení souboru podle věkových pásem pak uvádíme v tab. 2. Soubor zdravých dobrovolníků jsme získávali příležitostným výběrem se snahou pokrýt jednotlivé věkové skupiny. Účast participantů byla dobrovolná, bez hmotné odměny za účast ve studii. Vyloučeni byli participanti, v jejichž anamnéze se vyskytovaly poruchy kognice, traumatické úrazy hlavy, cévní mozkové příhody, počáteční neurodegenerativní stavy a duševní poruchy zasluhující odbornou pozornost. Tyto skutečnosti byly zjišťovány stručným anamnestickým rozhovorem. U osob starších 60 let byl prováděn screening na možný syndrom demence metodami MMSE a ACE-CZ (Raisová et al., 2011). Do souboru zdravých dobrovolníků byly řazeny pouze osoby, které vykazovaly v obou metodách normální výkon (tj. výkon vyšší než 528 / Metodické studie
klinicky stanovené cut-off skóry pro detekci syndromu demence). Sběr dat realizoval autor studie spolu s dvěma pomocnými vědeckými silami a jednou diplomantkou. Jednalo se o tři studentky Katedry psychologie FF UP, které byly zaškoleny do administrace testu a supervidovány v průběhu sběru dat. Tab. 1 Základní charakteristika souboru zdravých dobrovolníků Počet Žen Mužů Průměrný věk Rozpětí věku Počet let vzdělání (průměr) 146 86 60 48,15 18 93 14,3 Tab. 2 Soubor zdravých dobrovolníků dle věkových rozpětí Rozpětí věku 18 30 31 50 51 70 70 90 91 + Počet osob 54 20 43 28 1 Ze skupiny osob starších 60 let, u kterých jsme testy MMSE a ACE-CZ zjistili nápadně nižší výkon z hlediska screeningu syndromu demence (u MMSE 26 bodů, u ACE-CZ 82 bodů), jsme vytvořili další sledovaný soubor. Tento soubor (n = 39) považujeme za rizikový z hlediska možného rozvoje kognitivní poruchy, byť u těchto osob nebyla dosud stanovena žádná diagnóza vztahující se k poruchám kognice a nejsou pro poruchy kognice v odborné péči. Pro potřeby této studie označujeme tento soubor jako rizikový a zároveň suspektní pro mírnou kognitivní poruchu. Uvědomujeme si však, že pro diagnostiku mírné kognitivní poruchy není tato kombinace testů dostatečná a nezbytné je klinické posouzení pacienta. Z tohoto důvodu označujeme tento soubor pouze jako rizikový a diagnózu pokládáme za nepotvrzenou. Základní charakteristiku souboru uvádíme v tab. 3. Tab. 3 Základní charakteristika rizikového souboru osob starších 60 let Počet Žen Mužů Průměrný věk Rozpětí věku Počet let vzdělání (průměr) 39 27 12 73,3 61 93 10 Třetí výzkumný soubor představují pacienti s prokázaným syndromem demence (n = 30), kteří byli na základě této diagnózy umístěni v domově s pečovatelskou službou (specializovaný na osoby se syndromem demence), jejich účast byla dobrovolná a byli do studie vybráni po konzultaci s ošetřujícím personálem. U tří osob z tohoto souboru jsme konstatovali, že test je pro ně již příliš těžký (hodnota celkového počtu figur CP = 0). Tyto tři osoby nebyly již schopny splnit zadání a vytvořit alespoň jednu jedinečnou figuru dle zadání. Z analýzy průměrných výkonů je tedy vyjímáme. Základní charakteristiku souboru prezentujeme v tab. 4. Tab. 4 Základní charakteristika souboru pacientů se syndromem demence Počet Žen Mužů Průměrný věk Rozpětí věku Počet let vzdělání (průměr) 27 23 4 81,03 60 98 9,3 Výsledky Nejprve se budeme věnovat analýze neklinického souboru dobrovolníků. Distribuce hodnot hlavního indexu CV (celkový výkon) odpovídá normálnímu rozložení četnosti biologických jevů. Hodnota šikmosti (skewness) u hlavního koeficientu Metodické studie / 529
čistého výkonu (CV) činí Skew(CV) = 0,04, hodnota špičatosti (kurtosis) činí Kurt(CV) = 0,10. Pro korelační analýzu jsme stanovili standardní hladinu významnosti α = 0,01, jak bývá v podobných studiích obvyklé. Hodnocení významnosti vztahujeme k této hladině. Věk koreluje statisticky signifikantně negativně s celkovým počtem figur (CP; r = 0,30), dále s mírou čistého výkonu (CV; r = 0,32) a statisticky signifikantně pozitivně s počtem perseverací (PSV; r = 0,38). S věkem tedy dochází v tomto testu k mírnému úbytku výkonu a narůstá počet perseverativních tendencí. Počet let vzdělávání koreluje statisticky signifikantně pozitivně s celkovým počtem (CP; r = 0,28) i s čistým výkonem (CV; r = 0,31). Zdálo by se, že vzdělanější osoby podávají v testu mírně vyšší výkon. Je však nutné upozornit, že v našem souboru je výrazná negativní korelace mezi počtem let vzdělávání a věkem (r = 0,60). Starší osoby mají průměrně mnohem méně let vzdělávání, než osoby mladšího věku. Mezi výkonem žen (n = 86; M = 27,5; SD = 9,8) a mužů (n = 60; M = 30,5; SD = 8,2) jsme prostřednictvím t-testu nezjistili statisticky významný rozdíl. Mírně nižší celkový průměr u žen je dán skutečností nerovnoměrné distribuce žen a mužů ve věkově starších skupinách (delší průměrná délka života žen). Přehled výkonů v hlavních parametrech testu uvádíme v tab. 5. Přehled výkonů v jednotlivých věkových skupinách u vybraných indexů v tab. 6. Srovnání indexů CV, CP a PSV s ohledem na věk uvádíme v grafu 1. Tab. 5 Celková charakteristika výkonu souboru zdravých dobrovolníků CP CV CH-O CH-N PSV IMZ V/P M 37,2 28,8 1,6 4,8 2,0 1,8 0,78 SD 11,8 9,2 2,4 5,4 4,5 2,9 0,14 MODUS 35 25 0 2 0 2 0,86 MEDIAN 36 28,5 0 3 1 2 0,81 int. spolehlivosti M na hl. 95 % 35,2 39,1 27,3 30,3 1,2 2,0 3,9 5,7 1,3 2,8 1,3 2,3 0,76 0,81 Tab. 6 Výkon jednotlivých věkových skupin zdravých dobrovolníků Skupina Do 30 let 31 50 let 51 70 let 71 93 let M a SD M SD M SD M SD M SD CP 40,65 11,15 43,40 15,39 32,49 9,53 33,28 9,86 CV 31,78 8,06 30,70 10,77 26,51 9,14 25,31 8,66 PSV 0,57 1,04 1,60 3,08 2,07 2,34 5,00 8,71 V/P 0,79 0,11 0,73 0,17 0,81 0,15 0,77 0,18 530 / Metodické studie
Seznam zkratek: CP = celkový počet figur bez ohledu na chybovost CV = čistý výkon, počet jedinečných figur dle zadání CH-O = chyby opravené v celém testu CH-N = chyby neopravené v celém testu PSV = perseverace v celém testu IMZ = index míry zlepšení, rozdíl prvního a druhého pokusu V/P = index přesnosti, podíl CV a CP Graf 1 Srovnání indexů CV, CP a PSV s ohledem na věk U souboru klinické i neklinické populace osob starších 60 let (n = 131) jsme zjistili statisticky významnou korelaci mezi indexy CP, CV a PSV ve vztahu k výkonu ve screeningových metodách syndromu demence ACE-CZ a MMSE. U této skupiny osob byl také administrován test verbální fluence ve variantě písmen N, K, P (Preiss, 1997) a rovněž zde jsme dospěli ke statisticky významné korelaci pro indexy CP a CV. Korelační matici uvádíme v tab. 7. Tab. 7 Korelační matice mezi screeningem demence, metodou FAS a vybranými indexy CP CV PSV ACE-CZ 0,68** 0,73** 0,20* MMSE 0,60** 0,63** 0,18* FAS (N,K,P) 0,61** 0,65** ** vyznačené korelace signifikantní na hladině α = 0,01; * vyznačené korelace signifikantní na hladině α = 0,05 Výkon neklinického souboru v hlavní proměnné CV (M = 28,8) se statisticky vysoce významně odlišuje od výkonu osob zařazených do rizikové skupiny participantů (M = 18,6; t = 5,74; sv = 183; p < 0,001) i od skupiny pacientů s demencí (M = 4,03; t = 14,50; sv = 174; p < 0,001). Srovnání neklinického souboru a rizikového souboru z hlediska velikosti účinku (tzv. effect size ) prostřednictvím Cohenova d odpovídá d = 0,95. Srovnání neklinického souboru a souboru pacientů s demencí odpovídá Cohenovo d = 3,37. Pokud srovnáme výkon rizikové skupiny a výkon skupiny pacientů s demencí, dospějeme k hodnotě Cohenova d = 1,60. Všechny uvedené hodnoty Cohenova d odpovídají velké věcné významnosti v rozdílech výkonů posuzovaných skupin. Přehled výkonů u rizikového souboru uvádíme v tab. 8, přehled výkonů u pacientů s demencí v tab. 9. Metodické studie / 531
Tab. 8 Celková charakteristika výkonu participantů řazených do rizikového souboru (n = 39) Jako experimentálně smysluplný kritický (cut-off) skór odlišující neklinický soubor od pacientů s demencí se jeví CV <= 16. Toto kritérium detekuje 97 % pacientů s demencí, riziko falešně pozitivního nálezu je u osob neklinické populace 10 %. Pokud bychom použili měkčí kritérium CV <= 19, je identifikováno 100 % pacientů s demencí a 15 % osob neklinického souboru. Hodnota CV = 19 bodů odpovídá přibližně průměrnému výkonu osob z rizikové skupiny se susp. mírnou kognitivní poruchou. Tento soubor však vykazuje značnou odchylku od svého průměrného výkonu. Jako klinicky smysluplnější se kromě celkově nižšího výkonu v testu v proměnné CV jeví zohlednit také množství perseverací. Hodnota PSV >= 2 je charakteristická pro 61 % osob z rizikového souboru, avšak u neklinického souboru je tento nález stále patrný u 36 % osob. Pokud bychom použili zároveň obě kritéria CV <= 19 anebo PSV >= 3, docházíme u rizikového souboru k 77 % správného zařazení, avšak u neklinického souboru je tento nález patrný stále u 29 % osob. S přihlédnutím ke Cohenově koeficientu d a tzv. pravděpodobnosti superiority můžeme konstatovat, že v případě náhodného výběru osob z rizikové a neklinické skupiny je 74,91% pravděpodobnost, že osoba z neklinické skupiny bude mít vyšší skór. V případě neklinické skupiny a skupiny pacientů s demencí je tato pravděpodobnost 99,14%. Pro hodnocení individuálního případu v klinické praxi se jeví jako podstatné také kritérium spontánního opravování chyb, které se zcela nevyskytuje u souboru pacientů s prokázaným syndromem demence a pouze zřídka u pacientů, které řadíme do rizikové skupiny. Sklon k opravování vlastních chyb svědčí o náhledu na vlastní chybovost, zachovanou schopnost sebekontroly, monitorování vlastního výkonu a pracovní paměti, který můžeme chápat jako citlivou exekutivní funkci k potencionálnímu poškození. U neklinického souboru také můžeme konstatovat průměrnou přesnost výkonu (V/P) kolem 78 %. Index V/P >= 0,75 je charakteristický pro 70 % osob neklinického souboru. U osob se syndromem demence se průměrná přesnost výkonu pohybuje kolem 25 % a u osob z rizikové skupiny kolem 63 %. 532 / Metodické studie CP CV CH-O CH-N PSV IMZ V/P M 27,9 18,6 0,02 4,9 4,4 0,6 0,63 SD 12,8 11,9 0,16 5 6,4 2,8 0,28 MODUS 17 17 0 0 0-1 1 MEDIAN 25 17 0 4 2 1 0,75 int. spolehlivosti M na hl. 95% 23,8 32,0 14,7 22,4 0 0,1 3,2 6,5 2,3 6,5-0,3 1,5 0,54 0,72 Tab. 9 Celková charakteristika výkonu pacientů s demencí (n = 27) CP CV CH-O CH-N PSV IMZ V/P M 13,6 4,03 0 8,3 1,2 0,03 0,25 SD 5,5 4,8 0 5,2 2,6 0,8 0,25 MODUS 9 0 0 8 0 0 0 MEDIAN 13 2 0 8 0 0 0,20 int. spolehlivosti M na hl. 95% 11,5 15,8 2,1 5,9 6,3 10,4 0,1 2,2-0,3 0,4 0,15 0,36
Diskuse Naše předběžné výsledky odpovídají dosavadním poznatkům o testování figurální fluence, které shrnujeme v úvodu tohoto článku. I v naší studii můžeme konstatovat pokles výkonu v souvislosti s chronologickým věkem, mírnou korelaci výkonu s počtem let vzdělání participantů, nezjistili jsme rozdíly mezi výkonem mužů a žen. Zjistili jsme také vysoce významné korelace celkového výkonu v testu s testy používanými ve screeningu demence, což potvrzuje předpoklad užití testu pro screeningové účely. Zatímco pokles výkonu u pacientů s prokázaným syndromem demence je statisticky i klinicky zřejmý a lze stanovit předběžné experimentální kritické (cut-off) skóry, u pacientů z rizikového souboru toto tvrdit nemůžeme. Jejich celkové výkony jsou sice proti neklinickému souboru zjevně subnormní a statisticky vysoce významně nižší, nicméně jednoduchý cut-off skór, který by je spolehlivěji diferencoval, se nalézt nepodařilo, neboť tento soubor je značně heterogenní s vysokým rozptylem výkonů. Skupinu osob, které řadíme do rizikového souboru s ohledem na susp. mírnou kognitivní poruchu, musíme hodnotit s opatrností. U těchto osob není tato diagnóza klinicky potvrzena. Jedná se o osoby, které nejsou v odborné péči pro poruchy kognice či jiné psychické potíže. Při jejich výběru byl spíše předpoklad dobrého somatického i psychického stavu. I přesto, že byli k vyšetření motivováni a účastnili se dobrovolně, nebyl jejich výkon v kognitivních testech optimální. Patrně se jednalo o osoby, u kterých existuje riziko plíživého rozvoje kognitivního deficitu, který však nedosahuje ještě klinické významnosti a závažnějších behaviorálních projevů, nebo je stále uspokojivě kompenzován. Výkony pacientů, kteří by byli klinicky diagnostikováni mírnou kognitivní poruchou, by byly velmi pravděpodobně v reálných podmínkách ještě nižší. Navíc je také zřejmé, že test figurální fluence je taktéž poměrně specifickým testem, který neslouží ke screeningovému pokrývání více oblastí kognitivního výkonu, ale pouze jeho vybrané složky. Z klinického hlediska můžeme konstatovat, že test v zásadě měří schopnost probanda měnit strategie používané ke spojení bodů, pamatovat si tyto strategie, monitorovat vlastní výkon, přepojovat pozornost mezi jednotlivými řešeními. V části B navíc k tomuto přibude schopnost dodržovat pravidla úkolu, operovat v mysli paralelně se dvěma pravidly (originální spojení a respekt ke střídání prvků). Takto operacionalizované schopnosti můžeme pokládat za exekutivní, neboť se úzce vztahují ke schopnosti plánovat, organizovat zaměření své pozornosti a plynule je přesouvat. Z hlediska výkonu v oblasti exekutivních schopností je důležitý zejména index CV. Index přesnosti spíše vypovídá o způsobu (stylu) práce a slouží jako doplňkový index. V individuálních případech klinické diagnostiky však porovnání individuálního výkonu s příslušnou věkovou normou může přinášet relevantní údaje pro diferenciální diagnostiku a obohatit neuropsychologickou testovou baterii. Mezi limity naší studie patří nenáhodný příležitostný výběr dobrovolníků, u kterých lze předpokládat vyšší hladinu motivovanosti a ochoty ke spolupráci, než by mohla být běžná v klinické praxi. Z hlediska věkového rozložení v námi stanovených věkových pásmech není taktéž náš neklinický soubor zcela rovnoměrně rozložen. Zejména ve věkovém pásmu 31 50 let je méně osob, než bychom považovali za optimální. Mezi další limity studie patří skutečnost, že jsme neměli možnost verifikovat diagnózy pacientů v klinickém prostředí a provést podrobné psychologické vyšetření. Užité screeningové nástroje (zejména MMSE) bývají taktéž z hlediska predikce v klinické praxi kritizovány. V navazujícím výzkumu považujeme za žádoucí soustředit se na skupiny pacientů s neurologickými poruchami a pacienty s deficitem v oblasti exekutivních schopností. Věříme, že tato studie může být pro klinickou praxi zajímavá a nabízí základní vodítka pro screeningové užití testu. Za podstatné kritérium testu považujeme míru celko- Metodické studie / 533
vého výkonu (CV), který statisticky vysoce významně a zároveň věcně rozlišuje mezi neklinickou, rizikovou a klinickou populací. Pro posouzení individuálního případu z hlediska rizikovosti rozvoje kognitivního deficitu však považujeme za zásadní také přihlédnout k celkové přesnosti práce, sklonu k opravování chyb a perseverativním tendencím. Řádná interpretace testu přirozeně není možná bez přihlédnutí k anamnéze, kontextu vyšetření a výsledkům jiných neuropsychologických metod. LITERATURA Crider, A. (1997): Perseveration in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 23, 1, 63-74. Delis, D. C., Kaplan, E., Kramer, J. H. (2001): Delis-Kaplan Executive Function System (D-KEFS). San Antonio, TX, The Psychological Corporation. Jones-Gotman, M., Milner, B. (1977): Design fluency: The invention of nonsense drawings after focal cortical lesions. Neuropsychologia 15, 1, 653-674. Kopeček, M. (2010): Velikost efektu v krátkých kognitivních testech mezi mladými zdravými jedinci a seniory pilotní studie. Česká a slovenská psychiatrie 106, 1, 9-14. Lezak, M. D., Howieson, D. B., Bigler, E. D., Tranel. D. (2010): Neuropsychological assessment, 5th Edition. New York, Oxford University Press. Preiss, M. (1997): Verbální fluence, metoda vyšetření poškození mozku u dětí a dospělých. Československá psychologie 3, 244-249. Raisová, M., Kopeček, M., Řípová, D., Bartoš, A. (2011): Addenbrookský kognitivní test a jeho možnosti použití v lékařské praxi. Psychiatrie 15, 3, 145-150. Regard, M., Strauss, E., Knapp, P. (1982): Children s production on verbal and non-verbal fluency tasks. Perceptual and Motor Skills 55, 839-844. Ruff, R. M., Light, R. H., Evans, R. W. (1987): The Ruff Figural Fluency Test: A normative study with adults. Development Neuropsychology 3, 1, 37-51. Torrance, E. P. (1988): The nature of creativity. Contemplate psychological perspectives. Cambridge, Cambridge University Press. Troyer, A. K., Moscovitch, M., Winocur, G. (1997): Clustering and switching as two components of verbal fluence: Evidence from younger and older healthy adults. Neuropsychology 11, 138-146. Tucha, L., Aschenbrenner, S., Koerts, J., Lange, K. W. (2012): The Five-Point Test: Reliability, validity and normative data for children and adults. PLoS ONE 7(9):e46080. SOUHRN Cíl. Autoři v článku shrnují nejrozšířenější postupy testování neuropsychologického konstruktu figurální fluence a představují základní východiska pro tvorbu Olomouckého testu figurální fluence. Soubor a design studie. Celkem bylo Olomouckým testem figurální fluence vyšetřeno 215 osob. U osob starších 60 let byl proveden screening syndromu demence metodami ACE- CZ a MMSE. Studie zahrnula tři soubory: 146 dobrovolníků neklinické populace bez známek kognitivního deficitu, 39 osob s rizikem kognitivního deficitu (pozitivní screening syndromu demence prostřednictvím MMSE a ACE-CZ) a 30 pacientů s prokázaným syndromem demence. Tyto soubory byly porovnány s ohledem na základní parametry Olomouckého testu figurální fluence. Statistická analýza a výsledky. Chronologický věk u neklinické populace koreluje statisticky signifikantně negativně s celkovým výkonem v testu a s počtem perseverací, a statisticky významně pozitivně s počtem let vzdělávání. Mezi výkonem žen a mužů nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl. Index celkového výkonu statisticky významně odlišuje výkon neklinické populace od populace rizikové a klinické. U osob starších 60 let existuje statisticky významná pozitivní korelace mezi celkovým výkonem v testu a screeningovými testy na syndrom demence. Dílčí proměnné autoři diskutují s ohledem na potřeby klinické praxe. Limity studie. Mezi limity studie patří nenáhodný výběr motivované populace dobrovolníků a nevyrovnané zastoupení osob ve věkovém rozpětí 31 50 let vzhledem k počtu osob v dalších věkových skupinách. 534 / Metodické studie
Copyright of Ceskoslovenska Psychologie is the property of Institute of Psychology of the Academy of Sciences and its content may not be copied or emailed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or email articles for individual use.