Aleš BARTOŠ. AD Centrum Neurologická klinika, UK 3. LF a FNKV, Praha & Psychiatrické centrum Praha

Transkript

1 Aleš BARTOŠ AD Centrum Neurologická klinika, UK 3. LF a FNKV, Praha & Psychiatrické centrum Praha

2 Psychiatrické centrum Praha, Bohnice Národní ústav duševního zdraví, NÚDZ, Klecany Poradna pro poruchy paměti, Neurologická klinika UK 3. LF, FN Královské Vinohrady, Praha

3 Neuropsychologická diagnostika kognitivních deficitů Dopoledne rozděleno na 2 sekce: 1) Jednoduché, vyhledávací (screeningové) zkoušky pro lékaře a laiky v psychologických metodách 2) Komplexní psychodiagnostické testy pro psychology 3

4 Praktický seminář Vyhledávací zkoušky 4 části: 1) Představení zkoušek 2) Interaktivní část jak se vyšetřuje v ČR: a) skutečné používání: v kognitivních centrech ČR u vás b) zamyšlení nad přednostmi a nevýhodami zkoušek přestávka 3) České normy a hraniční skóry 4) Interaktivní část praktické použití řešení klinických rébusů 4

5 Obsah sdělení kognitivní vyšetření Co můžeme vyšetřit v ordinaci? kognitivní testy baterie (MMSE, ACE apod.) orientační zkoušky paměti exekutivních funkcí 5

6 Test kreslení hodin nakreslit ciferník s požadovaným časem je součástí mnoha komplexních krátkých testů přednosti: komplexní více kognitivních domén současně velmi krátký (průměrně 1 minuta) vyplňuje pacient šetří čas lékaři nevýhody: nezjistí ČASNÉ kognitivní poruchy nejednotnost mnoho způsobů zadání a skórování spíše kvalitativní zkouška Hlasování: Kdo použil v klinické praxi tento test alespoň 20x a vícekrát? 6

7 Mini-Mental State Examination (MMSE) přednosti: jednoduchý a rychlý test ke zjišťování kognitivní poruchy esperanto mezi odborníky (MMSE 23 b. vs 7MST 0.45, ACE 73) nevýhody: příliš jednoduchý - nezachytí počáteční stadia Alzheim. nem. v Česku spousta verzí a chybí normy chráněn autorskými právy drahý (1 USD / 1 použití) Hlasování: Kdo použil v klinické praxi tento test alespoň 20x a vícekrát? 7

8 Změna nároků na kognitivní test dříve: zjistit syndrom demence (tj. když pacient už ztratil soběstačnost) pozdě (MMSE, test kreslení hodin) nyní: zjistit počínající nebo mírnou kognitivní poruchu téměř u zdravých (novější testy: ACE, MoCA, 7MST) 8

9 Kvalitní možnosti kognitivního vyšetřování v ČR 1) Addenbrookský kognitivní test (ACE) (0-100 bodů) (Hummelová 09, Bartoš 11) 2) Montrealský kognitivní test (MoCA) (0-30 bodů) (Reban 06) 3) 7minutový skrínink. test (7MST) (pravděpodobnost Alzheim. n. 0-1) (Topinková 02) testuje se podrobněji a více kognitivních oblastí: nové zkoušky citlivé k deficitům u Alzheimerovy nemoci ( časnější a přesnější diagnostika) více prověřována paměť (zejm. oddálené vybavení) ( detekce kognitivního deficitu dříve) více druhů kognitivních funkcí ( dříve, kognitivní profil a dif. dg.) nový fenomén: MMSE b. již také patologické výsledky testů xxxx ALE xxxx XXX delší čas (10 25 minut) 9

10 Addenbrookský kognitivní test (ACE-CZ) = test pro včasnou a přesnější diagnostiku různých typů demence přednosti: obecné pro nové kognitivní testy obsahuje MMSE nevýhody: záznamové archy delší administrace složitější vyhodnocení s možností chyb (sečítat do 100) nejsou české normy dostupnost: Hlasování: Kdo použil v klinické praxi 10 tento test alespoň 20x a vícekrát?

11 Montrealský kognitivní test MoCA informační a časový kompromis mezi MMSE x ACE standardní verze: česká tréninková verze jediná na světě volně ke stažení: budou české kvalitní normy Hlasování: Kdo použil v klinické praxi tento test alespoň 20x a vícekrát?

12 7 minutový screeningový test (7MST) 1) orientace v čase vč. aktuálního času (113 0 bodů) 2) pamatovat si 16 obrázků (0 16 b.) 3) test kreslení hodin (0 7 b.) 4) slovní produkce zvířat (max. 45 b.) ze 4 podskórů se počítá PRAVDĚPODOBNOST Alzeimerovy nemoci: vysoká (0,7 1,0) nutno ověřit (0,31 0,69) Hlasování: Kdo použil v klinické praxi nízká (0 0,3) tento test alespoň 20x a vícekrát? 12

13 Kognitivní vyšetření Co můžeme vyšetřit v ordinaci? kognitivní testy baterie(mmse, ACE apod.) orientační zkoušky PAMĚTI exekutivních funkcí 13

14 Orientační vyšetření paměti Test Vštípení Distrakce Vybavení Hraniční skór MMSE 3 slova sedmičkový spontánní 1 test Mini- 3 slova test hodin spontánní Cog MoCA 5 slov více testů spontánní 1 (u AN 0) ACE adresa o 7 položkách 7MST 16 obrázků v kategoriích více testů spont. + nápověda výběrem měsíce pozpátku spont. + kategoriáln í nápověda 6 spont. 9 nápov. 15 celkem

15 Kognitivní vyšetření Co můžeme vyšetřit v ordinaci? kognitivní testy baterie(mmse, ACE apod.) orientační zkoušky paměti EXEKUTIVNÍCH FUNKCÍ 15

16 Co je Test slovní produkce? (verbální fluence) = krátká zkouška vyjmenovat co nejvíce slov podle určitých pravidel za určitý čas, nejčastěji za 1 minutu rozlišujeme slovní produkci: 1) fonémickou (písmenkovou, lexikální): NKP, K (MoCA), V, O 2) sémantickou (kategoriální): Zvířata,Povolání,Ovoce, Obchod rychlá orientační zkouška více kognitivních funkcí (zkouška exekutivních, řečových a sémantických schopností, psychomotor. tempa, paměti) jednoduše proveditelná (u lůžka pacienta) a přitom náročná pro pacienta dobrá výpovědní hodnota za krátký čas (1 2 minuty!!) zdarma 16

17 Nový test pětičárové PRodukce (zkratka ČAPR v AD Centru) krátká, ale těžká nejen exekutivní zkouška právě z 5 čar vytvořit co nejvíce neopakujících se obrazců za 2 minuty zdravý: pacient s AN: 17

18 Nový test pětibodové Obrazcové PRodukce (zkratka BOPR v AD Centru) krátká, ale těžká nejen exekutivní zkouška spojováním jakéhokoli počtu bodů (tj. 2 až 5) vytvořit co nejvíce neopakujících se obrazců za 3 minuty 18

19 PROČ používat kognitivní testy? 1) zjištění kognitivní poruchy, zejména malinkaté, tj. časně 2) podpora diagnostiky (mírná kognitivní porucha, prodromální Alzheimerova nemoc) 3) určení stupně kognitivní poruchy mírná, střední, pokročilá 4) zahájení léčby kognitivy a sledování jejího efektu 19

20 Nové testy někdy vidí dříve, více a dále než MMSE Skóry ACE u osob s MMSE bodů ( kognitivně normální ) bez ohledu na diagnózu (nemocní + zdraví) rozdělené na 2 skupiny podle hraničního skóru ACE (ADC) při MMSE Histogram bodů: N z = ACE 278; (ADC) Průměr při = MMSE 93,0252; SmOd bodů = 4,6691; Max = 100; Min = % % 94% % Počet osob vyšetřených v AD Centru % 85 ACE (ADC) při MMSE bodů 79% 72% 65% 58% 50% 43% 36% 29% 22% 14% 7% 0% Osoby v projektu Dny paměti v roce 2008 ACE z DP při MMSE Histogram bodů: z N ACE = 741; z DP Průměr při MMSE = 91,9582; bodů SmOd = 5,6122; Max = 100; Min = % % 89% 81% 67% 54% 40% 27% 13% 0 85 ACE z DP při MMSE bodů 0%

21 Totéž pro MoCA a 7MST Skóry testů u osob s MMSE bodů ( kognitivně normální ) bez ohledu na diagnózu (nemocní + zdraví) rozdělené na 2 skupiny podle hraničního skóru % 63% 58% Počet osob % MoCA při MMSE bodů: N = 38; Průměr = 24,9474; SmOd = 3,2295; Max = 30; Min = % 53% 47% 42% 37% 32% 26% 21% 16% 11% Počet osob 7MST při MMSE bodů: Histogram N = 193; z 7MST Průměr při = MMSE 0,0248; SmOd bodů = 0,1269; Max = 0,998; Min = % 97% % % % % % 80 41% 60 31% 0 26 MoCA při MMSE bodů 0% ,3 7MST při MMSE bodů 3% 21 21% 10% 0%

22 Dotazníkové průzkumy v ČR Vyhálek, Bartoš, Dostál et al., NPP, Sheardová, Hort, Rektorová et al., CSNN, 2012

23 Výsledky hlasování během přednášky na Dnech praktické neurologie 2013 ( n = 55): Kromě MMSE a testu kreslení hodin: Jaký kognitivní test používáte NEJČASTĚJI/VĚTŠINOU 1. žádný test 2. Montrealský kognitivní test (MoCA CZ) 3. Addenbrookský kognitivní test (ACE CZ) 4. 7 minutový screeningový test (7MST) 5. jiný test (kromě MMSE a testu kreslení hodin) 57% žádný test Montrealský kognitivn... 4% 6% 6% Addenbrookský kogn... 27% 7 minutový screenin... jiný test (kromě MMSE..

24 Uveďte číslem, u kolika procent osob používáte daný test nebo dotazník na vašem pracovišti v posledním 1 roce (jedná se o procenta z celkové počtu lidí, někdo může mít 2 testy apod., takže to nemusí dávat celkem 100 %) Město: Dobřany Havlíčkův Brod Brno Praha Praha Praha Kognitivni centrum: Motol Kateřinská AD Centrum Garant údajů: Franková Konrád Rektorová Vyhnálek Nikolai Bartoš Účel: klinický klinický klinický výzkumný klinický výzkumný klinický výzkumný klinický výzkumný KOGNITIVNÍ TESTY Mini-Mental State Examination (MMSE) Addenbrookský kognitivní test (ACE-CZ) Montrealský kognitivní test (MoCA-CZ) minutový screeningový test (7MST) Test kreslení hodin Samostatný test slovní produkce - FONEMICKÉ (NKP) Samostatný test slovní produkce - KATEGORIÁLNÍ (Zvířata aj.) DOTAZNÍKY SOBĚSTAČNOSTI FAQ-CZ DAD-CZ BADLS-CZ IADL DOTAZNÍKY NÁLADY GDS-15 položek CSDD (Cornell Scale for Depression in Dementia) Beck Depression Inventory (BDI) DOTAZNÍK PORUCH CHOVÁNÍ Neuropsychiatric Inventory září 2014

25 Aleš BARTOŠ AD Centrum Neurologická klinika, UK 3. LF a FNKV, Praha & Psychiatrické centrum Praha

26 Terminologie a určování hraničních skórů a) skupina normálních seniorů počet směr. odch. od průměru percentily mírná kognitivní porucha demence normální stárnutí 26

27 Hraniční skóry testu b) porovnání normálních seniorů vs pacienty porovnání 2 skupin: 27

28 Porovnání výtěžnosti testů pomocí plochy pod křivkou (PPK AUC) z analýzy ROC Příklad: paměť v Sedmiminutovém screeningovém testu vybavení: spontánní: s nápovědou: 28

29 Hraniční skóry MMSE výsledky z řešení IGA grantu AD Centra : Skupina normálních seniorů (1 skupina, n = 500 osob) Metoda MÍRNÁ KOGNITIVNÍ PORUCHA DEMENCE - 1,5 SO / - 2 SO pod průměrem a 2. percentil SO - směrodatná odchylka 29

30 Jiná metoda hraničních skórů MMSE výsledky z řešení IGA grantu : Skupina Metoda ALZHEIMEROVA NEMOC 2 skupiny MÍRNÁ porovnání normálních seniorů s ROC analýza Normální senioři versus KOGNITIVNÍ PORUCHA způsobená Alzheimerova DEMENCE Dohromady (MKP-AD plus AD) pacienty Alz. nem. počet: n = 500 n = 35 n = 75 n = 110 hraniční skór senzitivita specificita plocha pod křivkou (AUC) 0,85 0,9 0,9 30

31 MMSE nový pohled na zjišťování kognitivní poruchy stále výborný test pro syndrom DEMENCE NIKOLI pro mírnou kognitivní poruchu nebo vyhledávání rizikových osob v normální populaci Skóre rozmezí: 0 30 bodů normální výkon hraniční nález, mírná kognitivní porucha demence: mírná středně těžká 9 0 těžká Skóre rozmezí: 0 30 bodů normální výkon A počínající / mírná kognitivní porucha mírná demence 20 0 těžká demence 31

32 Hraniční skóry MoCA původní studie (Nasreddine, 2005, n = 277): 26 bodů senzitivita %, specificita 87 % jiná, normativní studie (Rossetti, 2011, n = 2653): 26 bodů senzitivita nelze, specificita 34 %!! další studie (Damian, 2011, n = 135): 26 bodů senzitivita 98 %, specificita 52 %! 24 bodů senzitivita 87 %, specificita 75 % 32

33 Naše zkušenosti s MoCA v AD Centru Bartoš a ost. Cesk Slov Neurol N 2014; 77/110(5):

34 Hraniční skóry slovní produkce výsledky z řešení IGA grantu : normální stárnutí vs kognitivní deficit (MKP + AD) Hraniční skór PLOCHA pod křivkou ROC Senzitivita / Specificita FONEMICKÁ N 10 0,68 58 / 65 K 12 0,72 62 / 79 PRODUKCE P 14 0,62 56 / 56 N P K 40 0,70 63 /59 KATEGORIÁLNÍ Ovoce 11 0,88 75 / 78 PRODUKCE Zvířata 17 0,88 83 / 81 Obchod 18 0,91 85 / 81 Ov + Zv + Ob 47 0,94 85 / 85

35 Hraniční skóry slovní produkce výsledky z řešení IGA grantu : normální stárnutí vs kognitivní deficit (MKP + AD) Hraniční skór PLOCHA pod křivkou ROC Senzitivita / Specificita MoCA 23 0,88 83 / 82 7MST > 2 % 0,90 83 / 81 ZVÍŘATA 15 0,87 80 / 87 SLOVNÍ POVOLÁNÍ 12 0,86 83 / 79 PRODUKCE K 12 0,75 67 /73 V 10 0,76 71 / 70 O 8 0,78 65 / 83

36 PROČ zjišťovat kognitivní poruchu VČAS? brzké zahájení účinné LÉČBY Brunovský,

37 Závěr poselství sdělení 2 typy krátkých kognitivních testů: pro syndrom demence MMSE, test kreslení hodin v určitých situacích (např. MMSE > 25 bodů, když není neuropsycholog) použijte novější krátké komplexní testy: 1) nová možnost ČASNÉ detekce POČÍNAJÍCÍCH kognitivních poruch (ještě před nástupem demence, tj. mírné kognitivní poruchy) 2) diferenciální diagnostika 37

38 Závěr poselství sdělení paměťové zkoušky nejdůležitější část kognitivních testů exekutivní zkoušky - rychlé orientační zkoušky, náročné pro pacienty, jednoduše proveditelné verbální slovní produkce na písmena či v kategoriích vizuální pětičárový a pětibodový test (BOPR a ČAPR) 38

39 Závěr poselství sdělení Pro některé testy: jsou k dispozici první normy hraniční skóry pro mírnou kognitivní poruchu a demenci způsobenou Alzheimerovou nemocí lepší interpretace a používání testů 39

40 Poděkování Grant IGA MZ NT 13183: Krátké psychometrické metody ke včasné diagnostice Alzheimerovy nemoci u seniorské populace tým AD Centra a zvláště PhDr. Miloslava Raisová, Ph.D. 40

41 Další zdroje o testech a dotaznících (ACE) (MoCA) (ACE, tréninková MoCA) Rektorová: Screeningové škály pro hodnocení demence, NPP, 2011, Suppl. G