Fatální průběh "banální" kranioplastiky MUDr.Petr Vojtíšek Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem
Kranioplastika Kranioplastika je operační výkon uzavírající defekt v lebce, který vznikne po dekompresivní kraniektomii (DK) Dekompresní kraniektomie bývá prováděna jako metoda snížení intrakraniálního tlaku u pacientů s ischemickou příhodou s expanzivně se chovající malacií, po intrakraniálním krvácení různé etiologie nebo po zánětlivých onemocněních mozku.
Proč dělat kranioplastiku?? Kosmetický efekt Ochraný efekt Zlepšení průtoku krve mozkem (cerebral blood flow, CBF), zvýšení cerebrovaskulární rezervní kapacity (CRC) nebo i zlepšení metabolismu glukózy v mozkové tkáni Léčba sinking skin flap syndromu (bolesti hlavy, změny mentálního statu, fokální deficity nebo křeče,subtentoriální či subfalciální herniace)
Kranioplastika Četnost komplikací dekompresní kraniektomie kolísá v širokém rozmezí mezi 12-40% V literatuře se poslední dobou objevují fatální případy komplikací kranioplastik Dvě fatální komplikace se udály na našem pracovišti
Případ 1 Pacientka (1946), 2013 provedena dekompresní kraniektomie pro spontánní ICH Časná kranioplastika v roce 2013 vlastní ploténka s titanovou sítí Resorbci vlastní ploténky s propadem titanové sítě pod úroveň okolních kostí s rozvojem sinking skin flap syndrome (2014). Druhá plánovaná kranioplastika 2015 ploténka Medpor 3D
Případ 1
Případ 1 Závěrem operace otevřen a ponechán otevřený subgaleálně uložený Redonův drén Deep sedation extubace - snížení rizika vzestupu nitrolebního tlaku při extubaci Pacientka po ukončení anestezie nenabyla vědomí Naloxon k eliminaci vlivu peroperačně podaných opioidů CT vyšetření - otok mozku na operované straně
Případ 1
Případ 1 JIP -zde byla zahájena konzervativní terapie otoku mozku Neurochirurg poté indikoval dekompresní kraniektomii. Těsně před otevřením ploténky - 20-ti vteřinová epizoda VT mizí s odklopením ploténky Pooperačně otok mozku bez reakce na veškeré léčebné postupy, exitus letalis druhý den
Případ 1
Případ 2 Pacient (1988) podstupující plánovanou kranioplastiku po předchozím úraze hlavy v rámci polytraumatu Při primárním chirurgickém ošetření byla provedena dekompresní kraniektomie pro akutní subdurální hematom
Případ 2
Případ 2 Plánovaná kranioplastika před uzavřením defektu Palacosovou ploténkou, fyziologický roztok do subdurálního prostoru (doplnění likvorových prostor pro značné vpadnutí ektomie) Na konci operace byly otevřeny Redonovy drény uložené nad a pod plastikou Po výkonu pacient extubován a převezen na dospávací jednotku, po cca 10 minutách zhoršení vědomí Naloxon k eliminaci vlivu opioidů Decerebrace, SVT, deviace bulbů
Případ 2 CT vyšetření - difuzní edém mozku s převahou na neoperované straně s malým středočárovým přesunem doleva rozvoj mydriázy vpravo, transport na JIP Zde ICP čidlo - 35 mmhg. Zahájena konzervativní terapie nitrolební hypertenze (osmoterapie, hyperventilace) při absenci efektu kontinuální podávání thiopentalu.
Případ 2
Případ 2 ICP trvale nad 30 mmhg Dekompresní kraniektomie v průběhu krátkodobá (cca 60 sekund) zástava oběhu, s obrazem elektromechanické disociace Po výkonu ICP okolo 50 mmhg. Po překladu na JIP náhlá zástava oběhu VF (5min.) V dalším průběhu následoval rozvoj klinických známek smrti mozku a exitus letalis 2. den pobytu na JIP.
Společné body 1) kožní ploténka vkleslá výrazně pod úroveň okolních kostí, v případě první pacientky i se syndromem potápející se ploténky 2) rozvoj těžkého edému mozku po nekomplikovaném průběhu výkonu 3) rozvoj rychlé deteriorace neurologického stavu 4) otevření Redonovy drenáže před koncem anestezie
Nejsme v tom sami
V čem je tedy problém? Autoři zdůrazňují, majoritní podíl (na probíhajícím swellingu) má podtlaková drenáž napojená na uzavřené aktivní sání podtlak hraje roli i v případě subgaleálně naloženého drénu - negativní tlak aplikovaný nad plastiku se netěsnostmi přenáší intrakraniálně Mozek, který je často před kranioplastikou vlivem atmosférického tlaku pod úrovní okolních kostí, se nyní ocitá pod negativní tlakem
V čem je tedy problém? U pacientů s vpadlým krytem a sinking skinflap sydromem pak při otevřené podtlakové drenáži negativní tlak táhne mozek opačným směrem, než jakým byl tlačen atmosférickým tlakem - tj. k nově uzavřené klenbě To spolu s postiženou autoregulací a pravděpodobně poruchou perfuze vede k hemodynamickému zduření
Co s tím? Negativní tlak drenáží uložených epidurálně, ale i subgaleálně, může způsobit další komplikace, např. epidurální krvácení Sviri uvádí, že otvírání podtlakové drenáže až po úplném zotavení pacienta z celkové anestezie eliminovalo výskyt otoku po kranioplastice Tento krok má, pravděpodobně, klíčovou roli v odvrácení potenciálně maligního průběhu.
Doporučení pro anesteziologa Kranioplastika je zatížená vysokým procentem časných a pozdních komplikací. Mozková tkáň v místě pod kranioplastikou může mít významnou dočasnou poruchu autoregulace a vyšší citlivost k sekundárním inzultům různé etiologie. Podtlaková uzavřená drenáž by měla být otevřena až ve fázi plného zotavení pacienta z operačního výkonu/anestezie. Zvýšené riziko pro rozvoj otoku mozku představují pacienti s výrazně propadlou kraniektomií, zejména nemocní se známkami sinking skin flap syndrome.
Děkuji za pozornost!