Jak máme postupovat u pacientû s fibrilací síní podle nov ch evropsk ch doporuãení? MUDr. Robert Čihák, CSc. Klinika kardiologie, Institut klinické a experimentální medicíny, Praha Souhrn Čihák R. Remedia 2011; 21: 162 167. V srpnu 2010 byla zveřejněna nová doporučení pro vyšetřování a léčbu pacientů s fibrilací síní. Hlavními součástmi léčby jsou prevence a ovlivnění základního srdečního onemocnění, tzv. upstream léčba, prevence tromboembolických příhod, kontrola srdeční frekvence a kontrola rytmu. Perorální antikoagulační léčba je indikována častěji než dříve, jsou zavedeny nové systémy rizikové stratifikace tromboembolie, tzv. CHA 2 -VASc skóre, i rizika krvácivých komplikací, tzv. HAS-BLED skóre. Primárním cílem antiarytmické léčby je ovlivnění symptomů. Kontrolou srdeční frekvence se zpočátku snažíme dosáhnout hodnot pod 110 tepů/min ( lenient control ), při trvání obtíží či vzniku dysfunkce levé komory používáme intenzivnější ( strict control ) léčbu. Ke kontrole rytmu je vhodný dronedaron, propafenon, flekainid, sotalol nebo amiodaron. Jednotlivá antiarytmika volíme podle přítomnosti srdečního onemocnění, hlavní důraz klademe na bezpečnost léčby. Klíčová slova: fibrilace síní doporučení k léčbě prevence tromboembolických příhod kontrola srdeční frekvence kontrola srdečního rytmu upstream léčba. Summary Cihak R. How to newly manage patients with atrial fibrillation? Remedia 2011; 21: 162 167. A new version of the guidelines for the examination and treatment of patients with atrial fibrillation appeared in August 2010. The main therapeutic end points are the prevention and management of the underlying heart disease, the so-called upstream therapy, prevention of thromboembolic events, rate control and rhythm control. Oral anticoagulant treatment is indicated more often than before and new systems have been implemented for thromboembolic risk stratification, the CHA 2 -VASc score, and bleeding risk stratification, the HAS-BLED score. The primary end point of antiarrhythmic treatment is the management of symptoms. At the very beginning, the heart rate control should result in less than 110 beats per minute (lenient control), but when problems persist or left ventricular dysfunction develops, strict control is required. The drugs used for heart rhythm control are dronedarone, propafenone, flecainide, sotalol or amiodarone. The choice of antiarrhythmic therapy is made depending on the underlying heart disease, with the primary emphasis being on the safety of the therapy. Key words: atrial fibrillation treatment guidelines prevention of thromboembolic events heart rhythm control heart rate control upstream therapy. Úvod Koncem srpna 2010 byla zvefiejnûna nová doporuãení pro vy etfiování a léãbu pacientû s fibrilací síní (FS) Evropské kardiologické spoleãnosti [1]. Jaké jsou zmûny oproti pfiedchozím doporuãením z roku 2006 [2]? Nová doporuãení mají trochu odli - n název. Zmûna se t ká formulace pro management pacientû s FS, která je nyní nahrazena v razem pro management FS. PÛvodní znûní bylo patrnû v stiïnûj í, protoïe zdûrazàovalo, Ïe léãíme pacienta, nikoliv jen samotnou arytmii. Na rozdíl od pfiedchozích doporuãení, jeï byla spoleãná pro evropskou (ECS) i americké kardiologické spoleãnosti (AHA, ACC), je jejich souãasná verze publikována jen Evropskou kardiologickou spoleãností. OdÛvodnûním jsou nûkteré odli né postupy (a patrnû i názory autorû) na obou kontinentech. Rozdílné je také pouïívání nûkter ch antiarytmik. Napfi dofetilid se v Evropû nepouïívá, ale v USA ano. Epidemiologie a mechanismy vzniku V skyt FS narûstá, v souãasné dobû tato arytmie postihuje 1 2 % populace. ProtoÏe vût ina atak FS probûhne asymptomaticky, Tab. 1 rizikov faktor bude se v skyt onemocnûní blíïit spí e horní hranici. FS je spojena se zv enou mortalitou, s rizikem iktu, s ãastûj ími hospitalizacemi, se sníïenou kvalitou Ïivota a ãasto také se srdeãním selháním. Nejãastûj í pfiíãinou FS jsou zmûny srdce probíhající se stárnutím, hypertenze, srdeãní selhání, onemocnûní chlopní, kardiomyopatie a dal í kardiovaskulární onemocnûní. Kromû klasick ch rizikov ch faktorû pro vznik FS RIZIKOVÁ STRATIFIKACE TROMBOEMBOLICK CH P ÍHOD U PACIENTÒ S FIBRILACÍ SÍNÍ CHA 2 -VASc skóre recentní srdeãní selhání (C) 1 hypertenze (H) 1 vûk 75 let (A) 2 diabetes mellitus (D) 1 anamnéza CMP, TIA ãi tromboembolie (S) 2 cévní onemocnûní (V) 1 vûk 65 74 let (A) 1 Ïenské pohlaví (Sc) 1 maximální skóre 9 CMP cévní mozková pfiíhoda; TIA tranzitorní ischemická ataka podle [1] Camm, et al., 2010 skóre 162
jsou uvedena nová rizika. Více neï 20 % pacientû s FS trpí ICHS, 25 % je obézních, 20 % je léãeno pro diabetes mellitus, 10 15 % má chronickou renální insuficienci, ãasto se také vyskytuje spánková apnoe. Byl popsán rovnûï familiární v skyt FS, svûdãící pro genetické predispozice k onemocnûní. Hlavním patogenetick m mechanismem vzniku FS je strukturální remodelace síní spojená s nehomogenitou vedení impulzu. Zmûny postihují jak samotné myocyty, tak extracelulární matrix. Také u pacientû s tzv. izolovanou ( lone ) FS byly pozorovány zánûtlivé zmûny a fibróza. Pfii FS jsou zmûnûny i elektrofyziologické vlastnosti síní. K jejich poznání pfiispûlo hlavnû provádûní ablací. U paroxysmální FS je dominujícím mechanismem fokální spou tûcí ektopie v plicních Ïilách, u perzistující FS nab vá na dûleïitosti rovnûï mechanismus mnohoãetn ch reentry. Tab. 2 RIZIKOVÁ STRATIFIKACE KRVÁCIV CH KOMPLIKACÍ P I ANTITROMBO- TICKÉ LÉâBù U PACIENTÒ S FIBRILACÍ SÍNÍ HAS-BLED skóre písmeno charakteristika udûlené body H hypertenze 1 A abnormální renální a/nebo jaterní funkce 1 nebo 2 S anamnéza CMP 1 B krvácení nebo predispozice ke krvácení 1 L nestabilní INR 1 E star í osoby (> 65 let) 1 D uïívání lékû zvy ujících riziko krvácení a/nebo abúzus alkoholu 1 nebo 2 podle [1] Camm, et al., 2010 max. 9 bodû Diagnóza a klasifikace Základem diagnózy FS je dokumentace FS v EKG, pokud moïno 12svodovém. Svûdãí-li obtíïe pacienta pro moïnost FS, lze provést nûkter ze zpûsobû monitorace EKG aï po diagnózu stanovenou pomocí holterovsk ch funkcí implantovan ch kardiostimulátorû, defibrilátorû ãi implantabilních monitorû. FS obvykle progreduje od asymptomatick ch atak pfies paroxysmy FS po perzistující FS. V klasifikaci FS (obr. 1) rozeznáváme první zachycenou ataku, která mûïe pfiecházet v paroxysmální FS (ataky konãí spontánnû, obvykle do 48 hodin), dále perzistující FS (ataky trvající déle neï 7 dní ãi ataky vyïadující kardioverzi), dlouhodobû perzistující FS (trvání déle neï 1 rok, ale je stále zvaïována obnova sinusového rytmu, nejãastûji ablací) a permanentní FS (trvale akceptovanou, bez zvaïování intervencí). Novû pfiibyla kategorie dlouhodobû perzistující FS. Léãba pacienta s FS Základem léãby pacienta s FS je léãba základního onemocnûní (pokud je pfiítomno), dále prevence tromboembolick ch pfiíhod a kontrola srdeãní frekvence nebo srdeãního rytmu. ohodnoceny dvûma body. Za kaïd dal í rizikov faktor (srdeãní selhání s ejekãní frakcí levé komory 40 %, hypertenze, diabetes, cévní onemocnûní, vûk nad 65 let, Ïenské pohlaví) se skóre zvy uje o jeden bod. Riziko TE je kumulativní, nejvût í pfii maximálním poãtu 9 bodû. U pacientû s rizikov m skóre 2 je indikována perorální antikoagulaãní léãba, u pacientû s rizikem 1 je antikoagulaãní léãba vhodnûj- í, u pacientû bez rizikov ch faktorû není doporuãena léãba Ïádná ãi se podává léãba antiagregaãní (ASA kyselina acetylsalicylová). Podle CHA 2 -VASc stratifikace TE má více neï 90 % pacientû s FS skóre 1. Skórovací systémy lze prakticky shrnout tak, Ïe v souãasné dobû je antikoagulaãní léãba vhodná pro naprostou vût inu pacientû s FS s v jimkou muïû mlad ích 65 let bez dal ích rizikov ch faktorû. Se stoupajícím rizikem TE se pfii terapii zvy uje také riziko krváciv ch komplikací. Toto riziko lze odhadnout pomocí HAS-BLED skóre (tab. 2), kde se za kaïd rizikov faktor poãítá také jeden bod, maximální poãet je 9 bodû. Jako rizika krvácení jsou zde uvedena hypertenze, abnormální funkce jater a/nebo ledvin, iktus, anamnéza krvácení, nestabilní hodnoty INR pfii léãbû, vûk nad 65 let, konzumace vy ích dávek alkoholu a/nebo lékû zvy ujících riziko krvácení. Pfii HAS-BLED Prevence tromboembolických příhod Oproti star í verzi prodûlala nejvût í zmûny doporuãení k prevenci tromboembolick ch pfiíhod (TE). Stávající a pro svou jednoduchost iroce roz ífiená riziková stratifikace pomocí CHA skóre je vhodná pro základní posouzení a pfii vy ím riziku TE. Pacienti s CHA skóre 1 v ak mají stále v raznû vy í riziko TE a je u nich pfiínosnûj í antikoagulaãní léãba neï léãba antiagregaãní. Novû se proto doporuãuje podrobnûj í CHA 2 -VASc skóre (tab. 1): nejvy í riziko pfiedstavuje vûk (A 2 ) nad 75 let a pfiedchozí anamnéza iktu (S 2 ), jeï jsou Obr. 1 Klasifikace fibrilace síní; podle [1] Camm, et al., 2010. 163
skóre 3 je bûhem antikoagulaãní léãby nutná zv ená opatrnost, neznamená to v ak, Ïe bychom tuto léãbu nemûli podávat. Perorální antikoagulaãní léãbou se v guidelines rozumí léãba antagonisty vitaminu K (VKA) v terapeutickém rozmezí INR 2,0 3,0 (cílová hodnota 2,5). Poãet namûfien ch hodnot v tomto intervalu by pfii sledování mûl b t co nejvy í. Pokud je doba s hodnotami INR v terapeutickém rozmezí (time in therapeutic range, TTR) < 60 %, není léãba VKA pfiínosnûj í neï podávání ASA. U nûkter ch skupin nemocn ch, napfi. se srdeãním selháním, je obtíïné hodnot TTR < 60 % dosáhnout. Pro pacienty s akutním koronárním syndromem a perkutánní koronární intervencí platí zvlá tní doporuãení. V tûchto pfiípadech je vhodné pouïití trojkombinace klopidogrel + ASA + VKA. Zvy uje se sice riziko v raznûj ího krvácení, av ak kombinace ASA + klopidogrel není v prevenci TE u FS dostateãná. Trojkombinace by mûla b t podávána po dobu 2 t dnû aï 6 mûsícû v závislosti na pouïitém stentu a riziku krvácení urãeném podle HAS-BLED skóre. Cílová hodnota INR dosaïená pfii trojkombinaci by mûla b t v rozmezí 2,0 2,5. Klopidogrel je indikován v závislosti na typu intervence aï po dobu 12 mûsícû, poté následuje trvalá antikoagulaãní léãba bez ASA. U pacientû, ktefií z rûzn ch dûvodû nemohou v souãasnosti uïívat perorální antikoagulancia, je moïné zváïit léãbu kombinací klopidogrelu s ASA, která je úãinnûj í neï monoterapie ASA, ale je spojena s vy ím rizikem krvácení. V blízké budoucnosti v ak tuto indikaci nahradí nová antitrombotika. V dobû tvorby nov ch guidelines nebyla v Evropû schválena pro pouïití u pacientû s FS jiná antitrombotika neï VKA, i kdyï byla jiï dfiíve v praxi uïívána v dal ích indikacích (prevence TE po kloubních náhradách). Byly v ak jiï publikovány v sledky studie RE-LY [3]. Dabigatran prokázal v prevenci TE u pacientû s FS v dávce 2krát dennû 110 mg stejnou úãinnost jako warfarin, ale vyskytlo se ménû neïádoucích úãinkû, v dávce 2krát dennû 150 mg byl dabigatran úãinnûj í neï warfarin se stejn m poãtem neïádoucích úãinkû. Evropská doporuãení proto pfiedpokládají pouïití dabigatranu jako alternativu léãby VKA. U pacientû s niï ím rizikem krvácení (HAS- -BLED skóre 0 2) bude vhodná vy í a úãinnûj í dávka 150 mg 2krát dennû, pfii vy ím riziku krvácení (HAS-BLED skóre 3) pak bezpeãnûj í niï í dávka 110 mg 2krát dennû. U pacientû s jedním ménû závaïn m rizikem TE bude moïné zváïit podávání dabigatranu v dávce 110 mg. V USA byl dabigatran pro prevenci TE u FS jiï schválen, ov em jen v dávce 2krát 150 mg, pfiípadnû v dávce 2krát dennû 75 mg pro pacienty se selháváním ledvin [4]. V Evropû se schválení oãekává 23. 6. 2011. Studie ROCKET AF ukázala, Ïe rivaroxaban je srovnatelnû úãinn jako warfarin (non-inferiorita pfii intention-to-treatment anal ze), pfiípadnû úãinnûj í neï warfarin Obr. 2 Doporučení ke kontrole srdeční frekvence, případně ke kontrole srdečního rytmu u pacientů s různými formami fibrilace síní; podle [1] Camm, et al., 2010. (superiorita pfii on-treatment anal ze). Uvedení rivaroxabanu na trh pro pouïití v prevenci TE u FS se oãekává patrnû na podzim 2011. U apixabanu se zjistila vy - í úãinnost ve srovnání s ASA, v sledky studie porovnávající apixaban s warfarinem budou prezentovány v létû 2011. V souãasnosti probíhá dal í studie porovnávající úãinek edoxabanu versus VKA. V horizontu dvou let bychom tedy mohli mít k dispozici aï ãtyfii nová antitrombotika pro prevenci TE u FS. Tato oblast léãby FS se tedy velmi rychle vyvíjí a je pravdûpodobné, Ïe i nová guidelines budou brzy potfiebovat úpravy ãi doplàky. Kontrola srdeční frekvence a kontrola rytmu Studie porovnávající kontrolu srdeãního rytmu a kontrolu srdeãní frekvence nenalezly mezi obûma zpûsoby léãby rozdíl v morbiditû a mortalitû. Podobná data jsou také u FS pfii srdeãním selhání. Anal zy studie AFFIRM ukázaly, Ïe sinusov rytmus je sice spojen s niï í mortalitou (-53 %), podávání souãasn ch antiarytmik ke kontrole rytmu v ak v hodu udrïení sinusového rytmu neutralizuje, protoïe je spojeno se vzestupem mortality (+49 %). Základní moïností k ovlivnûní symptomû pfii FS je kontrola frekvence, jíï léãbu zaãínáme (obr. 2). Pokud obtíïe trvají nebo je kontrola nedostateãná, lze zváïit kontrolu rytmu. V kaïdém individuálním pfiípadû je moïné zváïit kontrolu rytmu jako poãáteãní léãbu. Studie RACE II [5] nenalezla rozdíl mezi ménû intenzivní ( lenient, klidová frekvence < 110 tepû /min) a intenzivní ( strict, klidová frekvence < 80 tepû/min) kontrolou frekvence. Intenzivní kontroly bylo pfiitom moïné dosáhnout jen obtíïnû a s nutností ãastûj ích hospitalizací. Proto jako v chozí postaãuje frekvence < 110 tepû/min. Pfii trvání obtíïí ãi zhor ování funkce srdce lze pak zkusit intenzivnûj í kontrolu frekvence, ovûfiovanou pomocí holterovské monitorace EKG, pfiípadnû sledovat reakci na zátûï pomocí ergometrie. Americká update guidelines [6] také povaïují za dostaãující dosaïení klidové frekvence < 110 tepû/min. Souãasnû v ak upozoràují, Ïe rozsah studie RACE II (pouh ch 614 pacientû s dosaïením 81 kardiovaskulárních pfiíhod) nemûïe b t dostateãn pro definitivní rozhodnutí. DosaÏení klidové frekvence < 80 tepû/min je obtíïné, na druhou stranu hodnota 110 tepû/min je moïná pfiíli vysoká. V léãbû ICHS a srdeãního selhání platí, Ïe niï í srdeãní frekvence jsou v hodnûj í. Základním cílem léãby FS antiarytmiky je ovlivnûní symptomû. Úãinnost antiarytmik pfii kontrole rytmu je jen prûmûrná. Úspûchem léãby je proto spí e sníïení recidiv FS neï jejich vymizení. Je-li jedna léãivá látka neúãinná, lze zkusit látku jinou. 164
Obr. 3 Kontrola srdečního rytmu u pacientů s fibrilací síní. Použití antiarytmik se řídí přítomností srdečního onemocnění. Při neúspěchu medikace lze zvážit katetrizační ablaci, u pacientů s paroxysmální arytmií v individuálních případech jako léčbu první volby; podle [1] Camm, et al., 2010. FS fibrilace síní; ICHS ischemická choroba srdeční; HLK hypertrofie levé komory Je tfieba pamatovat na moïné neïádoucí úãinky antiarytmik, a to hlavnû proarytmické a nekardiální. DÛleÏitûj ím ukazatelem pfii volbû antiarytmika je bezpeãnost léãby neï její úãinnost. K prevenci recidiv FS pouïíváme propafenon, sotalol, amiodaron, pfiípadnû flekainid. Novû se v doporuãeních objevuje dal í antiarytmikum, dronedaron. Ve studii ATHENA [7] u 4628 pacientû s FS a kardiovaskulárním rizikov m faktorem (hypertenze, diabetes, anamnéza iktu, TIA nebo embolizace, dilatace levé sínû, ejekãní frakce levé komory < 40 % nebo vûk 70 let) dronedaron v znamnû ovlivnil hlavní kombinovan ukazatel poãet hospitalizací a úmrtí. Ve zpûtné anal ze dat byl zji tûn i pokles v skytu iktû, a to nezávisle na antitrombotické léãbû. Volba antiarytmika záleïí na pfiítomnosti strukturálního postiïení srdce (obr. 3). Pokud není postiïení pfiítomno nebo je mírné, lze pouïít dronedaron, propafenon, flekainid, sotalol. U hypertonikû s hypertrofií levé komory a pfii mírné srdeãní insuficienci (NYHA I II) se doporuãuje dronedaron. U tûï í srdeãní insuficience je moïné pou- Ïít amiodaron, naopak dronedaron není v tomto pfiípadû vhodn. U ICHS je doporuãen dronedaron nebo sotalol. Úãinnost amiodaronu v prevenci FS je vy í neï úãinnost ostatních antiarytmik, u nichï je úãinnost obdobná. Pro neïádoucí úãinky je v ak amiodaron indikován aï pfii selhání nebo nevhodnosti bezpeãnûj í medikace. Betablokátory ovlivàují v skyt FS pfii zv - eném tonu sympatiku, jsou vhodné také ke kontrole frekvence a k léãbû vyvolávajících onemocnûní, jako je hypertenze. Pokud trvají obtíïe pacienta i pfii farmakologické kontrole srdeãní frekvence a rytmu, lze zváïit katetrizaãní ablaci (obr. 3). Paliativní v kon v podobû ablace AV uzlu a implantace kardiostimulátoru indikujeme v pfiípadech, kdy neuvaïujeme o selektivní ablaci, nebo v pfiípadech, kdy tato léãba selhala nebo byla odmítnuta. Kromû toho ablaci AV uzlu provádíme u pacientû s resynchronizaãní léãbou srdeãního selhání, abychom umoïnili maximální uplatnûní biventrikulární stimulace. O indikaci ke kurativní selektivní ablaci rozhoduje kromû symptomû také doba trvání FS, velikost levé sínû, pfiítomnost a závaïnost kardiálního onemocnûní a také preference pacienta. V guidelines se nezdûrazàuje vliv vûku pacienta, v praxi je v ak vûk dûleïit z hlediska tolerance v konu, jeho úspû nosti a rizika komplikací. Vzhledem k nároãnosti a moïn m komplikacím by mûly b t v kony soustfiedûny do zku en ch center. Studie, které porovnávaly úspû nost ablací s medikací, vût inou prokázaly v raznû vy í úspû nost ablací. Doba sledování po v konu v ak byla vût- inou krátká a pacienti byli jiï primárnû rezistentní na antiarytmika. K ablaci jsou indikováni hlavnû pacienti s paroxysmální FS, u nichï je úspû nost vysoká. U vybran ch pacientû lze zváïit ablaci i jako léãbu první volby. U pacientû s perzistující a zejména dlouhodobû perzistující FS je úspû nost zákroku niï í, ãasto jsou nutné opakované v kony. Technologie pouïívané k ablacím jsou velmi rozdílné, pro nedostatek porovnávacích studií v ak nelze urãit, která je nejvhodnûj í. U pacientû se symptomatickou FS podstupujících kardiochirurgick v kon je indikována chirurgická perioperaãní ablace. Vzhledem k mal m rizikûm v konu lze perioperaãní ablaci zváïit i u asymptomatick ch nemocn ch. Ablace je schûdná i bez souãasné kardiochirurgické operace jako thorakoskopick nebo minimálnû invazivní v kon, ve srovnání s katetrizaãními ablacemi je pro tento postup zatím málo dat. Upstream léãba U FS by mûla b t jako primární léãba a prevence onemocnûní, která arytmii zpûsobují. Sama FS pak zpûsobuje dal í remodelaãní zmûny. Tak zvaná upstream léãba má za cíl ovlivnit ãi zabránit remodelaci síní spojené s hypertenzí, srdeãním selháním ãi se zánûtliv mi onemocnûními. Primárnû preventivní pouïití upstream léãby mûïe zabránit nov m atakám FS, sekundární prevencí pak mûïeme pfiedejít dal ím reci- 166
divám arytmie. Nejvíce dostupn ch údajû je u ACE-inhibitorÛ (ACE-I) a blokátorû receptorû pro aldosteron (ARB). V metaanal zách byl vût inou prokázán pfiízniv efekt v prevenci FS u hypertenze a srdeãního selhání, v nejvût í anal ze 25 studií byl zaznamenán pokles FS o 35 % [8]. V prospektivních sekundárnû preventivních studiích (GISSI, ANTIPAF) v ak ARB v skyt FS nesníïily, ve studii ACTIVE I neovlivnily tyto blokátory v skyt kardiovaskulárních pfiíhod. ACE-I a ARB jsou proto doporuãeny v primární prevenci FS u pacientû se srdeãním selháním a s hypertenzí (a zejména s hypertrofií levé komory). U pacientû po kardiochirurgick ch operacích lze zváïit terapii statiny. Upstream léãba s vyuïitím ACE-I, ARB ãi statinû není indikována v primární prevenci FS u pacientû bez kardiovaskulárního onemocnûní. V sekundární prevenci FS a u pacientû bez v raznûj ího kardiovaskulárního onemocnûní jsou data pro upstream léãbu ménû prokazatelná. Pro ostatní upstream léãbu s v jimkou ACE-I, ARB a statinû, pfiípadnû je tû betablokátorû, nejsou data dostateãná vûbec (napfi. pro podávání vícenenasycen ch mastn ch kyselin). Závûr Celkovû jsou nová guidelines pfiehlednûj í neï ta pfiedchozí. V prevenci TE pfiíhod jsou striktnûj í, antikoagulaãní léãba je doporuãována ãastûji neï dfiíve, v souãasnosti u naprosté vût iny pacientû s FS. Kontrola srdeãního rytmu a kontrola frekvence je zamûfiena hlavnû na ovlivnûní symptomatologie. Byly roz ífieny indikace pro provádûní katetrizaãních ablací. Nová evropská guidelines budou v kvûtnu 2011 následovat také nová ãeská doporuãení, vycházející více z konkrétních podmínek a moïností v âr. Literatura [1] Camm AJ, Kirchhof P, Lipp YH, et al. Guidelines for the management of atrial fibrillation: The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010; 31: 2369 2429. Epub 2010 Aug 29. [2] Fuster V, Rydén LE, Cannom DS, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: full text: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines and the European Society of Cardiology Committee for practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2001 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation) developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association and the Heart Rhythm Society. Europace 2006, 8: 651 745. [3] Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, et al. RE-LY Steering Committee and Investigators. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2009, 361: 1139 1151. [4] Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA. ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Management of Patients With Atrial Fibrillation (Updating on Dabigatran). J Am Coll Cardiol 2011; March 15 [Epub ahead of print]. [5] Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, et al. Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2010; 362: 1363 1373. [6] VWann LS, Curtis AB, January CT et al. ACCF/ AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (updating the 2006 guideline): a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2011; 123: 104 123. [7] Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels M, et al. Effect of dronedarone on cardiovascular events in atrial fibrillation. N Engl J Med 2009, 360: 668 678. [8] Zhang Y, Zhang P, Mu Y, et al. The role of renin- -angiotensin system blockade therapy in the prevention of atrial fibrillation: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Pharmacol Ther 2010, 88: 521 531. Epub 2010 Sep 1. 167