OŠETOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DIABETEM MELLITEM 2. TYPU

OŠETOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DIABETEM MELLITEM 2. TYPU BAKALÁSKÁ PRÁCE Michaela Šmídová 2008

UNIVERZITA PARDUBICE FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH STUDIÍ OŠETOVATELSKÝ PROCES U PACIENTA S DIABETEM MELLITEM 2. TYPU BAKALÁSKÁ PRÁCE AUTOR PRÁCE: Michaela Šmídová VEDOUCÍ PRÁCE: MUDr. Jií Hradec 2008 2

FACULTY OF HEALTH STUDIES OF PATIENT WITH DIABETES MELLITUS 2nd TYPE BACHELOR WORK AUTHOR: Michaela Šmídová SUPERVISOR: MUDr. Jií Hradec 2008 3

4

5

Souhrn Bakaláská práce pojednává o onemocnní diabetes mellitus 2. typu se zamením na ošetovatelský proces. V teoretické ásti je popsáno toto metabolické onemocnní, jeho komplikace a léba. V praktické ásti je vypracován ošetovatelský plán u pacient s tímto onemocnním. Summary This bachelor work deals with the illnes of Diabetes mellitus 2nd type and with the concentration on nursing process. In theoretic part is described this metabolism disorder, its complications and therapy. In practical part is elaborated nursing plan for patients herewith disorder. Klíová slova diabetes mellitus, hypoglykemie, hyperglykemie, inzulín, ošetovatelský proces Key words diabetes mellitus, hypoglycaemia, hyperglycaemia, inzulin, nursing process, 6

Podkování Za laskavé vedení, odborné konzultace a užitené rady chci podkovat MUDr. Jiímu Hradcovi a personálu interního a kardiologického oddlení Nemocnice v Pardubicích za umožnní sledovat vybrané pacientky a podílet se na jejich ošetování. 7

OBSAH: ÚVOD............................................................ 10 CÍL PRÁCE........................................................ 11 Teoretická ást 1. Klasifikace diabetu.............................................. 12 1.1. Diabetes mellitus 1. typu inzulindependentní (IDDM).................. 12 1.2. Diabetes mellitus 2. typu noninzulindependentní (NIDDM).............. 13 1.3. Diabetes mellitus v thotenství...................................... 13 1.4. Porucha glukózové tolerance........................................ 13 2. Píiny diabetu.................................................. 14 3. Píznaky diabetu................................................ 14 4. Diagnostika..................................................... 15 4.1. Vyšetovací metody.............................................15 4.1.1. Mení glykémie.................................................. 15 4.1.2. Vyšetení moi................................................15 4.1.3. Orální glukozotoleranní test........................................ 15 4.1.4. Kontinuální senzory glykémií....................................... 16 4.2. Kontrola kompenzace diabetu.................................... 17 4.2.1. Glykemie a glykemický profil...................................... 17 4.2.2. Glykovaný hemoglobin............................................. 17 4.2.3. Ketonurie....................................................... 17 4.2.4. Glykosurie.................................................. 17 4.2.5. Selfmonitoring.................................................... 17 5. Léba......................................................... 18 5.1. Dieta.......................................................... 18 5.1.1. Energie........................................................ 19 5.1.2. Sacharidy.................................................... 20 5.1.3. Vláknina..................................................... 20 5.1.4. Glykemický index..............................................21 5.1.5. Tuky.............................................................21 5.1.6. Bílkoviny.......................................................22 5.1.7. Kuchyská sl, vitamíny, minerály.................................... 22 5.1.8. Tekutiny a alkohol................................................ 22 5.1.9. Alternativní sladidla..............................................23 8

5.10. Dietní potraviny.................................................. 23 5.2. Perorální antidiabetika........................................... 24 5.3. Inzulín......................................................... 25 6. Komplikace diabetu.............................................. 26 6.1. Akutní komplikace............................................... 27 6.2. Chronické komplikace............................................. 28 7. Obezita a diabetes............................................... 29 8. Ošetovatelský proces............................................ 29 8.1. Ošetovatelská anamnéza........................................... 29 8.2. Ošetovatelská diagnóza........................................... 30 8.3. Ošetovatelský plán.............................................. 30 9. Model Gordonové............................................... 31 Praktická ást 10. 1. Kazuistika................................................... 32 10.1. Ošetovatelská anamnéza.......................................... 32 10.2. Model Gordonové................................................ 33 10.3. Stanovení ošetovatelského plánu.................................. 35 11. 2. Kazuistika.................................................... 38 11.1. Ošetovatelská anamnéza........................................... 38 11.2. Model Gordonové................................................. 40 11.3. Stanovení ošetovatelského plánu.................................... 41 12. 3. Kazuistika................................................. 45 12.1. Ošetovatelská anamnéza........................................... 45 12.2. Model Gordonové................................................ 46 12.3. Stanovení ošetovatelského plánu.................................... 48 13. Zhodnocení..................................................... 51 14. Závr.......................................................... 52 15. Literatura...................................................... 53 16. Pílohy......................................................... 54 9

Ú V O D Diabetes mellitus je skupina metabolických onemocnní charakterizovaná vysokou hladinou krevního cukru jako výsledek poruch sekrece nebo psobení inzulínu nebo obou souasn. (2) Diabetes je zaazován mezi velmi významné civilizaní choroby s tendencí rychlého nárstu potu postižených osob. Podílí se podstatn na celkové morbidit i mortalit lidstva. Vzhledem k tomu, že se jedná o polyfaktoriální píinu onemocnní, které je neléitelné, je léba zamena na udržení pijatelného standardu kvality života diabetika a na vytvoení takových podmínek v oblasti prevence a léby, které by v dlouhodobém horizontu vedly postupn ke snížení výskytu nežádoucích chronických následk (komplikací) diabetu. Tomu chce napomoci promyšlený komplex opatení, která by cílen ovlivnila uvedený rozvoj choroby Národní diabetologický program. (13) V souasné dob je zejmé, že nejen pro polyfaktoriální charakter onemocnní, mnohoetnost možných komplikací a dlouhodobou, prakticky celoživotní lébu, musí být prevence a léba týmovou záležitostí, kde pro dosažení úspchu má pacient dominantní postavení. Diabetik, zejména v ambulantní péi, je vystaven mnoha nárokm i vlivm vyplývajících nejen pímo z léby, ale i psobení ady dalších rodinných sociálních a spoleenských vliv. V tomto potebuje krom lékae i nkoho, kdo je schopen tyto jeho poteby posoudit a pojmenovat a pomoci mu spolen najít schdná východiska, zajišující úspšnost léby. V poslední dob je cílený ošetovatelský proces neodmyslitelnou souástí práce sester, a pedevším významnou souástí pée o pacienta v prbhu léby. Podkladem pro úspšnost ošetovatelského procesu je, krom stanovení ošetovatelské diagnózy, plán ošetovatelské pée, jeho kontrola a hodnocení. 10

CÍL PRÁCE Ve své práci jsem se snažila hloubji seznámit s problematikou diabetes mellitus a pokusila sestavit na základ ošetovatelské diagnózy u vybraných hospitalizovaných pacient konkrétní ošetovatelský plán, realizovat ho a provést jeho zhodnocení. První teoretická ást obsahuje základní informace o diabetu mellitu, zabývá se klasifikací, vyšetovacími metodami, kompenzací diabetu, lébou, píinou onemocnní, klinickými píznaky a komplikacemi a poznatky o ošetovatelském procesu.. Praktická ásti se vnuje konkrétním ošetovatelským problémm klient s touto diagnózou s využitím Modelu fungujícího zdraví Marjory Gordonové. Byly sledovány ti hospitalizované pacientky s rznými formami tohoto onemocnní, u nichž byla na základ ošetovatelské anamnézy, stanovena ošetovatelská diagnóza a následn postaven ošetovatelský plán. Na konci sledování byl každý konkrétní ošetovatelský proces vyhodnocen. Ve všech pípadech byla aplikace ošetovatelského procesu úspšná, bhem sledování došlo z tohoto pohledu ke zlepšení, pacientky byly pedevším správn motivovány na základ solidní znalosti osobního stavu a stanovení cíle a postupu k jeho dosažení. 11

Teoretická ást 1. KLASIFIKACE DIABETU Diabetes mellitus (dále DM) cukrovka - je vážné celoživotní metabolické onemocnní projevující se pedevším zvýšením hladiny cukru v krvi, tzv. hyperglykemií. Vzniká v dsledku nedostateného psobení inzulinu, hormonu pankreatické žlázy s vnitní sekrecí pi jeho úplném nebo relativní nedostatku nebo v dsledku poruch jeho využití. Projevuje se nejen poruchou metabolizmu cukr, ale i tuk a bílkovin a pedstavuje rizikový faktor pro postupný rozvoj ady zdravotních komplikací. Nejastji jsou uvádny dva základní typy DM ( nkdy tyi). Standardy jednotlivých typ eskou diabetologickou spoleností je definují takto: 1.1. Diabetes mellitus 1. typu je onemocnní, které se vyznauje rzn rychle probíhajícím zánikem ß-bunk pankreatu vedoucím k absolutnímu nedostatku inzulínu. Pro poruchu je typická hyperglykémie a sklon ke ketoacidóze v dsledku uvedeného nedostatku inzulínu. Na vzniku onemocnní se podílejí genetické faktory a dále se uplatují i zevní vlivy (nap.virové infekce). U ásti pacient jsou v krvi pítomny protilátky (anti GAD, anti IA-2, ICA), u zbývající populace diabetik 1. typu však prokazatelné nejsou (tzv.idiopatický diabetes 1.typu). Diabetes mellitus 1. typu se manifestuje kdykoli v prbhu života jedince a není tudíž onemocnním jen mladistvých, i když zaátek onemocnní je astjší u mladších jedinc. Ve vtšin pípad se manifestuje diabetes 1. typu typickými symptomy a nález acidózy je indikací k nasazení inzulínu. K diabetu tohoto typu se adí i diabetes oznaovaný jako LADA (latent autoimmune diabetes in the adults), u nhož pozvolný a mírný prbh autoimunitní podmínné destrukce ß-bunk vede zpoátku k podezení na diabetes 2. typu. Tento typ diabetu je charakterizovaný pítomností protilátek (anti GAD, tj. proti glutamátdekarboxyláze) potvrzujících autoimunitní charakter onemocnní. Postihuje ást diabetik pvodn klasifikovaných jako 2. Typ. Z celkového potu 748 050 diabetik hlášených k 31.12. 2006 v eské republice (ÚZIS) bylo 50 238 vykázaných pacient s diabetem 1. typu, což odpovídá 6,7 % všech evidovaných diabetik. ( 9 ) Od manifestace DM mže asto probhnou dlouhá doba ( Píloha D ). 12

1.2. Diabetes mellitus 2. typu je nejastjším metabolickým onemocnním vyznaující se relativním nedostatkem inzulínu, který vede v organismu k nedostatenému využití glukózy projevujícímu s hyperglykémií. Vzniká pi kombinaci porušené sekrece inzulínu a jeho psobení v cílových tkáních, piemž kvantitativní podíl obou poruch mže být rozdílný. Nezbytným pedpokladem vzniku diabetu 2. typu je pítomnost obou poruch, na nichž se podílejí faktory genetické, i faktory zevního prostedí. Hyperglykémie je jedním z projev tohoto metabolického syndromu. Nemocní s diabetem 2. typu proto mají souasn další abnormity (dyslipidemie, hypertenze, centrální obezita, endoteliální dysfunkce, vyšší pohotovost k tvorb tromb), které zvyšují jejich kardiovaskulární riziko. V eské republice bylo k 31.12.2006 hlášeno celkem 748 050 diabetik, z nichž 684 238 (91.5 %) bylo klasifikováno jako diabetik 2. typu. ( 10 ) Globáln se prevalence diabetes mellitus jeví jako velmi nepíznivá (píloha F) a z hlediska závislosti na vku je výrazn vyšší u starších pacient s diabetem mellitem 2. typu. (píloha E) 1.3. Diabetes mellitus v thotenství (gestaní) Jako gestaní diabetes je oznaena porucha tolerance glukózy vzniklá v thotenství, která odpovídá kriteriím pro diabetes mellitus nebo pro porušenou glukózovou toleranci. Dnes je oznaení gestaní diabetes používáno astji jako operativní klasifikace spíše než jako zvláštní patofyziologický stav. Gestaní diabetes se objevuje pouze u nkterých žen v prbhu thotenství, po porodu obvykle mizí. Mže se projevit kdykoliv bhem thotenství, ale nejastji se objevuje zaátkem tetího trimestru. Riziko vzniku je vyšší u žen s nadváhou, diabetem v rodinné anamnéze, u žen starších 30- ti let, s opakovanými potraty, u žen s arteriální hypertenzí, preeklampsií v pedchozím thotenství, opakovaném potrácení nebo pedchozím porodu mrtvého plodu, diabeteu v pedchozím thotenství a u žen s cukrem v moi na poátku thotenství a pedchozím porodem dítte nad 4000g. 1.4. Porucha glukózové tolerance Porucha glukózové tolerance (PGT) je stav, pi kterém je zvýšená hladina krevního cukru (pi 2 hodinovém orálním testu glukózové tolerance mezi 7,8 mmol/l a 11,0 mmol/l), ale není dostaten vysoká k tomu, aby byl diagnostikován diabetes. (píloha C) 13

Podle Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, jsou porušená glukózová tolerance a porušená glukózová tolerance nalano (IFG) považovány za asná stádia diabetu a tento stav mže být reverzibilní. (2,3,4,6) 2. PÍINY DIABETU Diabetes mellitus je onemocnní, jehož píiny se nepodailo jednoznan prokázat, stejn jako u jiných polyfaktoriálních onemocnní; pro jednotlivé typy jsou za základní považovány tyto píiny: Diabetes 1. typu píinou je pravdpodobn kombinace vliv genetických (které jsou však odlišné od diabetu 2. typu), autoimunitního systému organismu a spoušte, kterým mže být nap. infekce (asto virová). Diabetes 2. typu - je dáván do souvislosti s genetickými vlivy (založeny na ddin podmínné snížené citlivosti tkání na inzulin), nezdravou výživou, stresem, nedostateným pohybem a zejména s nadváhou; významnou roli hraje i kouení. Dnes však také víme, že ddiné vlohy pro obezitu a diabetes jsou spolené. Thotenský diabetes - souvisí s psobením thotenských hormon v kombinaci s ddinými dispozicemi. (2,3,4) 3. PÍZNAKY DIABETU MELLITU Klinický obraz diabetu 1. typu Rozvinuté píznaky diabetu zahrnují zvýšenou žíze, polyurii, polydipsii a s nimi spojenou vystupovanou únavu. Bývá pítomno nechutenství a hmotnostní úbytek. Nkdy, zejména v poátku rozvíjejícího se nedostatku inzulínu, mohou být píznaky nevýrazné. Pacient je nemusí považovat za dležité a snadno je pehlíží. Pacienta s polydipsií a polyurií je nutno vždy vyšetit vetn stanovení glykémie. Klinický obraz diabetu 2. typu Píznaky diabetu 2. typu bývají shodné s píznaky diabetu 1. typu. Nechutenství nebo hmotnostní úbytek nemusí být pítomen, naopak se asto dostavuje hlad krátce po jídle. Dále se projevuje zmrtvní a mravenení v konetinách, suchost v ústech a rozmazané vidní. asté jsou také infekce kže, moové a pohlavního aparátu. V mnoha pípadech diabetu 2. 14

typu však typické píznaky zcela chybjí. Pacient je asymptomatický a to i pi hodnotách glykémie výrazn pevyšujících 10 mmol/l. Jindy je podezení na diagnózu diabetu vysloveno pi jiné symptomatologii (kožní zántlivé onemocnní, pruritus, porucha zraku aj) nebo v rámci jiného onemocnní (ischemická choroba dolních konetin, ischemická choroba srdení, cévní mozková píhoda aj. (4,5) 4. DIAGNOSTIKA Základem diagnózy jsou, jako u jiných chorob dobe zpracovaná anamnéza, klinické píznaky a podstatným je laboratorní vyšetení - mení glykémie. Nepíznivou skuteností je, že diabetes je diagnostikována asto pozd. (píloha D) 4.1. Vyšetovací metody 4.1.1. Mení glykémie je stanovení obsahu krevního cukru v krvi. Glykémie (vzorek krve pro zjištní glykémie) se odebírá na lano. Odebírá se krev venózní, která se vyhodnocuje v laboratoi, nebo kapilární, která se také vyhodnocuje v laboratoi, nebo orientan vyšetuje pomocí glukometru. Množství cukru je vyjádeno v milimolech na litr. Jako standardní hodnoty kapilární krve jsou uvádny 4,2-6,1 mmol/l a hodnoty venózní krve jsou 3,8 5,9 mmol/l, pi normálním inzulínovém profilu. (píloha B) 4.1.2. Vyšetení moi Pomocí tohoto vyšetení zjišujeme pítomnost cukru a ketolátek v moi. Za normálních okolností, u zdravých osob, se cukr moí nevyluuje. Obvykle mo bývá bez cukru, pokud jeho hladina v krvi je pod 10 mmol/l. Hladina krevního cukru, pi které se cukr již objeví v moi, se nazývá ledvinný práh. 4.1.3. Orální glukozotoleranní test (OGTT) Používá se k potvrzení diagnózy diabetes mellitus v pípad, že diagnóza není jednoznan potvrzena nálezem FPG vyšší než 7,0 mmol/l. Jde jednak o stavy s hraniní FPG (IFG, 5,6-6,9 mmol/l), jednak v situacích s FPG nižší než 5,6 mmol/l, pi nichž bylo vysloveno podezení na poruchu tolerance glukózy z pedchozích vyšetení nebo jedná-li se o jedince se zvýšeným rizikem vzniku diabetu. Pi nálezu porušené glukózové tolerance (PGT) se OGTT opakuje ve dvouletých intervalech. Dále se provádí ped dlouhodobou lébu kortikoidy pro zhodnocení metabolismu sacharid. 15

Klient 3 dny ped vyšetením vynechá léky, které mohou ovlivnit hladinu glykémie ( nap. salicyláty, betalytika, kortikoidy) vždy dle ordinace lékae. Požívá potraviny, které jsou bohaté na sacharidy (nejmén 250g / 24hodin). Ped vyšetením musí být 12 hodin na lano (bez alkoholu, kofeinu, nikotinu) a 1 hodinu ped vyšetením musí vynechat fyzickou zátž. OGTT provádíme ráno, na lano. Klientovi se podá roztok glukozy ve stanoveném množství a pacient po dobu sledování nevykonává žádnou fyzickou zátž. Ped vyšetením se odebere krev a dále za 60 a za 120 minut od vypití roztoku. Souasn se sleduje výskyt cukru v moi. U zdravého lovka glykémie rychle stoupá a nepesahuje, fyziologické hodnoty (jsou za 60 minut 10 mmol/l), po 120 minutách klesne pod 7 mmol/l. Kolísání bhem 24 hodin viz Píloha B Klient s poruchou glukózové tolerance má glykémii na lano pod 7 mmol/l a za 60 minut pesahuje glykémie 11 mmol/l, za 120 minut se hladina glykémie pohybuje v rozmezí 8 až mén než 11 mmol/l. U diabetika pesahuje, nebo je hladina glykémie po zatížení glukozou 11 mmol/l. Toto vyšetení neprovádíme u prokázaných diabetik. ( 2, 3, 4 ) 4.1.4. Kontinuální senzory glykémií Výzkum nových technologií v diabetologii doznal v posledních letech velkého rozmachu. Dokazuje to i fakt, že se objevují nové, pln funkní kontinuální monitory glykémií. Bohužel, tyto systémy však nejsou pln na našem trhu k dispozici v podob pístroj hrazených zdravotními pojišovnami. V budoucnu mže propojení kontinuálního senzoru glykémie s externí i implantabilní inzulinovou pumpou pinést zvrat v léb diabetu v podob tzv. uzaveného okruhu. Informace ohledn glykémie bude zpracována expertním systémem, který bude souástí inzulinové pumpy, a ta potom dodá inzulín podle aktuální poteby pacienta. Nebude tedy nutný pímý zásah nemocného. ( 8 ) Metody mení glykémie : 1. Invazivní - senzor je zaveden do podkoží nebo do krevního eišt 2. Semiinvazivní - mení koncentrace glukozy v intersticiální tekutin velmi tenkou jehlou 3. Neinvazivní - mení bez porušení kožního krytu Kontinuální metody mají ped sebou ješt dlouhou cestu vývoje, aby se staly spolehlivými, neinvazivními a cenov dostupnými pístroji k bžnému provádní selfmonitoringu. 16

4.2. Kontrola kompenzace diabetu 4.2.1. Kontrola glykemie a glykemický profil Ke kontrole kompenzace používáme také venózní krev, nebo kapilární krev, pro stanovení glykémie pomocí osobního glukometru. Glykemický profil velmi dobe odráží aktuální kompenzaci onemocnní. Provádí se jako: a) malý glykemický profil je tvoen obvykle z 3-5 mení, ped hlavními jídly a eventuáln ped spaním a v noci, b) velký glykemický profil (6-8 mení) je kontrola glykémie ped a dv hodiny po každém hlavním jídle, ped spaním a ve 2 hodiny ráno. 4.2.2. Glykovaný hemoglobin Dnes je považován za velmi dležitý parametr kompenzace cukrovky glykovaný hemoglobin. Odráží hodnoty glykémie v období 4-6 týdn ped stanovením, což odpovídá poloasu pežívání erytrocyt, umožuje tak posoudit dlouhodobou kompenzaci diabetu. Ke klinickým úelm používáme stanovení celkového hemoglobinu. Falešn nízké hodnoty hemoglobinu nacházíme napíklad pi hemolytické anémii, naopak zvýšené hodnoty jsou typické pro anémii z nedostatku železa i urémii. Odebírá se krev na lano.a odesílá se do biochemické laboratoe 4.2.3. Ketonurie Vniká nejastji u diabetu 1. typu nepomrem mezi živinami a inzulínem. V dsledku tohoto stavu dochází k nedostatku inzulínu a zvyšuje se glykémie. 4.2.4. Glykosurie Pítomnost cukru v moi. Používá se spíše jako orientaní parametr. (3, 4) 4.2.5. Selfmonitoring glykémií glukometrem je nedílnou souástí komplexní léby diabetu z následujících dvod: pomocí glukometru mže pacient získat okamžité informace o hladinách krevního cukru, má možnost posoudit glykémie ped jídly i po jídlech a v noních hodinách. Mení glykémie glukometrem pomáhá vas odhalit nebezpeí nízkých hodnot krevního cukru spojených s bezvdomím (hypoglykémie) a tím se významn zvyšuje bezpenost pacienta a jeho léby. Mení glukometrem je jedinou možností úpravy léby inzulínem samotným nemocným a lékaem. 17

Doporuená etnost mení glykémií by mla vycházet z: typu léby, úrovn kompenzace pacienta, rizik hypoglykémie, dalších pidružených onemocnní, dále z nutnosti pizpsobování léby, zvláštních situací (nap. ped a bhem thotenství, atd.) a vku pacienta V závislosti na výše uvedeném, považuje výbor eské diabetologické spolenosti jako optimální následující frekvenci mení glykémií spolupracujícím pacientem: (11) - 3 4 mení denn pro pacienty léené intenzifikovaným inzulínovým režimem (= 3 a více dávek krátce psobícího inzulínu v kombinaci s depotním inzulínem/den) - 2 mení za den pro pacienty léené konvenním inzulínovým režimem (1-2 dávky inzulínu denn) - 3 mení týdn u pacient léených perorálními antidiabetiky a dietou. (3, 4, 5) 5. LÉBA DIABETU Cílem komplexní pée o nemocného s diabetem je umožnit pacientovi plnohodnotný aktivní život, který se kvalitativn a kvantitativn blíží co nejvíce normálu. Skuteným cílem vývoje nových léebných postup diabetes mellitus je normalizace metabolismu ješt ped vznikem pozdních komplikací. V souasnosti jediným zpsobem léby umožujícím dosažení dlouhodobé normoglykemie je transplantace bunk produkujících inzulin, které jsou obsaženy v Langerhansových ostrvcích slinivky bišní. Je možné transplantovat celý orgán nebo novji izolované ostrvky. Orgánová transplantace pankreatu se v R provádí od roku 1983. V pražském IKEMu bylo do konce roku 2004 provedeno 231 kombinovaných výkon a 33 transplantací samotného pankreatu, v únoru 2005 byly poprvé implantovány ostrvky pacientovi. 5.1. Dieta Dieta patí k základním léebným prostedkm v léb diabetu. Zahrnuje volbu individuáln stanovených dietních opatení a fyzické aktivity. Energetický obsah stravy je zvolen s pihlédnutím k tlesné hmotnosti, vku a režimu diabetika. Ošetující léka stanoví, zda postauje dieta diabetická (s píslušným limitem sacharid), i zda je vhodnjší u obézních jedinc dieta redukní s ohledem na stupe nadváhy. Cílem dietní léby diabetik je zlepšení kompenzace diabetu, a to pedevším udržování individuální optimální glykémie, dosažení optimální hladiny krevních tuk, energetický písun vedoucí k dosažení nebo udržení pimené hmotnosti dosplých diabetik, normálnímu rstu a vývoji u dtí a adolescent, normálnímu prbhu thotenství a laktace, 18

prevence a léba akutních komplikací (napíklad hypoglykémie), zlepšení celkového zdravotního stavu. Pi snaze o zlepšení kompenzace diabetu dietní lébou je nutné individualizovat dietní doporuení podle specifických požadavk kladených na uritého pacienta s ohledem na potebu metabolické kontroly, riziko komplikací diabetu a pacientovu kvalitu života. Výbr, odpovídající zdravé skladb jídelníku, je složitý proces respektující nejen individuální poteby, ale také chut a zvyklosti klienta. Souasný trend v dietní léb diabetu je výrazn volnjší než v minulosti, pesto je však kladen draz na správnou kvantitativní a kvalitativní hodnotu vybraných potravin. Další hlavní zásadou správného stravování je pravidelnost a astjšími a menšími dávkami jídla. (Píloha I ) 5.1.1. Energie Podrobné doporuení regulace píjmu energie není nutné pro diabetiky s pijatelnou hmotností, tj. s body mass indexem (BMI) 18,5-25 kg/m 2. Pro osoby s nadváhou, obezitou nebo s tendencí k obezit pak platí omezení energie tak, aby se co nejvíce piblížily pimené hmotnosti, nebo aby se pedešlo váhovému pírstku. Nejjednodušší je doporuit omezení energeticky bohatých jídel obsahujících volné sacharidy a saturované tuky. Pokud nestaí kvalitativní zmny ve výbru jídel, je nutné pikroit k pesnjšímu kvantitativnímu poítání energie. Dietní doporuení by mlo být individualizováno tak, aby se docílilo snížení nejmén o 500-1000 kcal/den ( 2100-4200 kj) proti dosavadnímu píjmu, které mže vést k redukci hmotnosti až o 10% výchozí hmotnosti rychlostí váhového úbytku 0,5-1kg/týden. Udržení snížené hmotnosti vyžaduje další opatení, nap. pravidelnou fyzickou aktivitu, behaviorální terapii apod. (Píloha J) Je možné doporuovat redukní dietu o obsahu 1000 1200 kcal/den u žen a 1200-1600 kcal/den u muž. Pravidelná fyzická aktivita tvoící souást režimu. Je známo, že i menší redukce hmotnosti u diabetik nezávislých na inzulínu snižuje inzulínovou rezistenci, redukuje jaterní glukoneogenezi a zlepšuje funkci B bunk pankreatu. Dochází proto nejen ke snížení hladiny glykémie a hladiny triglycerid, ale i krevního tlaku. Diety s výrazn sníženým obsahem energie mají být rezervovány pro velmi obézní diabetiky (BMI nad 35kg/m 2 ) a ízeny zkušeným centrem. Mže docházet ke snížení bazálního metabolismu i netukové hmotnosti. 19

5.1.2. Sacharidy Množství sacharid podle souasných dietních doporuení se zvyšuje na 50 až 60% celkového kalorického píjmu, a to vyšší potebou potravin s obsahem složených sacharid a vlákniny. Zejména pi vyšší spoteb sacharid v diet je vhodné konzumovat potraviny bohaté na vlákninu a s nízkým glykemickým indexem. Na druhé stran se u pacient s diabetem nedoporuuje dieta s velmi nízkým obsahem sacharid (pod 130g/den). Hlavním zdrojem sacharid mají být potraviny bohaté na vlákninu, vitamíny a minerály. Rozpustná vláknina by mla tvoit alespo polovinu denního píjmu. Pro diabetiky se doporuuje denn 40g vlákniny z pirozených zdroj bohatých na vlákninu, zelenina ovoce a celozrnné pekárenské výrobky. Za potraviny bohaté na vlákninu (týká se hlavn pekárenských výrobk) pokládáme takové, které mají v jedné porci více než 5g vlákniny. Menší píjem sacharózy (epného cukru) do 10% celkové energie, tj. vtšinou do denní dávky 50g, lze akceptovat s pihlédnutím k jejímu vlivu na glykémii, lipémii a hmotnost pacienta. Sacharóza a potraviny se sacharózou musí být zapoítány do celkového píjmu sacharid. Dležitjší než druh sacharidové potraviny je celkový píjem sacharid. Výbr sacharidových potravin by ml podporovat dobrou kompenzaci diabetu (HbAlc) vetn uspokojivých postprandiálních glykémií. Pro pacienty léené inzulínem je dležité rozdlení sacharid do více porcí (vtšinou do 6) odpovídajících dávkám a dob aplikace inzulínu. U pacient léených dietou nebo PAD, u kterých souasn nehrozí hypoglykémie, asto staí 4 jídla, protože dostatená pauza mezi jídly mže pispt k normalizaci postprandiální hyperglykémie. Pizpsobení dávek inzulínu nebo PAD dávkám sacharid v diet na podklad selfmonitoringu je podmínkou dobré kompenzace diabetu. 5.1.3. Vláknina Doporuená dávka vlákniny (zejména rozpustné) v diet iní 40g/den. U diabetik se pízniv uplatuje pedevším rozpustná ást vlákniny, jejíž píznivý vliv na kompenzaci diabetu je dán zpomaleným vyprazdováním žaludku a zpomaleným trávením a vstebáváním potravin s vlákninou. To vede k menšímu a pozvolnjšímu vzestupu glykémie a ke zmenšení inzulinové rezistence. 20

5.1.4. Glykemický index Glykemický index je definován jako plocha pod kivkou glykémií bhem tí hodin po požití dané potraviny, vyjádená jako procento plochy pod kivkou po požití stejného množství glukózy (obvykle 50 g). Nejnižší glykemický index mají luštniny a tstoviny, nejvyšší napíklad bílý chléb a brambory. Rzné druhy potravin se stejným obsahem sacharid mohou vyvolat rozdílnou postprandiální glykémii. Míra vzestupu glykémie totiž závisí nejen na absolutním množství požitých sacharid, ale také na obsahu vlákniny v potravin, konzistenci, teplot a zpsobu úpravy potraviny. Vzájemné porovnání jednotlivých potravin, vzhledem k jejich vlivu na vzestup glykémie umožuje glykemický index. Doporuuje se posuzovat potraviny podle glykemického indexu v rámci urité sacharidové skupiny, nap. mlýnské a pekárenské výrobky, ovoce, pílohy apod. Pro jednoznané doporuení použití glykemického indexu v diabetické diet nejsou dostatené dkazy ve studiích. Proto se nedoporuuje hodnotit potraviny izolovan podle glykemického indexu, ale vždy ve spojení s dalšími charakteristikami, jako je nap. celkový obsah sacharid a vlákniny, obsah energie, obsah dalších živin apod. 5.1.5. Tuky Tuky neovlivují bezprostedn hladinu glukózy v krvi, jsou však nejbohatším zdrojem energie, a proto jejich píjem regulujeme dle hmotnosti pacienta. Tuky jsou zdrojem esenciálním mastných kyselin a zabezpeují dodávku vitamín A, D, E, K, které jsou v tucích rozpustné. Celkový píjem tuk se doporuuje snížit maximáln na 30% z pivádné energie. Vzhledem k nežádoucím úinkm nkterých tuk na vývoj cévních komplikací se doporuuje nahrazovat nasycené tuky nenasycenými (rostlinnými oleji) a snížit píjem cholesterolu pod 300 mg/den. Snížení saturovaných tuk znamená v praxi omezení spoteby sádla, másla, tuných mas a uzenin, tuných mléných výrobk a vajec a jejich nahrazení rostlinnými oleji a ztuženými rostlinnými tuky, nízkotunými mlénými výrobky, libovým masem, drbeží a rybami. Spoteba cholesterolu by u pacient s diabetem nemla pekraovat 300 mg za den, pokud má diabetik vyšší hladinu LDL-cholesterolu, nemá spoteba cholesterolu v diet pekraovat 200 mg. 21

5.1.6. Bílkoviny Píjem bílkovin v dietní léb diabetu by se ml pohybovat mezi 10-20% celkové energie. Diabetici s renální insuficiencí by nemli mít bílkoviny redukovány více než na 0,6 g/kg normální hmotnosti, tj. vtšinou pod 40g/den, protože hrozí malnutrice. Po úspšné hemodialyzaní nebo transplantaní léb je nutné opt písun bílkovin zvýšit. Doporuený denní písun bílkovin je 1 g/kg hmotnosti, avšak skutený píjem je vtšinou vyšší. 5.1.7. Kuchyská sl, vitamíny a minerály Sl - podobn jako ostatní populace by nemli diabetici konzumovat více než 6 g soli denn. Denní píjem sodíku by neml pesáhnout 2400 mg (100 mmol). Píjem vitamín, minerál a stopových prvk u diabetik se neliší od obecných doporuení pro zdravou populaci. Pro diabetiky jsou vhodné potraviny bohaté na antioxidanty (tokoferol, karoteny, vitamín C a flavonoidy) vše se vyskytuje zvlášt v ovoci a v zelenin, protože diabetici mají vtší sklon k oxidativnímu stresu. Píjem nkterých minerál a stopových prvk je v poslední dob zvláštním pedmtem zájmu. Napíklad: Hoík nkteí špatn kompenzovaní diabetici závislí na inzulínu nebo diabetiky bhem thotenství mohou potebovat suplementaci hoíkem. Vždy je však teba pedem zkontrolovat jeho hladinu. Deficit hoíku se mže uplatovat pi inzulínové rezistenci a hypertenzi. Chrom deficit chromu se mže vyvinout pi dlouhodobé parenterální výživ s nedostatenou suplementací chromem. U pacient s diabetem byly zjištny nižší hladiny zinku a chrómu a vyšší hladiny mdi, avšak tato pozorování zatím neovlivnila dietní doporuení. Draslík suplementace draslíkem je nutná pouze pi hypokalémii (napíklad pi terapii diuretiky), naopak omezení draslíku je nutné pi hyperkalémii v dsledku renální insuficience, hyporeninového hypoaldosteronismu nebo u pacient léených ACE inhibitory. 5.1.8. Tekutiny a alkohol Dostatený píjem tekutin je u diabetik stejn dležitý jako u zdravých osob, navíc zabrauje nežádoucímu odvodnní v prbhu hyperglykémie. Vhodnými nápoji jsou voda, minerální vody i sodovka dochucená citronem, i bylinné aje. 22