Chyby a omyly v péči o diabetika 2.typu Terezie Pelikánová Centrum diabetologie IKEM Praha Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do
PL neprovádí důsledně skríning diabetu Léčba diabetu se omezuje na glykémie Léčba hyperglykémie není dostatečně účinná Zapomíná se na skríning dlouhodobých cévních komplikací cukrovky 2
Vývoj počtu léčených diabetiků v ČR Počet nemocných v r. 2011-825 382 Prevalence = 8 % 1/3 o svém onemocnění neví (MONICA) 3
Skríning diabetu a prediabetu Náhodná či postprandiální glykémie plná kapilární krev 7,0 mmol/l nebo venózní plazma 7,8 mmol/l ) Glykémie na lačno venózní plazma 5,6 mmol/l (standardní metodou) HbA1c (IFCC) 3,9% ( 39 mmol/mol) 4
Skríning diabetu a prediabetu všechny osoby bez rizika ve věku nad 40 let 1x za 2 roky rizikové osoby 1x za rok - Osoby s KV onemocněním - Osoby s METs - Ženy s gestačním diabetem v anamn. - Ženy s PCOS Rizika vzniku diabetu věk nad 40 let centrální obezita výskyt diabetu u příbuzných l.stupně (rodiče, sourozenci, děti) porod plodu nad 4 kg či výskyt GDM v době gravidity hypertenze dyslipoproteinémie přítomnost prediabetu v osobní anamn. 5
Skríning frekvence a postup 1x za 2 roky plošně u osob nad 40 let věku Nález náhodné nebo posprandiální glykémie - v plné kapilární krvi nad 7,0 mmol/l nebo - v žilní plazmě nad 7,8 mmol/l Je potřeba ověřit standardním postupem. 1x za rok u osob s vysokým rizikem či s KVO - 2 skríningové testy (HbA1c + glykémie na lačno) - OGTT (Předpokladem je, že nebude diagnostická již náhodná či lačná glykémie před OGTT). 6
PL neprovádí důsledně skríning diabetu Léčba diabetu se omezuje na glykémie Léčba hyperglykémie není dostatečně účinná Zapomíná se na skríning dlouhodobých cévních komplikací cukrovky 7
Metabolický syndrom Inzulinová rezistence Dyslipidémie Hyperglykémie Centrální obezita Hypertenze Hyperurikémie Prozánětlivý stav Protrombotický stav Endoteliální dysfunkce ATERO nádory 8
Léčba diabetu REŽIMOVÁ OPATŘENÍ Léčba hyperglykémie Léčba dyslipoproteinémie Léčba hypertenze Léčba obezity Antiagregační léčba 9
Celkový přehled diabetologických výkonů u pacientů v datech VZP v letech 2005-2007 Podíl pacientů s daným výkonem v letech 2005-2007 Celkový počet pacientů zaznamenaných v datech VZP: 2005: N=683 999 2006: N=664 832 2007: N=629 537 2005 2006 2007 2005 2006 2007 % pacientů zaznamenaných celkem v daném roce 2005 2006 2007 2005 2006 2007 2005 2006 2007 2005 2006 2007 Cholesterol (81471) HDL cholesterol (81473) LDL cholesterol (81527) TAG (81611) Mikroalbuminurie(8 1675) Bez záznamu o výkonech 10 Kompletní údaje o výkonech a léčbě jsou k dispozici pouze pro období 2005 2007. Roky 2002-2004 tedy nejsou zobrazeny z Zdroj: data VZP důvodu možného zkreslení.
PL neprovádí důsledně skríning diabetu Léčba diabetu se omezuje na glykémie Léčba hyperglykémie není dostatečně účinná Zapomíná se na skríning dlouhodobých cévních komplikací cukrovky 11
UKPDS (1998, 2008) Vliv léčby na HbA1c v průběhu let 9 Konvenční léčba Intenzivní léčba Median HbA (%) 8 7 6 0 0 3 6 9 12 15 12
Vliv časné kompenzace DM2 Na konci medianu 8.5 let post-trial sledování Endpoint 1997 2007 endpoint vztažený k DM RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 Mikrovaskulární komplikace RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 Infarkt myokardu RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 13 Celková mortalita RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007 (UKPDS 80, N Engl J Med 2008; 359)
Individuální cíle HbA1c Časná stadia onemocnění s nízkým KV rizikem (HbA1c < 4,5%) Pokročilá stadia onemocnění s vysokým KV rizikem (HbA1c < 6,0%) Bez hypoglykémií (Absolutní požadavek na bezpečnost léčby) Relativně pozvolné zlepšování glykémií Edukace a selfmonitoring (cave inzulin, deriváty SU, glinidy) 14
Celkový přehled vyšetření glykovaného hemoglobinu u všech pacientů s diabetes mellitus v datech VZP za období 2002-2006 Podíl vyšetřených pacientů Procento pacientů se záznamem o vyšetření Rok Počet pacientů se záznamem o vyšetření Počet zaznamenaných pacientů 2002 200 711 (32,5%) 618 011 2003 220 244 (36,3%) 606 090 2004 237 938 (39,7%) 599 006 2005 257 803 (43,6%) 591 025 2006 259 138 (44,5%) 582 120 2002-2006 Celkem 453 153 (50,7%) 893 260 Rok 15 Zdroj: data VZP
OVLIVNĚNÍ ÚČINKU INZULINU BIGUANIDY (metformin) THIAZOLIDINDIONY (pioglitazon) VSTŘEBÁVÁNÍ SACHARIDU z GIT AKARBÓZA OVLIVNĚNÍ SEKREČNÍ PORUCHY Deriváty sulfonylurey Nesulfonylureová sekretagoga (repaglinid, nateglinid) Inkretiny Inzulin a analoga inzulinu ANTIOBEZITIKA orlistat Metabolická chirurgie 16
Diabetes 2.typu- léčebný algoritmus REŽIMOVÁ OPATŘENÍ dieta, tělesná aktivita, zákaz kouření METFORMIN METFORMIN +DERIVÁTY SU (GLINIDY) + GLITAZONY +INKRETINY +AKARBÓZA +ANTIOBEZITIKA +INZULIN EV. TROJKOMBINACE MONOTERAPIE KOMBINOVANÁ LÉČBA 17 INZULIN
PL neprovádí důsledně skríning diabetu Léčba diabetu se omezuje na glykémie Léčba hyperglykémie není dostatečně účinná Zapomíná se na skríning dlouhodobých cévních komplikací cukrovky 18
Zvyšující se prevalence vybraných komplikací diabetu v ČR (ÚZIS) % 19 Rok
Pravidelná sledování nemocného s diabetem Glykémie pre/postprandiální každá kontrola HbA1c 1x za 6 měsíců Krevní tlak každá kontrola Sérové lipidy 1x za rok hmotnost či BMI, obvod pasu každá kontrola TSH 1x za rok Oční vyšetření 1x za rok Mikroalbuminurie/proteinurie 1x za rok S-kreatinin a egf (MDRD) 1x za rok Vyšetření dolních končetin 1 x za rok Orientační cévní a neurologické vyšetření 1x za rok Interní vyšetření + EKG 1x za rok 20
Doporučený postup pro léčbu nemocných s DM2.typu (www.diab.cz), DMEV, supl. 1, 2012 ADA and EASD Position statement 2012. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes. Diabetologia 2012 DOI 10.1007/s00125-012-2534-0 21
22 Děkuji za pozornost
Questions? ~ Answers! Otázky? ~ Odpovědi! Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do