Neurologické poruchy v graviditě Ischemická CMP, cerebrální venózní trombóza, antifosfolipidový syndrom, poporodní CMP S. Peška NK LFMU a FN Brno Brno 21. 5. 2010
Incidence CVO 4-26 / 100 000 porodů 10,7 / 100 000 / rok u negravidních žen v reproduktivním věku (15-44) Více než 12% úmrtí gravidních žen způsobuje iktus
Timing of infarction Jaigobin, C. et al. Stroke 2000;31:2948-2951 Copyright 2000 American Heart Association
Timing of hemorrhage Jaigobin, C. et al. Stroke 2000;31:2948-2951 Copyright 2000 American Heart Association
Fyziologické změny v graviditě s predispozicí k trombóze Hyperkoagulabilita von Willebrandův f., f. VIII, fibrinogen, resistence C proteinu, PAI 1 a 2, agregace trombocytů sek. při hyperprolaktinémii koncentrace S proteinu Venostáza komprese pánevních žil dělohou snížená mobilita Poškození endotelu trauma během porodu
Rizikové faktory věk > 35 let, černošky art. hypertenze onemocnění srdce kouření diabetes lupus sickle cell disease migréna akohol, drogy porod císařským řezem poruchy vodního a elektrolytového hospodářství trombofilie vícečetná gestace poporodní infekce
Specifické vaskulární syndromy Cerebrální infarkt arteriální a venózní - dominující událost v graviditě a po porodu Etiologie arteriálních infarktů: 1. vaskulopatie 2. hematologická příčina 3. kardiogenní embolizace Etiologie venózních infarktů: 1. dehydratace, hyperviskózní syndromy 2. infekce 3. hyperkoagulace
Vaskulopatie Ateroskleróza neobvyklá u mladých žen Neaterosklerotické vaskulopatie: arteriální disekce fibromuskulární dysplazie moya moya poporodní cerebrální angiopatie (PCA)
Poporodní cerebrální angiopatie reverzibilní multifokální cerebrální vasokonstrikce v přední i zadní cirkulaci obvykle několik dnů po porodu - náhlé bolesti hlavy, fotosenzitivita, zvracení, alterace vědomí, záchvaty, tranzitorní nebo permanentní neurolog. symptomy diff.dg.: SAK, disekce, vaskulitida, CVT, intrakraniální infekce, pituitární apoplexie
Poporodní cerebrální angiopatie patofyziologie PCA nejasná radiologický nález multifokální segmentální zúžení m. tepen (kompletní regrese do 4-6 týdnů) nutno odlišit od vaskulitidy, SAK normální likvorologický nález event. mozková biopsie
PCA Terapie limitované informace steroidy vazodilatancia nimodipin a ost. blokátory Ca hyperosmolární a hypervolemická terapie
Hematologické poruchy relativní hyperkoagulační stav v graviditě a prvních 3 týdnech po porodu od 12 týdne pokles AT III a proteinu S Leidenská mutace f. V antifosfolipidové protilátky LA, acl hemoglobinopatie a trombocytopatie
Antifosfolipidový syndrom Klinicko - laboratorní jednotka: přítomnost trombózy či reprodukční ztráty + APA labor. průkaz: LA, ACLA, anti b2-gp I pro diagnózu nutné splnění min. 1 klin. a 1 labor. kritéria přídatné RFF pro klin. manifestaci APS: věk žen> 65 let, AH, DM, LDL, HDL cholesterolu, kouření, pozit. RA předčasného kardiovaskul.onem., BMI> 30, mikroalbuminurie, vrozené trombofilie (Leiden), hormon.kontraceptiva, nefrotický sy, maligní onem., imobilizace, operace
Antifosfolipidový syndrom Klinická manifestace přítomnosti APA: neurologické komplikace TIA, CMP, amaurosis fugax, chorea, demence (Sneddonův sy), transverzální myelitida, encefalopatie, pseudotumor cerebri, trombóza žil.splavů, mnohočetná mononeuritida kardiální AP, IM kožní livedo reticularis, superficiální tromboflebitida, purpura, gangréna, ekchymózy porodnické ztráta plodu, IU retardace plodu, preeklampsie, uteroplacentární insuficience plicní embolie, hypertenze, sy ak.respiračního selhání hematologické trombocytopenie, trombocytopatie, hemolytická anémie, trombotická trombocytopenická purpura
Antifosfolipidový syndrom terapie akutní trombotické epizody stejná jako u trombóz z jiných důvodů sekundární profylaxe: antikoagulační léčba - konvenčně kumariny s INR 2,0-3,0 v graviditě ASA + heparin, LMWH, individuálně dle klin. průběhu a stratifikace rizika trombózy průkaz APA klin. asymptomatický: možnosti - žádná trvalá léčba, ASA 75-100 mg denně, antimalarika, warfarin s INR 1,5+ASA
Kardiogenní CMP > u 1/3 arteriálních iktů endokarditida bakteriální, nebakteriální kondukční poruchy fi síní inotropní srdeční selhání, dilatační KM kongenitální defekty PFO, síňové septální aneurysma
Porodní kardiomyopatie (PPCM) vzácně (1/3000-4 000 porodů) v posledním měsíci gravidity a v prvních 5 měsících po porodu, příčina nejasná, mortalita 18-56% bez předchozího kardiálního onem. fulminantní ztráta systol. funkce LK formace trombu a embolizace indikována antikoagulační terapie ACE inhibitory, diuretika, redukce NaCl, vazodilatancia redukce afterloadu, zlepšení systol. funkce
Ostatní příčiny embolizace a trombózy vzduchová a tuková embolizace embolizace amniové tekutiny trombóza ACM při hyperstimulačním ovariálním syndromu užívání léků bromocriptin, kondukční anestezie
Ovariální hyperstimulační syndrom významná komplikace léčby sterility - nová příčina mozkového iktu zvětšení ovarií elektrolytová dysbalance hypovolémie, hemokoncentrace ascites trombembolické příhody (75% venózní, 25% arteriální) multiorgánové selhání
OHSS exaktní incidence těžkých forem není známa 0,2% 10% mortalita 1/50 000 450 000 rizikové faktory : rychlý vzestup hladiny estradiolu >2500 pg/ml počet oocytů zahrnutých během IVF > 14 předchozí výskyt OHSS věk < 35 let vyšší či opakovaná dávka exogenního hcg aplikace GRA (gonadotropin uvolňující agonista) polycystická ovaria
OHSS Terapie hemodiluce rehydratace, krystaloidy i.v. albumin abdominální paracentéza nandroparin ASA IAT? gynekolog. monitoring primární antitrombotická prevence: ne
Cerebrální venózní trombóza první popis puerperální CVT v r. 1828 postižení kortikálních vén = v. infarkty velkých splavů = intrakraniální hypertenze největší riziko v puerperiu 12/100 000 porodů, zvyšuje AH, věk, s.caesarea, infekce, exces. zvracení v graviditě mortalita 2 10% (sek. ICH, tentoriální herniace)
Cerebrální venózní trombóza Terapie Doporučení ACCP: ASA v nízké dávce po I. trimestru warfarin většinou nedoporučován Doporučení AHA/ASA: UFH + monitorace APTT LMWH + monitorace f. Xa UFH nebo LMWH do 13. týdne, potom warfarin do poloviny III. trimestru, následně UFH nebo LMWH do porodu
Preeklampsie a eklampsie příčina 25% - 45% CMP v graviditě hypertenze, proteinurie, otoky - po 20. týdnu endoteliální dysfunkce a vazospazmy klin. bolest hlavy, záchvaty, poruchy vědomí, fokální neurolog. deficit labor.: KM, Kreatinin, ALT, AST, hematokrit, homocystein, albumin, trombocyty MR: reverzibilní zadní leukoencefalopatie s edémem, méně často F léze, b.ganglia, mozečkové
Preeklampsie a eklampsie Terapie: urychlený porod, antihypertenziva (hydralazin), Mg SO4, léčba intrakraniálního tlaku zvýšené riziko recidivy ischemického iktu po porodu u žen s preeklampsií monitorace vaskulárních rizik!
Management Diagnostika Anamnéza, klin. vyš. neurologické, oční-fundoskopické, kardiologické CT, CTAG (abdomin. stínění), MR, MRAG, venogram + kontrast Konvenční DSA - selektivně EKG, TEE, TCD LP Hematologické laboratorní vyšetření (vč. AT III, protein C, S, f. V Leiden, LA, apl, acl) Není přímý důkaz, že ionizující radiace v rámci zobrazovacích vyšetření způsobuje rakovinu nebo defekty novorozenců MR kontrast - Gadolinium by nemělo být aplikováno
Terapie antikoagulační antitrombotická trombolytická nefarmakologické intervence mechanická trombektomie, stent, perkutánní uzávěr PFO
Antikoagulační terapie Indikace: trombofilní stavy chlopenní srdeční náhrada cerebrální venózní trombóza extrakraniální art. disekce Heparin - neprochází placentou, 3% riziko indukované trombocytopenie! LMWH profylakt. dávky nejsou spojeny se zvýš. porodním rizikem. Vyšší dávky mohou zvýšit riziko poporodního krvácení. UFH i LMWH po celou graviditu Warfarin prochází placentou, po 12 týdnu do pol. III. trimestru (INR 2,5-3,5)
Antitrombotická terapie ASA do 60 mg relativně bezpečné riziko abrupce placenty, ICH plodu clopidogrel ani v extrémních dávkách nezpůsobuje významnou fetotoxicitu u zvířat, nejsou data z humánních studií dipyridamol + ASA u zvířat bez teratogenního efektu
Trombolýza v současnosti nejsou data z RCT o bezpečnosti IVT, IAT aktuální guidelines zahrnují v exkludujících kritériích také graviditu a 4 týdenní období po porodu nutno individuálně zvážit benefit a riziko kazuistická sdělení nekonkluzivní, úhrnná mortalita 1-6%
Prognóza u iktu v graviditě nízká mortalita 4,1% x 24% u všech iktů x 4,5 24% u mladých dospělých mortalita je typicky spojena většinou s ICH nebo maligní hypertenzí není kontraindikace dalšího těhotenství z hlediska rizika recidivy iktu (1%/12 měsíců, 2,3%/5 let)