Neurologická klinika FNKV, 3. LF UK Praha

Transkript

1 Cévní mozkové příhody (CMP) MUDr. Aleš Bartoš, Ph.D. Neurologická klinika FNKV, 3. LF UK Praha

2 Osnova rozdělen lení a definice CMP patofyziologie CMP klinický obraz CMP obecně ischemické CMP typy, diagnostika, léčbal hemoragické CMP typy, diagnostika, léčba 2

3 80 % všech v iktů a) podle průběhu: Členění iktů 1. ISCHEMICKÉ tranzitorní ischemická ataka ( < 24 hodin) mozkový infarkt b) podle e patofyziologie příčiny: (ischaemia = ř. ischein zadržovat, ř. haima krev) Proč? 1. cévnc vní stěna ateroskleróza, vazospazmy zmy 2. obsah cévy (krev( rev) trombus, embolus (trombo( rombo- embolický, kardio-embolický iktus), poruchy srážlivosti 3. pohánění cirkulace hemodynamický iktus 3

4 Členění iktů 2. HEMORAGICKÉ 20 % všech v iktů 1) intracerebráln lní (parenchymová) hemoragie (15 %): a. typické, tříštivé do bazáln lních ganglií u hypertoniků b. atypické,, netříš íštivé mimo bazáln lní ganglia glia jiné příčiny 2) subarachnoidáln lní krvácen cení (SAK) (5 %) a. aneurysmata b. av malformace 4

5 Základní klinická rozvaha CMP = náhlá a ložiskov isková porucha mozkových funkcí (ne celkové zhoršení stavu, prohloubení demence apod.) 1. Je klinický stav vůbec v slučitelný s diagnózou iktu? 2. Je to iktus ischemický nebo hemoragický? 3. Jaká je pravděpodobn podobná příčina iktu? 5

6 Klinický obraz iktů obecně podle lokalizace 1) hemisferáln lní uprostřed (baz nejčast astější: hemiapréza za/plegie HK > DK; baz.. ganglia, caps. int.,povod.,povodí a. cer.. med.) - pseudochabá spastická po určit ité době centr. paréza n. VII spadlý koutek, příznak dýmky afázie motorická,, senzorická u bezvb zvědomých syndrom opomíjen jení (neglect syndrom) hemihypestezie 6

7 Klinický obraz iktů - pokračov ování 1) hemisferáln lní uprostřed léze vlevo + hemiparéza vpravo + afázie léze vpravo + hemiparéza vlevo + syndrom opomíjen jení 2) hemisferáln lní vpředu (frontáln lně) zmatenost, hemiparéza 3) hemisferáln lní vzadu (okcipitáln lně) hemianopie (DK K > HK) 4) ) kmenový okohybná porucha, porucha vědomv domí,, parézy končetin 5) mozečkový iktus neo/palleo palleo-cerebelární syndrom 7

8 Základní klinická rozvaha 1. Je klinický stav vůbec v slučitelný s diagnózou iktu? 2. Je to iktus ischemický nebo hemoragický? 3. Jaká je pravděpodobn podobná příčina iktu? 8

9 Zobrazení mozku etiologii nelze rozlišit it klinicky! u všech v pacientů s iktem: 1) urgentní CT mozku Vývoj iktu na CT mozku: 9

10 Další diagnostická vyšet etření U všech v pacientů s iktem: 2) ) EKG (fibrilac( fibrilace síní!) 3) laboratorn rní testy (krevn( revní obraz, INR,, APTT, T, ionty v séru, s glykémie, CRP či i FW, analýza jaterních a ledvinných funkcí) V indikovaných případech: p padech: 4) sonografické vyšet etření (extra-,, trans-krani kraniální) 5) MR/CT angiografie 6) echokardiografie (transtorakální či i jícnovj cnová) 7) rtg S+P 8) vyšetření na trombofilii (protein n C, S, antifosfolipidové protilátky, tky, faktor V aj.) 10

11 Obecná léčba ischemického ho iktu 1) TK hypertenze není doporučeno výjimky: TK > 220/120 mmhg, těžké srdeční selhání, disekce aorty, hypertenzní encefalopatie (opatrně,, ne náhle! n hle!) - hypotenze objemové expandéry 2) glykémie inzulin při i > 10 mmol/l, glukóza při p i < 2,8 mmol/l 3) horečka > 37,5 st. C pátrat po příčinp ině, paracetamol, fyzikáln lní chlazení 11

12 Specifická léčba ischemického ho iktu trombolýza mbolýza: 1) intravenózn zní altepláza (rtpa) bolus + iv.. 60 min. do 3 / 4,5 hod. od vzniku karotického iktu přísná vstupní a vylučuj ující kritéria ria 2) intraarteri arteriální okluze bazilárn rní tepny - okluze a. cerebri media (< 6 hod.) NEBO acetylsalicytát (ASA) během 48 hod. po vzniku 12

13 Nedoporučen ené,, leč používan vané postupy jiná angregancia v akutní fázi než ASA heparin arin,, nízkomolekuln zkomolekulární heparin neuroprotektiva tiva nootropika 13

14 Sekundárn rní prevence hrozbu opakování iktu (tzv zv.. recidivy) ) iktu lze snížit: pečliv livá korekce cévnc vních rizikových faktorů (TK, glykémie, cholesterol) zdravý životní styl (nekouřit, přiměřená hmotnost st,, konzumace alkoholu mírná,, cvičen ení, zdravá dieta) 14

15 Sekundárn rní prevence medikamentózn zní 1. antitrombotická léčba a) acetylsalicylát ASA 100 mg denně (Anopyrin) ( recidivy o %) b) ) kombinovaná léčba ASA + dipyridamol (Aggrenox) 2. antikoagula agulační léčba (warfarin( warfarin) (významné až o 35 %) fibrilace síní, s, srdeční onemocnění s kardioembolickým rizikem, chlopenní vada cíl: INR 2-33 ( ( recidivy o 70 %!) 15

16 Sekundárn rní prevence chrirugická 1) karotická endarterektomie po iktu se stenózou > 50 % 2) karotická angioplastika astika se zavedením stentu 16

17 1) tříšt íštivé krvácen cení korekce TK Léčba intracerebráln lního krvácen cení hypertenze v anamnéze ze: TKsyst > 180 torr a/nebo TKdiast > 105 torr; cílovc lová hodnota TK 170/100 bez anamnézy hypertenze ertenze: TKsyst > 160 torr a/nebo TKdiast > 95 torr; cílovc lová hodnota TK 150/90 antiedematózn zní léčba 2) netříš íštivé krvácen cení akutn tní fáze totéž jako u tříštivého krvácen cení + někdy n chirurgická intervence později ošetřen ení prim.. příčiny p (av( malformace rmace,, tumor) 17

18 Zobrazení mozku CT mozku Intracerebráln lní (parenchymové) ) krvácen cení: 1) tříšt íštivé krvácen cení bazáln lní ganglia u hypertoniků 2) netříš íštivé krvácen cení mimo bazáln lní ganglia jiné příčiny: av malformace ace, krvácen ení do tumoru, komplikace antikoagulační léčby, mozková kongofilní angiopatie 18

19 Subarachnoidáln lní krvácen cení subj. náhle (během vteřin) vzniklá krutá bolest hlavy, někdy s poruchou vědomí, nauzeou či zvracením obj. rozvoj meningeálního syndromu se zpožděním asi 6 hodin od vzniku bolesti hlavy, možné subfebrilie vyšetření - CT mozku, při negativní nálezu vyšetření likvoru zdroj krvácení 19

20 1) medikamentózn zní Léčba nimodipin ipin 3H terapie 2) chirurgická aneurysmata - - zaklipování - endovaskulárn rní ošetření (spirály) av malformace - - neurochirurgické řešení - endovaskul vaskulární ošetření (embolizace) 20 - radioterapie (gama nůžn ůž)

21 Závěr incidence a prevalence CMP je vysoká morbidita a mortalita CMP je významná správn vná a časná diagnostika volba vhodné léčebné strategie důraz na primárn rní a sekundárn rní prevenci 21