Stla?ení plic: Vykašlat si plíce, nebo ne...to? otázka! Úvod: Stla?ení plic je stav vyskytující se prakticky pouze p?i potáp?ní se zadrženým dechem. Scuba potáp??i o n?m v?tšinou nikdy ani neslyšeli a bohužel je tento stav neznámý i v?tšin? léka??. O tomto málo známém, špatn? definovaném a ne zcela pochopeném jevu existuje?ada báchorek. Tak se do tohoto tématu nyní hluboce pono?me a doufejme, že si tím nep?ivodíme navíc ješt? stla?ení mozku! Definice: Stla?ení plic je n?kdy také známé pod pojmem stla?ení hrudníku nebo, formáln?ji, pod názvem sestupové pulmonální barotrauma (pulmonary barotrauma of descent,barotrauma plic z podtlaku, ozna?ované zkratkou PBT, jak budeme tento stav nazývat v celém?lánku). PBT tedy znamená: Poran?ní nebo poškození plic, ke kterému došlo b?hem potáp?ní se zadrženým dechem následkem ú?ink? zvýšeného tlaku okolního prost?edí na uzav?ené plicní prostory napln?né plynem. Tento popis a definice odkazuje na situaci, která nastává v plicích z d?vodu zvýšeného okolního tlaku b?hem sestupu. N?kte?í odborníci považují za sou?ást širšího pojetí PBT i stla?ení pr?dušnice. Za použití této nedokonalé definice uvažujme nyní o tom, jak ovliv?uje zvýšený okolní tlak uzav?ené plicní prostory napln?né plynem. Fyzika a fyziologie: Pro lepší pochopení PBT si musíme zopakovat n?co z fyziky a fyziologie. Za prvé Boyl?v zákon: Objem plynu je za stálé teploty nep?ímo úm?rný jeho tlaku. Podle tohoto zákona se objem plynu v uzav?eném systému snižuje, jestliže se zvyšuje okolní tlak a naopak. P?i potáp?ní se zadrženým dechem plíce p?edstavují uzav?ený systém napln?ný plynem, p?i?emž se p?i sestupu pod vodu zvyšuje okolní tlak zp?sobený hydrostatickým tlakem okolní vody. Na každých 10 metr? mo?ské vody (metres of seawater, MSW) se zvyšuje tlak o 1 atmosféru (ATM). Je t?eba si uv?domit, že objem se p?i rostoucím tlaku snižuje podle exponenciální k?ivky, jak to znázor?uje níže uvedená tabulka 1:
Hloubk ATM/BAR (atmosféry tlaku) Objem plic Koeficient objemu 0 m 1 8 l 1 10 m 2 4 l ½ 20 m 3 2.66 l 1/3 30 m 4 2 l ¼ Tab. 1 Za druhé: Je pot?eba znát n?které základní skute?nosti o objemu plic. Celková kapacita plic (TLC) muže vysokého 1,7 metru a vážícího 70 kg?iní zhruba 7 litr?. Když se obsah plic vyprázdní na absolutní minimum, z?stane v plicích tzv. zbytkový (reziduální) objem (RV). Ostatní objemy již nejsou pro téma tohoto?lánku d?ležité a uvád?jí se zde spíše z referen?ních d?vod?. Níže uvedený obrázek 2 ukazuje objem plic a jejich?ástí u potáp??e zabývajícího se potáp?ním se zadrženým dechem.
Tab. 2 TLC = celková kapacita plic VC = vitální kapacita FRC = funk?ní zbytková (reziduální) kapacita RV = zbytkový (reziduální) objem ERV = expira?ní rezervní objem IRV = inspira?ní rezervní objem TV = dechový objem P?vodn? se p?edpokládalo, že zbytkový objem (RV) p?edstavuje minimální objem, který mohou plíce obsahovat, než za?ne docházet k jejich mechanickému poškození. Jinými slovy, potáp?ní do hloubek se zadrženým dechem by m?lo být bezpe?né jen potud, dokud stla?ení (komprese) plic nezp?sobí v?tší snížení jejich objemu, než?iní zbytkový objem. RV p?edstavuje obvykle 20 až 25% celkového objemu plic po plném nádechu. Podle Boyleova zákona by se dosáhlo RV p?ibližn? v hloubce 35 až 45 metr? mo?ské vody (tj. p?i tlaku 4,5 až 5,5 atmosféry), což by m?la být mezní hranice potáp?ní se zadrženým dechem. Tak tomu však není, nebo? v sou?asné dob? hloubkové rekordy p?i volném potáp?ní p?ekra?ují hodnoty 200 metr? mo?ské vody. Tato skute?nost napomohla k objevu dalších fyziologických mechanism?, které zde hrají rovn?ž d?ležitou roli. Krom??áste?ného kolapsu samotné hrudní dutiny pat?í v t?chto situacích k dalším d?ležitým mechanism?m i hromad?ní krve z okolních tkání v hrudi. Tento mechanismus umož?uje akumulaci až 1,5 litru krve v krevních cévách uvnit? hrudníku. V zásad? platí, že hromad?ním krve v hrudníku se vyrovnává další nár?st tlaku poté, kdy bylo dosaženo RV, což vlastn? RV snižuje a umož?uje bezpe?né ponory do v?tších hloubek. Tento mechanismus však zvyšuje tlak v plicním?e?išti i v plicních vláse?nicích s rizikem následného protržení a krvácení. V praxi tyto mechanismy umož?ují, aby se plíce špi?kov? trénovaných potáp??? stla?ily až na 5% celkové kapacity. A tím se nabízí i otázka, zdali tato hodnota (tj. 5% celkové kapacity plic) již znamená absolutní hranici pro sportovce praktikující potáp?ní se zadrženým dechem. Není
zvláštností, že tito sportovci po vyno?ení vykašlávají krev a jejich výkon?m se p?iblíží jen málokdo! P?íznaky a projevy: I když se m?že zdát, že PBT se týká pouze ponor? do velkých hloubek, existují i zprávy popisující výskyt PBT p?i ponorech do mírných hloubek zpravidla p?i opakovaných ponorech s krátkými p?estávkami na hladin?, p?i?emž sta?í, aby se takové ponory uskute?nily do hloubky pouhých 4 metr? mo?ské vody. Možná zde hraje roli krom? komprese více faktor?. Je dob?e známo, že v plicích se m?že shromaž?ovat tekutina také pobytem t?la ve vod?. Sta?í pono?ení t?la pod vodu s hlavou nad hladinou, nebo plavání na hladin?. P?i rozvoji PBT hrají u každého jednotlivce d?ležitou roli také anatomické, fyziologické i patologické p?edpoklady, které se navíc mohou den ode dne mírn? m?nit. Rozhodn? ne všechny p?ípady PBT jsou rozpoznány. N?které p?íznaky jsou jen p?echodné, další se mohou zam?nit s p?íznaky typickými pro jiná onemocn?ní, jakými jsou ch?ipka nebo zápal plic. O PBT se jedná, jestliže se dostaví následující p?íznaky (tj. potíže) a projevy (tj. skute?n? prokazatelné abnormality): P?íznaky: bolesti hrudníku, krátký dech, pocit vody v plicích, kašel, únava, pocit stla?ení nebo svírání hrudníku p?i sestupu pod vodu, závra?, nucení ke zvracení (nauzea), slabost, brn?ní a zm?ny citlivosti k?že (parestézie), malátnost. Projevy: zrychlené dýchání, vykašlávání jasn??ervené krve, vykašlávání zp?n?né krve, zvracení, dechová tíse?, ztráta orientace, ztráta v?domí, neurologické výpadky, kardiorespira?ní (srde?ní) zástava, smrt. Z dlouhého seznamu p?íznak? a projev? je patrné, že PBT m?že dosahovat intenzity od mírného podrážd?ní až po stav kon?ící smrtí. Co se tý?e délky, m?že se jednat o velmi krátkou p?íhodu, ale i n?kolikam?sí?ní problém. Tento stav se m?že také opakovat a rovn?ž vyvstává otázka možného trvalého poškození. Jak se takovému stavu vyhnout nebo jej alespo? zmírnit: Aktivní ú?astníci sout?ží v potáp?ní se zadrženým dechem i lidé, kte?í pouze tráví hodn??asu ve vod?, by m?li zvážit dodržování následujících rad, aby se vyhnuli PBT: Udržujte se v dobré kondici, obzvlášt? co se tý?e dýchací soustavy. Vytvo?te si toleranci na CO?, abyste snižovali impulzy k dýchání a kontrakce (stahy) plic. Tyto kontrakce se projevují jako samovolné lapavé vdechy sm??ující proti uzav?ené hlasivkové št?rbin? nebo do uzav?ených úst a dochází k nim u potáp??? se zadrženým dechem, jakmile dojde k dosažení ur?ité hranice CO? v krvi, která dráždí dechové centrum a vyvolává snahu dýchat. Rozcvi?te se, abyste snížili kontrakce, ke kterým dojde v hloubce. V hloubce se vyhn?te natahování rukou a krku. Neprovád?jte žádné divoké pohyby. Posilujte a procvi?ujte pružnost hrudního koše. Potáp?jte se jen do hloubek, na které si bezpe?n? v??íte a vyhn?te se jakékoliv panice. Za?n?te se vracet d?íve, než u vás za?ne docházet k dechovým impulz?m v hloubce. P?i tréninku na sestupy do hloubek stup?ujte výkony pomalu. Neprovád?jte hluboké ponory bezprost?edn? po dlouhém cestování, zvlášt? v p?ípadech, kdy jste p?ekro?ili n?kolik?asových pásem a poci?ujete jet lag (pásmovou nemoc).
Po?kejte, až se pln? adaptujete na nové prost?edí. Osvojte si techniky relaxace v pr?b?hu potáp?ní do hloubky a soust?e?te se p?edevším na uvol?ování tlaku v oblasti hrudníku. Nau?te se Frenzelovu techniku vyrovnávání tlaku, nebo? ta je mírn?jší a využívá mén? vzduchu. Jestliže se u vás rozvinulo PBT, následný den se nepotáp?jte, nebo? byste se vystavili nebezpe?í, že dojde k op?tovnému PBT i v menší hloubce. Za?nete-li b?hem ponoru poci?ovat p?íznaky podobné p?edchozímu PBT, okamžit? ponor ukon?ete... Pravideln? trénujte sv?j organismus pro hloubkové ponory i v dob? mimo sezónu. Za?n?te vydechovat t?sn? pod hladinou. Zam??te se na to i p?i tréninku. Jak postupovat p?i PBT: Postup p?i PBT se?ídí základními pravidly platnými pro?ešení tís?ových zdravotních situací, p?i?emž rozsah pé?e záleží na úvodních klinických p?íznacích a rozsahu vzniklého zdravotního problému. Logický postup by m?l vypadat asi takto: Ukon?ete potáp?ní a zajist?te bezpe?nost postiženého potáp??e. Postižený potáp?? by m?l ukon?it jakoukoliv fyzickou?innost a jeho kolega potáp?? by mu m?l pomoci s vyvážením (vzplývavostí) a dopravit jej na místo, kde je možné vyno?ení. Nechte postiženého potáp??e odpo?ívat a zajist?te mu pohodlí. Pokud je to možné, dejte postiženému dýchat stoprocentní kyslík. Pomozte mu se napít (pokud to umož?uje stav jeho dýchacích cest a je p?i plném v?domí), ale vyhn?te se alkoholu. Zajist?te rychlou zdravotní pomoc, v rámci možností p?i místní dostupnosti a stavu odbornosti. Doporu?ujeme použít horkou telefonní linku DAN, kde se vám dostane d?ležité pomoci a doporu?ení ohledn? zajiš?ování zdravotních služeb. V DAN budou navíc rozum?t, o co se jedná, nebo? tam mluví jazykem potáp???. Co nejd?íve vyhledejte rady léka?e, pokud možno odborníka na potáp?ní. M?l by následovat nejmén? dvoutýdenní odpo?inek od jakéhokoliv potáp?ní, zp?sobilost k dalšímu potáp?ní by m?l stanovit léka?, který je odborníkem na potáp?ní. Pe?livé plánování následných ponor? je lepší než následná snaha dohnat zameškané. Záv?r: Mezi potáp??i praktikujícími potáp?ní se zadrženým dechem je PBT trochu záhadný a velmi diskutovaný problém. Plné porozum?ní této problematice vyžaduje další výzkum, ale již nyní jsou známy r?zné zp?soby, jak se PBT vyhnout nebo jej alespo? zmírnit. Zda jsme již narazili na absolutní hloubku, do které se lze pono?it se zadrženým dechem není jasné. Dnešní hranice bývají budoucí vít?zné trofeje. Zatím se však potáp?jte bezpe?n?, abyste si potáp?ní mohli užít.