Masarykova Univerzita Pedagogická fakulta Katedra speciální pedagogiky VYUŽITÍ KONCEPTU OROFACIÁLNÍ REGULAČNÍ TERAPIE U DOSPĚLÝCH OSOB S DMO DIPLOMOVÁ PRÁCE Brno 2009 AUTOR PRÁCE: Bc. PETRA SVOBODOVÁ VEDOUCÍ PRÁCE: doc. PaedDr. JIŘINA KLENKOVÁ, Ph.D.
Prohlašuji, ţe jsem svou diplomovou práci zpracovala samostatně a pouţila jsem prameny uvedené v seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla uloţena na Masarykově univerzitě a zpřístupněna ke studijním účelům... Petra Svobodová 2
Děkuji vedoucí diplomové práce doc. PaedDr. Jiřině Klenkové, Ph.D. za cenné rady, trpělivost a pomoc při zpracování diplomové práce. Poděkování patří také všem spolupracovníkům, kteří mi ochotně věnovali svůj čas. 3
OBSAH Úvod..5 1 Problematika dětské mozkové obrny..6 1.1 Terminologické vymezení a etiologie DMO....6 1.2 Klasifikace forem DMO....7 1.3 Symptomatologie DMO....8 1.4 Komplexní rehabilitační péče.. 10 2 Komunikační schopnosti osob s dětskou mozkovou obrnou...13 2.1 Vývoj řeči u dětí s DMO....13 2.2 Symptomatické poruchy řeči u dětí s DMO...14 2.3 Dysartrie....15 2.4 Logopedická intervence u osob s DMO.....17 3 Orofaciální regulační terapie.. 23 3.1 Vymezení pojmu.. 23 3.2 Obtíţe v orofaciální oblasti u osob s DMO.....24 3.3 Základy orofaciální regulační terapie...26 4 Vyuţití orofaciální regulační terapie u osob s DMO v dospělosti...29 4.1 Cíle a metodologie výzkumu...29 4.2 Místo šetření. 29 4.3 Charakteristika výzkumného vzorku...31 4.4 Vlastní šetření..32 4.5 Závěry šetření a návrhy pro praxi.....57 Závěr..60 Shrnutí Summary Seznam pouţité literatury Seznam příloh 4
ÚVOD Péče a terapie u lidí s DMO se neustále vyvíjí a obohacuje. Metoda orofaciální terapie mě zaujala, protoţe terapie v oblasti obličeje a úst zlepšuje kvalitu řeči u dětí a dospělých s lehčími či těţšími formami DMO. Dále je to zlepšování orofaciálních funkcí u lidí s velmi těţkými formami postiţení, a tedy pozitivní vliv na senzomotoriku úst a obličeje při nápravě poruch sání, ţvýkání, polykání, případně artikulace. Měla jsem moţnost poznat a seznámit se se základy této metody díky práci speciální pedagoţky v denním dětstkém stacionáři a posléze přímou účastí na kurzu Logopedická intervence u klientů s více vadami s vyuţitím konceptu orofaciální regulační terapie. Domnívám se, ţe tato účinná metoda by měla být nedílnou součástí komplexní rehabilitace kaţdého jedince s DMO, neboť pozitivně přispívá ke zlepšování nejen přijímání potravy a mimiky, ale také ke zlepšování dýchání, fonace a artikulace. Hlavním cílem mé diplomové práce je analyzovat moţnosti pouţití metodiky Orofaciální regulační terapie (ORT) při intervenci u dospělých osob s DMO. Hlavním cílem výzkumného šetření je rozpracovat moţnosti rozvoje motoriky a řeči u osob s DMO s vyuţitím ORT a analyzovat aplikaci této metody v jednotlivých případových studiích u vybraných jedinců s DMO. Pro svůj výzkum jsem si vybrala zařízení s celoroční péčí, které se formou výchovy a péče stará o své klienty. Ti ţijí v jednotlivých domácnostech a o chod domácnosti se dělí všichni její členové. Míra činností však závisí na stupni postiţení jednotlivých klientů. Výzkumný vzorek tvoří 4 dospělí klienti s DMO. Zvolila jsem si metodu individuálního případu, která je vyuţita při rozpracování vybraného počtu případových studií jedinců s DMO v dospělosti. Technikami tohoto kvalitativního výzkumu je řízený rozhovor s pracovníky konkrétního zařízení, analýza dokumentů vybraných jedinců a pozorování, při kterém jsem zjišťovala jednotlivé změny u vybraných jedinců s DMO během terapie. Při aplikaci zvoleného konceptu jsem vyuţila pomoc pracovnic zařízení s aplikací této metody. V závěru celé práce zhodnotím určené cíle a výsledky výzkumu. 5
1 PROBLEMATIKA DĚTSKÉ MOZKOVÉ OBRNY 1.1 Terminologické vymezení a etiologie DMO Dětská mozková obrna se obvykle definuje jako neprogresivní neurologický syndrom vyvolaný lézí nezralého mozku (Kraus, 2005). Lesný (1992) charakterizuje DMO jako raně vzniklé poškození mozku v období buď před porodem, během porodu nebo brzy po něm, které se projevuje převáţně v poruchách hybnosti. Jedná se o postiţení mozku v době, kdy vyvíjející se mozková tkáň není ještě zralá. Poškození mozkové tkáně se v tomto období projevuje typickými poruchami vývoje hybnosti, řeči i intelektu (Kábele, 1988). Autor uvádí, ţe název dětská mozková obrna u nás zavedl zakladatel české dětské neurologie Lesný v roce 1959. DMO patří mezi nejčetnější neurovývojová onemocnění, kdy se jedná o neprogresivní onemocnění vyvíjejícího se mozku, ale ve svých projevech ne neměnným. Toto onemocnění postihuje řadu oblastí jako jsou kognitivní schopnosti, hybnosti, zrak, sluch, způsob chování, příjem potravy a vyvolává záchvatová onemocnění. Můţe se projevit jen v jedné nebo více oblastech. Nejvýraznější změny jsou na muskulo-skeletálním systému, kdy spasticita omezuje normální hybnost a nedovoluje spontánně sval protahovat. Výsledkem je vynucené drţení, porucha růstu svalu a vznik kontraktur, deformit kloubů a kostí (Kraus, 2005). Autor uvádí, ţe výskyt DMO se pohybuje mezi 1,5-3 na 1000 ţivě narozených dětí, kdy za poslední dvě desetiletí výskyt onemocnění vzrostl. Příčinou je zvláště záchrana dětí narozených předčasně a s extrémně nízkou porodní hmotností. Nicméně údaje z poslední doby ukazují, ţe se výskyt DMO u těchto dětí nyní sniţuje. Vítková (2006) uvádí, ţe za tělesné postiţení se povaţují přetrvávající nebo trvalé nápadnosti v pohybových schopnostech se stálým nebo značným vlivem na kognitivní, emocionální a sociální výkony. Příčinou je poškození podpůrného nebo pohybového aparátu nebo jiné organické poškození. Etiologie DMO Etiologie DMO se zpravidla rozděluje na příčiny prenatální, petinatální a postnatální. K prenatálním příčinám řadí Kraus (2005) nízkou porodní hmotnost dítěte, mnohočetná těhotenství, hypertenzi v těhotenství, tyreopatie (onemocnění štítné ţlázy) a její léčba během těhotenství, krvácení v graviditě, 6
neurologická onemocnění matky, infekce (toxoplazmóza, rubeola, HIV, bakteriální infekce), nutriční deficit, toxiny (alkohol, drogy), nedostatečná výţiva (hypotrofie) placenty. Jako nejčastější perinatální příčinu uvádí autor předčasný porod. Mezi postnatální příčiny řadí mimo jiné nedonošenost novorozenců, porodní asfyxii (nedostatek kyslíku), hyperbiliruminemii, infekci CNS (meningitida, encefalitida), neonatální cévní mozkové příhody, ranné infekce, krvácení do mozku, poranění mozku či deficit hormonů štítné ţlázy u nezralých novorozenců. 1.2 Klasifikace forem DMO Podle typu postiţení hybnosti se rozlišují různé formy DMO. Základní klasifikací je rozdělení na formu spastickou a nespastickou. U forem spastických je typické zvýšené napětí svalů. Míra postiţení je rozdělena na mírnou, střední a těţkou. Kraus (2005) ke spastickým formám řadí formu hemiparetickou. Jedná se o jednostrannou parézu, kdy je opoţděn růst postiţené poloviny těla, zpravidla s převáţným postiţením končetiny horní, která bývá ohnuta v lokti (flexní drţení ruky). Mezi formy bilaterální řadí autor formu diparetickou, triparetickou a kvadruparetickou. U formy diparetické se jedná o parézu dvou párových končetin, zpravidla dolních, kdy charakteristická je mírná flexe v kyčlích a kolenou, vnitřní rotace femurů a stoj na špičkách. Jedná se o nejčstější formu DMO. Nejtěţší formou DMO je forma kvadruparetická, kterou charakterizuje oboustranná spasticita, paréza všech čtyř končetin, převáţně horních. Méně častý je výskyt většího postiţení končetin dolních či stejné postiţení všech čtyř končetin. Triparetická forma se dřívě řadila k formě kvadruparetické (Kábele, 1988). Jedná se o méně častou formu, kdy jde o postiţení tří končetin. Mezi další formy řadí Kraus (2005) formu dyskinetickou (extrapyramidovou nebo atetózní). Ta se nejčastěji vyvíjí z hypotonického syndromu, později se připojují nepotlačitelné mimovolní pohyby končetin. Nedostatečná kontrola tonu svalstva brání rozvoji stoje a chůze. Tato forma tvoří kolem 10% případů DMO. Formu hypotonickou charakterizuje svalová hypotonie, tedy sníţené svalové napětí. Od 3. roku věku a později se zpravidla rozvíjí spasticita, dyskineze (porucha pohybové schopnosti) nebo ataxie (porucha koordinace pohybů). 7
Dále autor uvádí smíšenou formu DMO, např. výskyt atotózy (pomalých kroutivých pohybů končetin a trupu) u hemiparetické formy, dyskineze u diparetické formy, kdy se mohou kombinovat různé příznaky se všemi formami DMO. Kraus (2005) do klasifikace forem zahrnuje dále formu cerebelární (mozečkovou), kterou nejnovější klasifikace jiţ neuvádějí. Tato forma DMO se vyznačuje sníţením svalového napětí, poruchami koordinace a psychomotorickou retardací. V průběhu kojeneckého věku dochází k rozvoji obrazu definitivní formy DMO. U některých forem mohou být typické klinické projevy patrné aţ během druhého roku věku, ojediněle i později (Kraus, 2005). 1.3 Symptomatologie DMO Lechta (2002) řadí osoby s DMO k nejnápadnější skupině mezi ostatními jedinci s postiţením a to z důvodů zjevných tělesných odchylek, nápadných poruch motoriky a v neposlední řadě také výrazných poruch komunikace. Mezi nejnápadnější symptomy, významné v oboru logopedie, zahrnuje Lechta (2002) mimo jiné poruchy motoriky, které se projevují u spastických i nespastických forem DMO. Kraus (2005) uvádí, ţe během vývoje v průběhu kojeneckého věku přetrvávají novorozenecké reflexy, neonatální nebo abnormální postury, opoţděné vzpřimování, objevují se patologické odpovědi v polohových testech a různá tíţe psychomotorické retardace. Podle Lechty (2002) je při řeči nápadná nejen porucha hrubé motoriky, ale také porucha motoriky jemné, zvláště pak motorika mluvidel. Mezi další symptomy autor řadí mentální retardaci, která můţe ještě více zhoršit nepříznivou prognózu osob s DMO. Kombinace mentálního postiţení s DMO je ve speciální pedagogice jedno z nejtěţších postiţení vůbec. Dále jsou to poruchy chování, resp. emoční změny, které mohou být podmíněné dlouhodobou nemocí, špatnou schopností sociální adaptace, frustrací, přehnanou výchovou aj.také odmítavý postoj rodičů můţe mít negativní vliv na dítě, dochází pak k apatii, nezájmu o komunikaci i navazování sociálních vztahů. Dále jsou to poruchy zraku a sluchu. Poruchy zraku jsou u osob s DMO velmi časté (aţ 50 %). Nejčastější poruchou zraku je strabismus. Poruchy sluchu jsou u osob s DMO méně časté (okolo 25 %) neţ u poruch zraku. Kábele (1988) i Sovák (1981) se shodují v konstatování, ţe u osob s DMO můţe dojít při zvýšeném svalovém napětí ke sníţení schopnosti vnímat sluchové podněty. Dále patří k nejnápadnějším symptomům i epilepsie a časté epileptické záchvaty, které 8
se mohou negativně projevit jak v obsahové, tak ve formální stránce řeči. Nejčastěji se epilepsie projevuje u forem kvadruparetických a hypotonických. Autor uvádí také poruchy pocitové/hmatové diskriminace, kdy DMO současně narušuje správné zásobování tkáně nervovými vlákny (inervace) a tím je následně ovlivněna nejen logopedická terapie. Nejvýznamnějším symptomem pro obor logopedie jsou poruchy řeči, které se u osob s DMO vyskytují ve většině případů a to v souvislosti s poruchami hybnosti (Kábele, 1988). Řeč je postiţena po stránce artikulace, síly, rytmu, melodie, plynulosti a srozumitelnosti. Projevy DMO na řeči z logopedického pohledu podle Lechty (2002): poruchy motoriky poruchy zvuku řeči narušené dýchání mentální korová retardace narušená dysartrie fonace poruchy pyramidová chování narušení dysartrie plynulosti poruchy řeči extra- tělesného pyramidová vývoje poruchy dysartrie DMO NKS artiku- poruchy lace mozečková zraku dysartrie narušený poruchy vývoj bulbární sluchu řeči dysartrie poruchy narušená smíšená/ pocitové prozódie kombinovaná diskriminace dysartrie narušená epilepsie obsahová str. řeči další poruchy řeči 9
1.4 Komplexní rehabilitační péče Rehabilitace (lat. habilis = schopný, re = znovuopakování) je procesem znovuuschopňování při nerozvinutí, ztrátě nebo poškození určitých schopností člověka (Jesenský, 1995). Význam rehabilitace je podle autora nesporný. Rehabilitace je současně nejvýznamnějším prostředkem integrace. Jejím smyslem a cílem je pokud moţno co nejúplnější začlenění lidí s postiţením do aktivního ţivota mající očekávanou kvalitu. Je však vyţadována aktivní účast postiţeného jedince v tomto procesu. Léčba osob postiţených DMO je velmi sloţitý proces, který má mnoho sloţek. Jde o dlouhodobou léčbu, která většinou netrvá jen dny, týdny ani měsíce. Dá se říci, ţe dítě s DMO by se mělo léčit stále, aţ do dospělosti a svým způsobem vlastně celý ţivot. Kaţdé, i malé zlepšení je vykoupeno zpravidla velkou námahou a trpělivostí rehabilitačního pracovníka nebo rodičů dítěte (Stehlík,1977). Vítková (2006) uvádí, ţe v moderním pojetí se rehabilitace chápe jako ucelená, komprehensivní, kdy se jedná o plynulé, koordinované úsilí, o optimální začlenění zdravotně postiţených občanů do ţivota. Ucelená rehabilitace vyuţívá různé terapeutické přístupy, které Müller (2005) obecně vymezuje jako takové způsoby odborného a cíleného jednání člověka s člověkem, jeţ směřují od odstranění či zmírnění neţádoucích potíţí, nebo odstranění jejich příčin, k jisté prospěšné změně. Termín terapie má řecko-latinský původ a znamená léčení, ošetřování, ale také starání se, pomáhání či cvičení. Hlavními sloţkami komprehensivní rehabilitace podle Jesenského (1995) jsou léčebná rehabilitace, která vychází z léčení a usiluje hlavně o odstraňování defektů organismu a poruch jeho funkcí, pracovní rehabilitace usiluje o rozvoj specifických vědomostí, schopností, dovedností, a návyků potřebných ve zvolené profesi, sociální rehabilitace usiluje o rozvoj schopností jedince s postiţením, o prevenci či odstranění defektivity v rozvoji osobnosti a o prevenci vzniku či odstranění handicapů v jeho společenském a kulturním rozvoji a pedagogická rehabilitace je záměrné působení pedagogicko psychologickými prostředky ve smyslu reedukace, tedy úsilí o obnovení normálního stavu prostřednictvím speciálních metod, prostředků a postupů v rámci speciální pedagogiky. Jesenský (1995) dále dělí rehabilitaci na krátkodobou (přechodnou), coţ je následná péče většinou bezprostředně navazující na léčení, která vede 10
k upevnění úplného obnovení zdraví a normální kvality ţivota, a na rehabilitaci dlouhodobou (permanentní), která se týká osob s dlouhodobým nebo trvalým zdravotním poškozením těţších stupňů a zpravidla je spojen s trvalým narušením kvality ţivota. Rehabilitační péče o osoby s DMO musí být od samého začátku kolektivní a musí mít týmový charakter. Na této péči se musí podílet speciální pedagog, zdravotní pracovník, psycholog, sociální a další pracovníci. Na jejich odborné připravenosti a spolupráci závisí osud jedinců s DMO a jejich společenské postavení (Kábele, 1988). Léčebná rehabilitace Významnou sloţkou komprehensivní rehabilitace je rehabilitace léčebná, která je zaměřena jednak na odstranění postiţení a funkčních poruch a dále na eliminaci následků zdravotního postiţení včetně jeho sociální dimenze (Jankovský, 2001). Mezi léčebné metody aplikované zvláště u dětí s DMO řadí Jankovský (2001) fyzikální terapii, tedy různé druhy masáţí, elektroléčba, termoterapie, vodoléčba, magnetoterapie, léčba světlem, léčebnou tělesnou výchovu kam patří zvláště tělesná cvičení, kdy se vyuţívá dvou přístupů léčebných gymnastických prvků a reflexní motoriky (např. Vojtova metoda reflexní lokomoce či metodika manţelů Bobathových), ergoterapii, coţ je léčba prací, smysluplnou činností a hrou pomocí vyuţití různých pomůcek, animoterapii (hipoterapii, canisterapii), kde se vyuţívá k léčebným účelům zvíře - v hipoterapii kůň, v canisterapii pes, specifické terapie (arteterapii, muzikoterapii, psychoterapii), kdy arteterapie je léčba pomocí výtvarných a uměleckých prostředků, muzikoterapie vyuţívá k léčbě hudbu a psychoterapie je léčba vyuţívající psychologické prostředky, a také farmakoterapii, která je u osob s DMO léčbou doplňkovou či symptomatickou. Jesenský (1995) uvádí rozdělení léčebné rehabilitace podle J. Pfeiffera a J. Votavy (1983) na vertikální, která vede k obnovení původního stavu organismu a horizontální, která je dlouhodobá a řeší problematiku poškození majících závaţný a chronický charakter. Pedagogická rehabilitace Podle Jankovského (2001) je nutné chápat ucelenou rehabilitaci také právě jako pedagogický jev ačkoliv se pedagogická rehabilitace prolíná s rehabilitací léčebnou, sociální i pracovní. Záměrným působením pedagogicko psychologických prostředků usilujeme o obnovení normálního vývoje a stavu 11
osobnosti. Jedná se tedy o rehabilitaci osobnosti vyuţívající metody, prostředky a postupy speciální výchovy a vzdělávání. Uvedená oblast je doménou speciální pedagogiky, která se podle druhu postiţení dělí na jednotlivé pedie jsou to somatopedie (při tělesném postiţení), psychopedie (při mentálním postiţení), etopedie (při poruše chování), oftalmopedie (při zrakovém postiţení), surdopedie (při sluchovém postiţení) a logopedie (při narušené komunikační schopnosti). Právě u osob s DMO je logopedická péče významnou a důleţitou součástí ucelené rehabilitace. Stojí na pomezí mezi zdravotní a výchovně vzdělávací oblastí. Kábele (1988) uvádí, ţe speciálně pedagogické výchovné působení není moţné bez současné léčebné péče. Je nezbytné, aby tato výchova a rozvíjení pohybových dovedností a řeči probíhala jiţ od nejútlejšího věku společně s léčebnou péčí, neboť se jedná o proces dlouhodobý a často přesahuje aţ do dospělosti. Hlavním úkolem pedagogické rehabilitace je podle Jesenského (1995) optimální rozvoj osobnosti zdravotně postiţeného jedince a jeho sociální, pracovní a kulturní integrace. DMO řadíme mezi nečetnější neurovývojová onemocnění, které má pre-, periči postnatální etiologii a projevuje se převážně v poruchách hybnosti. Kromě poruchy motoriky řadíme k symptomům DMO mentální retardaci, epilepsii, smyslová postižení či poruchy řeči. Základním dělením rozlišujeme spastické a nespastické formy DMO. V rámci komplexní rehabilitační péče se při terapii DMO nejvíce využívá rehabilitace léčebná a pedagogická. 12
2 KOMUNIKAČNÍ SCHOPNOSTI OSOB S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU 2.1 Vývoj řeči u dětí s DMO Vývoj řeči u dětí s DMO ovlivňují vnitřní i vnější faktory. Mezi vnitřní řadíme vrozené předpoklady, dobře vyvinutý a funkční sluch a zrak, vyvinuté řečově-motorické zóny v mozku, obratné artikulační orgány, celkový fyzický a duševní vývoj, zvláště vývoj intelektu. Mezi vnější činitele náleţí prostředí a výchova, dostatečné mnoţství a přiměřenost řečových podnětů a také správný řečový vzor (Klenková, 2000). Vliv DMO na vývoj řeči postiţeného dítěte je obrovský. Odchylky ve vývoji řeči se evidují jiţ v samotných začátcích neverbálního/preverbálního období. Jiţ v kojeneckém věku mají tyto děti těţkosti s dýcháním a sáním, pláč je slabý, zřídka kdy dítě brouká, chybí hra s končetinami, mluvidly, také pudové ţvatlání (Lechta, 2002). Autor vymezuje znaky orálního vývoje dětí s DMO, kam řadí zaostávání orálních reflexů, hypo- nebo hypersenzibilita v ústní oblasti, neschopnost realizovat rytmické, sací a polykací pohyby při pití, těžké narušení polykacích pohybů, kdy se potrava dostává do hltanu bez zásahu svalstva úst, narušená koordinace čelisti, rtů a jazyka při žvýkání a polykání, nápadná tvorba hlasu např. při křičení, pláči, smíchu abnormálně vysoký a ostrý hlas nebo jen fňukání bez patřičné síly. Dále Lechta (2002) uvádí zvláštnosti vývoje řeči u dětí s DMO v jednotlivých jazykových rovinách. Rozvoj lexikálně-sémantické roviny je omezen sníţenými moţnostmi aktivního získávání poznatků o prostředí vzhledem k omezené motorice dítěte. Negativně také působí narušená formální stránka řeči, která brání rozvoji obsahové stránky řeči, např. při pokládání otázek překáţejí dítěti jeho těţko srozumitelné řečové projevy. V těţších případech DMO vzniká verbalizmus, kdy je u dětí sníţena tvorba a chápání pojmů z důvodu nepřiměřeného zapojení smyslů. Děti mají také omezenou aktivní i pasivní slovní zásobu. Rovina morfologicko-syntaktická je nejvíce narušena v případě, ţe je k DMO přidruţena mentální retardace. U spastických forem zůstává řeč dlouho na úrovni jednoslovných vět. Autor dále uvádí termín Lesného vývojová větní dysfázie, kdy není narušeno tvoření slov, ale chybná je tvorba vět, syntax. Nejtypičtější projevy ve vývoji řeči u DMO probíhají ve foneticko-fonologické rovině. Artikulace je motorický akt a proto se narušení motoriky zákonitě projevuje ve vývoji výslovnosti. Dítěti 13
s DMO nedovoluje spasticita či dyskinetické pohyby správně vytvářet jednotlivé hlásky. I přesto kdyţ se dítě naučí jednotlivé hlásky a slabiky vyslovovat, většinou není schopno spojovat je do plynulých vět a často také dochází k poruše automatizace řeči. V důsledku narušené hybnosti není dítě s DMO schopno reagovat na okolní zvuky, např. otočením hlavy, a proto nesprávně tvoří asociace mezi zvuky a jejich zdroji. Tento jev se projevuje v oblasti fonematického vnímání a diferenciace. Vývoj řeči u dětí s DMO bývá ve většině případů omezený, v lepším případě opoţděný. Obecně tyto děti začínají mluvit později. Celkový pojmotvorný proces bývá u dětí s DMO chudší vzhledem k omezenému pohybu, omeznému senzomotorickému učení a dalším smyslovým postiţením. Narušený vývoj řeči se projevuje celkově menší slovní zásobou a sníţenou kvalitou vyjadřování. Nenarušena zpravidla bývá schopnost porozumění. Obecně lze shrnout, ţe vývoj řeči u dětí s DMO bývá váţně narušen a má nepříznivé důsledky na celý psychický vývoj dítěte (Šáchová, 2005). 2.2 Symptomatické poruchy řeči u dětí s DMO Vývoj řeči dítěte můţe být narušen, ale často bývá kombinací s dalším postiţením, např. závaţným smyslovým postiţením, epilepsií či mentální retardací. Stav mohou komplikovat i další logopedické diagnózy, např. vývojová dysfázie, balbuties či rhinolalie (Šáchová, 2005). Jednou z logopedických kategorií podle symptomatického hlediska dělení představují symptomatické poruchy řeči. Lechta (2002) uvádí, ţe symptomatické poruchy řeči představují narušení komunikační schopnosti provázející jiné, dominantní postiţení, nemoc nebo poruchu. Mezi nejčastější symptomatické poruchy řeči autor řadí hlavně narušenou komunikační schopnost u osob s DMO, s mentální retardací, se sluchových či zrakovým postiţením. Lechta (2002) uvádí etiologii poruch řeči u DMO. Existují tři moţnosti vzniku narušené komunikační schopnosti u osob s DMO. V prvním případě můţe primární příčina (např. nitroděloţní poškození) způsobit dominantní postiţení (DMO s jeho nejtypičtější symptomatickou poruchou řeči, dysartrií). V druhém případě můţe primární příčina (např. poškození během porodu) způsobit dominantní postiţení (DMO) a současně i paralerní postiţení (např. poruchu sluchu), přičemţ se obě postiţení projeví více či méně i na komunikaci. A v posledním třetím případě existují dvě nebo více primárních 14
příčin, např. DMO (dominantní postiţení) má svou příčinu a současně např. negativní vliv prostředí (paralerní postiţení) má také svoji příčinu. Výsledkem obou postiţení je narušená komunikační schopnost jako symptomatická porucha řeči. Pohybové a kumunikační obtíţe osob s DMO jsou těţké a obtíţně odstranitelné. Tím, ţe je při DMO postiţeno i svalstvo řečových orgánů, jsou postiţeny i jednotlivé sloţky mluvního projevu respirace, fonace, atrikulace, plynulost a koordinace mluvného projevu (Kábele, 1988). Lechta (2002) uvádí, ţe nejčastějším narušením komunikační schopnosti při DMO je dysartrie (viz níţe). U osob s DMO se můţe také nejrůznějším způsobem projevovat dysprozódie, tedy narušení modulačních faktorů řeči, které ještě více zdůrazňuje nesrozumitelnou řeč u osob s DMO. K dalším charakteristickým projevům patří dysfonie, ta se vyskytuje při všech těţších stupních u všech forem DMO. Poruchy dýchání nejsou tolik nápadné jako dysartrie či poruchy motoriky, ale jsou s nimi v úzké souvislosti. Mezi další narušené komunikační schopnosti řadí Lechta (2002) otevřenou huhňavost způsobenou velofaryngeální insuficiencí. Dále autor uvádí koktavost, kdy je však těţké odlišit spasmy způsobené DMO od spasmů typických pro koktavost. Mezi další projevy patří narušené konverbální chování, např. dyskynézy, sníţená mimika u spastiků. Dále jsou to poruchy řeči způsobené přidruţenými orgánovými odchylkami řečového efektoru kam patří anomálie skusu, poruchy řeči způsobené rozštěpy či přirostlou jazykovou uzdičkou. Klenková (2006) mezi poruchy řeči při DMO dále řadí omezený či opožděný vývoj řeči, mutismus a poruchy polykání (dysfagii) způsobené nesprávným ústním závěrem, špatným postavením těla či chybnou polohou jazyka. Šáchová (2005) uvádí také výskyt verbalismů, kdy děti pojem či výraz běţně uvádějí, neznají však jeho význam. 2.3 Dysartrie Nejtypyčtější narušenou komunikační schopností u osob s DMO je dysartrie. Dysartrie patří mezi nejkomplikovanější a nejobtíţněji korigovatelné narušení komunikační schopnosti. Jde o narušenou inervaci mluvidel v důsledku orgánového postiţení CNS (Lechta, 2002). Kraus (2005) i Neubauer (2007) uvádějí, ţe dysartrie je porucha motorické realizace řeči různého rozsahu, 15
která vzniká na základě organického postiţení CNS. Při dysartrii jsou postiţeny v různé míře a rozsahu základní modality motorické realizace řeči respirace, fonace, rezonance a artikulace. Dysartrie můţe být spojena také s dysfagií poruchou polykání (Neubauer, 2007). Příčiny vzniku dysartrie dělíme na prenatální, perinatální a postnatální. Mezi prenatální příčiny řadí Cséfalvay (2003) vrozené defekty motorických struktur CNS, Rh-inkompatibilitu, nedonošenost, infekční onemocnění matky během gravidity. Perinatální příčinou můţe být těţký porod, kdy mohou být krvácením postiţeny motorické oblasti, dále asfyxie během porodu. Mezi postnatální příčiny řadí autor zánět mozkových blan, zánět mozku nebo intoxikaci organismu. V pozdějším věku mohou být příčinami dysartrie zánětová onemocnění mozku, cévní onemocnění mozku, traumata hlavy, nádory a další neurologická onemocnění postihující CNS. Cséfalvay (2003) uvádí klasifikaci dysartrie na kortikální (korovou) dysartrii, dysartrii pyramidovou, dysartrii extrapyramidovou, dysartrii bulbární, dysartrii mozečkovou (cerelelární) a dysartrii smíšenou (kombinovanou). Dysartrie kortikální vzniká poškozením motorických korových oblastí mozku. Artikulace je nejasná, řeč má spastický charakter, narušené jsou prozodické faktory, hlas je tvořen namáhavě. U pyramidové dysartrie dochází k porušení pyramidové dráhy od buněk v mozkové kůře k jádrům mozkových nervů v bulbu. Jedná se o spastickou obrnu svalstva mluvidel. Řeč je tvořena křečovitě a tvrdě se zvýšenou nosovostí. Vyskytují se poruchy činnosti rtů i jazyka, narušená je i funkce dýchání či velofaryngeálního uzávěru. Extrapyramidová dysartrie vzniká jako následek vlivu poruch podkorových ganglií na motorické dráhy a především na svalový tonus dýchacího, hlasového a řečového systému. Dělíme ji na formu hypertonickou a hypotonickou. Při hypertonické formě se vyskytují poruchy respirace, časté vdechy i během řeči. Síla hlasu je změněná. Patologická inervace měkkého patra způsobuje otevřenou huhňavost. Artikulace je zpomalená, nezřetelná. Změněná je i prozódie řeči. U hypotonické formy je narušeno dýchání při mluvení, při artikulaci jsou některé hlásky silně vyráţeny. Mění se tempo, dynamika a melodie řeči, ale i poloha hlasu. Cerebelární (mozečková) dysartrie vzniká při poškození mozečku a jeho drah (mozeček koordinuje pohyby svalů artikulačních orgánů a hrtanu). Hlas je tvořen namáhavě. Můţe se objevit otevřená huhňavost. Řeč je skandovaná a doprovázana hezitacemi (váháním). Často je změněna dynamika, tempo a rytmus řeči. Bulbární dysartrii způsobuje poškození motorických jader prodlouţené míchy a jejích drah inervujících výkonný systém řeči. Jde o poruchy typu slabé (periferní) obrny, 16
částečné nebo úplné, jednostranné nebo oboustranné. Sníţené svalové napětí má za následek narušenou artikulaci, řeč je těţko srozumitelná. Hlas je ve většině případů dysfonický, popř. můţe dojít k afonii. Objevuje se také otevřená huhňavost. Jsou porušeny i archaické funkce (polykání, ţvýkání). Se smíšenou dysartrií se v logopedické praxi setkáváme často. Zmíněné typy dysartrií se objevují v různých kombinacích. Záleţí vţdy na tom, jaký motorický systém je narušen. Diagnóza dysartrie se stanoví na základě komplexního vyšetření, týmové spolupráce řady odborníků neurologů, logopedů, foniatrů, oftalmologů, aj. (Cséfalvay, 2003). Autor uvádí popis komplexního vyšetření, které se zvláště zaměřuje na hodnocení motorické funkce artikulačních orgánů, výslovnosti jednotlivých hlásek, respirace, rezonance, fonace a prozodických faktorů řeči. Pro logopeda je velmi důleţité také vyšetření psychologem a neméně důleţitá je následná spolupráce s rehabilitačním lékařem a fyzioterapeuty (Kraus, 2005). V rámci diferenciální diagnostiky odlišuje Klenková (2006) dysartrii od vývojové dysfázie, která vzniká na základě poruchy centrálního zpracování řečového signálu narozdíl od dysartrie, kde je postiţena motorická realizace řeči, dyslalie, kdy je narušena jen artikulace a ne respirace, fonace či rezonance, afázie, kde jsou narušeny centrální procesy řeči, gnozie, grafie, lexie, tedy fatické funkce, které u dysartrie nestrádají. 2.4 Logopedická intervence u osob s DMO Předmětem logopedie je široká oblast narušené komunikační schopnosti člověka, její průběh, výskyt, následky, diagnostikování, odstraňování, určování prognózy. Cílem logopedické intervence je odstranit, překonat nebo alespoň v maximální moţné míře zredukovat narušenou komunikační schopnost, předcházet poruchám komunikační schopnosti a rozvinout komunikační schopnost. Dosaţení cíle logopedické intervence je realizováné na třech úrovních: logopedická diagnostika, terapie a prevence (Lechta, 2003) Logopedická diagnostika Logoped by měl mít před započetím vlastního vyšetření k dispozici výsledky neurologického a psychologického vyšetření. Komplexní logopedické vyšetření dítěte s vývojovou dysartrií se zaměřuje na celkový dojem z dítěte (úroveň 17
hrubé, jemné motoriky, schopnost koncentrace, spolupráce, adaptace, motivace, vztahy v rodině), přidruţené postiţení, příjem potravy (typ potravy, pomůcky uţívané ke krmení, poloha při krmení, schopnost polykání), orofaciální vyšetření (motoriky mluvidel a obličejového svalstva, senzitivity, tonu svalstva), ovládání slinotoku, vyšetření respirace, fonace, rezonance, modulace řeči a artikulace, vyšetření rozumění řeči a fonematické diferenciace, vyšetření obsahové stránky řeči (způsob komunikace, slovní zásoba, gramatika), úroveň čtení, grafomotoriky, zpěvu a recitace a v neposlední řadě rozhovor s rodiči o komunikaci dítěte (Šáchová, 2005). Moţnosti pro rozvoj motoriky a řeči Rozvoj motoriky je mimořádně důleţitý nejen pro řeč, ale také pro rozvoj poznávacích činností a sociálního chování. Pokud budeme proces mluvení chápat jako mechanický akt, zjistíme, ţe jde především o velmi precizně koordinovaný proces jemné motoriky řečového aparátu. Vzájemná spojitost motoriky a řeči je tedy očividná. Tato vazba je tak velká, ţe u dětí s narušeným vývojem motoriky pozorujeme zpravidla opoţděný vývoj řeči a u dětí s narušenou komunikační schopností zase často zjišťujeme sníţenou úroveň motorických dovedností (Lechta, 2002). Vítková (2006) uvádí, ţe poruchy řeči mají úzkou souvislost s dětskou mozkovou obrnou. Ta má negativní vliv na osvojení si řeči u dětí a tím i vliv na jejich narušenou komunikační schopnost. Podpora rozvoje komunikace u dětí s narušením motoriky spočívá jednak ve fyzioterapii obecně, dále v logopedické terapii, případně ve vyuţití alternativních komunikačních nebo technických komunikačních prostředků. Kábele (1988) rozpracoval metodiku pro rozvoj hybnosti a řeči u dětí s DMO a shrnul ji do šesti zásad. Zásada vývojovosti poţaduje, aby rozvoj pohybových i mluvních dovedností probíhal vţdy v posloupnosti přirozeného ontogenetického vývoje. Zásada reflexnosti poţaduje provádění všech cvičení s dítětem v reflexně inhibiční poloze, v níţ se sníţí spasticita a mimovolní pohyby. Tato zásada vyuţívá utlumení přetrvávajících reflexů k zabránění vytvoření zvýšeného tonu končetin, dýchacího svalstva i fonačního ústrojí. Pomocí zásady rytmizace lze dosáhnout nejen psychickéh uvolnění, zmírnění spasticity, potlačení mimovolních pohybu, ale také zlepšení plynulosti a koordinace pohybu a řeči, neboť rytmizaci povaţujeme za jeden z relaxačních prostředků. Zásada komplexnosti znamená spojení rehabilitace léčebné, výchovně-vzdělávací, pracovní a sociální. Dále tato zásada znamená současné 18
poskytování mluvních i pohybových podnětů zrakových, sluchových, kinestetických a motorických. Cílem v reedukačním procesu je podle této zásady dosaţení komplexního koordinovaného projevu mluvního i pohybového. Podle zásady kolektivnosti je nejúčinnější provádět reedukaci řeči a hybnosti ve skupince dvou aţ čtyř dětí, kdy má dítě vhodné prostředí pro svůj mluvní projev a komunikaci s ostatními vrstevníky. Zásada přiměřenosti a individuálního přístupu navazuje na předchozí zásady a úzce s nimi souvisí. Je třeba respektovat moţnosti kaţdého dítěte a přizpůsobit všechny činnosti stupni postiţení dítěte. Terapeutické metody Při realizaci logopedické péče u osob s dysartrií je nutno propojit logopedické působení s působením fyzioterapeutickým. Moţnost koordinace obou typů terapie, vzájemná snaha o podporu výsledků terapie je vţdy nadějnou moţností rozvoje efektivity péče (Neubauer, 2007). Neubauer (2000) k všeobecným prostředkům a metodám logopedické terapie mimo jiné řadí ovlivnění mluvy přiměřeným tělesným tonusem a uţitím metod navozující svalovou relaxaci v oblasti mluvidel, dále respirační, fonační, artikulační a rezonanční cvičení, která umoţňují odstranění či zmírnění souhybů těla a mluvidel se snahou o navození koordinace dýchání a tvorby hlasu, zlepšení funkce patrohltanového uzávěru a obnovování hybnosti mluvidel. V neposlední řadě jsou to rytmizační a intonační postupy, které mají široké kompenzačně-motivační uţití při obnovování srozumitelnosti projevu a pomáhají ustanovit tempo řeči přiměřené daným motorickým a koordinačním moţnostem dysartické osoby. U těţkých poruch komunikace s okolím lze vyuţít neverbální komunikaci a komunikační pomůcky v rámci alternativní a augmentativní komunikace, které jsou volené podle úrovně motorických a kognitivních schopností dysartrika. Moţnosti terapeutických přístupů jsou rozsáhlé a je potřeba provádět racionální výběr těch nejoptimálnějších postupů. Výběr technik a metod musí vycházet z tělesných a psychických postřeb kaţdého jedince. V rámci moţností by měly být tato techniky příjemné a účinné (Opatřilová, 2005). Neubauer (2007) mezi nejvíce pouţívané fyzioterapeutické metodiky rozvoje hybnosti a rozvoje motoriky orofaciální oblasti řadí metodiku Bobathových, metodiku reflexní lokomoce podl Václava Vojty, Kabatovu metodiku. Mezi metodiky se zaměřením na orofaciální oblast řadí autor orofaciální regulační terapii, maofunkční terapii, ústní terapii pro zlepšení příjmu potravy a polykání 19
(v rámci Bobath konceptu). Metodika Bobathových vyuţívá reflexně-inhibiční polohy, které slouţí k utlumení neţádoucích vývojově niţších tonických reflexů a umoţňují usnadnění ţádoucích pohybových vzorců podle vývojové řady hybnosti. Při fyzioterapeutické činnosti je nutno upřenostnit určité důleţité polohy, postoje a pohyby. Pro logopedickou terapii je to zvláště kontrola hlavy, uchopování a reakce vzájemně ovlivňující polohu částí těla. Z vyuţití reflexně-inhibičních poloh vychází také Kábele pro jeho metodiku pro rozvoj hybnosti a řeči. Metoda Crickmayové, která také vychází z principů pohybové terapie manţelů Bobathových, zahrnuje i prvky cvičení proti odporu a cílené desenzibilace řečového aparátu. Další terapeutickou metodou je Vojtova metodika reflexní lokomoce uţívaná pro rozvoj stimulace hybnosti formou individuální fyzioterapie. Postupy pro oblast orofaciální soustavy jsou v rámci této metodiky jako součást procesu odezvy na stimulaci při rozvoji celkové tělesné hybnosti dítěte. V orofaciální oblasti vyvolává reflexní lokomoce (aktivační komplex pro zapojování fyziologických pohybových komplexů do obrazu hybnosti) výraznou odezvu jelikoţ v rámci reflexního otáčení a plazení jsou aktivovány pohyby jazyka, dýchání se prohlubuje a nabývá na intenzitě, dochází k pravidelnému opakovanému polykání slin a následně k rytmickým pohybům jazyka k patru a zpět. Aktivace orofaciální oblasti bývá nejvíce vyjádřena v 1.fázi reflexního otáčení při stimulaci hlavní spoušťové zóny v hrudní oblasti a současné stimulaci podčelistní zóny a motorických bodů na obličeji. Kabatova metodika vyuţívá především tzv. pohybových diagonál, z nichţ se skládá otáčení a plazení. Po nich následuje vzpřimování a další prvky s vyuţitím odporu proti ţádanému pohybu. Prvek cvičení proti odporu je často vyuţívaným postupem i v rámci ostatních rehabilitačních metodik. Orofaciální regulační terapie podle Castillo-Moralese je přímo specializovanou reflexní metodikou pro orofaciální oblast, která se zaměřuje na činnost obličejových svalů, polykání a řečový projev. Vyuţívá tah, tlak, vibraci a dráţdění tzv. motorických bodů v oblasti obličeje, které působí na aktivaci příslušných svalů, s nimiţ se dále pracuje formou aktivních cvičení. Metodika myofunkční terapie podle A. Kittel je zaměřena na svalovou a funkční nerovnováhu v orofaciální oblasti. Je zacílena především na jemnou diferenciaci drobnějších odchylek v koordinaci svalových skupin mluvidel a také uţití koordinačních pomůcek. Myofunkční terapie pracuje jiţ přímo s řečově motorickými prvky dosahováním správného dýchacího vzoru, zvýšením síly retního uzávěru a vybavováním správné motoriky jazyka při artikulaci i v klidové poloze. Mezi efektivní techniky ústní terapie patří cílená desenzibilace pro tlumení souhybů těla a mluvidel, 20
masáţe mluvidel, vybavování pohybů mluvidel s uţitím pasivních pohybů s dopomocí, cvičení na zvládání slinotoku či příjem jídla a tekutin ve vhodné poloze. Mezi další terapeutické metody řadí Bytešníková (2007) terapii Petöho, která se odvozuje z logopedie. Provádí se jednotlivě nebo ve skupině při výkonu kaţdodenních činností se slovním a rytmickým doprovodem s vyuţitím pomůcek. Není vyuţitelná u kaţdého, neboť se vyţaduje, aby osoba pracovala svou vůlí s pouze slovním vedením. Další metodou je synergetická reflexní terapie, coţ je kombinace reflexně-terapeutických manuálních technik zaloţená na principu spolupůsobení (synergie) na všechny tělní systémy pomocí současného nasazení specifické kombinace různých reflexních metod spojených s korekcí patologického drţení těla. Zahrnuje myofasciální techniky (přímé ovlivnění nerovových zakončení impulzy v určitých bodech na těle a nepřímé ovlivnění vnitřních orgánů), měkké techniky, akupresuru (popř. akupunkturu), masáţ reflexních zón na hlavě, dlaních a chodidlech, mobilizaci a manipulaci, korekci patologického drţení trupu, hlavy a končetin. Její přínos spočívá ve zmírňování, odstraňování a předcházení negativních důsledků neurologických poruch na pohybovém aparátu (www.isrt.cz). Problematikou péče a terapie dysartrických pacientů se dále zabývá metodika rahabilitace orofaciální oblasti podle Debry C. Gangale. Tato metodika je souhrnem terapeutických postupů pro zlepšení drţení těla a svalového tonusu čímţ lze zlepšit artikulaci, polykání i celkovou mluvní produkci. Vyuţívá s dýchacích cvičení, protahování, stimulační terapie smyslů, masáţí, akupresury, hlasových cvičení, cvičení krku, ramen a orofaciální oblasti (tváří, čelistí, rtů, jazyka, nosu, uší, čela, očí) a cvičení na ovládání salivace (Gangale, 2004). Alternativní a augmentativní metody komunikace Jedná se o náhradní a rozšiřující metody komunikace usnadňující osobám s těţkým tělesným, mentálním či kombinovaným postiţením efektivně komunikovat se svým okolím. Augmentativní komunikace zahrnuje systémy, které zvyšují komunikační schopnosti tam, kde jedinec uţ určité mluvní dovednosti ovládá (např. při nesrozumitelné či omezené řeči). Alternativní zahrnuje systémy, které se uţívají jako náhrada mluvené řeči. Dělí se na dynamické (gesta, znaky, prstová abeceda, znaková řeč neslyšících, komunikační systém Makaton) a statické ( písmo, symboly, piktogramy, skutečné či zmenšené předměty, komunikační systém Bliss). Mezi výhody AAK řadíme sniţující se tendenci 21
k pasivitě, pomoc v rozvoji jazykových dovedností, moţnost samostatného rozhodování a aktivní účast na komunikaci s okolím. Nevýhodou bohuţel je fakt, ţe systémy AAK jsou společensky méně vyuţitelné neţ mluvená řeč, vzbuzují pozornost okolí a uţivatel je od společnosti izolovaný, neboť ta tyto systémy neovládá (Šáchová, 2005). Vzdělávání osob s DMO Vzdělávání ţáků s těţkým zdravotním postiţením je umoţněno na základě Vyhlášky 73/2005 Sb. o vzdělávání dětí, ţáků a studentů se speciálními vzdělávacími potřebami a dětí, ţáků a studentů mimořádně nadaných. Opatřilová (2005) uvádí, ţe za ţáky s těţkým zdravotním postiţením se pro účely této vyhlášky povaţují ţáci s těţkým zrakovým postiţením, těţkým sluchovým postiţením, těţkou poruchou dorozumívacích schopností, hluchoslepí, se souběţným postiţením více vadami, s autismem, s těţkým tělesným nebo těţkým či hlubokým mentálním postiţením. Vývoj řeči dítěte s DMO je téměř vždy narušen, od mírnějších odchylek k těžkému narušení komunikační schopnosti ve všech jazykových rovinách. Nejčastějším narušením komunikační schopnosti při DMO je dysartrie - narušení motorické realizace řeči vzniklé na základě organického postižení CNS. Při léčbě dysartrie je nutná týmová spolupráce, zvláště pak propojit logopedickou terapii s fyzioterapeutickým působením. Při těžší diagnóze lze využít také systémů AAK. Vzdělávání těžce pohybově postižených osob či osob s kombinovaným postižením je umožněno na základě Vyhlášky 73/2005 Sb. 22
3 OROFACIÁLNÍ REGULAČNÍ TERAPIE 3.1 Vymezení pojmu Orofaciální regulační terapie se začala rozvíjet na počátku 70. let minulého století v Centro Modelo de Reeducación v Cordobě, Argentině. Zakladatelem a tvůrcem této metody je doktor Rodolfo Castillo Morales. Morales vycházel z neurofyziologie a současně také z poznání a studií ze ţivota prehistorických a současných indiánů. U tamnějších obyvatel je nejdůleţitější symbióza mezi matkou-dítětem-prostředím. Dítě se povaţuje za součást matky aţ do období senzomotorické nezávislosti (Matějíčková, 2005). Metoda byla původně určená dětěm s Downovým syndromem, později ji Morales aplikoval i u dětí s dětskou mozkovou obrnou, stavech po úrazech lebky a mozku, encefalitidě, komatózních a postkomatózních stavech,u hypotonie, různých neurologických onemocnění či rozštěpu patra. Mezi funkční poruchy, u kterých lze tuto terapii aplikovat řadí Morales poruchy při jídle a pití (ţvýkání a polykání), zvýšené slinění, poruchy řeči, předsunutí jazyka či funkčně podmíněné anomálie chrupu a čelistí (Matějíčková, 2008). Morales (2006) definuje orofaciální komplex jako orgánový systém, který je tvořen spojením různých anatomicko-fyziologických prvků. Slouţí k tomu, aby se rozvíjely funkce jako je přijímání potravy, mimika, dýchání, fonace. Při pouţití orofaciální regulační terapie je nutné vidět souvislosti mezi polohou těla, vývojem hrubé a jemné motoriky (Smisitelová, 2007). Morales (2006) zdůrazňuje, ţe pro aplikaci terapie je právě drţení těla důleţitým předpokladem pro to, abychom nezesilovali jiţ existující patologie vyplývající ze základní diagnózy. Například pro děti s dětskou mozkovou obrnou je zvlášť důleţité mít k dispozici rehabilitační koncepty, které zohledňují celkové drţení a pohyb a které tím vůbec umoţní tuto terapii, jejímţ cílem je stimulace fyziologických pohybových vzorců a oblasti obličeje. Autor uvádí vliv patogenních faktorů na orofaciální funkce, kdy například hypotonní krční svalstvo a poruchy zraku způsobují drţení hlavy v záklonu a to má za následek vysunutí dolní čelisti dopředu. Dále uvolněný vazivový aparát čelistního kloubu, který způsobuje hypotonii bradového a spánkového svalu či zvětšená mandle, která zúţuje horní cesty dýchací a nutí dítě dýchat ústy, mají za následek pokles dolní čelisti. Důsledkem předsunutí či poklesu dolní čelisti je pak atypický akt polykání a následná porucha řeči. 23
Morales (2006) klade důraz na důleţitost týmové spolupráce nejrůznějších odborníků (lékařů, terapeutů, pedagogů, psychologů a v neposlední řadě ortodontů). Terapeut by neměl znát jen rehabilitacční metody jako takové, ale také mechanismy, kterými jsou pohyby spouštěny přes určité pákové systémy. Musí znát skupiny svalů nejen z orofaciální oblasti, jejich funkce a inervace, aby lépe porozuměl stanovení diagnózy a následné orofaciální terapii. V rámci komplexní diagnostiky upozorňuje Matějíčková (2008) na nutnost terapeutových znalostí patologie orofaciálního komplexu a následných vlivů na tělo pacienta, aby dokázal rozpoznat hlavní problémy ve vztahu k orofaciálnímu komplexu, aby vycházel z věku a dosaţeného senzomotorického vývoje pacienta, aby zváţil moţnosti a kombinování jednotlivých technik a aby vytvářel a pouţíval společnou rozšířenou dokumentaci. V rámci logopedické intervence uvádí Matějíčková (2008) hlavní problémy, se kterými se terapeut můţe při své práci setkat. Jedná se o problematické navození interakce u jedinců v pásmu těţké a hluboké mentální retardace, zvláště pak navození polohy klienta, očního kontaktu či zrakové a sluchové percepce. Mezi další problémy řadí autorka rozvoj sekundární patologie a její důsledky, apraxii mluvidel, vztah mezi relinací šíje a postavením čelistí a artikulačních orgánů, problematické je navození minimální akce artikulačních orgánů, chybí dýchání nosem či synergie (nádech-polknutí-výdech), pacient můţe mít suché sliznice, zvýšený slinotok, poruchu čití, zvýšený kousací reflex, můţe cítit zvýšenou bolest při otevření úst či mít poruchu příjmu potravy. 3.2 Obtíže v orofaciální oblasti u osob s DMO Morales (2006) upozorňuje na to, ţe primární patologie (DMO) vede k sekundární patologii, která můţe mít přímý nebo nepřímý vliv na vývoj sání, polykání, ţvýkání, dýchání a fonaci. Rozděluje mozkové obrny na cerebrální parézy s převáţně pyramidovou lézí, s převáţně extrapyramidovou lézí a s převáţně centrální lézí. Symptomatologie U cerebrální parézy s převážně pyramidovou lézí se vyskytuje střední aţ těţká spasticita (diparetická, hemiparetická, tetraparetická, kvadruparetická 24
forma), často v kombinaci s atetózou. Je narušena koordinace s poškozením neurofyziologického regulačního mechanismu drţení těla a pohybu orofaciálního komplexu. Na základě nedokonalého vývoje základních procesů získávání poznatků můţe dojít k retardaci ve vývoji řeči, tedy k velkým problémům v realizaci komunikačních schopností v důsledku poškození motorické, případně intelektuální oblasti. V orofaciálních funkcích se porucha motoriky projevuje těţkostmi při sání, polykání, ţvýkání. Kousací reflex je často zvýšený, coţ vede k patologické okluzi (nesprávnému postavení zubů), jeţ ztěţuje přijímání potravy. Často je moţné pozorovat různé formy atypického polykání. Nejčastější je polykání se vtaţením dolního tru, předsunutím jazyka dopředu a následným přisátím jazyka. V důsledku hypotonie rtů a tváří je sníţený intraorální tlak, vyskytuje se dýchání ústy a poruchy okluze. Horní ret je krátký a s nedostatečnou kontrakcí, při krmení je pak důsledkem ztráta potravy ústními koutky. Jazyk je ve většině případů při vysouvání zašpičatělý. Ve stavu klidu je jazyk hypertonní, při aktivitě se tonus dále zvyšuje. Boční pohyby jazyka jsou většinou nemoţné, coţ komplikuje mechanismus ţvýkání. Při pokusu o pohyb jazykem vznikají mnohdy nepřijatelné svalové aktivity. Horní řezáky směřují dopředu v důsledku chybějící kontrakce horního rtu a dolní řezáky dozadu v důsledku hyperaktivity m. mentalis (svalu bradového) a dolního rtu. Vyskytuje se také nedostatečný patrohltanový uzávěr. Tvrdé patro je často gotické. Salivace je zvýšená, sliny vytékají ústními koutky z různých příčin (např. mírné uvolnění spodní čelisti v důsledku nedostatečné kontrakce zvedačů dolní čelisti, dyssynergie tvářového mechanismu, změny intraorálního tlaku či působení léků na sníţení svalového tonu). Dýchání je narušeno, častý výskyt pouze ústního dýchání. Řeč je dysartrická. U cerebrální parézy s převážně extrapyramidovou lézí dělí autor svalový tonus na atotózu se spasticitou, atetózu s tonickými spazmy, choreoatetózu a čistou atetózu vyskytující se ve formě tetraparetické či hemiparetické. Nevědomé pohyby (dyskineze) mají vliv na vzpřímené drţení těla a rovnováhu. Čím více se dítě pokouší silou vůle o určitou aktivitu, tím více zesilují patologické vzory na těle a orofaciálním komplexu. Svalové skupiny, které se účastní v první a druhé fázi polykání, jsou nesynchronní. V těţkcýh případech se objevují silné spazmy, které se projevují na zvedačích dolní čelisti a rychle uzavřou ústa. Dyssynergie tvářového mechanismu brání normálnímu růběhu při sání, polykání a ţvýkání. Jazyk je široký, silný, převaţují mimovolní pohyby s typicky červovitými pohyby. V případě, ţe převládá spasticita, jsou 25
oba rty hypotonní. Dále se vyskytují časté anomálie v postavení a růstu zubů na základě dyssynergie mezi svalstvem jazyka a tvářovým mechanismem. Skus bývá zkříţený. Tvrdé patro je široké a poměrně vysoké. Dýchání je výlučně ústy. Z důvodu nepřítomného koordinovaného spontánního polykání je zvýšený slinotok. Vyskytuje se dysartrie, řeč je pomalá, s přehnanou mimikou, často vyráţená. Svalový tonus u cerebrálních paréz s převážně centrální lézí je výrazně sníţený, vyskytuje se silná hypotonie. Problémem je nedostatek koordinace při rychlých změnách pozice. Kvůli kompenzaci se hlava posouvá dopředu a vysouvá mandibulu. Ta se také posouvá na stranu v důsledku hypotonie zvedačů dolní čelisti a vlivem gravitace. Problémy se sáním, ţvýkáním a polykáním nejsou v prvních dvou letech výrazné. Negativní změny nastávájí aţ v průběhu dalšího vývoje. Rty jsou hypotonní, tvářový mechanismus dysfunkční. Jazyk hypotonní a široký, v klidové poloze má interdentální postavení s malým předsunutím dopředu. Salivace je zvýšená. Řeč je dysartrická, monotónní a pomalá. Vyskytuje se výrazná retardace v řečovém projevu. 3.3 Základy orofaciální regulační terapie Cílem terapie orofaciálního komplexu je snaha navodit normální nebo co moţná nejnormálnější pohybové vzorce. Morales (2006) vychází ze tří základních elementů, tj. stavba a mechanismus čelistního kloubu (je důleţité znát anatomii, biomechaniku, neurofyziologii a receptory čelistního kloubu), kontrola polohy hlavy a čelistního kloubu (jak jiţ bylo výše zmíněno, pro vznik funkčních pohybových vzorců v obličejové oblasti je předpokladem správné drţení těla, které je umoţněno správným drţením hlavy a mandibuly, proto je cílem navodit aktivní vzpřímení trupu a hlavy) a manuální techniky pouţívané v terapii (jedná se především o dotyk prováděný špičkami prstů nebo celou dlaní ruky, silný nebolestivý tlak v určitém směru zaměřený na stimulační oblast, pevné a pomalé hlazení, jemný a pomalý tah jednoho nebo více svalů a vibrace, coţ je přerušovaný tlak, který má větší význam při přípravě stimulace nebo facilitace a následně při stabilitaci jednotlivých cvičení). Dotyky můţeme provádět špičkami prstů či plochou dlaně. Výsledkem je spojení v CNS v kompletní taktilní vjem, který zpracovává informace z koţních mechanoreceptorů (Merlelovy disky, Meissnerova tělíska, Ruffiniho tělíska, Vater-Paciniho tělíska), z termoreceptorů (receptory chladové a tepelné), 26