Koncepce, priority a metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí na lokální, národní a evropské úrovni. Dana Hedlová NRC pro infekce spojené se zdravotní péčí SZÚ Praha Společnost nemocniční epidemiologie a hygieny ČLS JEP, 4.12.2012, FN Brno Bohunice
Surveillance jako epidemiologická metoda definice kontinuální shromažďování, analýza, interpretace a zpětná distribuce všech údajů, které mají vztah k účinné kontrole nemocí průběžné zkoumání všech aspektů nemoci, které mají vztah k účinné kontrole 2
Preventabilita infekcí spojených se zdravotní péčí význam cílené kontroly založené na surveillance a orientované na riziko Studie SENIC (USA, cca 400 nemocnic, 70léta): surveillance + cílená kontrola pokles o 32 % kontrola bez surveillance pokles o 6 % žádná opatření vzestup o 18 %
Definice nežádoucí události (http://www.lf3.cuni.cz/cs/pracoviste/verejne-zdravotnictvi/nu) Nežádoucí událostí (dále NU) jsou události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, kterému bylo možné se vyhnout. Z této definice jsou explicitně vyloučeny známé vedlejší (nikoliv nežádoucí) účinky léčiv či léčebných metod, přestože mohou při určitém způsobu výkladu splňovat definici nežádoucí události. Za nežádoucí událost není dále považována léčba pacienta proti jeho vůli v případě, že je dodržen postup daný legislativou (např. detence psychiatrických nemocných či případy přenosných chorob s povinnou léčbou). Dále jsou za nežádoucí událost považovány případy, kdy poškození pacienta je pouze psychické či socioekonomické a také případy, kdy poškozeným je zdravotnické zařízení nebo jeho pracovník. Za nežádoucí události jsou dále také považována neočekávaná zhoršení klinického stavu pacienta, pokud mají za následek trvalé poškození nebo úmrtí pacienta. Nežádoucími událostmi jsou také ty události nebo okolnosti, které mohly vyústit nebo vyústily v tělesné poškození pacienta, u nichž není dosud známo, zdali bylo možné se jim vyhnout. Zdravotnické zařízení dále může tuto definici doplnit o další události či okolnosti, které jsou sledovány jako nežádoucí události v rámci zdravotnického zařízení ačkoliv nesplňují výše uvedená kritéria.
Integrace sledování NU s dalšími aktivitami v oblasti kvality a bezpečí Sledování NU by nemělo probíhat izolovaně, ale mělo by být propojeno s ostatními aktivitami zdravotnického zařízení v oblasti bezpečí a kvality péče, které jsou obvykle vnímány jako oddělené agendy a řešeny jinými organizačními jednotkami. Těmito oblastmi jsou zejména: 1. Řešení stížností a žalob 2. Evidence laboratorních chyb 3. Bezpečnost práce 4. Technické a bezpečnostní incidenty 5. Pády a dekubity 6. Nosokomiální infekce
Infekce spojené se zdravotní péčí / nemocniční / nozokomiální infekce Definice: infekce vzniklá v souvislosti s interakcí se zdravotní péčí, která nebyla přítomna a ani nebyla v inkubační době na začátku této interakce. Interakcí se zdravotní péčí se rozumí hospitalizace na lůžku i péče ambulantní. Problematika se týká zařízení poskytujících jak akutní tak následnou a dlouhodobou péči i zařízení rehabilitačních. AKTIVNĚ VYHLEDÁVÁM NI by neměla být chápána jako nežádoucí událost a pro ZZ by nemělo být nežádoucí událostí její hlášení Program prevence a kontroly infekcí Surveillance Aktivní vyhledávání případů
CR CR DATA? ECDC EU DATA? CR CR LOKÁLNÍ DATA? H1 H2 H3 H4 H5 H.
Doporučení Rady: Surveillance Národní úroveň: prevalenční studie ve vhodných intervalech cílená, kontinuální surveillance podle priority (referenční data, procesní a strukturální indikátory k hodnocení strategie) identifikace a hlášení závažných epidemických epizod relevantních na národní úrovni identifikace a hlášení závažných epidemických epizod relevantních na úrovni EU definice a metody vypracované ECDC Úroveň ZZ: dostupnost mikrobiologické a klinické dokumentace incidenční cílená surveillance podle priority (indikátory) včasná detekce a řešení epidemických epizod
Infekce spojené se zdravotní péčí definice případů Pro seriosní epidemiologickou analýzu je nezbytné používat standardní definice případů Celosvětově je rozšířený definiční systém CDC (Center for Disease Prevention and Control, Atlanta, USA) Aktuálně publikovány oficiální definice HAI pro EU připravené ECDC (European Center for Disease Prevention and Control, Stockholm, Sweden)
Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí význam určení endemické hladiny výskytu infekcí spojených se zdravotní péčí identifikace epidemických epizod jejich výskytu (outbreak) podklady pro jejich cílenou kontrolu ověření účinnosti jejich kontroly indikátor kvality péče (interně, srovnání mezi nemocnicemi) 11
Metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí vyhledávání případů aktivní prospektivní incidenční pasivní retrospektivní prevalenční 12
Metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí vyhledávání případů - zdroje informací klinická dokumentace pacienta (hlášení) mikrobiologická laboratoř a antibiotické středisko jiná pracoviště komplementu administrativa hodnocení indikací a výsledků mikrobiologických vyšetření hodnocení indikací antibiotické léčby sledování febrilních epizod sledování laboratorních markerů infekce 13
Metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí přehled kontinuální celonemocniční surveillance o zlatý standard o nákladná a časově náročná metoda, rutinně se nepoužívá časově limitovaná (periodická) surveillance cílená surveillance o na skupinu infekcí infekce krevního řečiště o na oddělení (typ péče) JIP o na rizikový faktor katétrizace, UPV surveillance podle priority (infekce se závažnými důsledky) surveillance po propuštění 14
Surveillance IMCHV - rozdělení komplikací dle CDC klasifikace, CHK, 2007 - I.pol.2012 125 povrchové incizní infekce hluboké incizní infekce infekce orgánu / prostoru 100 počet IMCHV 75 50 25 0 62 54 25 21 40 24 25 33 12 16 16 9 22 21 28 29 29 17 2007 2008 2009 2010 2011 I.pol.2012 Postdischarge surveillance?
Metody surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí denominátory osoby v riziku nemoci počet ošetřovacích dnů počet přijetí počet propuštění expozice procedurám expozice rizikovým faktorům četnost na 100 (1000) OD četnost na 1000 přijetí četnost na 1000 propuštění četnost na počet operací katetrizační dny, dny UPV správná interpretace výsledků vyžaduje vhodně volený denominátor chybný výběr denominátoru může vést ke zkreslení výsledků 16
Počet KI a počet KI / 1000 KD 7 16 6 14 počet KI 5 4 3 2 12 10 8 6 4 počet KI na 1000 KD počet KI počet KI na 1000 OD 1 2 0 ICU MED 1 ICU MED 2 ICU CHIR 1 ICU 1 ICU 3 ICU 2 ICU CHIR 2 0
Počet KI a počet KI / 100 přijetí 7 3,5 6 3 počet KI 5 4 3 2 2,5 2 1,5 1 počet KI na 1000 KD počet KI počet KI na 100 přijetí 1 0,5 0 ICU MED 1 ICU MED 2 ICU CHIR 1 ICU 1 ICU 3 ICU 2 ICU CHIR 2 0
Počet KI a počet KI / 1000 KD 7 16 6 14 počet KI 5 4 3 2 12 10 8 6 4 počet KI na 1000 KD počet KI počet KI na 1000 KD 1 2 0 ICU MED 1 ICU MED 2 ICU CHIR 1 ICU 1 ICU 3 ICU 2 ICU CHIR 2 0
Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí hodnocení výsledků trendy, identifikace epidemických epizod srovnatelnost sledovaných souborů o období o struktura pacientů denominátory stratifikace podle rizika kumulace endemických případů epidemický výskyt (outbreak) 20
Surveillance infekcí spojených se zdravotní péčí režim hodnocení výstupů systém časného varování (MRSA, CDAD, chřipka, aj.) systém dlouhodobého sledování (trendy SSI, BSI, ) včasná detekce epidemických epizod 21
Surveillance HAI: prevalenční studie charakteristika Hodnotí se všechny případy HAI existující v den D Časový úsek lze rozšířit (týdenní, měsíční prevalence) Výhody: snadná proveditelnost, dostupnost Nevýhody: omezená výpovědní hodnota obtížná interpretace trendu při opakování studie omezená využitelnost pro cílená opatření kontroly infekcí nelze využít pro mezinemocniční porovnání (benchmarking) 22
Surveillance HAI: prevalenční studie využití na lokální, národní a mezinárodní úrovni lokální úroveň upozornění na existenci problému a jeho závažnost odhad rizika HAI a stanovení priorit incidenční surveillance národní úroveň upozornění na existenci problému a jeho závažnost podklady pro rozhodování MZ, zdravotních pojišťoven apod. mezinárodní úroveň politická propagace problému argumenty pro implementaci Doporučení rady EU 23
Priority incidenční surveillance: Infekce krevního řečiště (LC-BSI) SSI komponenta (ECDC) ICU komponenta (ECDC) 24
http://www.vodnizelvy.cz
Priority incidenční surveillance: Infekce krevního řečiště (LC-BSI) lokální a národní úroveň Primární LC-BSI zdroj v krevním řečišti katétrové BSI (překryv s ICU komponentou) jiné primární BSI Sekundární LC-BSI zdroj mimo krevní řečiště zdrojem nozokomiální uroinfekce (urosepse) zdrojem SSI (infekce orgánů a tělesných prostor) zdrojem pneumonie zdrojem jiná HAI návaznost na data EARS-net (surveillance ATB rezistence) obtížně dostupné denominátory a stratifikace podle rizika závislost na indikační praxi v hemokultivačním vyšetření 26
Priority incidenční surveillance: SSI komponenta (ECDC) lokální, národní a EU úroveň CBGB aortokoronární by-pass + donor KCH CBGC aortokoronární bypass KCH COLO kolorektální výkony CH CHOL cholecystektomie CH HPRO náhrada kyčelního kloubu ORT CSEC sectio caesarea GYN LAM laminektomie NCH existuje dobře definovaný protokol a denominátory je možná stratifikace podle rizika (risk index) existuje možnost benchmarkingu (indikátory) 28
Priority incidenční surveillance: ICU komponenta (ECDC) lokální, národní a EU úroveň PN pneumonie BSI infekce krevního řečiště UTI močová infekce CRI katétrová infekce CCO kolonizace CVK OTH jiná infekce existuje dobře definovaný protokol a denominátory částečně je možná stratifikace podle rizika existuje omezená možnost benchmarkingu (indikátory) 30
Co může zdravotnické zařízení udělat?
Co by mělo zdravotnické zařízení udělat?
Co musí zdravotnické zařízení udělat? RIZIKO
Program prevence a kontroly infekcí smysl surveillance Vědět co se děje risk assessment sledování incidence a prevalence NI, analýza a hodnocení trendů, signalizace vznikajících problémů Vědět co dělat risk management provádění cílené kontroly NI, nákladově efektivní intervence vedoucí k vyšší kvalitě zdravotní péče
Děkuji za pozornost P.S. NRC usilovně pracuje na metodice surveillace infekcí spojených se zdravotní péčí