SPECIFIKA PÉČE O PACIENTA S ROZSÁHLÝMI POPÁLENINAMI

MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OŠETŘOVATELSTVÍ SPECIFIKA PÉČE O PACIENTA S ROZSÁHLÝMI POPÁLENINAMI Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Jana Straková Ph. D. Autor práce: Bc. Lenka Cichrová Brno 2014

ANOTACE Název práce: Specifika péče o pacienta s rozsáhlými popáleninami Autorka: Bc. Lenka Cichrová Pracoviště: popáleninové JIP, popáleninové oddělení Vedoucí práce: Mgr. Jana Straková Ph.D. Rok obhajoby: 2014 Souhrn: Tématem diplomové práce jsou Specifika péče o pacienty s rozsáhlými popáleninami. Práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. Teoretická část je věnována problematice popálenin a jejím specifikům, které byly zjištěny z použité odborné literatury. V teoretické části je prezentována definice popálenin, jejich rozdělení a ošetřovatelská péče v jednotlivých fázích, dále péče o popálené plochy, chirurgické zákroky a s tím spojená anestezie a analgezie. V praktické části byly využity dvě výzkumné metody, kterými se zjišťovali specifika ošetřovatelské péče u pacientů s popáleninovými traumaty. Jednou byly realizovány výpisy ze zdravotnických dokumentací pacientů do záznamových listů. Druhou metodou byly rozhovory realizované se všeobecnými sestrami pracujícími na popáleninovém oddělení. Klíčová slova: popáleniny ošetřovatelská péče popáleninová centra převazový materiál operační výkony

ANNOTATION Name of the author: Bc. Lenka Cichrová The title of the diplomathesis: Care peculiarities of patients with extensive burns Workplace: burn ICU, standard burn unit Diplomathesis work faciliator: Mgr. Jana Straková Ph.D. Year of defence of diplomathesis work: 2014 Abstract: The aim of this dissertation work is care peculiarities of patients with extensive burns. The thesis is divided into theoretical and practical part. The theoretical part is devoted to burns and their peculiarities, which have been found out from professional literature. The definition of burn, its classification and nursing care in each phase, burned areas treatment and anesthesia and analgesia associated with surgery is presented in the theoretical part of the work. In practical part two research methods were used to investigate care peculiarities of patients with burn traumas. First one was creating extracts of medical records written to the data sheets and the other was interviewing nurses working at burn unit Key words: burns nursingcare burn centers dressing surgical procedures

Prohlášení Prohlašuji, že svou diplomovou práci jsem vypracovala samostatně pouze s použitím pramenů a literatury uvedených v seznamu citované literatury a pod odborným vedením Mgr. Jany Strakové Ph. D. V Brně dne

Poděkování Zde bych velmi ráda poděkovala Mgr. Janě Strakové Ph. D. za odborné vedení diplomové práce, za její ochotu, trpělivost a poskytnutí cenných rad. Také bych ráda poděkovala všem sestrám za jejich ochotu odpovídat na rozhovor a za dobrou spolupráci při poskytování informací ze zdravotnických dokumentací.

OBSAH ÚVOD... 9 1 SOUČASNÝ STAV... 11 1.1 Historické aspekty v popáleninové péči... 12 1.2 Podstata popáleninového traumatu... 13 1.2.2 Patofyziologie popáleninového traumatu... 14 1.2.2 Mechanismy popálení... 15 1.3 Klasifikace hloubky a rozsahu postižení... 17 1.3 Průběh popáleninové nemoci... 20 1.4.1 Neodkladné období- popáleninový šok... 20 1.4.2 Akutní nemoc z popálení... 23 1.4.3 Rehabilitační a rekonstrukční období... 24 1.5 Vybrané komplikace u popálených pacientů... 25 1.5.1 Komplikace spojené s kardiovaskulárním systémem... 25 1.5.2 Komplikace spojené s postižením dýchacích cest... 26 1.5.3 Infekční komplikace... 27 1.6 Lokální terapie popálených ploch... 28 1.6.1 Konzervativní terapie... 28 1.6.2 Chirurgická terapie... 29 1.6.3 Escharotomie... 29 1.6.4 Nekrektomie... 30 1.6.5 Autotransplantace kožních štěpů... 31 1.6.6 Převazy popálenin... 32 1.7 Ošetřovatelská péče u popáleninového traumatu... 34 1.7.1 Perioperační ošetřovatelská péče... 35 1.7.2 Anestezie a tlumení bolesti u rozsáhlých popálenin... 36

1.7.3 Výživa u popálených pacientů... 37 1.7.4 Uložení pacienta a polohování... 38 2 CÍLE PRÁCE A VÝZKUMNÉ OTÁZKY... 40 Výzkumná otázka... 40 Dílčí výzkumné otázky... 40 Cíle práce... 40 3 METODIKA... 41 3.1 Charakteristika výzkumné metody... 41 3.2 Organizace výzkumného šetření... 42 Zdravotnické zařízení, ve kterém bylo realizováno výzkumné šetření... 42 3.3 Vymezení vzorku respondentů... 42 3.4 Pilotní studie... 43 3.5 Vlastní výzkumné šetření... 43 3.6 Metodika zpracování dat... 44 4 VÝSLEDKY... 45 4.1 Výsledky rozhovorů... 45 4.2 Výsledky záznamových listů... 59 5 DISKUSE... 65 6 NÁVRH NA ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ... 76 7 KLÍČOVÉ OBLASTI OŠETŘOVATELSKÉ PÉČE O PACINETY V AKUTNÍ FÁZI NEMOCI Z POPÁLENÍ... 77 ZÁVĚR... 81 POUŽITÁ LITERATURA... 83 SEZNAM TABULEK... 88 SEZNAM OBRÁZKŮ... 89 SEZNAM ZKRATEK... 90 SEZNAM PŘÍLOH... 91

PŘÍLOHY... 92

ÚVOD Popáleninami je myšleno poranění kožního krytu, které je zapříčiněno nadměrným působením tepla. Popáleniny rozsáhlejšího charakteru se sice neřadí mezi příliš častá traumata, ale patří mezi jedny z nejhorších úrazů, které člověka postihují. Rozsáhlé popáleniny představují pro poraněného závažný život ohrožující stav, kdy dochází velmi rychle k rozvoji šokového stavu. U dospělého člověka hrozí rozvoj šoku při popáleninách zasahujících 15 % těla a děti do dvou let věku jsou ohroženi rozvojem šoku již při popálení 2-5 % povrchu těla. Pro těžká popálení je typická velká bolestivost a dlouhodobá léčba, která je náročná nejen pro pacienta ale i pro ošetřující personál. U těchto stavů často dochází k trvalým následkům a vyznačují se také vysokou mortalitou. Trvalé následky a velmi dlouhodobá léčba je spojena s psychickou zátěží jak na pacienta, tak na ošetřující personál. Léčba a ošetřovatelská péče rozsáhlých popálenin má svá specifika oproti jiným poraněním. Léčba zahrnuje v první řadě řešení akutního stavu, kdy je popálený nejvíce ohrožen rozvojem šoku. Další rizika s sebou přináší poranění velké části kožního krytu, tedy jednodušší přístup infekce do organismu. Důležitá je pak i další péče o ránu, rekonstrukční operace a péče o psychiku pacienta. Dříve byla léčba popálenin spíše doménou kožního lékařství, kdy se aplikovali různé látky pro odstranění nekróz a zlepšení hojení. V souvislosti s válečnými konflikty a rozvojem chirurgie ve dvacátém století se rozsáhlé popáleniny stali doménou právě chirurgů. Postupně se rozvíjela i léčba popáleninového šoku, odstraňování nekrotické tkáně (nekrektomie) a provádění následné transplantace kůže dermoepidermálními štěpy. V rozvinutých zemích jsou popáleninová traumata řešena na specializovaných pracovištích. V České Republice mají statut popáleninového centra tři pracoviště, a to královské Vinohrady patřící pod Fakultní nemocnici v Praze, Fakultní nemocnice Brno- Bohunice a nemocnice v Ostravě. Tato práce je zaměřena na zjištění specifik ošetřovatelské popáleninové péče. Je soustředěna především na ošetřovatelskou péči, kterou provádí sestra u pacienta s rozsáhlými popáleninami. Tato péče je velmi specifická a náročná, protože je zde 9

nutná multioborová spolupráce. Cílem práce je tedy zjistit jaké specifické body jsou nejdůležitější v péči o pacienta s popáleninovým traumatem. Toto téma jsem si vybrala, protože se domnívám, že péče o pacienty s rozsáhlými popáleninami je velmi náročná, vyžaduje intenzivní péči a multioborovou spolupráci. Dalším aspektem pro výběr tématu je vlastní osobní zkušenost s popáleninovým poraněním a chtěla jsem také zjistit, jak funguje popáleninová péče v České Republice. 10

1 SOUČASNÝ STAV Popáleniny jsou jedním z nejčastějších a nehorších poranění, která mohou člověka postihnout. Především popáleniny velkého rozsahu jsou označovány za velmi nebezpečné pro pacienta, a to pro svou velkou bolestivost, tak pro náročnou a dlouhodobou léčbu. U pacientů s rozsáhlými popáleninami je poměrně vysoká mortalita a časté trvalé následky. Proto ve všech rozvinutých zemích fungují pracoviště, která se zabývají specializovanou léčbou nemoci z popálení. Přežití pacientů s rozsáhlými popáleninami se i díky tomu v posledních letech výrazně zlepšilo. Popáleniny jsou častá poranění, mohou se s nimi setkávat zdravotníci a specialisté na mnohých pracovištích, setkají se s nimi jak na dětských tak i na oddělení pro dospělé. Při léčbě popálenin jsou nepostradatelní také obecní, plastičtí a pediatričtí chirurgové, dále zde působí i psychologové, psychiatři a další odborníci. Všichni tito odborníci působí a komunikují s pacientem jako multidisciplinární tým. 1 Četnost výskytu popáleninového traumatu není v našich zemích příliš zmapována, neboť pro ně zatím neexistují žádné samostatné statistiky. Popáleniny jsou tedy řazeny mezi ostatní úrazy, které bývají podstatně častější. Mechanismy a příčiny popáleninových traumat jsou v různých zemích rozdílné, což je dáno životní úrovní a sociálním rozvrstvením obyvatelstva. V Evropě lze díky porovnání jednotlivých studií a zkušeností rozdělit poraněné do několika kategorií dle věku. Novorozenci do věku tří let jsou považování za nejrizikovější skupinu. Dále jsou to děti od věku jednoho roku, často u nich dojde k popálení díky jejich zvídavosti. U dětí od pěti do patnácti let ubývá opaření, ale naopak přibývá popálenin způsobených například hořením oblečení (hra se zápalkami). U skupiny ve věku od patnácti do pětačtyřiceti let dochází nejčastěji k profesním popáleninám. S věkem nad pětačtyřicet let výskyt popálenin poměrně klesá, v pozdějším věku mohou být způsobené především poruchou rovnováhy a koordinace. 2 1 Srov. SHERIDAN, R., Burns A Practical Approach To Immediate Treatment And Long-Term Care, s. 5-8. 2 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 23-25 11

1.1 Historické aspekty v popáleninové péči Popáleninové trauma je řazeno mezi nejstarší úrazy, postihující lidi již od pradávna. Zpočátku se při léčbě popálenin využívalo léčivých rostlin. Ve středověku byl učinen objev příznivého účinku studené vody na popáleniny, který prosazovali arabští lékaři Rhases a Avicena. Další, ale ne příliš šťastnou myšlenkou bylo vypalování popálenin, které odsoudil Ambrosis Patré v 16. Století. V roce 1906 byla vytvořena Wilhemem Farbym první klasifikace popálenin dle vzhledu postiženého místa. 3 Tato klasifikace byla rozdělena do tří stupňů, dále jsou zde popsány příčiny, příznaky i léčba popáleninového traumatu. K rozvoji v léčbě popáleninového traumatu přispěla také hromadná neštěstí a světové války, které sebou přinesli nespočet obětí. Tyto události umožnily studium a objasnění popáleninového traumatu. 4 Postupem času se začala objevovat mnohá schémata a doporučení pro léčbu popáleninového šoku. Jedním z průkopníků byl v roce 1952 Evans z Richmondu, který použil způsob k vypočtení náhrady tekutin založené na hmotnosti pacienta a rozsahu popálení. Počet a množství schémat byl rozmanitý a to jen dokazuje, že není jediná správná možnost při léčbě popáleninového traumatu. Vždy je proto vhodné využívat nejnovějších poznatků z výzkumu a dostupných technických zařízení, které je přizpůsobeno individuálně pacientovi. 5 O pacienty s chemickými i termickými popáleninami se dříve ve střední Evropě starali dermatologové. Vlivem této výhradně konzervativní terapie a rozvoje infekce vznikaly u popálených pacientů různé jizevnaté deformace. 6 Československo v roce 1928 získalo prvenství v Evropě, tím že zde bylo zřízeno první pracoviště plastické a rekonstrukční chirurgie. Toto pracoviště založil profesor František Burian, který dále v roce 1937 přestěhoval Ústav plastické chirurgie do nemocnice na Královských Vinohradech. Zasloužil se také o vznik prvního popáleninového oddělení v Československu a tím zároveň i v Evropě. Od roku 1969 je v Praze na popáleninovém oddělení i jednotka intenzivní péče, o jejíž vznik se zasloužila 3 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 21. 4 Srov. HAVELKOVÁ, M., Ošetřovatelská péče o pacienty s popáleninovým traumatem, s. 5. 5 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 22. 6 Srov. HAVELKOVÁ, M., Ošetřovatelská péče o pacienty a popáleninovým traumatem, s. 6. 12

profesorka Konigová, která pokračovala dále v rozšiřování o dětské oddělení. Popáleninová péče se tedy rozvíjela a postupně byla zřízena popáleninová centra v Ostravě (1954), Brně a v Hradci Králové jen menší popáleninová jednotka. 7 1.2 Podstata popáleninového traumatu Kůže je největším orgánem lidského těla. Její hmotnost činí až 16 % celkové váhy těla. Hlavní vlastností kůže je ochrana organismu před vnějším prostředím a také její komunikace mezi vnitřním a zevním prostředím. Chrání lidský organismus před škodlivými vlivy jako je UV záření, mechanické vlivy nebo teplotní změny. 8 Lidskou kůži tvoří dvě vrstvy nazvané dermis (vazivo, škára) a epidermis (epitel). Síla epidermu se liší podle tělní lokality (od 0,05 mm na očních víčkách, 1mm na patě až po 4mm, které jsou na zádech). Převážnou část struktury kůže tvoří škára (dermis), která se liší v různém věku, pohlaví a tělní lokalitě. Mezi funkce kůže patří ochrana před ztrátami tekutin a elektrolytů, brání vstupu infekce, radiace a zajišťuje tepelnou regulaci organismu. Kontakt s kůží dotekem zajišťuje poznávání okolního prostředí, vnímání teploty a bolesti. 9 Dále v ní probíhá syntéza vitamínu D a slouží k identifikaci jedince a to svou barvou a kresbou. V epidermis jsou nejvíce obsaženy buňky keratinocyty (rohovějící epitelové buňky) a dále melanocyty, které obsahují kožní barvivo melanin. Nacházejí se zde ještě Langerhansovi buňky, odpovídající za místní imunitní reakci těla. Dermis (corium) je druhou vrstvou tvořící kůží. Hranici mezi epidermis a dermis tvoří bazální membrána. Dermis je tvořena elastinovými, kolagenními vlákny, vlasovými folikulami (kožní adnexa), nervovými zakončeními, mazovými žlázami, amorfní hmotou a imunokompetentními buňkami. Výživu kůže zajišťuje hustě protkaná síť kapilár. 10 7 Srov. POKORNÝ, J. Etické aspekty péče o těžce popálené při poskytování přednemocniční a nemocniční neodkladné péče, Postgraduální medicína, 2009, č. 2, s. 147. 8 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 38. 9 Srov. HERNDON, D. Total burn care, s. 125. 10 Srov. FRANCŮ, M., HODOVÁ, S. Perioperační péče o pacienta v rekonstrukční chirurgii a léčbě popálenin, s. 26-27. 13

1.2.2 Patofyziologie popáleninového traumatu Popáleninové trauma vzniká přímým nebo nepřímým působením nadměrného tepla na organismus člověka. Popáleniny se považují za jedno z nejzávažnějších traumat, a to pro svou intenzivní bolestivost, která je závislá na rozsahu a hloubce popálení. 11 Tepelnou energii, která způsobuje popáleniny, je možno rozdělit na energii elektrickou, termickou, chemickou nebo radiační. Lidská kůže je schopna tolerovat teploty do 40 C, pokud dosahuje teplota nad 45 C, dochází k destrukci buněk. 12 Kůže i tkáně uložené hlouběji mohou být poškozeny přímo a později jsou poškozovány progresivní ischemií. Tepelné poranění je možno rozdělit do tří oblastí. První je oblast centrální koagulace. Druhá se rozšiřuje z centra popáleniny, dochází v ní k ischemické nekróze, není-li zajištěna odpovídající resuscitace tekutinami. Třetí je vzdálenější oblast hyperémie, která se zotaví. 13 Tyto oblasti představují zóny, které mohou přecházet ve vysychání, otoky, infekci a v nekrózu způsobenou z hypoperfuze. Při popáleninovém traumatu vzniká intersticiální otok, jež dosahuje vrcholu v průběhu čtyřiadvaceti hodin a při kterém dochází k úniku tekutiny a bílkovin extravazálně (viz příloha č. 4). K nejmarkantnějšímu úniku tekutin dochází v průběhu prvních osmi až dvanácti hodin, avšak přetrvává až do osmačtyřiceti hodin. 14 Pokud je rozsah popálenin větší než 5 % u dětí a 20 % u dospělých, činí ztráta tekutin 4 ml/kg/h. U rozsáhlejších popálenin nad 20-30 % těla se objevuje generalizovaný otok i v oblastech které nejsou poškozeny. Jeho vlivem dochází k vážnému snížení náplně cévního řečiště. Jelikož kůže tvoří ochranu a je termoregulačním orgánem těla, tak již z počátku popálení je možno pozorovat mikrobiální osídlení, také velké ztráty tepla a vody. Při rozsáhlejších popáleninách jsou do organismu vyplavovány zánětlivé mediátory, které vyvolávají spuštění systémové zánětlivé reakce. 15 11 Srov. VRABCOVÁ, Martina. Popáleniny. [online]. s. 1 [cit. 2013-10-23]. Dostupné z: http://www.lf2.cuni.cz/projekty/mua/3l0.htm 12 Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie 1. s. 177. 13 Srov. ŠEVČÍK, P. a kol. Intenzivní medicína. s. 231. 14 Srov. HERNDON, D. Total burn care. s. 126. 15 Srov. ŠEVČÍK, P. a kol. Intenzivní medicína. s. 231. 14

1.2.2 Mechanismy popálení Podle mechanismu se popáleniny rozdělují na termické, elektrické, chemické a radiační. Popáleniny termické mohou být způsobeny, přímým kontaktem horkého pevného tělesa. Další příčinou je působení horké tekutiny, kdy vznikají opařeniny. Do termických popálenin se dále řadí popáleniny způsobené kontaktem s horkým plamenem nebo plynem. Elektrické popáleniny mohou být způsobeny průchodem elektrického proudu, bleskem nebo elektrickým obloukem nebo také sekundárním ožehnutím. Mezi chemické popáleniny patří poleptání kyselinami, zásadami nebo jinými chemickými látkami různého charakteru. 16 Mezi nejčastěji popálené se řadí dětští pacienti, senioři, muži a lidé v produktivním věku. Popálení může být zapříčiněno vlastní činností popáleného, nebo činností někoho jiného např. přihlížející divák, který se poraní při ohni. Úmyslně mohou být způsobeny popáleniny týráním. K případům popálení dochází i při záchranných akcí, a to zejména u hasičů a dalších složek integrovaného systému. 17 Při termických poraněních způsobených kontaktem horkého pevného předmětu, jako je například horké jídlo, plasty, sklo nebo žhavé uhlíky dochází často jen k malému rozsahu popálení, ale zároveň je většinou velmi hluboké. Hloubku popálení lze předvídat na základě teploty materiálu nebo době trvání kontaktu. Při průmyslových nehodách dochází často při kontaktu s těžkým a horkým tělesem ke sloučeným poraněním, a to k popáleninám i rozdrcení tkáně. V domácím prostředí dochází často k popálení prstů či plochy ruky, a to především u batolat. 18 Elektrické popáleniny jsou méně časté. Jsou způsobeny průchodem elektrického proudu lidským organismem, který vyvolává teplo. Napětí menší než 1000 voltů (nízké napětí), které má většina klasických domácích spotřebičů může také způsobit elektrotrauma. Kůže je poškozená popálením v místě vstupu a výstupu proudu. Popálenina může zasahovat i přes celou tloušťku kůže (viz příloha č. 4). Mohou být tedy postiženy hlouběji uložené struktury, které jsou pod ránou. Poranění zapříčiněné nízkým napětím většinou způsobí poruchy krevního oběhu a neurovaskulárního systému. Při vysokém napětí přes 1000 voltů, jsou popáleniny 16 Srov. ŠEVČÍK, P a kol. Intenzivní medicína, s. 232-233. 17 Srov. ZEMAN, M a kol. Chirurgická propedeutika, s. 317-318. 18 Srov. HERNDON. D., Total Burn Care, s.129. 15

většinou velmi závažné. 19 Způsobuje je například zásah blesku, kdy na lidský organismus působí teplota i několik tisíc stupňů Celsia. Vznikají zde občas mnohočetné rány u vstupu a výstupu, elektrický proud je totiž schopen vytvořit elektrický oblou přes klouby. Poměrně často vzniká v důsledku poškození svalů kompartment syndrom, a proto je důležité pravidelné sledování končetin, z hlediska neurovaskulárních poruch. Při popálení proudem vysokého napětí dochází k velmi závažným popáleninám až zuhelnatění. U poranění elektrickým proudem se nesmí zapomínat na to, že viditelná kožní rána je jen malým projevem celého rozsahu elektrotraumatu. 20 Chemické popáleniny jsou způsobeny následkem kontaktu žíravin nebo leptavých látkek s pokožkou. Existuje celá řada chemických látek ohrožujících člověka, mezi nejčastější se řadí kyseliny. Kontaktem s kyselinou dochází ke koagulační nekróze tkání. Pokud má chemická látka zásaditou povahu vytváří se kolikvační nekróza tkáně, jsou pro postiženého nebezpečnější než kyseliny, jelikož způsobují hlubší poranění. 21 Chemické látky narušují tkáň tak dlouho, dokud jsou s ní v kontaktu, je velmi důležité dostat ji co nejrychleji z kontaktu s kůží. Poskytování první pomoci u kontaminovaných a poleptaných zraněných je rizikové, a proto je důležité dbát na ochranu zasahujících. 22 Opaření jsou poranění způsobená horkou vodou, ke kterému dochází nejčastěji při vaření a častými pacienty jsou právě děti. Hloubka poranění závisí na teplotě vody, tloušťce kůže a trvání kontaktu s vodou. Voda o teplotě 60 C může způsobit hluboké kožní popáleniny až 3. stupně, ale stejně tak i popáleniny 1. stupně. Čerstvě uvařená káva z automatu dosahuje teploty až 82 C a voda uvařená v konvici se blíží 70 C. Takto vařící voda často způsobí hluboké kožní popáleniny, není-li doba kontaktu velmi krátká. Obecně platí, že na místech nezakrytých oblečením jsou poranění méně hluboká, než na místech oblečených. Oblečení totiž zachovává teplo a udržuje tekutinu v kontaktu s kůží delší dobu. V důsledku opaření se často objevují povrchové mozaiky a neurčité kožní popáleniny. Mezi typické případy se může řadit batole, které na sebe zvrhne horkou vodu. Na tváři bude mít povrchní poranění, trup bude popálen do 19.Srov. Popáleniny: Burns. In: [online]. [cit. 2013-10-20]. Dostupné z: http://www.pmfhk.cz/batls1/text_batls/13%20burns.pdf, s. 15-16. 20 Srov. HAVELKOVÁ, M. Ošetřovatelská péče o pacienty a popáleninovým traumatem, s. 9. 21 Srov. ŠEVČÍK, P a kol. Intenzivní medicína, s. 232-234. 22 Srov. STELZER, J., CHYTILOVÁ, L. První pomoc pro každého, s. 78. 16

neurčité hloubky a na kůži pod plenkou se objeví hluboké popáleniny. Tuk a horké oleje obecně způsobují hluboká kožní poranění nebo dokonce poškodí celou tloušťku kůže. Také dehet a asfalt mohou způsobit zvláštní druh opařenin. Přístroj na přípravu asfaltu udržuje neustále teplotu až 260 C, a proto popáleniny způsobené asfaltem přímo z přístroje zasahují vždy celou tloušťku kůže. 23 U inhalačních popálenin je typická přítomnost sazí ve sputu, chrapot, kašel, dušnost a s horšícím se stavem může nastat i zástava dýchání způsobená otokem v dýchacích cestách, který se může rozvinout až v plicní edém. U těchto poranění je důležité rychlé posouzení vědomí a respirace. Ošetřující osoba si všímá hlavně místa ožehnutí, hledá i ožehnuté chloupky v nose a na obličeji, následně sleduje projevy kašle, a zda vykašlávané sputum neobsahuje například saze. Pacientovy se poté zajistí přísun kyslíku, a pokud to jeho stav vyžaduje, provede se intubace s následnou mechanickou podporou dýchání. Důležitý je monitoring saturace hemoglobinu kyslíkem a opakované odběry krevních plynů (arteriální ASTRUP). 24 1.3 Klasifikace hloubky a rozsahu postižení Rozsah a hloubka postižených oblastí je přímo úměrná intenzitě termické noxy a délce expozice teplu, ať jde o hořící či horké předměty, nebo vroucí tekutiny. 25 Závažnost popálenin je ovlivněna několika faktory, patří mezi ně mechanismus poranění, rozsah postižení, věk zraněného, hloubka postižení, lokalizace a předchozí anamnéza pacienta. Lokalizace je jedním z faktorů, které určují, zda je nutnost hospitalizace pacienta a popřípadě na kterém specializovaném oddělení bude pacient léčen. Za nejzávažnější popálené plochy jsou považovány oblasti na krku, obličeji, rukách, v perineu genitál a plosky nohou. U popálenin v oblasti krku, mohou nastat problémy při zajišťování dýchacích cest. Ke klasifikaci hloubky popálení je v České republice využívána třístupňová klasifikace popálenin, kdy se druhý stupeň dělí ještě na dva další (a, b). 23 Srov. HERNDON, D. Total Burn Care, s. 128-129. 24 Srov. ADAMS B, HAROLD C., Sestra a akutní stavy od A do Z. s. 345-350. 25 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 66. 17

První stupeň (1. stupeň) popálení je charakteristický erytémem (zarudnutím) (viz příloha č. 4). Je zde přítomná značná bolestivost, a to díky vyplavování vasoaktivních látek. Ovšem u 1. stupně popálení jsou všechny změny reverzibilní a dochází většinou spontánně k úplnému zhojení během několika dní. 26 Při popáleninách 1. stupně dochází k místnímu otoku, který má různý rozsah dle množství energie a reaktivity pacienta. Na histologickém řezu je možno ránu pozorovat jako zónu erytému. Ve škáře jsou kapiláry rozšířené, pokožka není makroskopicky porušená, ovšem mikroskopicky jsou prokazatelné změny typu vakuolizace. V počátečním stádiu popálení jsou znatelné známky zánětu, jako je bolest, začervenání, otok a horkost. Po odeznění počáteční fáze popálená plocha přestane pálit a zůstává jen zarudnutí a menší otok. Kapilární oběh se dostává později do normálu a u některých poraněných dochází k povrchovému šupení rohové vrstvy nebo k olupování odumřelých buněk. Bazální vrstva buněk nebývá poškozena, ale u některých více pigmentových pacientů se občas zmnoží pigmentové buňky, což se po několika dnech či týdnech vytratí. 27 Druhý stupeň (2. stupeň) popálenin je typický poškozením pokožky (epidermis) a zčásti i škáry (dermis) (viz příloha č. 4). Dochází k tvorbě puchýřů, které vznikají hromaděním tekutiny mezi dermis a epidermis. Podle hloubky postižení se rozděluje popálení druhého stupně na 2a a 2b. Popáleniny 2a se většinou hojí spontánně a nejsou přítomny žádné trvalé následky, někdy se objeví pouze změna pigmentu nebo koloritu kůže. Zato hojení 2b popálenin je velmi zdlouhavé a může trvat až několik týdnů. Někdy je nutná i chirurgická léčba a mohou zde vzniknout i hypertrofické jizvy. 28 Povrchní popáleniny druhého stupně (2a) jsou charakteristické tvořením vodnatých puchýřů (buly), které zasahují všechny vrstvy epitelu. Tekutina uvnitř puchýřků je tvořena lymfou a filtrátem plazmy, která obsahuje ve větším či menším množství fibrin podle postižení kapilárních stěn. Čím více fibrinu puchýř obsahuje je postižení vážnější a může způsobit přechod z povrchového druhého stupně na hluboký. Pokud se odloučí puchýř, popálené místo je červené a kapilární návrat je v pořádku, pak i větší množství fibrinu nemusí znamenat hlubší popáleninu druhého stupně. Pokud se povrchové popáleniny 2 stupně špatně ošetřují, dochází k vysychání povrchu a 26 Srov. FRANCŮ, M., HODOVÁ, S. Perioperační péče o pacienta v rekonstrukční chirurgii a léčbě popálenin, s. 27. 27 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 50. 28 Srov. FRANCŮ, M., HODOVÁ, S. Perioperační péče o pacienta v rekonstrukční chirurgii a léčbě popálenin, s. 28. 18

poškození stěn kapilár, vznikají mírné petechie na spodině popálené plochy pod sneseným puchýřem. Popáleniny stupně 2b se řadí již mezi hluboké popáleniny. U těchto popálenin není korium zcela zničeno i jeho spodní vrstvy jsou v různém rozmezí zachovány. Jedná se ovšem o hluboký zásah do kožního krytu, což vede často k trvalým následkům. Zcela poškozena je epidermis (epiteliální vrstva), dále vrstva pars papilaris koria a také kapilární síť. Vzestupné arterioly jsou poškozeny anatomicky i funkčně a poškozená jsou i volná nervová zakončení, která neplní tedy svou funkci. V hlubších vrstvách podkoží a koria bývá zachováno hluboké čití s hmatovými tělísky. Spodina rány pod potrhanými puchýři (bulami) je bledá, bělavá až nažloutlá, je také necitlivá na dotek hrotu jehly a není zde kapilární návrat. Svou funkci neztrácejí vlasové folikuly, některé mazivové a potní žlázy a hluboká část krevního oběhu. Po odstranění neživých vrstev tkání, jsou tyto plochy schopny spontánního zahojení. Někdy dochází k trvalým následkům, které mohou být různé, od hladkých nepravidelných pigmentových jizev až po hypertrofující jizvy uložené v nejhlubších místech rány. Popáleniny 3 stupně jsou charakteristické poškozením kůže v celé její tloušťce, často jsou zničeny přilehlé části podkožního tuku, někdy i svaly svalové fascie a vzácně kosti (viz příloha č. 4). Takto závažné popáleniny se většinou vyskytují u poranění elektrickým proudem vysokého napětí nebo při dlouhodobém kontaktu s ohněm nebo žhavými předměty, a to například při bezvědomí nebo intoxikacích. U popálenin 3 stupně vždy dochází k trvalým následkům. Vždy je zde řešením odstranění nekrotické tkáně a krytí defektu kožním štěpem. Zůstávající následek je většinou nepravidelná jizva. Typ jizvy je dát mnohými faktory, například rozsahem postižení, infekcí, rozsahem nekrózy nebo operačním výkonem. 29 Rozsah postižení popálené plochy se určuje v procentech celkového tělesného povrchu. Běžně používanou metodou pro určení rozsahu popálení je tzv. pravidlo devíti, které je využíváno u větších dětí a dospělých. Tělesný povrch je tedy rozdělen do 9% či násobků devíti. Oblasti těla jsou rozděleny tak že, hlava a krk zaujímá 9 %, přední strana trupu 18 %, zadní strana trupu 18 %, samostatná horní končetina zaujímá 9%, samostatná dolní končetina 18 % a genitál činí 1 %. Pokud jsou popáleny jen malé plochy, lze využít plochu ruky (dlaň s prsty), která představuje 1 %. U dětí se pro určení rozsahu využívá tabulka dle Lunda - Browdera (viz příloha č. 5), nebo také 29 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 51-53. 19

plocha ruky dítěte. Za popáleniny rozsáhlé (těžké) se považují ty, jež překročí spodní hranici rozsahu popálení, které je vztažené k věku poraněné osoby (viz Tabulka přílohy). 30 1.3 Průběh popáleninové nemoci Průběh popáleninové nemoci je rozdělován do tří fází, přičemž některé zahraniční literatury uvádí dokonce 4 fáze. Nejčastěji se uvádí rozdělení, kdy první fází je neodkladné období (1-5 den) doprovázené popáleninovým šokem, druhé je pak akutní období, neboli akutní nemoc z popálení, které končí vytvořením úplného kožního krytu. Třetí fází je období rehabilitační a rekonstrukční. 31 V zahraniční literatuře je uváděno období počátečního hodnocení a resuscitace (0-72 hodin), následované fází počáteční excize a biologického krytí (1-7 den). Ve třetí fázi dochází k definitivnímu uzavření rány (1-6 týdnů) a čtvrtá je popisována rehabilitační a rekonstrukční (1 den-2 roky). 32 1.4.1 Neodkladné období- popáleninový šok Toto období začíná v okamžiku úrazu a přetrvává asi do 3 až 5 dne od zranění. K nástupu popáleninového šoku dochází těsně po popálení, a proto je nezbytná okamžitá intenzivní resuscitační péče. Takového pacienta je nutné co nejrychleji dopravit na specializované pracoviště (JIP). V období popáleninového šoku hrozí pacientovi především hypovolemie a veškeré komplikace s ní související. 33 Při popáleninovém šoku dochází ke komplexní oběhové a mikrocirkulační poruše, která vede k hypoperfuzi tkání, jež lze je těžce upravovat náhradou tekutin. U pacienta dochází nejen k nedostatečnému okysličení tkání, ale i k neadekvátnímu metabolismu glukózy, což následně vede k buněčné dysfunkci. Jestliže se nepodaří 30 Srov. FRANCŮ, M., HODOVÁ, S. Perioperační péče o pacienta v rekonstrukční chirurgii a léčbě popálenin, s. 29-31 31 Srov. ZEMANOVÁ, J., Základy anesteziologie, s. 180-183. 32 Srov. SHERIDAN, R., Burns A Practical Approach To Immediate Treatment And Long-Term Care, s. 9. 33 Srov. FRANCŮ, M., HODOVÁ, S. Perioperační péče o pacienta v rekonstrukční chirurgii a léčbě popálenin, s. 32-34. 20

udržet stav nitrobuněčné energie v normálu, dojde k selhání nitrobuněčné funkce. Objevuje se zde zvýšená permeabilita kapilár související se systémovou zánětlivou reakcí, následně dochází k přestupu tekutin s bílkovinami do kolaterálního oběhu a k úniku tekutin obsahující méně bílkovin do míst intersticia nepopálených ploch. U rozsáhlých popálenin je následkem generalizovaný únik tekutin s následným edémem, hypoperfuzí tkání a hypovolemií. S nahrazováním tekutin se začne rozšiřovat otok a je možné u pacienta sledovat tachykardii s klesajícím krevním tlakem a oligurií. Dochází také k těžké metabolické acidóze, k poplachové reakci organismu, při které dochází k časnému a výraznému vyplavování katecholaminů. 34 Řízení kritického stavu u popálených pacientů Nejprve je důležité odloučit pacienta od zdroje popálení (oheň, chemická látka, mokré oblečení- ihned svléci, elektrický zdroj), čímž se zastaví proces zraňování a zajistí se tedy mechanická první pomoc. Poté se zahajuje chlazení tekoucí vodou nebo studenými obklady nejméně 20 minut. Kostky ledu by neměly být používány, jelikož způsobují vasokonstrikci a hypotermii. Nejvhodnější teplota pro chlazení je 8 C. Oblasti, které nejsou popálené, by se měly udržovat v suchu a v teple aby nedocházelo k podchlazení pacienta. Pokud teplota klesne pod 35 C, chlazení by se mělo ukončit. 35 Důležitou složkou první pomoci je boj proti bolesti a strachu, které ještě zhoršují poplachovou reakci, a proto se podávají analgetika, opiáty (Morphine 0,1 mg/kgtitrovat) a sedativa. 36 Preferuje se aplikace nitrožilní cestou, protože na periferiích je vasokonstrikce a brání tak vstřebání a působení účinku při intramuskulární aplikaci. Je tedy nutností zajistit kvalitní žilní přístup. Pouze u méně rozsáhlých poranění se aplikuje lék do svalu (rameno), ale pouze u pacientů, u nichž se nepředpokládá rozvoj šoku. Další zásadou první pomoci u rozsáhle popálených pacientů, zejména v oblastech krku hlavy a při inhalačních traumatech, je co nejrychlejší zajištění 34 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 161-175. 35 Srov. SIOBHA CONNOLLY. Guidlines. Clinical Practice Guidelines: Burn Patient Management, s.3. 36 Srov. Clinical Practice Guidelines: Burns. In: Burns [online]. 2013 [cit. 2013-11-02]. Dostupné z: http://www.rch.org.au/clinicalguide/guideline_index/burns/ 21

dýchacích cest. Je to z důvodu možného rozvoje otoku v dýchacích cestách a pro zajištění adekvátní ventilace pacienta. Pokud je podezření na poranění páteře v oblasti krku, musí se zajistit jeho stabilizace. Pacientovi je zajištěna ventilace 100% kyslíkem. Zajistí se monitorace dechové frekvence pacienta, saturace pulsním oxymetrem a provede se vyšetření základních fyziologických funkcí (krevní tlak, pulz, vědomí, dechová frekvence). Důležitou součástí je také co nejdříve začít měřit hodinovou diurézu pacienta (močový katétr). Dále se sleduje cirkulace a případné krvácení u poraněného. Využívá se test kapilárního návratu, kdy se na nepopálené ploše vyvine tlak a čeká se, zda se barva kůže vrátí do normálu. Pokud je prodleva dlouhá předpokládá se u pacienta hypovolemie a hypotenze. Někdy při nedostatečném prokrvení (edém) je nutné provedení escharotomie tzv. uvolňující nářezy (viz příloha č. 4). 37 Resuscitace tekutinami je nezbytnou součástí léčby u pacientů s rozsáhlými popáleninami. S náhradou ztracených tekutin by se mělo začínat co nejrychleji po úrazu, čímž se kompenzuje se tím tak rozvíjející se hypovolemie. Mezi základní cíle resuscitace tekutinami patří obnovení a udržení perfuze tkání. Je to nutné pro to aby se předcházelo případné orgánové ischemii a aby nedošlo k poškození dosud životaschopných tkání. Dalším cílem je zabránit rozšiřování generalizovaného edému, tak, aby byl co nejmenší, jelikož způsobuje snížení průchodnosti horních cest dýchacích, a tím omezuje funkci plic. Následně dochází ke snížení tlaku ve tkáních, což má za následek pokračující odumírání tkání a později až multiorgánová selhání. Pro volbu nejvhodnějšího náhradního roztoku prozatím není zcela jasné stanovisko. Jako první se využíval fyziologický roztok. Později se začala přednostně podávat plazma, jelikož se nejvíce podobala ztracené tekutině při popálení. Dnes se ve většině zemí používá Hartmanův roztok (Ringer laktát), jehož výhoda je hlavně v jeho ekonomické stránce, nikoli v klinických zkušenostech. Celkové množství náhradních roztoků je přímo závislé na rozsahu postiženého povrchu těla, bez ohledu na hloubku postižení. Při správné infuzní terapii by měla být hodinová diuréza 0,5 ml/kg/h pacienta, což činí 30-70 ml/h na dospělého pacienta. U dítěte je to 1 ml moči na kg váhy. 38 Pro určení infuzní terapie u popáleninového traumatu je vytvořeno velké množství formulí, které vycházejí především z hmotnosti 37 Srov. SIOBHA CONNOLLY. Guidlines. Clinical Practice Guidelines: Burn Patient Management, s. 3-5. 38 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 181. 22

pacientaa z rozsahu popálení. Jednou z nejužívanějších je Parklandská formule, která udává adekvátní výpočet množství krystaloidů. 3x kg t.hm. x rozsah popálené plochy (%) = ml krystaloidů/ 24 hodin 39 V prvních 8 hodinách po popálení se podává pacientovi polovina vypočteného množství roztoku a v dalších 16 hodinách se dává druhá polovina roztoků. Další formule pro výpočet je tzv Brooke formula update (Brookova modifikovaná formule). Ta je využívána nejčastěji pro prvních 24 hodin po poranění. Používají se krystaloidy, až v druhých 24 hodinách se aplikují koloidy. 3x hmotnost (kg) x rozsah popálené plochy (%) = množství krystaloidů v ml 40 1.4.2 Akutní nemoc z popálení Toto období následuje po odeznění popáleninového šoku. Akutní nemoc z popálení je fáze, pro kterou je charakteristické velké množství chirurgických intervencí a s tím související časté anestezie u pacientů. Dalším charakteristickým bodem je zde boj proti infekci, kdy je důležitá imunitní ochrana organismu. Úlohou zdravotníků je bránit rozšiřování patogenů do hloubky rány a jejich pronikání do okolních zdravých tkání. Po první fázi popáleninového šoku přichází na řadu především léčení popálené plochy (rány), která je vždy považována za otevřenou. Akutní nemoc z popálení je velmi často doprovázena různě rozsáhlými infekčními komplikacemi, kdy se pacient může dostávat až do septického šoku. 41 V péči o popálené plochy je v tomto období důležité odstranění neživé kůže a její následná náhrada autotransplantáty. U povrchních poranění je nutné podporovat správnou epitelizaci tkání. V tomto období se zajišťuje velmi specializovaná péče, která je individuálně přizpůsobená přímo pacientovi. Často je zde zapotřebí čelit život ohrožujícím komplikacím, které takového pacienta většinou provázejí. V tom nejhorším případě může docházet až k multiorgánovému selhání, kterému se snažíme 39 Srov. ZEMANOVÁ, J. Základy anesteziologie 1. s. 181-182. 40 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 181 41 Srov. Popáleniny a hlavní zásady jejich léčby: Období akutní nemoci z popálení. In: Na pomoc popáleným dětem[online]. 2011 [cit. 2013-11-06]. Dostupné z: http://popaleniny.cz/2008/08/01/popaleniny-a-hlavni-zasadyjejich-lecby/ 23

předejít. Období akutní nemoci z popálení končí až tehdy, když je kožní kryt kompletně obnoven. 42 1.4.3 Rehabilitační a rekonstrukční období Toto období je poslední fází v léčení a řešení popáleninové nemoci. Jeho začátek se vyznačuje zhojením všech popálených ploch a jeho konec je vyznačován při návratu do normálního života pacienta. Rehabilitační a rekonstrukční období může trvat několik měsíců, ale někdy až několik let. I zde důležitá spolupráce v péči zdravotníků z různých oborů, jak například plastických chirurgů, psychologů a rehabilitačních pracovníků. 43 U hlubokých popálenin 2b až 3 stupně se často vyskytují následky v podobě jizev, které mohou pacientovi omezovat pohyb v malých i velkých kloubech. Vznikají hluboké jizevnaté pruhy a hypertrofické jizvy, a ty mají později sklon k rozpadu. Pacienti pak mají ze svého změněného vzhledu velké psychické problémy (viz příloha č. 4). Tento problém se netýká samozřejmě jen duševní stránky pacienta, následky ve formě různých jizev a deformit se také podílí například na omezení pohybu pacienta. V každém případě se dá těmto nepříznivým následkům předcházet a zabraňovat jen zvolením a prováděním správných rehabilitačních technik dělených nejčastěji na fyzickou a psychickou. Emoce patří mezi základní složku prožitků každé osoby, především pak traumatizující zážitek jako je popálení, působí na jedince velmi silně. Nedílnou součástí rehabilitačního období musí být i psychická rehabilitace. Zaměřuje se na navrácení popáleného pacienta do společnosti tak, aby mohl vést kvalitní pracovní a společenský život. Plánování plastických (opravné) chirurgických výkonů, kterých bývá celá řada, hrají pro pacienta velmi důležitou roli, jelikož působí na pacienta jako psychická podpora a naděje na vylepšení jeho vzhledu. 44 Fyzickou rehabilitaci využíváme k co největšímu možnému udržení hybnosti kloubů a zachování funkce svalů pacienta a využívají se speciální pomůcky a techniky individuálně přizpůsobené jedinci. Je zde snaha předejít rozvoji hypertrofických jizev. 42 Srov. FRANCŮ, M., HODOVÁ, S. Perioperační péče o pacienta v rekonstrukční chirurgii a léčbě popálenin, s. 32-35. 43 Tamtéž, s. 38-39. 44 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 24

Fyzická rehabilitace nesmí být pro pacienta bolestivá a její snahou je předejít rozvoji hypertrofických jizev. Mezi speciální techniky využívané pro rehabilitaci patří například tlaková masáž, kompresivní terapie a kruhová masáž. 1.5 Vybrané komplikace u popálených pacientů Prognóza popáleninového traumatu je závislá nejen na celkovém rozsahu, hloubce, lokalizaci, mechanismu úrazu, ale také na onemocněních, které se přidruží. Může se jednat o onemocnění vznikající zapříčiněním popáleninového úrazu nebo se rozvíjejí v důsledku samotné předešlé patologie v osobní anamnéze pacienta. Interní komplikace způsobené popáleninovým traumatem souvisí především s akutním šokem z popálení, dále mohou souviset se septickým stavem, imunosupresí a katabolismem. Některé komplikace vyplývají z neustálých operačních zákroků, kdy často dochází ke ztrátám krve. Dalším komplikujícím faktorem je imobilizace pacienta. 45 1.5.1 Komplikace spojené s kardiovaskulárním systémem Komplikace spojené s kardiovaskulárním systémem jsou nejvíce patrné v akutní fázi popálení a neodkladné resuscitaci. V akutní fázi jsou zvýšené nároky na srdeční sval z důvodu objemové zátěže při resuscitaci, stresové cirkulace a účinkem vyplavujících se katecholaminů. Převážně u starších popálených pacientů, kteří mají komplikující faktory, jako je ateroskleróza, může být popáleninové trauma komplikováno akutní koronární příhodou či cévní mozkovou příhodou na podkladě ischemie či embolizace. Velká bolest popáleného pacienta či stres mohou zapříčinit dekompenzaci hypertenze, která se projeví jako emergentní nebo urgentní hypertenzní krize. Při popáleninovém traumatu dochází k velkým oběhovým změnám způsobeným distribučním šokem a hypovolemii. U pacientů s rozsáhlým popálením, kteří jsou často imobilizováni, hrozí komplikace ve smyslu flebotrombózy či trombembolické nemoci. Proto se již od 45 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 231. 25

začátku nasazuje antikoagulační terapie jako prevence těchto komplikací, které mohou mít fatální následky. Pacienti, kteří mají ve své předešlé anamnéze vrozené srdeční vady, náhrady chlopně či porevmatické vady jsou při septickém stavu u popáleninového traumatu často ohroženi bakteriální endokarditidou. Je nutné na to vždy pomýšlet, aby nedošlo později k letálním následkům v podobě poškození chlopně nebo embolizaci septickými emboli. 46 1.5.2 Komplikace spojené s postižením dýchacích cest Komplikace spojené s dýchacími cestami jsou většinou zapříčiněné inhalačním traumatem. Toto trauma je způsobené tepelným působením horkého plynu (páry) v dýchacích cestách a také toxickým účinkem zplodin z hoření. Míra úmrtnosti na komplikace v dýchacích cestách narůstá až na 50 % pokud jsou přidružené ještě popáleniny kůže. U inhalačního traumatu je nutné předpokládat plicní komplikace i v případě, že nejsou na povrchu těla viditelné popáleniny. Další plicní komplikace mohou být způsobené při rozsáhlých popáleninách na hrudníku, kdy se vytvoří příškvary, neprodyšné strupy a otoky. Tyto poranění mohou způsobit omezení pohybu hrudníku nebo zapříčinit špatnou ventilaci v důsledku stlačení či poškození struktur v oblasti krku. Při vdechu horké páry či vzduchu dojde k rychlému ochlazování této látky v dýchacích cestách. Horní cesty dýchací bývají poškozeny nejvíce, protože je horká látky uzavřena právě zde. Dolní cesty dýchací mohou být také poškozeny, ale nebývá to tak časté, protože dochází k reflexnímu uzávěru hlasivek a laryngální křeči, což zabrání průstupu horké látky dále do dolních cest dýchacích. 47 Pokud se spojí kombinace inhalačního traumatu se syndromem šokové plíce, dochází tak k postižení kapilární mikrocirkulace. Tento komplikující stav se projeví jako syndrom dechové tísně (ARDS). Vlivem inhalačního traumatu a umělé ventilace pacientů se často rozvíjí infekční komplikace v dýchacích cestách. Jsou to například 46 Srov. Zdravotnické noviny, Lékařské listy. 1995- (50 roč.), s. 11-14. 47 Srov. KOLEKTIV AUTORŮ. Sestra a urgentní stavy. s. 256-258. 26

bronchitidy, ložiskové, lobární či intersticiální brochnopnemumonie a někdy dochází i k rozvoji atelektáz nebo postižení pohrudnice. 48 1.5.3 Infekční komplikace Infekční komplikace i přes veškeré snahy včasného záchytu, antibiotické léčby a imunonutrici zaujímají u popálených největší podíl na úmrtnosti. Správná terapie infekčních komplikací je nezbytná pro všechny popáleninové týmy. Každý těžce popálený pacient se denně setkává s řadou patogenů ať už nozokomiálních nebo komunitních. 49 Popálení pacienti mají vysoké riziko infekce, které souvisí s narušením normální integrity kůže a se změněnou imunitní odpovědí. Při ztrátě mechanické kožní bariéry, náchylnost pacienta k infekcím velmi vzrůstá. Kromě toho jsou postiženy i jiné obranné mechanismy a imunosuprese se rozvíjí. Rozvoj multiresistentních organismů je diskutovanou otázkou u popáleninového traumatu po celém světě a velmi přispívá ke zvýšenému riziku rozvoje sepse. 50 Popálené plochy nejprve vyplní mikroorganismy, představující směs endogenní rezistentní flory a nečistoty obsažené ve vzduchu, a to především při styku s prostředím a s personálem. I přes nejvíce propracované metody izolace se nepodařilo infekci zcela odstranit, ale její výskyt se výrazně snížil. 51 Kontrola infekce patří mezi důležité ošetřovatelské intervence u pacientů s popáleninovým traumatem. Pokud má popálený pacient navíc i inhalační trauma, je u něj obzvláště vysoké riziko vzniku pneumonie, které zvyšuje úmrtnost pacienta. Také invazivní monitoring, přítomnost močového katétru a endotracheální rourky jsou potenciálními zdroji infekce. Vzhledem k probíhající zánětlivé reakci, splňuje většina pacientů s rozsáhlými popáleninami kritéria pro diagnózu syndromu systémové zánětlivé odpovědi (SIRS), a to i v nepřítomnosti infekce. 52 48 Srov. KÖNIGOVÁ, R. BLÁHA, J., Komplexní léčba popáleninového traumatu, s. 149-159. 49 Srov. LIPOVÝ, B., HANSLIANOVÁ, M., Otisková metoda v mikrobiologii ran, Sestra, 2013, č. 1O. 50 Srov. CHULAY M., Essentials of Critical Care Nursing- ACCN, s. 643. 51 Srov. HERNDON. D., Total Burn Care, s. 137-138. 52 Srov. CHULAY M., Essentials of Critical Care Nursing- ACCN, s. 644-645 27

1.6 Lokální terapie popálených ploch Lokální terapie popálených ploch má hned několik cílů. Cíle jsou zaměřeny především na zabránění vysychání popálených ploch, zamezení rozvoje infekce, snižování bolestivosti pacienta a podpora hojení ran. Ve většině případů se přistupuje k uzavřenému způsobu, kdy se plochy lokálně ošetří a sterilně se kryjí. Otevřený způsob ošetřování, tedy bez krytí, se využívá tehdy, jsou-li popálené plochy v oblasti zevního genitálu, perineální oblasti nebo v obličeji. K ošetřování rány se vždy přistupuje s ohledem na věk pacienta, hloubku, rozsah, bolestivost a lokalizaci popálení. U většiny rozsáhlých poranění se přiklání k ošetřování v celkové anestezii. 53 U lokálního ošetřování popálených ploch je nutné dodržovat přísný aseptický a sterilní postup. První ošetření rány se nejčastěji provádí na chirurgickém sále již při přijetí pacienta. K primárnímu definitivnímu ošetření dochází většinou druhý nebo třetí den po přijetí pacienta. V některých případech je ihned při přijetí pacienta nutné provést uvolňovací nářezy (escharotomie). Jedná se o případy, kdy má pacient hluboké popáleniny například na končetinách, kde hrozí riziko ischemie postižené oblasti. 54 1.6.1 Konzervativní terapie Povrchní popáleniny prvního a druhého stupně se ve většině případů zhojí spontánně bez následků. Proto se zde přistupuje jen ke konzervativní terapii, kdy je hlavním úkolem zabránit vzniku a rozvoji infekčních komplikací v ráně. Konzervativní terapií je tedy myšleno sterilní převazování a krytí poraněných ploch s využitím nejvhodnějších přípravků pro adekvátní hojení. V posledních letech se preferuje využívání vlhkého hojení ran, kdy se využívají například hydrogely, algináty nebo hydrokoloidy. 55 53 Srov. DOČEKALOVÁ Š, Naše zkušenosti s lokální léčbou popálenin, Dermatologie pro praxi, 2011, č. 5, s. 152-154. 54 Srov. ZEMAN, M., KRŠKA, Z., a kol. Chirurgická propedeutika, s. 360-361. 55 Srov. FRANCŮ, M., HODOVÁ, S. Perioperační péče o pacienta v rekonstrukční chirurgii a léčbě popálenin, s. 35. 28

1.6.2 Chirurgická terapie Hlavním principem chirurgické léčby popálenin je co nejrychlejší odstranění neživých tkání, které byly poškozeny. Odstraněním nekróz je snaha docílit o převedení rány na čistou chirurgickou ránu. Poté je důležitou fází co nejrychlejší krytí rány novým definitivním kožním krytem (autotransplantátem). Cílem této terapie je snaha zabránit vzniku septických komplikací, zhoršování katabolismu a zborcení endokrinního a imunitního systému. Chirurgické rekonstrukční operace jsou pověděny i v pozdějším rehabilitačním období, kdy jsou prováděny specifické rekonstrukční výkony související s následky popáleninového traumatu. Ovšem v období akutní nemoci z popálení se provádí nejčastěji tzv. uvolňující nářezy (escharotomie), nekrektomie (chirurgická excize), debridement a přikládání definitivního krytu (kožní autotransplantáty). 56 1.6.3 Escharotomie Jedná se o chirurgický řez do nekrotické tkáně způsobené termickým poraněním. Tento postup je někdy nutný, aby se zabránilo generalizovanému otoku, který by způsobil velký intersticiální tlak, což by mohlo vést ischemii tkání. 57 Hluboká popálení mohou způsobovat na končetinách svrašťující nekrózy, při kterých následně dojde k ischemii v akrálních částech. U rozsáhlých popálenin hrudníku pak dochází ke znemožnění dýchacích pohybů, a proto jsou tedy také nutné uvolňující nářezy. Další indikací pro escharotomii jsou hluboké popáleniny na břišní stěně, kdy hrozí vzestup nitrobřišního tlaku a rozvoj kompartment syndromu. Také při popálení krku a oblasti obličeje se tyto nářezy provádí. Při uvolňujících nářezech je protnuta kůže i podkoží až na fascii a jsou prováděny nelineární řezy lomené v tupém úhlu tak, aby přesahovaly plochu popálení až do 56 Srov. KLEIN, KOLLER a kol. Rozhledy v chirurgii: postgraduální medicína. 2013, roč. 92, č. 5. s. 266-267. 57 Medical-dictionary. In: Escharotomy [online]. 2013 [cit. 2013-12-13]. Dostupné z: http://medicaldictionary.thefreedictionary.com/escharotomy 29