Praktické aspekty fungování ziskových obchodních společností a neziskových společností ve zdravotnickém systému v ČR. P. Pirožek, R. Střítecký FM Jindřichův Hradec VŠE Praha Současný stav problematiky Nalézt optimální právní formu nemocnice je v současné době velmi aktuální záměr stran zainteresovaných na poskytování zdravotní péče. Vyskytuje se mnoho návrhů, zaručující úspěšnost vybraného doporučení právní formy nemocnice na základě zkušeností, vlivu, politiky a mnoha dalších důvodů pro výběr optimální právní formy. 1
Současný stav problematiky Nalézt optimální právní formu nemocnice je v současné době velmi aktuální záměr stran zainteresovaných na poskytování zdravotní péče. Vyskytuje se mnoho návrhů, zaručující úspěšnost vybraného doporučení právní formy nemocnice na základě zkušeností, vlivu, politiky a mnoha dalších důvodů pro výběr optimální právní formy. Popis současné situace 1 Matení pojmů, (non profit) neziskové organizace (non for profit) organizace, které nebyly založeny pro účely zisku. Zisk však musí vytvářet (rozvoj, reprodukce) Procento, které současně zaujímají na zdravotnickém trhu jednotlivé typy nemocnic. Rozdělení nemocnic v České republice. Současná struktura vedení nemocnic (vertikální, horizontílní x způsob kontroly, corporate governance) 2
Vlastnictví zdravotnických zařízení Tab. 1 Vlastnická struktura nemocnic v ČR: Typ nemocnice - vlastník Počet nemocnic Pozn. Krajské nemocnice 65 Příspěvková organizace Městské nemocnice Státní nemocnice 26 25 Příspěvkové, přičemž došlo ke změně na právní formu A.S. 19 fakultních nemocnic řízené MZd 6 nemocnic řízené MO a MSp Soukromé nemocnice 66 Soukromý nebo církevní vlastník Soukromé nemocnice ve vlastnictví kraje 16 Právní forma a.s. či s.r.o. Vlastnictví zdravotnických zařízení (ÚZIS 2004) 10% 2% 29% 59% městská a krajská jiná,vojenská státní privátní 3
Vlastnictví zdravotnických zařízení ekonomické výstupy Tab. 2 Nákladová rentabilita vlastnické struktury nemocnic v ČR: Vlastnická struktura nemocnic Stát Komunální vlastník Soukromý vlastník Ostatní (vojenská nemocnice) Nákladová rentabilita (%) - 3,4-3,6-0,2-0,4 Nákladová rentabilita za celý zdravotnický sektor (%) -3,0 Popis současné situace 2 Nerovné podmínky na zdravotním trhu Makroúroveň Mikroúroveň Soukromý x státní sektor Monopol VZP diktát odborné úrovně ZP z pozice pojišťoven (kontrolu ve valné většině provádí často nekompetentní lidé), úkol ČLK Nespravedlivý, nemotivující způsob financování ZP. 4
Popis současné situace 3 Dostupnost: Medicínská Geografická Finanční Informační Kvalita: Předpokládané délky života (po narození ) Předpokládané dožití handicapovaných Procento nedonošených dětí a úmrtnost Kojenecká úmrtnost Úmrtnosti v jednotlivých věkových kategoriích Morbidita dle sledovaných skupin atd. Popis současné situace 4 Veřejné výdaje na zdravotnictví 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 VB P USA CR SRN Švýcaři OECD 2002 % celkových výdajů na ZP 5
SOURCE: The Future of the Public's Health (IOM 2003). Náklady Hypotéza - funkcí nákladů jsou kvalita a dostupnost (Střítecký 2004) Při dobře vytvořené infrastruktuře ZS lze očekávat průměrné výsledky zdravotní péče pro většinu pacientů (Zdravotní institut Washington 2003) Lepší alokace finančních zdrojů DRG (Innsbruck PCSE 2002) 6
Typy zdravotnických systémů podle způsobu vlastnictví (podle von Misese) Liberální typ (privátní vlastník) Komunitní typ město charita, církev družstvo, samosprávná instituce Socialistický typ (vlastníkem stát) Dělení ZS podle vlastnických vztahů Socialistický přístup efektivita? produktivita? náklady náklady Vzácné zdroje Vlastník stát Ředitel Produkční statky kvalitu? Spotřební statky kvalitu? Tlak na kvalitu? Nabídka marketing 0 konkurence 0 Poptávka Celkové náklady Nereálné náklady 7
Dělení ZS podle vlastnických vztahů Komunitní přístup efektivita produktivita náklady náklady Vzácné zdroje Komunitní vlastník? oligopolní postavení Manažerský tým Produkční statky kvalitu? Spotřební statky kvalitu? Tlak na kvalitu? Marketing? Celkové náklady Nabídka Poptávka Nereálná cena konkurence? Přebytek hospodaření Dělení ZS podle vlastnických vztahů Liberální přístup efektivita produktivita náklady náklady marketing celkové náklady Vzácné zdroje Soukromý vlastník Manažerský tým Produkční statky Spotřební statky Nabídka Poptávka Reálná cena Zisk kvalitu Tlak na kvalitu konkurence 8
Vlastnictví zdravotnických zařízení Vlastnictví zdravotnických zařízení je v současnosti čistě politickou otázkou a otázkou druhořadou Pokud má stát nějakým způsobem participovat na poskytované ZP a garantovat ji mohl by v rámci ústavy postupovat dvojím způsobem: Garantovat síť zdravotnických lůžkových zařízení, tzn. při současném způsobu financování 1 nemocnice na 100 000 obyvatel (Střítecký a kol.) grant IGA MZ ČR,2002 Nebo garantovat objem poskytovaných služeb ve ZP, o které se budou ucházet jednotlivá zdravotnická zařízení ve veřejné zakázce a je jedno, kdo zdravotnické zařízení vlastní. (New Public Management) 1. Skupina chirurgických oborů 9
1. Skupina chirurgických oborů 1. Skupina chirurgických oborů 10
Dělení vstupů podle charakteru Variabilní náklady: Tržní : všeobecný materiál,prádlo oděv, obuv, potraviny, ostatní SZM, obvazový materiál Smíšené: léky Netržní : krev a krevní deriváty Fixní náklady: Tržní : středisková režie, odpisy, materiál na náhradní díly a údržba, ostatní Netržní: správní režie, sociální a zdravotní pojištění, mzdy Role trhu v prosperitě nákladových středisek chirurgické obory 1 Variabilní náklady 47% 9% 44% čistě tržní vstupy smíšené tržní vstupy netržní vstupy 11
Role trhu v prosperitě nákladových středisek chirurgie 1 60 50 40 30 20 Fixní náklady 10 0 tržní vstupy smíšené tržní vstupy netržní vstupy Hodnocení Poměr variabilní x fixní náklady je nepříznivý Nepříznivé samotné složení VN Vysoké FN Záporný hospodářský výsledek Poměrně malý vliv trhem ovlivněných nákladů 12
2. skupina chirurgických oborů 2. skupina chirurgických oborů 13
2. skupina chirurgických oborů Role trhu v prosperitě nákladových středisek chirurgie 2 Variabilní náklady 10% 10% 80% tržní vstupy smíšené vstupy netržní vstupy 14
Role trhu v prosperitě nákladových středisek chirurgie 2 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% tržní vstupy smíšené vstupy netržní vstupy Fixní nákklady Hodnocení Poměr variabilní x fixní náklady je příznivý Příznivé je samotné složení variabilních nákladů Tam, kde je příznivý poměr VN x FN je kladný HV Uplatňuje se velký vliv trhem vybalancovaných nákladů. 15
Hodnocení Tam, kde se uplatňují v oblasti VN méně tržní vstupy a kde je větší regulace státem mají nákladová střediska horší HV. Naopak, kde je v oblasti variabilních nákladů více tržních vstupů a méně regulací je HV lepší, pozitivní V oblasti fixních nákladů je situace u tržních vstupů podobná u obou nákladových středisek Fixní náklady jsou vysoké u středisek se špatným HV Charakteristika a pojetí právní formy organizace poskytující zdravotnické služby Priorita příspěvkové právní formy ve vlastnictví orgánu veřejné správy je odůvodněna na základě garance dostupnosti a kvality zdravotní péče v celém komplexu oborů bez přímých vazeb na hospodaření organizace s touto právní formou. Pojetí obchodní společnosti, ve velké míře ve vlastnictví veřejné správy je v současné době neodůvodněně označováno aktem privatizace nemocnic. Upřednostnění obchodní společnosti, se opírá o často používané argumenty: není možné zajistit průhlednost účetnictví u příspěvkové právní formy orgány státní správy chtějí ovládat organizace, které jim nepatří a za které nemají odpovědnost z pohledu hospodaření a působení ve vybrané lokalitě. 16
Charakteristika a pojetí právní formy organizace poskytující zdravotnické služby Otázku vyvolává samotný efekt privátní formy obchodní společnosti v rukou anonymní veřejné správy z pohledu vlastnických vztahů. Navíc je nutno otevřít diskusi nad pojetím hospodářské soutěže v sektoru poskytování zdravotnických služeb, pokud nemocnice vystupují s právní formou obchodní společnosti [1]. Fakt, který se velmi málo zdůrazňuje, souvisí s působením zdravotních pojišťoven. Zejména možnost jejich přímého ovlivnění rozsahu poskytování zdravotnických služeb prostřednictvím financování a stanovení efektivnosti oboru služeb. [1] 41 zákona č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník Charakteristika a pojetí funkce ziskové organizace Zisková organizace nebo-li ziskově orientovaná organizace je typ právní formy, využívaný především pro podnikatelské aktivity, při kterých uspokojujeme cizí potřeby a tím i vlastní potřeby prostřednictvím dosaženého zisku. Ziskově orientovaná právní forma organizace předpokládá výkon aktivit, které pokryjí nejen náklady spojené s předmětem podnikání, ale navíc zajistí tvorbu zisku nejen pro interní potřebu organizace, ale i samotné vlastníky pomyslná vlastnická daň. Funkce zisku je tedy hnacím motorem rozvoje ziskové organizace. Zisk neslouží nejen k zajištění rozvoje organizace z pohledu investic a přídělů do fondů organizace, ale zejména k vyplacení finančních prostředků vlastníkům investorům. Ti vkládají své soukromé prostředky za účelem zhodnocení a nutí manažery k aktivitám, které jim toto zhodnocení zajistí. 17
Charakteristika a pojetí funkce ziskové organizace Schématické znázornění je možné provést následujícím způsobem: Zisk organizace Variabilní náklady organizace Odměna vlastníkům zhodnocení vkladu Rozvojová funkce organizace investice Příděl do povinných fondů organizace Odvody státu daně Náklady spojené s produkcí poskytované služby, které se mění vzhledem k výstupům Fixní náklady organizace Náklady spojené s fungováním organizace, které se nemění vzhledem k výstupům (náklady cizího kapitálu, nájemné, odpisy, platy zaměstnanců nezávislé na výstupu, vlastnické zdanění ). Charakteristika a pojetí funkce ziskové organizace Zpřiloženého schématu plyne, že základním účelem ziskově orientované organizace je tvorba zisku za účelem zhodnocení vložených zdrojů vlastníků, tedy maximalizace jejich bohatství. Při základních ekonomických úvahách lze výsledný efekt měřit prostřednictvím absolutní báze indexu rentability, tedy: NPV = PV cash flow Náklady Kde: NPV vyjadřuje čistou současnou hodnotu efektu vložených zdrojů ze strany vlastníků v peněžním vyjádření. PV cash flow představuje peněžní vyjádření současné hodnoty výstupů z investice, do které vlastníci vložili své volné zdroje Náklady představují peněžní vyjádření vstupů do investice, kam byly volné prostředky vlastníků investovány. Absolutní báze indexu rentability představuje vyčíslení čistého efektu, kterou uskutečnil subjekt při vložení svých volných zdrojů do vybraných aktivit s cílem je maximálně zhodnotit 18
Charakteristika a pojetí funkce neziskové organizace Nezisková organizace je charakterizovaná tím, že poskytuje veřejnosti obecně prospěšné služby za předem stanovených a pro všechny uživatele stejných podmínek, kdy případný zisk musí být použit na poskytování obecně prospěšných služeb, pro které byla nezisková organizace založena. Pojetí a charakter neziskových organizací v ČR vychází ze základního předpokladu členění z pohledu neziskového netržního sektoru, charakterizovaného způsobem získání prostředků prostřednictvím přerozdělovacích procesů s cílem dosažení užitku ve formě veřejné služby. Charakteristika a pojetí funkce neziskové organizace Společné charakteristické znaky pro toto pojetí neziskového sektoru je oproti tržnímu sektoru odmítnutí podnikatelského účelu a samotné produkce zisku představující základní povahu ziskových organizací. Neziskový netržní sektor s sebou přináší nástroje řešící problémy trhu ve formě státní regulace, odmítnutí hospodářské soutěže, direktivního vymezení pracovních podmínek a dumpingu cen prostřednictvím vnějších vazeb na externí rozpočet 19
Charakteristika a pojetí funkce neziskové organizace Je možné definovat a implementovat tržní prostředí pro zajištění účinnosti neziskových organizací s určitou konkurenční výhodou oproti ziskově orientovaným organizacím? Odpověď může dát model neziskové organizace vymezující podmínky fungování tržního neziskového sektoru na principu: odmítnutí státní regulace neziskových organizací pracujících na tržním principu nabídky a poptávky po jejich službách, zajištění rivality neziskových a ziskových organizací v kontextu hospodářské soutěže v tržním prostředí, možnosti volného jednání zainteresovaných stran tržního prostředí ohledně pracovních podmínek odmítnutí dumpingu finančních zdrojů prostřednictvím státních zásahů. Charakteristika a pojetí funkce neziskové organizace Uvedený model se bude opírat o totožné parametry ekonomických ukazatelů jako ziskově orientovaná organizace: Přebytek hospodaření (Zisk) organizace Variabilní náklady organizace Rozvojová funkce organizace investice Příděl do povinných fondů organizace Odvody státu daně Náklady spojené s produkcí poskytované služby, které se mění vzhledem k výstupům Fixní náklady organizace Náklady spojené s fungováním organizace, které se nemění vzhledem k výstupům (náklady cizího kapitálu, nájemné, odpisy, platy zaměstnanců nezávislé na výstupu). 20
Charakteristika a pojetí funkce neziskové organizace Přebytek hospodaření - zisk neziskové organizace bude zaměřen na alokaci do fondů neziskové organizace a zejména směrem k rozvoji organizace prostřednictvím investiční politiky ve vztahu k majetku organizace. Na základě ekonomických úvah lze výsledný efekt neziskové organizace měřit prostřednictvím relativní báze indexu rentability, tedy: PV cash flow NPV = -------------------------- Náklady Kde: NPV vyjadřuje čistou současnou hodnotu efektu vložených zdrojů neziskové organizace PV cash flow představuje peněžní vyjádření současné hodnoty výstupů z investice Náklady představují peněžní vyjádření vstupů do investice Relativní báze indexu rentability představuje vyčíslení nejlepšího efektu z pohledu limitovaných zdrojů a dosažení nejlepší hodnoty jejich využití. Efekt vyčísluje současnou hodnotu výstupu investice na investovanou jednotku měny. Aspekty fungování jednotlivých forem v systému zdravotní péče výhody a nevýhody Pro ziskově orientovanou organizaci představuje výhodu vzhledem k účinnosti a efektivitě výstupů jasné vymezení vlastnických vztahů. Vlastník je nucen náležitě spravovat svůj vklad z pohledu nejen zcizení, ale navíc i samotného zhodnocení, což vede k rozšiřování bohatství vlastníka - účinný výkon správy. Navíc je ziskově orientovaná organizace nucena realizovat i samotnou rozvojovou funkci pro zajištění konkurenceschopnosti, s čím jsou spojené užitky nejen vlastníka, ale i zainteresovaných stran (stakeholdery - kam lze zařadit především uživatele zdravotní péče). 21
Aspekty fungování jednotlivých forem v systému zdravotní péče výhody a nevýhody Neziskově orientovaná organizace představuje výhodu z pozice požadavků ze strany vlastníků, tedy vlastnické daně. Vytvořený přebytek hospodaření může alokovat do svého rozvoje a zvyšovaní konkurenceschopnosti. Navíc může přijímat příspěvky od jiných subjektů na vybrané aktivity související s její činností a splňující charakter organizace financované na příspěvkovém principu. Uvedená výhoda zajišťující směřování zisku do rozvoje organizace se opírá o podmínku implementace efektivní správy a managementu organizace, což v případě její neexistence znamená ztrátu výhody oproti ziskově orientovaným organizacím. Aspekty fungování jednotlivých forem v systému zdravotní péče výhody a nevýhody V konečném shrnutí lze základní rozdíl mezi ziskově a neziskově orientovanou organizací v tržním prostředí spatřit v odlišnosti alokace, respektive užití zisku. Výhody a nevýhody obou právních forem se vzájemně překrývají z pohledu struktury hospodaření a účinné správy a řízení organizace. V systému poskytování zdravotní péče jsou oba dva principy orientace organizace nezastupitelné. Jejich vzájemné použití v tržním prostředí může působit pozitivně nejen pro samotné ekonomické a odborné prostředí, ale i samotné uživatele zdravotní péče. 22
Doporučení do budoucna vzhledem ke koncepci zdravotnictví v ČR Prezentované aspekty použití ziskových a neziskových forem organizace pro poskytování služeb zdravotní péče předpokládá implementaci systému založeného na podmínkách trhu. Pro funkci tržního prostředí nabídky zdravotnických služeb na základě poptávky uživatelů pacientů v systému financování prostřednictvím pojištění je nutno zavést: Doporučení do budoucna vzhledem ke koncepci zdravotnictví v ČR Legislativní vymezení fungování neziskových organizací v tržním prostředí pouze na základě prokazatelné ekonomické úspěšnosti Systém úhrad v povinném pojištění se zavedením osobní spoluúčasti uživatele za spotřebu zdravotní péče s ohledem na její sociální dostupnost Definování potřebné zdravotní péče s přiřazením odborných výkonů konkrétním stupňům vzhledem k odbornosti (základní péče versus specializovaná péče) Vznik systému individuálních účtů uživatele v rámci povinného zdravotního pojištění s aplikací bonusů vzhledem ke spotřebě za základní zdravotní péči 23
Doporučení do budoucna vzhledem ke koncepci zdravotnictví v ČR Vznik fungujícího nepovinného privátního připojištění pro uživatele ve vztahu k nadstandardním službám na úrovni základní či specializované péče Vznik konkurence mezi poskytovateli především v oblasti základní péče Zavedení způsobu výkonového financování poskytovatelů zdravotní péče s nutnou ekonomickou zainteresovaností uživatele na spotřebě výkonů Zavedení integrovaného informačního systému spojeného s čerpáním potřebné zdravotní péče financovaného z povinného pojištění Povinnost zveřejňování informací týkající se vybraných odborných a ekonomických ukazatelů poskytovatelů zdravotní péče směrem k uživatelům Podmínky dobrého fungování zdravotnického trhu Alokace finančních zdrojů Makroekonomická a mikroekonomická rovnováha systému Anticipovat další vývoj ve zdravotnictví Dobré fungování zdravotnického průmyslu není otázkou politickou, ale odbornou Zákaznický přístup k pacientům Corporate governance 24
Závěry 1 Výstupem takto vymezeného tržního prostředí s fungováním poskytovatelů zdravotní péče kombinací ziskových a neziskových organizací, lze vytvořit síť zdravotnických zařízení na základě poptávky uživatele a jí odpovídající nabídky. V konečném důsledku to povede k vytvoření tolik proklamovaného zákaznického přístupu poskytovatelů ve vztahu k uživatelům. Nebude důvod členit zdravotnické výkony na lukrativní, méně lukrativní a nelukrativní, protože cena výkonu bude odpovídat poptávce a možnostem nabídky, nikoliv někým osvíceným, kdo ve skutečnosti neexistuje. Závěry 2 Dojde i k efektivní alokaci spotřeby zdravotnických služeb, vzhledem k disponibilním zdrojům při financování zdravotní péče, jak z pozice povinného pojištění, tak i v rámci připojištění. Zisková či nezisková organizace poskytující špatné služby, ať již z medicínského či ekonomického charakteru bude nucena zefektivnit poskytované služby nebo zanikne. 25
Závěry 3 Odstraní se disproporce v hodnocení lékařů a zdravotnického personálu z pohledu ambulantní a lůžkové péče. Sociální výpomoc se přesune od současných chudých poskytovatelů k sociálně potřebným uživatelům zdravotní péče. V konečném důsledku bude profitovat nejen uživatel a poskytovatel, ale i samotný prostředník zajišťující financování zdravotní péče - pojišťovny či stát. 26