NÁVRH UDRŽITELNÉHO FINANCOVÁNÍ CDZ

NÁVRH UDRŽITELNÉHO FINANCOVÁNÍ CDZ A) Způsoby financování I. vícezdrojové financování 1. sociální část CDZ - rozpočtové financování cestou MPSV resp. krajských úřadů 2. zdravotnická část CDZ a) rozpočtové hrazení zdravotnické části CDZ z prostředků ZP b) kombinované financování ze zdravotního pojištění výkonová platba osoboden/denní platba za registrovaného pacienta v CDZ II. rozpočtové financování alternativou k vícezdrojovému financování by mohlo být rozpočtové hrazení činnosti CDZ formou zdravotně-sociálního fondu tvořeného prostředky ze státního rozpočtu (resp. rozpočtů krajských úřadů) a zdravotního pojištění Komentář: Úhrada nákladů služby je v sociální sféře založena na dotačním financování. Příjemci prostředků mají stanovený objem péče, svou činnost detailně vykazují a jsou plátci tj. krajskými úřady pravidelně kontrolováni. Tento způsob financování se většinou osvědčil, problémem bývají: závislost zdrojů na státním rozpočtu, prodlevy úhrad, administrativní zátěž. Ve zdravotnictví byly dlouho (a z části stále jsou) služby nemocnic hrazeny paušálem. Teprve nedávno se na základě mnohaletých zkušeností s vykazováním činností za tohoto paušálního financování vytvořil systém DRG, který se více blíží k výkonové úhradě. Palackého náměstí 4, 128 01 Praha 2

V nelůžkové sféře převažuje výkonová úhrada. Vzhledem k charakteru činnosti CDZ lze však výkonově hradit jen menší část poskytovaných služeb a to ty, které jsou pravidelné a předvídatelné. Jedná se především o činnost terénních sester, které mají svůj limitovaný počet pacientů (tzv. caseload) v pravidelné péči. Výkonově lze hradit i část činnosti psychiatra a psychologa. Ostatní služby jsou (i s ohledem na klientelu CDZ, tj. pacienti se SMI) před získáním zkušeností s provozem prvních CDZ obtížně předvídatelné a kalkulovat je nyní lze jen na základě nákladovosti zařízení. Teprve několikaletá zkušenost s provozem CDZ při detailní evidenci činností ukáže (podobně jako u nemocnic) skutečný rozsah činností a případné další možnosti použití výkonové úhrady. B) Charakter a náplň činnosti vycházející ze standardu CDZ 1. mobilní služby - prováděné multidisciplinárním týmem složeným z psychiatrických sester, sociálních pracovníků, psychiatra, psychologa a) zdravotnické aa) prováděné psychiatrickými sestrami částečně jsou zahrnuty ve výkonech odbornosti 914, provádí se na základě indikace psychiatra: - psychiatrická rehabilitace - diagnostika - kontinuální posuzování psychického stavu - dohled nad medikací, podpora kompliance a adherence - aplikace depotních injekcí - edukace - podpůrná psychoterapie a rodinné intervence - krizová intervence v terénu - pravidelné konzultace s ošetřujícím psychiatrem - spolupráce se sociálními službami - spolupráce s dalšími zdravotníky (praktický lékař, psychiatrická nemocnice ) Výkony: - Psychiatrická rehabilitace individuální + konzultace a administrativní činnost psychiatrické sestry (35811, 35815)

- Terénní krizová intervence prováděná psychiatrickou sestrou (35821) - Edukace psychiatrickou sestrou (35823, 35825) - Přeprava zdravotnického pracovníka v návštěvní službě (10) Komentář: Tuto činnost by bylo při eventuální kombinované úhradě možné považovat za jádro výkonové úhrady, jelikož je z velké části pravidelná a předvídatelná. Sestry, které mají svůj limitovaný počet pacientů (caseload) v pravidelné péči (lze předpokládat, že každá sestra uvidí své pacienty v průměru 1x týdně a k tomu provede administrativní úkony, konzultace, případně krizovou intervenci a edukaci. Takto lze dojít k náplni 40hod. týdně (36 kontakt, 4 porady, konzultace a administrativa). Ponechat tyto činnosti ve výkonové platbě může být výhodné, protože bude stimulovat k maximálnímu úsilí v hlavní činnosti resp. poslání, kterou CDZ má. Riziko nesprávného vykazování je srovnatelné s jakýmkoliv jiným vykazováním v rámci výkonových plateb. Portfolio výkonů odbornosti 914 bude v budoucnosti nutné rozšířit o další výkony, aby bylo vykazování této činnosti flexibilnější. I při výkonové úhradě služeb poskytovaných terénními sestrami by bylo nutné část jejich činností zahrnout do kalkulace rozpočtu, resp. osobodne. Jedná se o tyto činnosti: - kontakt s pacientem a rodinou během jeho hospitalizace (psychiatrické i somatické) - evidence pacienta v portfoliu (caseloadu) terénní sestry během pacientovy hospitalizace - porady a konzultace v rámci multidisciplinárního týmu bb) prováděné psychiatrem a psychologem v mobilní službě psychiatr - psychiatrická diagnostika - indikace a předpis terapie - konzultace s rodinou - krizová intervence v terénu - týmové konzultace v rámci case managmentu psycholog

- rámcová psychologická diagnostika - psychoterapie - rodinná terapie - psychologická edukace - krizová intervence v terénu - týmové konzultace v rámci case managmentu Výkony: Klinická vyšetření odbornosti 305 a 901, psychoterapie, rodinná terapie, krizová intervence. Komentář: Na rozdíl od psychiatrické sestry je činnost psychiatra a psychologa v terénu nahodilá, nepravidelná a obtížně předvídatelná. Přesto je pro činnost mobilního týmu nesmírně důležitá a oproti běžné ambulantní rutině znamená velký kvalitativní přínos. Lékař resp. psycholog se může seznámit se životem pacienta a jeho psychopatologií přímo v jeho prostředí a v něm také intervenovat. Tato činnost však nebude pravidelná a frekventní, bude vycházet ze zdravotního stavu pacienta a jeho potřeb. Proto navrhujeme, aby byla tato činnost zahrnuta do kalkulace rozpočtu resp. osobodne. b) sociální prováděné sociálními pracovníky a pracovníky v soc. službách sociální rehabilitace duševně nemocných se zaměřením na sociální potřeby klienta, jeho každodenní fungování, soběstačnost, sociální síť a interakce, překonávání sociální izolace, finanční a pracovní problematiku, bydlení atp. Komentář: jelikož sociální pracovníci i sestry pracují týmově, sdílejí péči o pacienty. Soc. pracovník je stejně jako sestra case managerem s limitovaným caseloadem 15 až 20 pacientů (dle závažnosti stavu). Náplň činnosti se může částečně překrývat, v převážné většině je však odlišná, daná zaměřením profesí. Vzhledem k tomu, že pacienty sdílejí, mohou v péči o ně alternovat (např. jeden týden vidí pacienta sestra, druhý týden soc. pracovník. Kdyby alternovali relativně pravidelně, pak každý z nich vidí ve dvou týdnech 40 pacientů). Sociální služby budou hrazeny rozpočtově.

2. denní služby a) zdravotnické psychiatrická rehabilitace ambulantní psychoterapeutické programy (program denního stacionáře) Činnosti jsou prováděné zdravotnickými pracovníky tj. psychiatrickými sestrami, psychiatrem a klinickým psychologem. Výkony: psychiatrická rehabilitace a edukace odbornosti 914, psychoterapeutické výkony odbornosti 910. b) sociální sociální rehabilitace ambulantní resocializační aktivity Komentář: Služby zdravotnických a sociálních pracovníků se budou v denních programech neustále prolínat. V popředí není systematická psychoterapie, nýbrž primární orientace na psychiatrickou rehabilitaci pro pacienty, kteří nebudou schopni chodit pravidelně. Pro ně musí být nastaven nízký práh těchto služeb, tj. připravenost se jim věnovat ad hoc. Jedná se o nepravidelné a v důsledku toho obtížně kalkulovatelné služby, proto navrhujeme, aby byly zdravotnické denní služby zahrnuty do kalkulace ošetřovacího dne v CDZ a sociální služby hrazeny rozpočtově. 3. krizové služby Jejich cílem je poskytnout nízkoprahovou pomoc osobám, které se nacházejí v psychické krizi, jež je ohrožuje. Krizové služby mají formu: ambulantní telefonickou lůžkovou Standard CDZ rozlišuje dva typy těchto služeb podle rozsahu činnosti především lůžkové formy krizové služby. Komentář: Krizové služby mají jak zdravotnický, tak sociální charakter a podílejí se na nich všichni členové multidisciplinárního týmu. Vzhledem k nepravidelnosti a nárazovosti této

aktivity navrhujeme, aby jejich hrazení bylo zahrnuto do ošetřovacího dne CDZ, resp. sociálního rozpočtu CDZ. 4. další služby činnosti psychiatra a klinického psychologa klinická vyšetření psychoterapie týmové konzultace krizové služby Výkony: odbornosti 305, 901 a 910 Komentář: Psychiatr s úvazkem 1,0 (FTE) bude mít v ambulantní péči část pacientů CDZ (předpokládáme, že cca polovinu, tj. 100 pacientů). Ostatní pacienti budou nadále v péči svých stávajících psychiatrů (pokud bychom trvali na tom, že musí být všichni v péči psychiatra CDZ, nadměrně bychom ho časově zatěžovali a přišli bychom o spolupráci ambulantních psychiatrů v daném regionu. Pokud by tedy pravidelně měsíčně pečoval o 100 pacientů, mohla by být tato činnost vykazována výkonově a pokryla by cca 25 % činnosti psychiatra. Ostatní jeho činnosti (krizové intervence ambulantní, mobilní, telefonické, činnost v denních službách, konzultace case managerů a týmu) by měly být zahrnuty do ošetřovacího dne CDZ. Externí psychiatři s úvazkem 0,5 (FTE): tento úvazek je zamýšlen pro tyto účely: - konzultace v rámci case managementu (na toto by eventuálně mohl být nový výkon, který by si mohli externí psychiatři sami vykázat; budou se tomu však pochopitelně bránit, pokud to nebude nad rámec referenční úhrady), - participace na krizových službách, - zástup psychiatra CDZ (dovolená, PN). Jedná se o nepravidelné činnosti, které nelze hradit výkonově, proto by měly být zahrnuty do ošetřovacího dne CDZ. Klinický psycholog bude pro část pacientů vykonávat psychologickou diagnostiku a individuální psychoterapii. Nepůjde však o pravidelné plánované výkony, na kterých lze postavit financování této činnosti. Hlavní náplní psychologa je participace na denních programech, krizové intervence ambulantní, mobilní, telefonické a konzultace case

managerů i týmu. Navrhujeme, aby byly činnosti psychologa hrazeny výkonově, tj. 20 %, ostatní náklady budou zahrnuty do ošetřovacího dne CDZ. 5. management organizace činnosti provoz zařízení personalistika ekonomika a účetnictví Komentář: Tyto činnosti nelze měřit jinak, než platem a spokojeností týmu s výkonem těchto služeb. Náklady by měly být zahrnuty do ošetřovacího dne CDZ. C. Náklady Náklady vycházejí ze standardu CDZ náplně činnosti, personálního obsazení a materiálního vybavení. 1. personální obsazení Ke kalkulaci osobních nákladů byl použit zdroj: Informační systém o průměrném výdělku (zdroj: www.ispv.cz). capex pozice dle FTE hruba osobní rok/fte celkem/rok ISPV mzda/mes náklady/ ic/fte měsíc/fte psychiatr 22124 Lékaři v psychiatrickýc h oborech 1,5 52 594 70 476 845 712 1 268 567 psycholog 26341 Kliničtí psychologové 1 33 503 44 894 538 728 538 728 psychiatr. sestra 22217 Sestry pro péči v psychiatrickýc h oborech 9 30 256 40 543 486 516 4 378 648 sociální 2635 9 25 431 34 078 408 930 3 680 374 pracovník Specialisté v

administrati va oblasti sociální práce 3341 Vedoucí v oblasti administrativní ch agend 1,5 34 595 46 357 556 288 834 431 celkem 236 348 2 836 174 10 700 750 Vzhledem k tomu, že jde o rozpočet výhledový, tak bylo nutné zachytit i růst platů - ten byl v posledních pěti letech 13,5 % (medián všech platů). Následující tabulka je dle toho upravena: capex FTE hruba předpoklad osobí rok/fte celkem/rok mzda/m narust v náklady/měs esic/fte dalsich 5ti íc/fte letech psychiatr 1,5 52 594 psycholog 1 33 503 59 694 79 990 959 883 1 439 824 38 026 50 955 611 457 611 457 psychiatr. sestra sociální pracovník administrati va 9 30 256 9 25 431 1,5 34 595 34 341 46 016 552 196 4 969 766 28 864 38 678 464 136 4 177 225 39 265 52 616 631 386 947 080 celkem 176 379 200 190 268 255 3 219 058 12 145 351

2. materiální a provozní náklady Investiční a další opex provozní náklady 6 počet km/rok kč/km/auto celkem/rok 1 500 000, 00 automobil 6 20 000 120 000 720 000,00 pořízení plocha kč/m2/rok objekt - nájem 1 300 1 500,00 450 000,00 500 000,00 objekt - provoz (energie, tel., IT ) 1 360 000,00 1 000 000,00 Pojištění + další úpravy údržba prostor pořízení inventáře a služby (účetnictví, správce IT, personální, mzdová ) 750 000,00 praní prádla; úklid; údržba odpis (5 let) cca 360 000,00 600 000,00 celkem 3 240 000,00 3 000 000

3. Náklady CDZ celkem: 12 145 351 (osobní) + 3 240 000 (roční provoz) = 15 385 351 + 5 % zisk = 16 154 618 K tomu je úvodní investice ve výši 3 000 000 (která by se měla obnovovat z odpisů) D. Kalkulace k financování CDZ 1. dělení nákladů CDZ a) náklady na sociální část CDZ aa) osobní náklady sociálních pracovníků 4 177 tis. bb) ½ osobních nákladů managementu 474 tis cc) ½ materiálních a provozních nákladů 1 620 tis. (provoz) + 1 500 tis. (inv.) dd) ½ reinvestičního zisku 385 tis Celkem 6 656 tis. (+ 1 500 tis. Inv) tj. 41% b) náklady na zdravotní část CDZ aa) osobní náklady zdravotnických pracovníků 7 021 tis. bb) ½ osobních nákladů managementu 474 tis cc) ½ materiálních a provozních nákladů 1 620 tis. (provoz) + 1 500 tis (inv.) dd) ½ reinvestičního zisku 385 tis. Celkem 9 500 tis. (+ 1 500 tis. Inv) tj. 59%

2. Dělení zdravotních nákladů: a) výkonová úhrada aa) výkony psychiatrických sester: Běžný výkon odbornosti 914 psychiatrická rehabilitace individuální 267 b/90 min., režijní minutová sazba 2,16. Výkon celkem 461 bodů. Úhrada 0,9/bod, tj. 415. Sestra je schopna denně udělat 4 5 výkonů, tj. 1660-2075 => průměrně 1867 = 37.350 /měs. 37.350 x 11 = 410 850 /rok - plat sestry 30 tis. + 34% = 40,2 tis. x 12 = 482 400 /rok Komentář: Výkonová úhrada, jak je nyní nastavená, nestačí na plat sestry a není v ní žádný prostor pro krytí nákladů a reinvestice. Zřejmě koncipováno pro zařízení, která hradí své náklady z jiných zdrojů. Úpravu není nutné řešit změnou v seznamu výkonů, nýbrž cestou navýšení hodnoty bodu pro odbornost 914 v úhradové vyhlášce. - psychiatrická sestra pečuje o caseload 20 pacientů, které navštíví v průměru 4,5 x do měsíce - sestry se dělí o caseload 200 pacientů se soc. pracovníky, mají tedy v péči 100 pacientů = 186. 750 /měsíc = 2.241.000/rok bb) výkony psychiatra 25% běžné ambulantní praxe tj. cca 30 tis.. měsíčně = 360 tis. /rok cc) výkony klinického psychologa 20% tj. cca 20.000 měsíčně = 240 tis. /rok Závěr: formou výkonové (aktuálně platné) úhrady lze pokrýt 30% zdravotních nákladů CDZ ve výši 2.870 tis. b) ošetřovací den v CDZ Výše ošetřovacího dne pokryje zdravotní náklady CDZ, které nelze hradit výkonovou formou tj. 67 % zdravotních nákladů CDZ ve výši 5.825tis

Počítáme-li s 200 pacienty, vychází částka na ošetřovací dny na 29.125 /pac. Budeme-li kalkulovat s kalendářními dny, pak je výše to 80, pokud s 250 pracovními dny, pak půjde o částku 116,5. Závěr: formou osobodne bude hrazeno 70 % zdravotní činnosti CDZ ve výši 6650 tis.. Výše osobodne dne kalkulovaná na pracovní dny vychází na 132,4. E. Efektivita a kontrola Činnost CDZ bude hodnocena z pohledu efektivity a rovněž kontrolována. 1. efektivita a) redukce hospitalizací celkově b) snížení počtu dnů hospitalizace u jednotlivých pacientů c) hodnocení zlepšení klinického stavu a funkčního postižení d) snížení množství hospitalizací bez předchozího kontaktu se službami e) snížení počtu zásahů RZZ a Policie ČR při řešení krizových situací cílové skupiny f) zvýšení % pacientů, kteří využívají sociální služby g) lepší zapojení do místních komunit (zaměstnání, bydlení mimo ústavní zařízení, participace na běžných denních aktivitách) h) zvýšení měřené kvality života u osob zapojených do služeb CDZ ch) cost efektivita - bude měřena v rámci pilotních projektů (dle metodiky vytvořené MZ zohledňující zdravotní i sociální část CDZ), srovnání se stávajícím systémem, apod., bude upřesněno. 2. kontrola a) vykazování výkonů b) evidence činnosti/úkonů (na pacienta nebo na pracovníka nebo na centrum) c) sledování efektivity dle vybraných nákladových (např. snížení frekvence či zkrácení hospitalizací) a klinických (psych. stav, funkční postižení) parametrů d) kontrolní činnost ZP i soc. odborů KÚ

F. Závěr: Návrh udržitelného financování CDZ I. způsob financování A. Jako preferovanou variantu navrhujeme rozpočtové financování CDZ. 1. po dobu prvních dvou let provozu bude provoz pilotních projektů CDZ financován z prostředků ESIF 2. dalších 3-5 let budou pilotní projekty CDZ financovány rozpočtově z prostředků krajských úřadů a veřejného zdravotního pojištění 3. během tohoto období budou nově stanoveny úhradové mechanismy na základě detailní analýzy činnosti CDZ B. Alternativní variantou je kombinované financování: 1. hrazení sociální činnosti CDZ z krajských rozpočtů 2. hrazení zdravotní činnosti CDZ ze zdravotního pojištění kombinací a) výkonové platby za mobilní služby odbornosti 914 b) paušální platby tzv. osobodne za ostatní služby CDZ II. navrhované změny 1. zvýšení úhrady výkonů odbornosti 914 cestou úhradové vyhlášky 2. doplnění výkonů psychiatrické rehabilitace do Seznamu výkonů III. efektivita 1. stanovení nákladových a klinických parametrů měření efektivity činnosti CDZ 2. stanovení kontrolních mechanizmů činnosti CDZ Autoři návrhu - užší pracovní podskupina implementační pracovní skupiny k udržitelnému financování. Doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D. MUDr. Martin Hollý, MBA MUDr. Simona Papežová MUDr. Juraj Rektor Mgr. Pavel Říčan MUDr. Jan Tuček, Ph.D. 27. 8. 2015