Jaké antidepresivum zvolit k léčběl nespavosti Miroslav Novotný Centrum duševn evního zdraví Dukelská 456,790 01 Jeseník cdz.jesenik jesenik@seznam. seznam.cz 584/412 462 777/775 557
Kdy indikujeme antidepresiva? 1. ÚZKOSTNÉ PORUCHY 2. DEPRESIVNÍ PORUCHY 3. SOMATOFORMNÍ PORUCHY 4. PORUCHY OSOBNOSTI 5. NÁVYKOVN VYKOVÉ PORUCHY 6. SEXUÁLN LNÍ PORUCHY 7. PORUCHY PŘÍJMU P POTRAVY 8. PORUCHY SPÁNKU 9. KOMORBIDNÍ PORUCHY
ÚZKOSTNÉ PORUCHY AGORAFOBIE (F 40.0) SOCIÁLN LNÍ FOBIE (F 40.1) SPECIFICKÉ FOBIE (F 40.2) PANICKÁ PORUCHA (F 41.0) GENERALIZOVANÁ ÚZKOSTNÁ PORUCHA (F 41.1) ÚZKOSTNĚ-DEPRESIVNÍ (F 41.2) OBSEDANTNĚ KOMPULZIVNÍ (F 42.0) REAKCE NA STRES (F 43.0) PTSD (F 43.1)
CHOROBNÉ EMOCE DEPRESE (17% PREVALENCE) ÚZKOST (20% PREVALENCE) 40% překrytí
U VŠECH V UVEDENÝCH KLINICKÝCH JEDNOTEK SE KU ŠKODĚ NEMOCNÝCH ŠMAHEM PODÁVAJ VAJÍ BZD, AČKOLI INDIKOVÁNA NA JSOU ANTIDEPRESIVA (1.volba), A TO PŘEDEVP EDEVŠÍ ŠÍM SSRI Ta však v přílip liš hypnotický efekt nemají
Pozdní detekce Navzdory rozsáhl hlému vzdělávání v této t to oblasti (motivy firem), jsou záchyt z a diagnóza ÚZKOSTNÝCH poruch v terénu zatíženy časovou prodlevou 1-21 2 roky od výskytu prvních obtíží. Chronifikace obtíží a snížen ená kvalita života nemocných. Ekonomické důsledky (za 5 měsícům okolo 40 vyšet etření a 30 dnů PN). Nejčast astější porucha spánku je u PANICKÉ poruchy a PTSD Poruchy spánku byly polysomnograficky prokázány u 90 % nemocných s DEPRESÍ
CO POUŽÍVÁME V PRAXI k léčběl nespavosti 1.TCA (Amitriptylin( Amitriptylin,Prothiaden,Noveril)-kardiotoxicita 2.AD 2 GENERACE(maprotilin maprotilin= Ludiomil, trazodon=trittico Trittico,mianserin=Lerivon+Miabene 3.NASSA=mirtazapin mirtazapin=remeron+mirzaten+ Esprital 4.Hypnotika-zolpidem zolpidem= Stilnox,Hypnogen Hypnogen,Zolsana zopiclon= Zopitin midazolam= Dormicum cinolazepam = Gerodorm clomethiazol = Heminevrin 5.Thymoprofylaktika Thymoprofylaktika-karbamazepin- Neurotop, Tegretol,Timonil Timonil,Biston lamotrigin- Lamictal 6. Antipsychotika atypická(tiapridal Tiapridal, Risperidal v kapkách, Zyprexa velotab) 7. Antihistaminika: promethazin-prothazin Prothazin, bisulepin-dithiaden Dithiaden, hydroxyzin-atarax
Spánek EEG - 2 kvalitativně odlišné fáze,4x-5x opakují za noc 1.REM(rapid eye movement) ) 25%, aktivita obdobná bdělému stavu, živé sny,rychlé pohyby očí, o, zášz áškuby svalů 2.Non Non-REM,má 4 fáze f z toho 3.a 4 fáze f - delta spánek důled ležitý pro
Různí lidé mají odlišnou potřebu spánku (4.- 10.h.): osoby spící krátce (short( sleepers) ) < 5.5 hod. osoby dlouho spící (long)) >9 hod. krom délky d spánku se rozlišuj ují dobře e a špatně spící (good x poor) typ skřivan x sova (potíže e s prac.. disciplínou)
Jak dlouho spát? Tak dlouho, abychom se cítili c odpočat atí a nebyli ospalí v průběhu dne ženy - větší potřeba spánku, četnost por. spánku 2x, přestop estože e objektivní údaje ukazují, že spánek mužů je v průměru ru horší než spánek stejně starých žen 1977 - USA - Association of Sleep Disorders Centers
Formy nespavosti Předčasné probouzení - deprese, pokročilý věk v Nedostatečná kvalita spánku lehký spánek nek - nedostatečné trvání hluboké spánku (3.-4.f 4.fáze NonREM arem)
Příčiny nespavosti I. somatické - bolest, svědění,, dušnost, nucení na močen ení-je lépe l podlehnout nutkání a vymočit se zevní(exogenn (exogenní) - hluk, světlo, horko, změna klimatu nebo časové pásma, pocity hladu, žízně, přejedení psychogenní (považov ovány za nejčast astější) - osobní konflikty, nepříjemn jemné zážitky, neodbytné myšlenky,nej lenky,nejčastěji automatického katastrofického charakteru.
Příčiny nespavosti II. psychiatrické - úzkost, deprese (až 30% všech v nespavostí), psychózy toxické - káva, čaj, alkohol(usnadňuje uje usnutí- fragmentaci), nikotin, stimulancia,, léky( l ky(betabl. - TMP,Visken Visken, metyldopa, antiastmatika - Syntophyllin..,diuretika, prepar.. s kofeinem - Alnagon, prednison,, otravy Hg,PB, nedost. Vit. B(B6), Mg
Příčiny nespavosti III. iatrogenní (operační výkony, výroky lékal kařů) neurogenní - v důsledku d poškozen kození anatom. struktur - RF, před. p Část hypothalamus, nc. raphe, loc. Coeruleum v mostu, vztah k limb.syst syst.. (úraz,( zánět, z CMP ) samostatná-primární- z neznámé příčiny
Léčba nespavosti Podle typu poruchy (odhalit příčinu) p nespavost krátkodob tkodobá (několik dní) ) x přechodná (1-3týd.) x chronická (>3týd.) Hypnotika - pouze pro krátkodobou a přechodnou nespavost chronická forma - psychofarmaka, chronoterapie SPÁNKOVÁ DEPRIVACE (sy( zpožděné spánkov nkové fáze)
Léčba nespavosti Farmakologická hypnotika psychofarmaka působící hypnoticky Bylinné preparáty (kozlík k lékal kařský, chmel.šišky,kv ky,květ leknínu,levandule, nu,levandule, meduňka,he ka,heřmánek, třezalka, máta.. m Nefarmakologická hygiena spánku (režim, větrv trání, nespat ve dne, ne stim.l.látky,ne těžká jídla ) PST (Schultzeho autogenní trenink) fyzikáln lní th.. (vodoléčba, ba,kneipp- sedací koupele) akupunktura (střed obočí,sp,spánky,vnitř.. Hrana chodidla) muzikoterapie (ukolébavky..)
Zásady podávání hypnotik Předepsat aža po pečliv livém m vyšet etření V krátkodob tkodobém m režimu (7-10 nocí) Při i delší ším m podávání než 3 týdny znovu vyšet etřit Pokud se objeví po 2 týdnech léčby l znovu, pravděpodobn podobně v souvislosti s duševn evním či somat. onemocněním Dávka max. na 1 měsíc m Již po 6 týdnech 100 % enzymatická redukce účinku
Zásady podávání hypnotik U pac.. se sy závislosti předpis p krátkodob tkodobě,, pod kontrolou Informovat pac.. o rizicích ch a benefitech hypnotik Pac.. si musí být plně vědom, jak léky l užívat u bezpečně Nutno znát t podrobnou lékovou l a alkoholovou anamnézu pacienta I přes p propagovanou nenávykovost nebenzodiazepinových hypnotik (ZZZ) vznikají při i vysazení abstinenční potíže e i amentní stavy
II.Nefarmakologická léčba KBT: - zaměř ěření na způsoby myšlen lení a formy chování pac., které narušuj ují jeho spánek a sekundárn rně snižuj ují jeho kvalitu života. Jesenické pracoviště psychiatricko-psychologick psychologické CENTRUM DUŠEVN EVNÍHO ZDRAVÍ je baštou KBT
II.Nefarmakologická léčba Příčiny nespavosti: Negativní myšlen lení -vznik v souvislosti s nepříznivou situací -přetrvávají i po vymizení příčiny - důsledkem je psychomotor.. excitace -vývoj v sekundárn rní anxiosně depresivní syndrom, deprese, somatizace.
II.Nefarmakologická léčba Příčiny nespavosti Změny v chování: : návyky n a způsoby znesnadňuj ující spánek: - psychoaktivní látky - pracovní prostřed edí v posteli - pasivní čekání na spánek
II.Nefarmakologická léčba KBT-behavior behaviorální terapie Změna chování: -psychostimulacia// káva/ k do 16.00 hod. -nekouřit v pauzách po probuzení -nepít t alkohol na spaní í - návyk! -navečer er lehce stravitelná jídla -postel pouze na spaní a milování
II.Nefarmakologická léčba KBT-kognitivn kognitivní terapie Kontrola podnětů: - uléhat i vstávat vat v pravidelnou dobu - po 30 min. převalovp evalování opustit lůžl ůžko Kontrola myšlenek lenek- worry time - myšlenky a problémy identifikovat psaním m / konkretizace- odlehčen ení probl./
II. Nefarmakologická léčba Spánkov nková hygiena Pokojová teplota do 21 st.c Vyvětran traná místnost Nehlučné prostřed edí Nepřej ejídat se, alkohol, kávak Ranní cvičen ení Teplé mléko s medem, relaxační efekt Teplá koupel, relaxační techniky
Komplikace terapie nespavosti do 65 let(mladší dorostenci) FARMAKOTERAPIE NEFARMAKOLOG.L. -BDZ max. l měsíc-pak m intermitentně Středn ední,, pozdní a smíš íšená insomnie AD, včetně TCA Závislé, úzkostné, pithiatické,, hraniční osobnosti méně schopné terapeutického vztahu
Komplikace terapie nad 65 let (starší dorostenci) FARMAKOTERAPIE Nepodáváme: - BDZ, TCA, klasická NL, léky s anticholinergním účinkem /poškozen kození paměti, delirantní stavy/ NEFARMAKOLOG.L. Snížen ená schopnost naučit se relaxovat Odmítavý přístup p ke KBT
Trittico AC trazodon stařičký preparát t zmiňovaný již Vinařem v r. 1977(Psychofarmaka II,s.98) SARI= antagonista 5-HT2A, 5 Mech.účinku - inhibuje zpětn tné vychytávání serotoninu (SSRI), ale navíc blokuje serotoninové receptory 5HT2A zodpovědn dné za serotoninové nežádouc doucí účinky (sex. dysfunkce, GIT obtíže) Působí sedativně a normalizuje spánkovou architekturu K terapii insomnie v rámci r depresivní poruchy i insomnie při p i léčběl SSRI účinek : antidepresivní, anxiolytický,, hypnotický
Trittico AC Spánek( prodlužuje uje celkovou dobu spánku, zkracuje dobu usnutí-latence, prodlužuje uje trvání nonrem,, snižuje počet probuzení) Nežádouc doucí účinky (ort. Hypotenze, únava x není při i více v jak 7.hod., ale ne sex. dysfunkce x priapismus) Dávka: 50-150mg/d -hypnotická D(zvyšov ování co 3 dny), ev.. volit tbl 75mg
Trazodon-Trittico Trittico Prodlužuje uje celkovou dobu spánku Prodlužuje uje podíl pomalovlnného spánku Zkracuje spánkovou latenci Snižuje počet probouzení během spánku NÚ: ortostat.hypotenze, únava KI: gravidita, kojení
Trittico- strategie léčbyl 50mg po 3-53 5 dnech zvýšit o 50mg Od 50mg hypnotický efekt Od 100mg-anxiolytický efekt Od 150mg-antidepresivn antidepresivní efekt Od 75-150mg 150mg-starší pacienti Interakce: hydralazin, fenothiaziny, digoxin, -BDZ zvyšuj ují sedaci
Klinické zkušenosti s trazodonem DEPRESE Rychlý nástup n účinku (většinou již kolem 7. dne léčby) Srovnatelně účinný jako SSRI a TCA Z hlediska bezpečnosti Výhodnější než tricyklika Minimáln lně srovnatelný s SSRI Rychlé zlepšen ení nespavosti u depresivních pacientů může e zvýšit compliance pacienta a jeho denní výkonnost
Klinické zkušenosti s trazodonem ÚZKOST Trazodon je vhodný pro monoterapii komorbidní deprese a úzkosti anxiolyticky působp sobí již od prvních dnů léčby (bez počáte teční afektivní tenze) není nutná kombinace s BZD V léčběl deprese spojené s úzkostí je trazodon srovnatelně účinný jako chlordiazepoxid (Defobin)) a dosulepin (Prothiaden) Trazodon se využívá při i odvykání za závislosti z na benzodiazepinech
Nežádouc doucí účinky trazodonu Ortostatická hypotenze Únava (minimalizuje se pokud pacient spí po dobu 7 hodin) ----------------------------- Trazodon nezpůsobuje sexuáln lní dysfunkce Incidence nežádoucích účinků vyvolaných trazodonem (n=3047) Typ nežádoucího účinku Ospalost Závratě Gastrointestinální potíže Sucho v ústech Únava Bolesti hlavy Nespavost Hypotenze Rozostřené vidění Nervozita Agitovanost % 9,5 6,1 4,9 4,5 3,1 2,9 1,9 1,5 1,3 1,2 1,1
Kde se Trittico AC osvědčilo anxiosně-depresivn depresivní symptomatologie s poruchami spánku - lehká,, středn ední,, těžt ěžší (i u závislosti z na alkoholu, nealkoholových závislostz vislostí) neorganické poruchy spánku generalizovaná úzkostná porucha závislost na benzodiazepinech psychogenní erektilní dysfunkce
Moderní trendy spánkov nková hygiena hypnotika podávan vaná kratší dobu nebo přerušovaně v kombinaci s KBT nebo využit ití AD
Ministr zdravotnictví varuje - alkohol způsobuje kocovinu