Vysoká škola polytechnická Jihlava Katedra zdravotnických studií

Vysoká škola polytechnická Jihlava Katedra zdravotnických studií Ošetřovatelská péče o pacienta/klienta po amputaci dolní končetiny Bakalářská práce Autor: Dana Veselá Vedoucí práce: Mgr. Jitka Meixnerová Jihlava: 2012

Anotace Tato bakalářská práce se zabývá ošetřovatelskou péčí o pacienta po amputaci dolní končetiny. Teoretická část informuje o příčinách amputací, předoperační péči, operačních výkonech, možných komplikacích a především se zabývá ošetřovatelskou péčí po amputaci, která zahrnuje potřeby nemocného, péči o amputační pahýl a následnou rehabilitační péči. Praktická část se zabývá analýzou a vyhodnocením získaných dat na základě dotazníkového šetření z pěti vybraných nemocnic. Hlavním výsledkem bylo potvrzení výzkumných hypotéz. Na závěr jsou vyhodnoceny postupy v praxi se standardy ošetřovatelské péče. Klíčová slova Amputace, amputační pahýl, zdravotnický personál, ošetřovatelská péče, rehabilitační péče Annotation This bachelor s work deals with the nursing care for a patient after the amputation of a lower limb. The theoretical part informs about the causes of amputation, pre-operative care, operative performances, possible complications and primarily it deals with the nursing care after the amputation which includes the needs of the ill person, the care for the amputated stump and the following rehabilitation care. The practical part of the work deals with the analysis and interpretation of acquired data on the basis of a questionnaire survey from five selected hospitals. The main outcome was the confirmation of the research hypothesis. At the end of the work the methods in practise with the standards of the nursing care are interpreted. Key words amputation, amputation stump, medical personnel, nursing care, rehabilitation care

Tímto bych chtěla poděkovat Mgr. Jitce Meixnerové za odborné vedení, podporu a trpělivost při vytváření této bakalářské práce. Chtěla bych také poděkovat všem hlavním sestrám, za umožnění dotazníkového šetření. Velké díky i všem respondentům ze septické chirurgie a z jednotek intenzivní péče, bez kterých by tato práce nevznikla. Poděkování patří také mé rodině za podporu během studia.

Prohlašuji, že předložená bakalářská práce je původní a zpracoval/a jsem ji samostatně. Prohlašuji, že citace použitých pramenů je úplná, že jsem v práci neporušil/a autorská práva (ve smyslu zákona č. 121/2000 Sb., o právu autorském, o právech souvisejících s právem autorským a o změně některých zákonů, v platném znění, dále též AZ ). Souhlasím s umístěním bakalářské práce v knihovně VŠPJ a s jejím užitím k výuce nebo k vlastní vnitřní potřebě VŠPJ. Byl/a jsem seznámen/a s tím, že na mou bakalářskou práci se plně vztahuje AZ, zejména 60 (školní dílo). Beru na vědomí, že VŠPJ má právo na uzavření licenční smlouvy o užití mé bakalářské práce a prohlašuji, že s o u h l a s í m s případným užitím mé bakalářské práce (prodej, zapůjčení apod.). Jsem si vědom/a toho, že užít své bakalářské práce či poskytnout licenci k jejímu využití mohu jen se souhlasem VŠPJ, která má právo ode mne požadovat přiměřený příspěvek na úhradu nákladů, vynaložených vysokou školou na vytvoření díla (až do jejich skutečné výše), z výdělku dosaženého v souvislosti s užitím díla či poskytnutím licence. V Jihlavě dne 23. 5. 2012... Podpis

Obsah 1 Úvod...9 1.1 Cíle práce... 11 1.2 Pracovní hypotézy... 11 2 Teoretická část... 12 2.1 Funkce dolních končetin... 12 2.2 Definice amputace... 12 2.3 Etiologie vedoucí k amputaci... 133 2.3.1 Úraz... 13 2.3.2 Infekce... 144 2.3.3 Nádorové onemocnění... 144 2.3.4 Cévní choroby... 144 2.3.5 Diabetické onemocnění... 144 2.3.6 Vrozené vývojové vady... 144 2.4 Posouzení stavu končetiny... 155 2.5 Rozhodnutí o výši amputace... 15 2.6 Příprava pacienta před amputací... 15 2.7 Technika provedení amputace... 166 2.8 Typy amputací pro dolní končetinu... 166 2.8.1 Amputace prstu a prstového paprsku nohy... 16 2.8.2 Amputace transmetatarzální... 17 2.8.3 Amputace dle Symea... 17 2.8.4 Amputace v bérci... 17 2.8.5 Exartikulace v koleni... 188 2.8.6 Amputace ve stehně... 188 2.8.7 Exartikulace v kyčli... 18 2.8.8 Hemipelvektomie... 18 2.9 Možné komplikace po amputaci... 19 2.9.1 Infekce... 199 2.9.2 Krvácení... 19 2.9.3 Porucha hojení pahýlu... 19 2.9.4 Rozestup rány... 199 2.9.5 Vznik trombembolické nemoci... 20 2.9.6 Vznik kontraktur... 20 2.9.7 Bolest... 20 2.10 Preventivní opatření proti vzniku komplikací... 21

2.11 Péče o pacienta po amputaci... 221 2.12 Amputační pahýl a péče o pahýl... 23 2.12.1 Bandážování pahýlu... 23 2.12.2 Polohování pahýlu... 24 2.12.3 Nevhodné polohování pahýlu... 24 2.12.4 Kožní stimulace... 24 2.13 Uspokojování potřeb... 25 2.13.1 Sebepéče a soběstačnost... 25 2.13.2 Jak má vypadat nemocniční pokoj?... 26 2.13.3 Psychosociální potřeby... 26 2.13.4 Kvalita života... 26 2.14 Definice rehabilitace... 26 2.14.1 Rehabilitační péče... 27 2.14.2 Rozhodnutí o protéze... 27 2.14.3 Přiložení protetické končetiny... 27 2.14.4 Rehabilitační pracovníci jako tým... 28 2.14.5 Instituce zajišťující následnou rehabilitaci... 29 2.14.5.1 Rehabilitační kliniky... 29 2.14.5.2 Rehabilitační ústavy... 29 2.14.5.3 Lázeňská léčba... 29 2.14.6 Důležitost rehabilitace... 29 2.14.7 Riziko pádů... 30 2.14.8 Bezbariérové prostředí... 30 2.14.9 Kompenzační pomůcky... 331 2.14.9.1 Elektrické vozíky... 31 2.14.9.2 Ostatní pomůcky... 331 3 Praktická část... 32 3.1 Metodika sběru dat... 32 3.2 Vlastní výsledky výzkumu... 33 4 Diskuze... 53 5 Závěr... 55 Seznam použité literatury... 57 Seznam příloh... 60 Základní pohyby... 60 Bandážování pahýlu... 61 Polohování pahýlu v leže na zádech... 62 Nesprávné návyky... 63

Vstávání z lůžka... 64 Dotazník... 65 Souhlas s dotazníkovým šetřením v nemocnici Havlíčkův Brod... 69 Souhlas s dotazníkovým šetřením v nemocnici Jihlava... 70 Souhlas s dotazníkovým šetřením v nemocnici Jindřichův Hradec... 7Chyba! Záložka není definována. Souhlas s dotazníkovým šetřením v nemocnici Nové Město na Moravě... 72 Souhlas s dotazníkovým šetřením v nemocnici Pelhřimov... 73

1 Úvod Amputace je výkon, který je každým pacientem velmi těžce psychicky snášen. Ať už se pacient nalézá v jakékoliv situaci, ztráta končetiny přináší změnu celého jeho života. Úkolem ošetřovatelského personálu je poskytnou amputovanému jedinci co nejlepší komplexní léčbu s cílem maximalizace soběstačnosti a znovu začlenění se do společnosti. Důležitá je spolupráce a komunikace mezi zdravotníky, kteří by měli vytvářet jednotný tým. Mimo zdravotnický personál hraje důležitou roli i pacientova rodina, přijetí vrstevníků a společnosti vůbec. Velký díl záleží i na pacientově psychice a motivaci, které ovlivňují celý proces léčby. Ztráta dolní končetiny je mnohem hůře snášena, než ztráta horní končetiny, která je z pohledu soběstačnosti mnohem více potřebná. My, zdraví lidé, si nedokážeme představit, jaké problémy s sebou amputace přináší. Chůze se stává nepřirozenou a ovlivňuje vykonávání dříve běžných denních činností. Vzhledem k dnešní pokročilé době, kdy protetické možnosti jsou veliké, je řada amputovaných navrácena k aktivnímu způsobu života. U některých pacientů je však z důvodu energicky náročné chůze s protézou indikován invalidní vozík. Toto téma bakalářské práce jsem si zvolila, protože mě zajímá, jak zdravotnický personál v nemocnicích pečuje o amputované pacienty. Pooperační i následná péče je nesmírně důležitá v tom, že ovlivňuje budoucnost pacienta. Zejména u mladších lidí, kteří mají ještě velkou část života před sebou, je invalidita velký problém. Při správné péči týmem odborníků je pravděpodobné, že takto handicapovaný člověk povede plnohodnotný život. Práce je rozdělena do 3 částí. Teoretické části, praktické části a diskuze. V úvodu teoretické části se zabývám nejprve funkcí dolních končetin, teprve poté přistupuji k samotnému pojmu amputace. Vysvětluji příčiny, stanovení výše amputace, předoperační přípravu, techniku provedení, jednotlivé typy výkonů a vznik možných komplikací. Stěžejní kapitolou je péče o pacienta po amputaci, kde je blíže vysvětlena péče o amputační pahýl (bandážování, vhodné a nevhodné polohy pahýlu, kožní stimulace). Tato část navazuje na kapitolu zaměřenou na potřeby nemocných (sebepéče, psychosociální potřeby, kvalita života). Následuje kapitola rehabilitační péče, která 9

zahrnuje rozhodnutí o protéze a jejím přiložení, seznamuje nás s týmem rehabilitačních pracovníků a institucemi (kliniky, ústavy, lázně), ve kterých je tato péče vykonávána. Poslední kapitola této části je věnována riziku pádů, bezbariérovému prostředí a kompenzačním pomůckám. Praktická část je kapitolou ze všech nejdůležitější, jelikož ukazuje výsledky dotazníkového šetření, které probíhalo v pěti nemocnicích (Nemocnici Havlíčkův Brod, Nemocnici Jihlava p. o., Nemocnici Nové Město na Moravě p. o., Nemocnici Jindřichův Hradec a Nemocnici Pelhřimov p. o.). Dotazníky byly rozdány anonymně všeobecným sestrám na septické chirurgii a chirurgické jednotce intenzivní péče. Dotazník obsahoval 19 otázek a vyhodnocován byl u 104 respondentů. V úvodních otázkách jsem se ptala na dosažené vzdělání, délku praxe a definici amputace. Další otázky byly kladeny na péči o amputační pahýl (poloha, převaz, tlak obvazu, bandážování, Fantómova bolest) a na rehabilitační péči (čím začíná rehabilitace, pravidlo při chůzi s protézou, ortopedická protetika, jaký je znak bezbariérovosti a zda respondenti znají některý rehabilitační ústav). Poslední otázky se zaměřovaly na potřeby nemocných, jejich uspokojování a na možnost respondentů získávat nové informace o amputační péči. Diskuze obsahuje vlastní vyhodnocení 4 hypotéz, které byly zvoleny hned na začátku před tvorbou dotazníku, a poznatky o skutečnostech z praxe. 10

1.1 Cíle práce Pro praktickou část jsem si stanovila jeden hlavní cíl a jeden podcíl. Hlavním cílem mé práce je zmapovat znalosti ošetřovatelského personálu při ošetřovatelské péči po amputaci dolní končetiny. Podcílem je zjistit znalosti zdravotnického personálu o rehabilitačním ošetřování a možnostech následné péče amputovaného. 1.2 Pracovní hypotézy Pro dotazníkové šetření jsem si zvolila 4 následující hypotézy. 1. Více než polovina respondentů zná zásady péče o amputační pahýl. 2. Více než čtvrtina respondentů má přehled o rehabilitačním ošetřování. 3. Nadpoloviční většina sester se zaměřuje na uspokojování biologických potřeb nemocného. 4. Více než čtvrtina respondentů není seznámena s aktuálními informacemi ohledně amputační péče. 11

2 Teoretická část 2.1 Funkce dolních končetin Noha byla původně u lidoopů určena ke šplhání a uchopování předmětů. Postupem času se stala orgánem, který zajišťuje vzpřímenou postavu, stání a pohyb, běh, chůzi, skok a další jiné složité pohyby, kterým se již od narození musí každý člověk učit. Chůze se v průběhu vývoje stává automatickým pohybem. Základem chůze je krok, při kterém se mění celé těžiště těla, které vyžaduje určitou souhru mnoha systémů: centrální nervové soustavy, která celý děj řídí a kontroluje, zraku, orgánů rovnováhy, svalů dolních končetin i celého těla. Chůze každého člověka je zcela charakteristická a závisí na mnoha faktorech: na dědičnosti, na nervosvalové koordinaci, na tvaru kostí a kloubů, na síle svalů, na zvyku i na rychlosti fyzické reakce. Nohy zajišťují stabilitu, pohyb a sílu, a proto je nezbytné, aby měly dokonalý tvar, silné, pružné vazy, výkonné svalstvo, dobrý krevní oběh, spolehlivé cévní zásobení a bezpečný kožní kryt (Kubát, 1985). Dolní končetinu rozdělujeme na stehno, bérec a nohu (od hlezenního kloubu dolů). Pohyb je zajišťovaný klouby (Naňka, Elišková, 2009). Základní pohyby Pohybový aparát se skládá ze svalů, kostí, chrupavek a tkání. Každá tělesná aktivita je složená ze šesti základních pohybů. Jsou jimi: (Trachtová, 2001) - natažení, pohyb, při kterém se zvětšuje kloubní úhel (extenze) - ohnutí, pohyb, při kterém se zmenšuje kloubní úhel (flexe) - odtažení (abdukce) - přitažení (addukce) - rotace předloktí, palcem k tělu (pronace) - rotace předloktí, palcem od těla (supinace) 2.2 Definice amputace Amputace je odstranění periferní části těla, nejčastěji končetiny a to chirurgicky, či úrazově od těla organismu. Snesení končetiny v místě kloubu se nazývá exartikulace. Někdy lze amputovanou část znovu přišít a pak mluvíme o replantaci (Nejedlá 2004). 12

Replantace Možnost zpětného našití závisí na stavu zachovalých struktur. Nejčastěji se jedná o ostré odstranění bez většího zhmoždění a defektu tkáně. Čas od úrazu do obnovení krevního toku nesmí překročit 6 hodin u amputace prstů a 4 hodiny u amputací ve vyšších úrovních. Stav pacienta musí být dobrý, bez dalšího vážnějšího poranění a choroby. U dětí se pokus o replantaci provádí téměř vždy. Zpětné našití je speciální výkon, který se provádí v replantačních centrech, kde je zajištěna neustálá odborná péče (Zeman, 2001). 2.3 Etiologie vedoucí k amputaci Podle příčin můžeme amputace rozdělit na traumatické (úrazové) a netraumatické (neúrazové). Tyto neúrazové amputace můžeme dále dělit na výkony akutní (zachraňující život), mezi které řadíme těžké ischémie, nebo infekce s hrozící sepsí a výkony plánované, zejména při nádorovém onemocnění, vrozených či získaných vadách (Nejedlá 2004). 2.3.1 Úraz Úraz, při kterém vzniká nervové poškození ve spojení s poraněním kostí, měkkých částí a cév, je indikací k provedení amputace. Jde o život zachraňující výkon. Časné provedení je jedním z faktorů úspěšné léčby (Way, 1998). Únava, vyčerpání, nepozornost, požití alkoholu mají negativní vliv na organizmus a tím přispívají ke vzniku úrazu. Příčinou většiny úrazů je sám člověk. Pravidelné jsou ztráty končetin při práci na pilách, hoblovkách a při dopravních nehodách. Amputace v dětském věku vznikají téměř vždy následkem úrazu. Častá je manipulace s výbušninou a sportovní úrazy (Zeman, 2000). Trauma jako velmi častá indikace je dnes naštěstí nahrazováno možnostmi mikrochirurgie a cévní chirurgie (Dungl, 2005). V případě amputace při poskytování pomoci přiložíme nad ránu zaškrcovadlo, ránu překryjeme tlakovým obvazem a končetinu zvedneme do výšky. Dále provádíme opatření zamezující šoku a zajistíme příjezd záchranné služby (Beránková a kol., 2002). Poranění měkkých tkání a kožního krytu se dnes jako indikace k amputaci používá jen velmi zřídka, vzhledem k možnostem mikrochirurgie a plastické chirurgie (Dungl, 2005). 13

2.3.2 Infekce Infekce vznikají při průniku mikroorganizmů do těla. Nejčastější příčinou amputace bývá napadení končetiny plynatou snětí, při které vzniká nekróza zdravého svalu. Včasnou léčbou zamezíme vzniku vážných komplikací (Slezáková, 2010). 2.3.3 Nádorové onemocnění Nádor je místní nadměrný růst tkáňových buněk. Amputace se nejčastěji provádí u pokročilých a recidivujících maligních tumorů (Dungl, 2005). 2.3.4 Cévní choroby Cévní choroby dolních končetin tzv. ischemické choroby (ICHDK) rozdělujeme na akutní a chronické. Nejčastější příčinou nedokrvení je z 90 % ateroskleróza tepen dolních končetin. Při akutních uzávěrech dochází k náhlé ischémii a končetina je bezprostředně ohrožena. Při chronickém uzávěru jsou poruchy prokrvení končetin postupné. Konečným stádiem je vznik gangrény a následná amputace patří k život zachraňujícímu kroku (Šafránková, Nejedla, I/2010). 2.3.5 Diabetické onemocnění Změny vznikající na dolních končetinách v důsledku diabetu jsou označovány jako diabetická noha. Neuropatie (poruchy citlivosti) a angiopatie (poruchy prokrvení, vlivem ICHDK) způsobují špatné hojení ran, nekrózy až gangrénu, která vede ke ztrátě končetiny (Šafránková, Nejedlá, II/2010). 2.3.6 Vrozené vývojové vady Vrozené vady končetin jsou takové, se kterými se dítě narodí. Můžeme je rozdělit na vady dědičné, které se vyskytují v rodině. Jde o vrozenou chybu na genu. A na vady získané, které vznikají v průběhu těhotenství působením nežádoucích vlivů ze zevního okolí (např. léky), a tím dochází k vývojové vadě plodu. Mezi vrozené vady řadíme např. nadpočetné množství, poruchy vývoje končetiny a vrozené deformity (Janíček 2001). 14

2.4 Posouzení stavu končetiny Při rozhodování se posuzuje krevní průtok, rozsah nekrotických tkání a v případě nádorového onemocnění jeho umístění. U dolních končetin je velmi časté postižení cirkulace, a proto je důležité posouzení periferního pulzu, žilního návratu, přítomnosti začervenání, stavu kůže a přítomnosti ischemické atrofie. V současné době není žádné vyšetření krevního průtoku, které by mohlo spolehlivě určit ideální výšku amputace vzhledem k hojení, proto i definitivní rozhodnutí závisí na zkušeném lékaři (Way a kol., 1998) 2.5 Rozhodnutí o výši amputace Nejtěžší bývá stanovení správné výše amputace. Ta by měla zaručit dobré hojení a optimální možnost rehabilitace. Snahou lékařů je provést co nejnižší amputaci a to vždy v takové výšce, aby bylo možné zhotovit vhodnou protetickou pomůcku. Vyšší amputace se lépe zhojí a obecně se k ní přistupuje u imobilních nemocných ve špatném celkovém stavu, u kterých se předpokládá malá naděje na úspěšnou rehabilitaci. Naopak nízké amputace se provádí u mladších nemocných v dobrém celkovém stavu i s rizikem možné reamputace (Zeman, 2001) Mortalita amputací se pohybuje mezi 4 16 % u amputací v bérci a 12 40 % u amputací nad kolenem a proto patří správná indikace, správné načasování a správná výška amputace k základním otázkám amputační chirurgie. Amputace je indikována jen při jednoznačně nevratných nekrotických změnách, neboť povrchové kožní nekrózy se mohou zhojit po cévní rekonstrukci a konzervativní terapii (Zeman, 2001). 2.6 Příprava pacienta před amputací Důslednou přípravou zabraňujeme vzniku možným pooperačních komplikacím. Předoperační přípravu můžeme rozdělit na dlouhodobou, krátkodobou a bezprostřední. Dlouhodobá příprava začíná rozhodnutím lékaře o operačním výkonu. Zahrnuje interní vyšetření, které nesmí být starší 14 dnů, kompenzaci přidružených onemocnění a odběr autotransfuze = postup, kdy je nemocnému odebrána v časových intervalech jeho vlastní krev, která se dále skladuje a při operaci mu je vrácena. Doba 24 hodin před výkonem se nazývá krátkodobá a zahrnuje fyzickou přípravu pacienta dle zvyklostí oddělení. Přípravu na anestezii zajišťuje lékař anesteziolog, který seznamuje 15

nemocného s průběhem výkonu a možnými riziky, také odpovídá nemocnému na otázky a ordinuje uklidňující léky pro klidný spánek a odpočinek před výkonem. Příprava na strach a stres z operace je hlavním úkolem lékařů a sester. Nutné je vždy odpovídat na pacientovy otázky pravdivě, nebagatelizovat je a hlavně nezatajovat. Vyjasnění otázek bývá krokem k bezproblémové spolupráci mezi pacientem a personálem. Časový úsek -2 hodiny před výkonem zahrnuje přípravu bezprostřední. Ta spočívá v kontrole dokumentace, zabandážování zdravé dolní končetiny, odstranění zubní protézy, aplikaci premedikace a další plnění úkolů dle ordinace lékaře (Slezáková a kol. 2010). V předoperačním období by nemělo také chybět vyšetření protetikem a rehabilitačním pracovníkem. Rehabilitační ošetřování je důležitou součástí přípravy nemocného. Nácvik správného dýchání, posilování zdravých končetin a přesunů z lůžka patří k prevenci komplikací. Protetik zodpovídá nemocnému případné dotazy a seznamuje ho s kompenzačními pomůckami a správným zacházením ( Way a kol. 1998). 2.7 Technika provedení amputace - řez vedený kůží - protětí měkkých částí - řez okosticí - přetnutí kosti - podvázání cév - ošetření pahýlových nervů - sešití rány a zavedení drenáže (Sosna, 2001) 2.8 Typy amputací pro dolní končetinu 2.8.1 Amputace prstu a prstového paprsku nohy Nejčastěji amputovanou částí těla jsou prsty. Většina amputací se provádí z důvodu diabetes mellitus. Mezi indikace patří gangrény, infekce, neuropatické ulcerace a osteomyelitidy orientované na střední a distální článek prstu. Možnost autoamputace je u suchých, neinfikovaných gangrén jednoho prstu. Tento proces spontánního odloučení 16

může u některých nemocných trvat i několik měsíců, výhodou však zůstává čistý pahýl. Infekce v metatarzální úrovni a ischemické zánártí patři mezi kontraindikace amputací prstů. Při paprskovité amputaci se odstraňuje prst a metatarzální hlavička, popřípadě i dva sousední prsty. Podmínkou je dobré cévní zásobení této oblasti. Při amputaci paprsku palce v porovnání se ztrátou jiných prstů dochází k nestabilitě při přenášení váhy a k obtížím při chůzi. Rozsah odnětí prstu a paprsku přináší kosmetické deformace a nevyžaduje protetickou náhradu (Way, 1998). 2.8.2 Amputace transmetatarzální K indikacím patří gangréna několika prstů nebo palcového paprsku, která již nelze léčit amputací dvou paprsků. Nesmí být přítomny známky šíření infekce do nohy. Odstraňují se všechny metatarzy a vytváří se plantární lalok (z chodidla), který překrývá ránu. Tento druh amputace má výborné funkční výsledky a umožňuje zachovat normální rozložení hmotnosti. Pohyb je obvykle plynulý, tudíž protéza není nutností, ale k docílení optimální chůze se upravují boty. Jde o speciální úpravu, kdy se špičky bot vyplní ovčí vlnou, anebo speciální pěnou (Way, 1998). 2.8.3 Amputace dle Symea Jedná se o exartikulaci v kotníku s mírným zkrácením tibie (kosti holenní) a fibuly (kosti lýtkové). Okolnosti vyžadující tuto operaci jsou traumata zánártí s dobrým prokrvením paty a kotníku. Ke kontraindikacím patří rozšířené infekce nohy, gangréna paty, pokročilá ischémie nohy a porušení citlivosti v oblasti paty. Tato amputace chodidla nevyžaduje protézu, rychlost chůze je snížena. Nemocný se může pohybovat na krátké vzdálenosti pouze v otevřených pantoflích. Z kosmetického hlediska je možné vyrobení plastové nohy, do které lze pahýl zasadit. Obsluha a fixace této protézy je však obtížnější než u ostatních druhů protéz (Way, 1998). 2.8.4 Amputace v bérci Tato amputace je druhým nejčastějším typem amputace. Provádí se v úrovni pod kolenem a to nejčastěji z důvodu infekce či cévních příčin na dolních končetinách. Při flekčních kontrakturách, obrně končetin, těžké artritidě, anebo infekci v místě předpokládaného řezu se zvažuje amputace nad kolenem. U závažné infekce se doporučuje provést gilotinovou amputaci. Ta se považuje za přípravnou operaci, která 17

zbavuje tělo zdroje infekce a bakterií a tím zvyšuje úspěch následné definitivní podkolenní amputace. Dalším postupem je využití zadního laloku, který se formuluje a přišívá tak, aby poskytoval dobrou oporu a ochranu pahýlu. Při amputacích následkem úrazu nebo nádoru je nezbytné použít drén. Funkčnost pahýlu je závislá na okamžité pooperační péči. Zda se nemocný naučí chodit, je dáno kvalitou rehabilitačního pracovníka, pohyblivostí nemocného před operací a především vůlí. Jen malé procento amputovaných se nenaučí chodit (Zeman, 2001). 2.8.5 Exartikulace v koleni Jedná se o amputaci, která je provedena přímo v kolenním kloubu. Je technicky náročná a pacient zůstává bez funkčního kolena (Way, 1998). 2.8.6 Amputace ve stehně Indikací je nedostatečná cirkulace krve, těžká infekce a předpoklad, že už nemocný nebude nikdy chodit. Stehenní amputace se mohou provádět v různých úrovních (nízká, střední, vyšší). Amputační pahýl z hlediska funkčnosti končetiny by měl být vždy co nejdelší, proto se upřednostňuje nízká stehenní amputace. Jako u amputací pod kolenem je možné použít gilotinové a lalokové operační techniky (Zeman, 2001). 2.8.7 Exartikulace v kyčli Provádí se u pacientů, u kterých selhala amputace ve stehně, nebo u zhoubných nádorů stehna. Po exartikulaci vzniká velký defekt a u většiny pacientů není možná chůze, i přesto je nutné dbát na dostatečnou motivaci hlavně u mladých lidí (Way, 1998). 2.8.8 Hemipelvektomie Hemipelvektomie je odstranění celé dolní končetiny a různého rozsahu pánevní kosti. Pokud je odstraněna celá pánevní kost mluvíme o radikálním výkonu. Při zachování části kosti pánevní nazýváme výkon konzervativním. Interní hemipelvektomie je odstranění kosti a přiléhajícího svalstva, kdy se dolní končetina zachová. Hemipelvektomie se provádí u maligních onemocnění dolní končetiny nebo pánve. Asi v 50 % případ se však vyskytují komplikace (Way, 1998). 18

2.9 Možné komplikace po amputaci 2.9.1 Infekce Infekce v ráně může vzniknout již při operaci přenosem z personálu (ruce, kapénková infekce), operačním materiálem (nástroji), neaseptickým prostředím, nebo zdrojem může být i pacient sám. Dále může ke kontaminaci rány dojít při nesprávném provedení převazu. Celkovým projevem infekce bývá nejčastěji zvýšená teplota a bolest, která může být přičítána pooperační bolesti. Mezi místní projevy patří zarudnutí operační rány, zvýšené napětí kůže, bolestivost a někdy i vytékání hnisu z rány. Prevencí je dodržování přísných aseptických pravidel (Zeman a kol., 2000). Infekce v ráně bývá vyšší, je-li v době amputace přítomna sepse. Gilotinovou amputací a podáváním antibiotik lze však infekci zabránit. Hematomy v operačním pahýlu mohou taktéž způsobit komplikace. Při výskytu pahýlové infekce se provádí rozpuštění stehů a mnohdy je nutná vyšší reamputace (Way a kol., 1998). 2.9.2 Krvácení Krvácení je spojeno s poruchami hemokoagulace nebo s nedostatečným zastavením krvácení při operaci, další příčinou může být i narušení cévní stěny např. infekcí. Projeví se zejména při vzestupu krevního tlaku a to prosáknutím obvazu krví. Při tepenném krvácení mění krev vytékající z rány sílu proudu a je světlejší. K zastavení mírného toku krve použijeme kompresi, většinou je ale nutné provést operativní stavění krvácení (Zeman a kol., 2000). 2.9.3 Porucha hojení pahýlu Nehojící se pahýl může vzniknout následkem špatného cévního zásobení nebo zvolení špatné výšky amputace. Důsledkem bývá reamputace na vyšší úrovni, což přináší prodlouženou dobu pobytu a rehabilitace (Wolfe 1992). 2.9.4 Rozestup rány Rozestup operační rány tzv. dehiscence bývá spojena s předčasným odstraněním stehů a je pravidlem při infekci v ráně. Nemocného přímo neohrožuje na životě, prodlouží se pouze doba hojení (Zeman a kol., 2000) 19

2.9.5 Vznik trombembolické nemoci Vznik trombembolické nemoci může být následkem dlouhodobé imobilizace před výkonem nebo po výkonu. Operační techniky podvazování velkých žil mají za následek stagnaci krevního toku a tím zvyšují také riziko trombembolizace (Way a kol., 1998). 2.9.6 Vznik kontraktur Kontraktura může mít velmi rychlý vznik, a proto je nutné ji předcházet jak v předoperačním období, tak hlavně po operaci, kdy přikládáme pevný obvaz a tím zabraňujeme nesprávnému uložení. Nejčastěji vzniká kontraktura v koleni nebo kyčli, kdy vlivem vytrvalé bolesti má pacient tendenci ukládat končetinu do flekční polohy (Way a kol., 1998). 2.9.7 Bolest Bolesti končetiny po amputaci můžeme rozdělit na bolesti pahýlové, fantómové pocity a fantómové bolesti (Hanzal a kol., 1953) Pahýlové bolesti vznikají vlivem mechanického podráždění pahýlu, jsou lokalizované na periferii a vyskytují se brzy po amputaci. Bývají spojeny s procesem hojení amputační jizvy (Hanzal a kol., 1953). Fantómové pocity se vyskytují skoro u všech pacientů po amputaci končetiny. Snesená končetina je pociťována, jako kdyby byla přítomna. Tyto pocity se mohou vyskytovat spontánně, nebo mohou být vyvolány např. představou pohybu amputované končetiny, kontrakcí svaloviny pahýlu či volním úsilím. Fantómové pocity se objevují častěji po vysoké amputaci, v brzké amputační době a u starších pacientů. Během času mohou vyhasnout, u většiny pacientů však přetrvávají (Hanzal a kol., 1953). Fantómová bolest je bolest v neexistující končetině. Vyskytuje se u 85 % amputací, zejména pokud byla bolest přítomna již před snesením. Je popisována jako drtivá, trhavá, šokující nebo vystřelující bolest, často spojená s pocitem pálení a křečí. Někteří pacienti si tyto pocity nechtějí přiznat. Důležitý je empatický přístup zdravotníka a informovanost pacienta o tomto druhu bolesti. Léčba fantómových bolestí končetin je složitá, protože nelze léčit tkáň, která neexistuje. V současné době je však mnoho léčebných technik vedoucích k výbornému výsledku. Patří mezi ně např. aplikace předoperační epidurální infuze opioidů v kombinaci s lokálním anestetikem, nervové 20

blokády, chirurgické techniky a léčba TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace) terapie pomocí bezbolestného elektrického proudu zablokuje vnímání bolestivých podnětů a je zřejmě nejúčinnější v léčbě neuropatické bolesti (Kolektiv autorů, 2006). 2.10 Preventivní opatření proti vzniku komplikací (Klusoňová, Pitnerová, 2005) - polohování nemocného - vertikalizace - dechové cvičení - kondiční cvičení (cvičení zdravých a částečně funkčních částí těla) - péče o osobní hygienu a kůži nemocného - péče o vyprazdňování - dostatečný pitný režim a výživa - fyzické i psychické aktivity, naučení soběstačnosti (Klusoňová, Pitnerová, 2005). 2.11 Péče o pacienta po amputaci Po skončení operačního zákroku je nemocný převezen na dospávací pokoj, kde je pod neustálým dohledem. V případě, že jsou ohroženy životní funkce nemocného, ať z důvodu obtížné, dlouhotrvající operace, vyššího věku nebo výskytu komplikací, je nemocný převezen z operačního sálu přímo na jednotku intenzivní péče (JIP), nebo na anesteziologicko-resuscitační oddělení (ARO). Již při převozu se kontroluje znehybnění a uložení pahýlu. Správná poloha zamezuje pozdějšímu vzniku komplikací. Nutností je ovinutí pahýlu do kónického tvaru (Slezáková a kol. 2010). Poloha pahýlu by měla být alespoň prvních 24 hodin bez podložení, poté můžeme polohu zvýšit (elevace), čímž snížíme otok. Pozornost je třeba věnovat případnému krvácení z rány. U lůžka nemocného nesmí chybět Esmarchovo škrtidlo a kompresivní obvazy pro případ masivního krvácení (Nejedlá, 2004). Po operaci je pacient uložen do polohy na zádech s mírně zvýšenou polohou hrudníku a hlavy pro snadnější dýchání a odkašlání. Touto polohou zajišťujeme i prevenci aspirace 21

zvratků. Pocity na zvracení (nauzea) a zvracení se běžně vyskytují v prvních 24 hodinách jako následek premedikace a anestezie. Důležitou úlohou sestry je monitorovat tyto pocity a včas informovat lékaře, který nasadí odpovídající léčbu. K dalším nezanedbatelným projevům po operaci patří bolest. Jedná se o velkou operační ránu. Preventivně jsou v prvních dnech lékařem ordinovány opiáty. Dodržování přesných intervalů aplikace napomáhá ke snížení intenzity bolesti. Dostatkem informací o fantómových bolestech předcházíme obavám a strachu z neznámého. Bolest, rozrušení a strach narušuje spánek. Aplikací hypnotik dle ordinace lékaře zajistíme dostatek odpočinku. Sestra taktéž musí sledovat vyprazdňování močového měchýře. Pokud nemá nemocný zavedený permanentní katétr již z předoperačního období (vždy závisí na ordinaci lékaře), nutností je, aby se vymočil do 8 hodin po operaci. Sledování denního množství moči (diurézy) se pečlivě zaznamenává do bilančních listů spolu s příjmem tekutin. Hydratace nemocného je v prvních dnech zajišťována pomocí infuzních roztoků dle ordinace lékaře. Nejdříve za 3 hodiny, pokud pacient netrpí nauzeou, se provádí čajová zkouška, kdy je čaj podáván po lžičkách. Dostatkem tekutin zamezíme vzniku zácpy a hromadění koncentrované moči. Střevní peristaltika bývá zpomalena v důsledku imobilizace pacienta. Vyprazdňování vleže se pro pacienta stává nepřirozené, proto se preventivně snažíme zamezit zácpě pohybovou aktivitou (viz dále). Péče o osobní hygienu je ztížena omezenou hybností pacienta, který je odkázán na pomoc ošetřujícího personálu. Celková koupel těla a masáž kůže, zejména v místech vystavených tlaku, jsou hlavním opatřením proti vzniku proleženin. Čistota nejen těla ale i lůžkovin navozuje dobrý pocit nemocného a přispívá ke zlepšení zdravotního i psychického stavu. (Zeman a kol., 2000). V časném pooperačním období se snažíme udržet a zlepšit kondici dechovým cvičením. Pohybový režim se odvíjí od stavu pacienta a prozatím probíhá v rámci lůžka. Většinou se začíná s aktivizací již 1. pooperační den a to kondičním cvičením a posilováním zdravých částí těla. Cvičení kloubů a svalů slouží jako prevence komplikací. Od 2. dne pacienta učíme posazovat. Nejprve se otočí na bok za zdravou končetinou, poté začne spouštět nohy z lůžka a za pomoci rukou se posadí. Při vertikalizaci využíváme pomůcky doplňující lůžko. Po zvládnutí posazování v lůžku postupně přecházíme na nácvik postavení za pomocí berlí. Pacient se musí naučit udržovat rovnováhu a teprve poté se přistupuje ke krátké chůzi o berlích. Důležitá je motivace, psychická podpora nejen ošetřujícího personálu, ale hlavně rodiny (Slezáková a kol., 2010). 22

2.12 Amputační pahýl a péče o pahýl Amputační pahýl je kryt obvazem z operačního sálu. K povinnostem sestry patří jeho kontrola zejména v prvních pooperačních hodinách. Především kontrolujeme prosakování rány krví. Pravidelně se vyskytuje menší prosáknutí obvazu, na které stačí doplnit další vrstva sterilního mulu. Při větším prosakování oznámíme situaci lékaři, který rozhodne, zda je třeba obvaz sejmout a ránu zkontrolovat. Jedná-li se o masivní krvácení, kdy krev vytéká zpod obvazu, pahýl zaškrtíme Esmarchovým škrtidlem, které nesmí chybět u lůžka, a ihned zavoláme lékaře. Většinou je nutná revize operačního pole. Pokud se nevyskytnou žádné komplikace, provádí se první převaz zpravidla 3. den po amputaci, kdy je nutno odstranit Redonovy drény, které byly do rány při operaci zavedeny (Zeman, 2000). Při převazu sledujeme vzhled pahýlu, okraje rány, teplotu a prokrvení pahýlu. Snažíme se o hojení pahýlu bez komplikací. Obvaz se snažíme udržet suchý, čistý a pružný. Převaz provádíme vždy za přísně aseptických podmínek. Elastickým obinadlem stahujeme pahýl do kónického tvaru, což nám umožní lepší přiložení protézy (Slezáková, 2007). Celková péče o pahýl je nedílnou součástí poamputační péče. Stává se citlivým místem, které vyžaduje péči a pozornost, a je nutností, aby se nemocný naučil o něj pečovat. Riziku komplikací jako je otok a infekce je nutné předcházet častými kontrolami a správným používáním kompenzačních pomůcek. Při používání kompresní punčochy je nutné důsledně sledovat přiléhavost. V důsledku atrofie svalů pahýl zmenšuje svůj objem a punčocha se uvolňuje a může způsobit komplikace v nedoléhavosti pahýlu a protézy (Wolfe 1992). 2.12.1 Bandážování pahýlu Bandáž pahýlu je mnohdy podceňována. Správné provedení ovlivní rychlost nasazení protézy. Cílem je vytvořit ideální tvar pahýlu. Bandážováním probíhá adaptace měkkých částí na tlak a tah budoucí protézy. K hlavním zásadám bandážování patří: - použití dostatečně širokých elastických obinadel (10 14cm) - první tahy obinadlem začínat přes vrchol pahýlu, při cirkulárních otáčkách můžeme stlačit žilní systém - bandáž pahýlu vždy až nad zachovalý kloub 23

- pahýl stahovat do kónického tvaru, kdy tlak obvazu má být větší na dolním konci pahýlu a menší blíže k tělu - převaz elastickým obinadlem provádět ráno, v poledne a večer, během převazu provádět i další péči o pahýl - u amputace ve stehně je obvaz veden i přes pás, otáčky sahají až k sedacímu hrbolu a na vnitřní straně stehna do rozkroku (www.maprotetika.cz). 2.12.2 Polohování pahýlu Polohováním pahýlu zabraňujeme vzniku kontraktur, které znesnadňují nasazování protézy i samotnou chůzi s protézou. Možností pro chůzi je zanožení v kyčelním kloubu. Pacienta polohujeme vleže na zádech u amputace ve stehnu s podloženou pánví a zatíženým vrcholem pahýlu, kdežto u amputace v bérci podkládáme pouze vrchol pahýlu a to do výše 3cm. U polohy vleže na břiše podkládáme stehenní pahýl do zanožení. Úlevovým polohám při flexi (ohnutí v kloubu) je nutné se vyvarovat, protože podporují zkracování svalů (www.maprotetika.cz). 2.12.3 Nevhodné polohování pahýlu Nevhodné polohování pahýlu vede ke zkrácení svalů a tím znemožní chůzi s protézou. Patří sem flekční úlevové polohy. Po amputaci ve stehně má pacient co nejméně sedět a více chodit o berlích. Mezi nevhodné polohy patří: - poloha vleže na zádech se spuštěným pahýlem přes okraj lůžka - poloha vleže na zádech a podloženým kolenem - při amputaci ve stehně je nevhodná poloha vsedě se spuštěným pahýlem - poloha s vypodloženou bederní páteří - poloha vleže na zádech se zdvihnutým pahýlem do výšky - opírání pahýlu o berle (Klusoňová, Pitnerová, 2005) 2.12.4 Kožní stimulace Otužováním a masírováním pahýlu se zlepší prokrvení, vnímání podnětů a adaptace na tlak lůžka protézy. Před začátkem cvičení by neměla chybět tzv. kožní stimulace. Jde 24

o podráždění kůže, které usnadní navození pohybu a uvolní spastické svaly. Způsobů kožního podráždění je mnoho. Nejznámější je kartáčování, tření, poklep či využití tepla a chladu (Haladová, 2003). Již 2. pooperační den můžeme přes obvaz začít s masáží a poklepem pahýlu. Zlepšujeme prokrvení a snižujeme pooperační otok. Po odstranění stehů a zhojení rány má význam otužování pahýlu střídavě teplou a studenou vodou. Teplá voda navodí vazodilataci a umožní lepší prokrvení. Chladná voda naopak způsobí vazokonstrikci. Střídání se opakuje několikrát během 15 minut. Ukončuje se studenou vodou. Další metodou je kartáčování pahýlu. Lze provádět na sucho i na mokro ve sprše. Ovlivňuje senzitivní nervy a tím citlivost pahýlu (Haladová, 2003). 2.13 Uspokojování potřeb Člověk jako bytost holistická a bytost bio-psycho-sociální potřebuje ve svém životě uspokojovat potřeby. Při jejich nedostatku dochází k ovlivnění psychiky a chování jedince. U nemocného probíhá uspokojování potřeb pomocí ošetřovatelského procesu, který spočívá ve stanovení plánů a postupů. Velmi důležitá je motivace. Psycholog Abraham H. Maslow sestavil hierarchii potřeb. Jako základ v pyramidě hodnot jsou potřeby biologické (pohyb, výživa, spánek), další je potřeba bezpečí, lásky, uznání a jako poslední potřeba seberealizace. Té je dosaženo teprve, když jsou uspokojeny potřeby nižší (Trachtová, 2001). 2.13.1 Sebepéče a soběstačnost Po amputaci je nemocný upoutaný na lůžko. Aktivitou sestry je snažit se ho co nejvíce zapojit do ošetřovatelského procesu již od prvních dní. Omezení pohybu v rámci lůžka neznamená, že je pacient nesoběstačný. Denní činnosti je schopen zvládnout sám, pokud mu zdravotnický personál dopomůže. Přípravou pomůcek k lůžku vytvoříme vhodné podmínky pro sebepéči, tedy péči vlastními silami. Důležité je, aby veškeré pomůcky byly umístěny tak, aby na ně nemocný bez problémů dosáhl. O soběstačnosti mluvíme tehdy, když je pacient schopen vykonávat denní činnosti samostatně (Trachtová, 2001). 25

2.13.2 Jak má vypadat nemocniční pokoj? Typ postižení, úroveň poskytované péče, vybavenost a bezbariérovost zdravotnického zařízení ovlivňuje aktivitu nemocného. Předpokladem je účelné vybavení nemocničního pokoje a kvalitní lůžko. To musí být přístupné ze tří stran, a musí obsahovat kvalitní matraci a pomůcky k prevenci dekubitů (antidekubitní pomůcky). Signalizační zařízení a noční stolek jsou neodmyslitelné součásti lůžka, vždy musí být umístěny v rámci pohybových možností pacienta. Pohyblivost a bezpečnost zajišťují pomůcky doplňující lůžko jako je hrazdička, žebříček, schůdky, postranice, bedýnka a další (Klusoňová, Pitnerová, 2005). 2.13.3 Psychosociální potřeby Pohyb ovlivňuje duševní pohodu člověka, náladu i emoce. Porucha hybnosti vyvolává pocity bezmocnosti a zbytečnosti. Porušený vzhled vlastního těla se projeví sníženou sebeúctou (Trachtová, 2001). Nemocný prožívá náročné období. Bojí se nejen o sebe, ale také o své blízké. Pociťuje strach, zdali ho přijme okolí a co řeknou na jeho handicap. Důležité je dodržování zásad empatického chování ze strany zdravotníků a respektování reakcí nemocného na amputaci (šok, fáze popření, fáze vyrovnání a fáze smíření). Kontakt s psychologem by měl být umožněn jak nemocnému, tak i jeho rodině (Slezáková, 2007). 2.13.4 Kvalita života Kvalita života hodnotí míru nebo stupeň spokojenosti člověka s možnostmi, které má k dispozici. Vlastní existence (biologická, psychická i duševní), místo kam patřit (prostředí) a možnost realizace (dosažení cílů) se řadí k významným faktorům spokojenosti jedince. V ošetřovatelské péči se zaměřuje nejen na člověka s postižením, ale i na jeho blízké a osoby, které se o něj starají. Posouzení kvality života má velký význam při rozhodování o dalším postupu léčby (Gurková, 2011). 2.14 Definice rehabilitace Rehabilitace je včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení občanů se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života společnosti s využitím léčebných, sociálních, pedagogických a pracovních prostředků dle Světové zdravotnické organizace (Votava, 2005, str. 14) 26

V rehabilitačním ošetřovaní je nemocný často oslovován jako klient neboli zákazník, jako spotřebitel zdravotnické péče (Vélé, 2006). 2.14.1 Rehabilitační péče V rehabilitačním ošetřování se klade důraz na prevenci kontraktur. Rehabilitační pracovnice obeznámí pacienta i ošetřovatelský personál, jak pahýl polohovat a která cvičení jsou vhodná. Spolupráce a dělba práce zdravotních a rehabilitačních sester je nesmírně důležitá. Když je pahýl zhojený a stehy jsou odstraněny, je nutné zbavit kůži všech nečistot a začít s postupným otužováním. Metody otužování pacienta naučí rehabilitační pracovník. Včasné oprotézování, nácvik obsluhy protézy a výcvik lokomoce je další důležitou součástí rehabilitace (Votava, 2005). 2.14.2 Rozhodnutí o protéze U amputovaných nemocných vyššího věku ve špatném celkovém stavu se provádějí testy na zjištění tělesných rezerv a výkonnosti (ergometrie, zátěžové EKG). Vysoké požadavky na energii a pohybovou aktivitu znemožňují těmto vážně nemocným realizovat chůzi s protetickou pomůckou (Müller, 1993). Proto se v některých případech jako např. u kardiaků od oprotézování upouští. Pacienti jsou odkázáni na invalidní vozík, stejně tak jako u oboustranné amputace, kdy je vozík indikován vždy. Využití invalidního vozíku tak bývá časově i ekonomicky výhodnější (Klusoňová, Pitnerová, 2005). Mladší lidé s amputací zvládají chůzi mnohem lépe a vedou s protézou aktivní život, včetně pracovního začlenění a sportování. Dnes jsou k dostání i tzv. inteligentní protézy, které se dají přizpůsobit pohybu jako je pomalá, rychlá chůze či běh (Votava, 2005). 2.14.3 Přiložení protetické končetiny Protéza se přikládá až po úplném zhojení pahýlu u diabetiků až za dva měsíce. Pacient se překládá na rehabilitační oddělení, kde je seznámen s funkcí a používáním protézy. Nácvik chůze je velmi náročný a bolestivý. Pacient se zaučuje samostatně ošetřovat pahýl, používat protézu při chůzi nejprve na rovném terénu, poté při chůzi ze schodů a do schodů. Platí pravidlo, že při chůzi ze schodů jdou nejdříve berle, poté noha s protézou a nakonec zdravá noha. Při chůzi do schodů vykročuje nejdříve zdravá noha, noha s protézou se přisune a současně se přisunou i berle. Naposledy probíhá nácvik 27

chůze po nerovném terénu. Součástí je naučit pacienta i jak vstávat ze země při pádu. Postupem času se pacient zadaptuje na protézu a osamostatní se při sebeobslužných činnostech. Jen denní používání protézy má význam (Klusoňová, Pitnerová, 2005). Při chůzi s protézou můžeme využít přítomnost fantómových pocitů, kdy pacient může ztotožňovat polohu amputované končetiny a protézy, výsledkem je pak vnímání chůze. Při dokonalém sžití s protézou může pacient pociťovat např. nerovnost půdy pod protézou, či pocit vlhka při ponoření protézy do vody (Hanzal, 1953). Psychoterapie má rovněž veliký význam. Účelem je vyvolat v klientovi důvěru a víru v to, že daný léčebný postup má smysl (Véle, 2006). 2.14.4 Rehabilitační pracovníci jako tým Následná rehabilitační péče je zajišťována týmem odborníků, kteří vzájemně spolupracují. Skládá se z lékaře, fyzioterapeutů, ergoterapeutů, klinického psychologa a sociální pracovnice. Podle těchto složek rozdělujeme rehabilitaci na léčebnou, sociální a pracovní. Jde o vzájemně provázaný komplex, jehož cílem je co nejrychlejší resocializace (opětovné začlenění) nemocného. Zajišťuje návrat k rodině, do společnosti, umožňuje začlenění do pracovního procesu, nové vzdělávání a snaží se o co největší nezávislost zdravotně postiženého jedince (Klusoňová, Pitnerová, 2005). Vedoucím týmu je rehabilitační lékař, který na základě anamnézy a podrobného vyšetření sestaví krátkodobý plán léčby, který je upravován dle potřeby v průběhu léčebného programu. Dlouhodobý plán rehabilitace je sestavován všemi složkami týmu. Popisuje léčebný postup, návaznou péči, životní cíle nemocného a cestu, jakou mají být dosaženy. Nezastupitelným členem rehabilitačního týmu je fyzioterapeut. Léčba pohybem a fyzikálními prostředky (elektroléčba, vodoléčba, masáže, apod.) se nazývá fyzioterapie. Její náplní je léčebná tělesná, výchova zaměřená na prevenci, diagnostiku a léčbu porušené funkce pohybového aparátu. Na fyzioterapii navazuje ergoterapie, v překladu léčba prací. Ta má zlepšit obnovené funkce a naučit se je využívat v běžném životě a tím maximalizovat soběstačnost a nezávislost. Navazuje a prolíná se do oblasti pracovní a sociální rehabilitace. Tu zajišťuje sociální pracovník. Pomáhá klientovi řešit nároky na peněžní příspěvky, otázky ohledně podmínek bydlení a možnostech rekreace a léčebných pobytů, či začlenění se do pracovního kolektivu. Psycholog poskytuje poradenskou službu nemocnému, jeho rodině, popřípadě zdravotnickému personálu a 28

napomáhá jim ke zvládání psychických problémů. Dalším členem rehabilitačního týmu je protetický technik, ten se zabývá výrobou protetických pomůcek a individuálních kompenzačních pomůcek (Votava, 2005). 2.14.5 Instituce zajišťující následnou rehabilitaci 2.14.5.1 Rehabilitační kliniky Kliniky rehabilitační péče se nacházejí ve fakultních nemocnicích. Najdeme je ve formě lůžkového oddělení, ambulantní péče, případně denního stacionáře. Tyto kliniky zajišťují rehabilitaci i pro další oddělení nemocnice (Votava, 2005). 2.14.5.2 Rehabilitační ústavy Ústavy rehabilitační péče jsou velká zařízení, ve kterých probíhá dlouhodobá rehabilitace. Součástí jsou protetická pracoviště, která vybavují pacienty protézami a dalšími pomůckami. Péče vyžaduje dlouhodobý pobyt, což s sebou přináší odloučení pacienta od rodiny a domácího prostředí. Mezi významné ústavy patří Rehabilitační ústav v Kladrubech, dále Hamzova rehabilitační léčebna v Luži Košumberku, Rehabilitační ústav Hrabyně Chuchelná a Vojenský rehabilitační ústav ve Slapech (Votava, 2005, str. 60). 2.14.5.3 Lázeňská léčba Lázeňská rehabilitační péče slouží jako doléčovací program, který využívá především přírodních léčebných zdrojů. Pracuje zde vysoce kvalifikovaný personál, který ovládá moderní rehabilitační metody. Kromě léčebného účinku má i účinek rekreační. Pobyt v lázních je příležitostí k navázání nových přátelských vztahů a přispívá ke zlepšení kvality života (Votava, 2005). 2.14.6 Důležitost rehabilitace Při pohybu je zapotřebí klienta aktivně zapojovat, neboť pasivními pohyby nedocílíme účinné rehabilitace. Nedostatkem pohybu jsou způsobeny funkční i strukturální změny v organismu. Dochází k úbytku svalové hmoty, ke zkracování vazů a svalů, ke zhoršení funkce orgánů, snižuje se průtok krve cévami a dochází ke snížení zásob energie. Když není energie, klesne i výkon a tím se zhorší kvalita pohybu. Úspěšnost rehabilitačního cvičení nezávisí jen na léčebné péči, ale především na využití sil vlastního těla. Naopak 29

při dlouhodobém přetěžování pohybového aparátu dochází k jeho únavě a k omezení pohybu. Objevuje se bolest z přetížení a změny struktur (Véle, 2006). 2.14.7 Riziko pádů Pohyb činí nemocnému po amputaci nesmírný problém. Riziko pádů při nestabilní chůzi je vysoké. Psychické reakce a strach z dalšího pádu negativně ovlivňuje kvalitu života a hraje roli při poskytování zdravotní péče. Pád představuje zejména u starších osob mimořádnou událost, která může vést k poruše zdraví, nebo dokonce smrti (Marx, 2007). Kolem 5 % amputovaných utrpí zlomeninu následkem pádu. I když je zlomenina úspěšně léčena, polovina pacientů, která dříve chodila, je následkem pádu odkázána na invalidní vozík (Way, 1998). 2.14.8 Bezbariérové prostředí Prostředí, ve kterém se bude nemocný pohybovat, musí být upraveno tak, aby bylo bezpečné. Umožní tím amputovanému samostatné žití. Již při pobytu v rehabilitačních zařízeních je řešena otázka následných podmínek na bydlení. Byt musí být přizpůsoben schopnostem nemocného, neboť každá bariéra představuje určité omezení soběstačnosti a riziko úrazů. Často je nutné provést stavební a technické úpravy, které jsou finančně náročné. Chůze s berlemi vyžaduje jiné nároky, než při jízdě na vozíčku. Symbol vozíčkáře je považován za mezinárodně uznávaný znak bezbariérovosti a veřejně přístupné budovy dnes musí být stavěny bezbariérově. Hlavními zásadami jsou: - šířka dveří a jiných vchodů minimálně 900mm, bez prahů - schody vybaveny nájezdy, nebo rampami, popřípadě dobře přístupnými výtahy - vypínače, zámky, kliky u dveří s dobrou přístupností a snadnou ovladatelností - dostatečná velikost prostoru pro snadné zajíždění a otáčení vozíku - přesuvné plochy (postel, WC, horní okraj vany) o výšce 500mm) - dostatečně vysoké desky stolu a kuchyňské linky pro možnost zajíždění s vozíkem Takto vybavené prostředí je dobře přístupné nejen pro vozíčkáře, ale i pro ženy s kočárkem a pro staré lidi (Votava, 2005). 30

2.14.9 Kompenzační pomůcky Pomůcek zajišťující kompenzaci nějaké funkce je velké množství. Jejich přidělování a další údaje jsou uvedeny v číselníku Všeobecné zdravotní pojišťovny. Pro zdravotnický personál je důležité znát alespoň nejužívanější kompenzační pomůcky pro amputované. Tyto pomůcky slouží k obnovení a usnadnění pohybu a zvyšují tím stupeň soběstačnosti. Řadíme sem pomůcky usnadňující přemisťování. Pro pohyb a oporu slouží různé druhy holí opatřené protiskluzovou násadou. Dále jsou to chodítka. Ty mohou být pojízdná nebo nepojízdná. V neposlední řadě sem patří vozíky mechanické (ovládané vlastní silou). Vozíky jsou drahá záležitost, vždy musí pacientovi vyhovovat po všech stránkách a jejich výběr je svěřen zkušeným pracovníkům (Klusoňová, Pitnerová, 2005). 2.14.9.1 Elektrické vozíky Elektrické vozíky jsou přidělovány na základě zvláštních předpisů. Pacient musí projít očním a psychologickým vyšetřením (účastník silničního provozu), při kterém je vyplněn zvláštní tiskopis. Poté následuje schválení pojišťovnou a odbornou komisí (Klusoňová, Pitnerová, 2005). 2.14.9.2 Ostatní pomůcky Doplňky určené pro osobní hygienu jako sedačky, madla a nástavce nejrůznějších tvarů a velikostí ulehčují nemocnému přesuny z místa na místo. Bezpečnost v koupelně zajišťují protiskluzové podložky (Klusoňová, Pitnerová, 2005). 31