Ošetřovatelská anamnéza

Transkript

1 Ošetřovatelská anamnéza Tuto anamnézu nezjišťuje lékař, ale sestra, která se při odebírání zaměřuje na oblasti lidského zdraví a životního stylu významné k tomu, aby mohla naplánovat a provádět individuálně specifickou ošetřovatelskou péči. Zjišťuje informace o pacientově životním standardu, jeho přístupu ke zdraví, zvyklostem a odchylkám ve všech oblastech lidských potřeb (bio-psycho-sociálních). Zaměřuje se především na oblasti výživy, vyprazdňování, pohybové aktivity, spánku, odpočinku, rekreace, postoje ke zdraví (kouření/alkohol/drogy/aj.), používání kompenzačních pomůcek, oblast sociálních rolí a vztahů, sexualitu, toleranci ke stresu, náboženství, hodnotovou orientace a další podobné informace podle oboru a potřeby. Tyto informace jsou důležité pro nastavení péče, zvážení míry pomoci a podpory k sebepéči. Ošetřovatelskou anamnézu odebírá sestra při vstupním zhodnocení na všech úrovních péče (v ambulantní, domácí i nemocniční). Informace jsou nepřetržitě podle potřeby doplňovány. Obsahuje informace o základních fyziologických a psychosociálních potřebách pacienta, včetně zjištěných alergiích pacienta a zvláštnostech důležitých pro sestavení plánu ošetřovatelské péče. Hodnotí se fyziologické funkce, vědomí, psychika, dýchání, bolest, hydratace, výživa, spánek, vyprazdňování moče a stolice, stav kůže, pohyblivost, soběstačnost včetně lokomočních pomůcek, smyslové bariéry, míra edukace a sociální šetření. Součástí ošetřovatelské anamnézy je zhodnocení soběstačnosti dle Barthelova testu základních všedních činností, rizika vzniku dekubitů podle Nortonové, zhodnocení nutričního stavu a zhodnocení rizika pádu. Ošetřovatelskou anamnézu vyplňuje příjmová/ ošetřující/ skupinová sestra u každého pacienta do 12 hodin od přijetí do ústavního léčení a sestavuje plán ošetřovatelské péče. Tento formulář je z důvodu snadnějšího přizpůsobení se jednotlivým zdravotnickým zařízením uspořádán do oblastí dle modelu fungujícího zdraví Gordonové. Tento model je z hlediska holistické teorie nejkomplexnější. Dle tohoto modelu může sestra zhodnotit zdravotní stav jak zdravého, tak i nemocného člověka. Při použití tohoto modelu sestra získává komplexní informace k sestavení ošetřovatelské anamnézy, následně stanovení ošetřovatelských diagnóz, naplánování a realizace ošetřovatelské péče. Základní strukturu tohoto modelu tvoří 12 oblastí, z nichž každá představuje funkční nebo dysfunkční součást zdravotního stavu. Zadání ošetřovatelské anamnézy Kontext: Tato úloha předpokládá zvládnutí úlohy Příjem pacienta v aplikaci NIS Akord, neboť se děje na vybraném pacientovi na konkrétním oddělení. Menu Ošetřovatelská dokumentace může být umístěno v praxi kdekoliv, např. pod menu Dokumentace -> Práce s dokumentací - > Záznamy sestry -> Ošetřovatelská dokumentace. Nebo mají uživatelé na nástrojové liště ikony formulářů pro rychlé spuštění nebo klávesovou zkratku, která je v každé nemocnici jiná záleží na nastavení správce NIS Akord. Toto se týká i menu Mimořádné události.

2 Scénář cvičení: 1) Každý uživatel se do NIS Akord hlásí svým uživatelským jménem a heslem. Uživatel (student) se postaví kurzorem na vybraného pacienta na oddělení NIS Akord, kterému bude chtít vypsat ošetřovatelskou anamnézu. A z menu Dokumentace Ošetřovatelská dokumentace si vybere pod menu Ošetřovatelská dokumentace objeví se mu okénko zpráv v NIS Akord, Klikne na tlačítko Nový a potom do prostoru obsahu zprávy. Dole na liště se objeví ikona Ferda a začne se rozbalovat formulář Ošetřovatelská anamnéza Ošetřovatelská anamnéza 2) Uživatel zkontroluje dotažené položky z NIS Akord, jako je jméno, příjmení, rodné číslo pacienta, adresa, osoba blízká a diagnóza.

3 3) Dle stavu pacienta začne setra vyplňovat položky na formuláři

4 Druhá část obrazovky po posunu rolovací lišty: 4) Uživatel vytiskne tiskovou předlohu z důvodu výuky stačí spustit náhled (pozor!, tím se údaje na formuláři uloží)

5 Příklad tiskové předlohy:

6 5) Uživatel uloží formulář tlačítkem OK. Pokud je formulář vyplněn a uživatel (zdravotní sestra) si za něj ručí, uzamkne formulář zaškrtnutím volby Potvrdit a uzavřít a tím zabrání nechtěné editaci formuláři. Zdravotní sestra založí tiskovou šablonu do papírové dokumentace pacienta.