Novinky a miniinvazivní techniky v hrudní chirurgii, kardiochirurgii a endovaskulární zákroky u malých zvířat

Novinky a miniinvazivní techniky v hrudní chirurgii, kardiochirurgii a endovaskulární zákroky u malých zvířat Theresa Welch Fossum INVESTICE DO ROZVOJE VZDĚLÁVÁNÍ Tento seminář je spolufinancován Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky

NOVINKY A MINIINVAZIVNÍ TECHNIKY V HRUDNÍ CHIRURGII, KARDIOCHIRURGII A ENDOVASKULÁRNÍ ZÁKROKY U MALÝCH ZVÍŘAT Theresa Welch Fossum Brno, květen 2011

OBSAH Kapitola 1 Pleurální efuze: chylothorax a pyothorax Theresa W. Fossum DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery Director, Texas A&M Institute for Preclinical Studies Texas A&M University College of Veterinary Medicine College Station, TX 77843-4474 tfossum@tamu.edu........................................... 5 Kapitola 2 Perikardiální efuze, perikardiocentéza, perikardektomie a neoplazie srdce Theresa W. Fossum DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery, Professor of Surgery Texas A&M University College of Veterinary Medicine College Station, TX 77843-4474, tfossum@cvm.tamu.edu......... 21 Kapitola 3 PDA a anomálie cévního prstence Theresa W. Fossum DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery, Professor of Surgery Texas A&M University College of Veterinary Medicine, College Station, TX 77843-4474 tfossum@cvm.tamu.edu....................................... 35 Kapitola 4 Texas A&M Institut pro preklinické studie Theresa Fossum, DVM, MS, PhD, DACVS........................ 49 3

4

PLEURÁLNÍ EFUZE: CHYLOTHORAX A PYOTHORAX Theresa W. Fossum DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery Director, Texas A&M Institute for Preclinical Studies Texas A&M University College of Veterinary Medicine College Station, TX 77843-4474 tfossum@tamu.edu CHYLOTHORAX U většiny zvířat existuje předpoklad, že abnormální tok nebo tlak v thorakálním duktu (TD) vede k exsudaci chylu z intaktních, ale dilatovaných thorakálních lymfatických cév (tento stav je známý pod označením thorakální lymfangiektázie). Dilatace těchto lymfatických cév se může tvořit v důsledku zvýšeného toku lymfy (který je vyvoláván zintenzivněním tvorby jaterních lymfatických cév), sníženou lymfatickou drenáží do venózního systému (což je důsledek vysokého venózního tlaku), popřípadě v důsledku obou procesů najednou (v obou případech dochází ke zvýšení toku lymfy v lymfatických cévách a omezení drenáže). Jakékoli onemocnění nebo patologický proces, u něhož dochází ke zvýšení systémového venózního tlaku (např. pravostranné srdeční selhání, mediastinální neoplazie, trombotizace kraniální v. cava nebo granulomy), může způsobovat chylothorax (tabulka 1). Ve vzácných případech je chylothorax u psů a koček vyvolán traumatem poranění thorakálního duktu se totiž rychle hojí a efuze většinou i bez léčby spontánně vymizí v průběhu 1 až 2 týdnů. Tabulka 1 Abnormality spojené s chylothoraxem u psů a koček Kardiomyopatie Mediastinální lymfosarkom a tymom Trombotizace kraniální v. cava Srdeční červovitost Mykotické granulomy 5

Perikardiální efuze a tumory srdeční báze Cizí tělesa Fallotova tetralogie Dysplazie trikuspidální srdeční chlopně Cor triatriatum dexter Kongenitální abnormality thorakálního duktu Lymfangioleiomyomatóza Možnými příčinami chylothoraxu jsou kraniální mediastinální masy (mediastinální lymfom, tymom), onemocnění srdce (kardiomyopatie, perikardiální efuze, srdeční červovitost, cizí tělesa, Fallotova tetralogie, dysplazie trikuspidální chlopně nebo cor triatriatum dexter), mykotické granulomy, venózní tromby a kongenitální vady thorakálního duktu. Problém se může objevit v souvislosti s difuzními lymfatickými abnormalitami, včetně intestinální lymfangiektázie s unikáním lymfy do podkoží. Primární etiologie zůstává u zvířat neznámá (idiopatický chylothorax), a to i přes intenzivní diagnostiku. Protože se léčba u tohoto onemocnění různí podle primární etiologie, je před nasazením definitivní léčby velmi důležité pátrat po doprovodném onemocnění. DIAGNOSTIKA Nacionále. Může být postiženo jakékoli plemeno psa nebo kočky, nicméně plemenná predispozice se již několik let předpokládá u afghánských chrtů. V poslední době existuje podezření, že dalším predisponovaným plemenem je šiba-inu. Co se týče koček, zdá se, že zvýšená prevalence onemocnění existuje u orientálních plemen (siamské a himálajské kočky). Chylothorax lze pozorovat u zvířete každého věku, nicméně starší kočky jsou predisponovanější. Tento fakt naznačuje možnou souvislost mezi nádory a chylothoraxem. U afghánských chrtů se onemocnění zjišťuje ve středním věku a naopak u plemene šiba-inu jsou postižení jedinci mladší jednoho roku. Pohlavní predispozice nebyla zjištěna. Anamnéza. Kašel je často prvním (a někdy i jediným) příznakem až do doby, než nezačne být zvíře dušné. Mnoho chovatelů udává, že zvíře kašlalo již více měsíců před první návštěvou veterinárního lékaře. Kašlající zvíře, které nereaguje na standardní léčbu nespecifického respiračního problému, by se mělo vyšetřit se zaměřením na chylothorax. Kašel může být následkem iritace způsobené efuzí nebo může souviset s primárním onemocněním (např. kardiomyopatií nebo neoplazií hrudníku). 6

KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Většina zvířat s chylothoraxem má normální tělesnou teplotu, pokud nejsou pacienti nadměrně excitovaní nebo výrazně apatičtí. Mezi další klinické příznaky může patřit nález zastřených srdečních ozev, apatie, anorexie, hubnutí, anemické sliznice, arytmie, šelest a perikardiální efuze. METODY DIAGNOSTICKÉHO ZOBRAZOVÁNÍ Rentgenologické příznaky pleurální efuze jsou známé. Zvířata, u nichž se vyskytuje atelektáza plic, které po odstranění chylu nebo jiného pleurálního výpotku nereexpandují, by se měla vyšetřit se zaměřením na primární onemocnění plic nebo pleury, jako je např. fibrózní pleuritida. Ačkoli je etiologie fibrózy neznámá, může sekundárně doprovázet jakoukoli prolongovanou exsudativní nebo hemoragickou efuzi. Diagnóza fibrózní pleuritidy je obtížná. Atelektatické plicní laloky lze zaměnit s metastatickou nebo primární plicní neoplazií, torzí plicního laloku, popř. hilární lymfadenopatií. Rentgenologický průkaz plicního parenchymu, který se nedaří ani po odstranění pleurálního výpotku reexpandovat, by se měl potenciální považovat za možný průkaz atelektázy související s fibrózou. Fibrotická pleuritida by se také měla předpokládat vždy, když zvíře vykazuje perzistentní dušnost při minimálním množství pleurálního výpotku. CT lymfangiografií lze kvantifikovat větve thorakálního duktu přesněji než standardní rentgenologickou lymfangiografií (Esterline et al, 2005). V současné studii byla CT lymfangiografie prováděna perkutánní injekcí 1 2 ml neionického kontrastního materiálu do mezenteriálních lymfatických uzlin u 4 psů s chylothoraxem při kontrole ultrazvukem. Helikální CT obraz hrudníku byl získán před a po injekční aplikaci kontrastu. Touto metodou lze odhalit lokalizaci a charakter thorakálního duktu včetně souvisejících lymfatických cév a může tak představovat užitečný nástroj pro plánování chirurgické intervence u chylothoraxu. LABORATORNÍ NÁLEZY Tekutina získaná thorakocentézou by se měla umístit do zkumavky s EDTA k cytologickému vyšetření. Díky použití zkumavky s EDTA na rozdíl od zkumavky na sraženou krev umožňuje zjistit počty buněčných elementů. Ačkoli se chylózní tekutina běžně považuje za exsudát, fyzikální charakteristika tekutiny může odpovídat modifikovanému transudátu (tabulka 2). Barva se různí v závislosti na obsahu tuku v dietě a přítomnosti konkurentního krvácení. Obsah bílkovin se také různí a naměřená hodnota je často vzhledem k interferenci s refrakčním indexem vysokého obsahu tuku v tekutině nepřesná. Celkový počet buněčných elementů je nižší než 10.000/μl a obsahuje především malé lymfocyty nebo neutrofily s menším počtem makrofágů s obsahem tuku. 7

Tabulka 2 Charakteristika chylózní efuze CHARAKTERISTIKA KOČKY PSI Barva Bílá nebo růžová Stejná (občas červená) Průzračnost Opakní, zůstavá Stejná opakní po centrifugaci SG 1,019 1,050 1,022 1,037 CB 26 103 25 62 Leukocyty (v μl) Průměr: 7987 Průměr: 6167 SG specifická hmotnost CB celková bílkovina (g/l) V souvislosti se neschopností organismu kompenzovat pokračující ztráty lymfocytů, mohou chronické chylózní efuze obsahovat nízké počty malých leukocytů. Nedegenerativní neutrofily mohou dominovat v případech prolongovaných ztrát lymfocytů nebo v případech, kdy opakované terapeutické torakocentézy vyvolaly zánětlivou reakci. Méně častým nálezem jsou degenerativní neutrofily a sepse, protože mastné kyseliny vykazují bakteriostatickou účinnost, nicméně mohou se objevit jako iatrogenní komplikace při opakované aspiraci. Aby bylo možné snadněji zjistit, zdali je efuze skutečně chylózní, lze provést několik různých testů, včetně porovnání koncentrace triglyceridů v tekutině a krevním séru. Dále se provádí barvení Sudanem III na identifikaci lipidových kapek a éterový clearence test. Nejvyšší diagnostickou výtěžnost poskytuje test, při kterém se porovnává koncentrace triglyceridů v odebrané tekutině a krevním séru (tabulka 3). Chylózní efuze vykazují vyšší koncentrace triglyceridů než v krevním séru odebraném ve stejném čase jako vzorek efuze. Tabulka 3 Ostatní charakteristiky chylózní efuze Vyšší koncentrace triglyceridů než v krevním séru Nižší nebo stejný obsah cholesterolu ve srovnání s krevním sérem Přítomnost chylomikronů Dominují typ buněk mohou být lymfocyty nebo neutrofily Přítomnost sudanofilních tukových kapének Vyčeří se éterem 8

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNÓZA Jakmile se identifikuje pleurální efuze, lze do možných diferenciálních diagnóz zahrnout všechny onemocnění, která způsobují exsudativní pleurální efuze, včetně pyothoraxu. Ačkoli mají chylózní efuze charakteristický vzhled, mohou být fyzikální vlastnosti chylózních a ostatních exsudativních efuzí podobné. Také platí, že vzhled a buněčné populace chylózních efuzí může být ovlivněn dietou a chronicitou. Pseudochylózní efuze je termín, který je ve veterinárním písemnictví chybně užíván pro stavy, kdy efuze připomíná chylózní výpotek, nicméně nelze odhalit rupturu thorakálního duktu. Při znalostech etiologie chylózní efuze je nutné rezervovat tento termín pouze pro případy, kdy je koncentrace cholesterolu ve výpotku vyšší než v krevním séru a kdy je koncentrace triglyceridů ve výpotku menší nebo stejná, jako je tomu v krevním séru. Pseudochylózní efuze jsou ve veterinární medicíně extrémně vzácné, ale mohou souviset s tuberkulózou. KONZERVATIVNÍ LÉČBA Pokud se podaří odhalit primární příčinu onemocnění, měla by se léčit a chylózní efuzi přitom korigovat opakovanými torakocentézami. Při terapeutickém ovlivnění primární příčiny dojde k ústupu efuze, nicméně celý proces může trvat i několik měsíců. Chirurgická intervence by se měla zvažovat pouze u zvířat s idiopatickým chylothoraxem nebo u těch, u nichž nezabírá konzervativní léčba. Hrudní drenážní sondy by se měly aplikovat pouze u zvířat, u kterých se předpokládá traumatická podstata chylothoraxu (což je velmi vzácné) s rychlou akumulací chylózní tekutiny, popřípadě po provedení chirurgického zákroku. Měly by se monitorovat elektrolyty, protože po opakovaných thorakocentézách se v případech chylothoraxu objevuje hyponatrémie a hyperkalémie. Nízkotučná dieta může v pleurální efuzi snížit obsah tuků, což může zlepšit schopnost zvířete vstřebávat tekutinu z hrudní dutiny. Preferují se komerčně vyráběné nízkotučné diety před krmivem připravovanou doma, nicméně pokud pacient komerční potravu odmítá, je domácí dieta dobrou alternativou; obsah tuku se v těchto dietách pohybuje okolo 6 % v sušině. Triglyceridy se středně dlouhým řetězcem (u nichž se předpokládá, že jsou absorbovány přímo do portálního systému, přičemž obcházejí thorakální duktus) jsou u psů transportovány přes thorakální duktus, proto mohou být méně užitečné, než se dříve myslelo. Je nepravděpodobné, že pouhá dietetická opatření toto onemocnění vyléčí, ovšem v celkové léčbě chronické formy chylothoraxu dieta zajisté pomůže. Klienti by měli být informováni, že v případě idiopatické formy chylothoraxu je jediným řešením úniku chylu do pleurální dutiny 9

chirurgická ligatura thorakálního duktu. U některých zvířat ale může dojít po několika týdnech nebo měsících konzervativní léčby k ústupu onemocnění. U lidí se již mnoho let k léčbě lymfedému používají léky na bázi benzopyronu. Jestli mohou tato léčiva omezovat pleurální efuzi i u zvířat není jisté, nicméně některé poznatky ukazují, že u některých zvířat léčených rutinem (tabulka 4) došlo k úplnému ústupu efuze dva měsíce po zahájení terapie. Není jasné, zda u těchto pacientů došlo k ústupu efuze spontánně nebo na základě zmíněné léčby. Tabulka 4 Benzopyron k léčbě chylothoraxu* Rutin** 50 100 mg/kg, aplikovaný per os třikrát denně *účinnost není v tuto chvíli potvrzena, jsou nutné další upřesňující studie **získaný z obchodů s potravinovými doplňky Somatostatin představuje přirozeně se vyskytující látku, která má extrémně krátký poločas rozpadu. Inhibuje sekreci žaludku, pankreatu a žlučových cest (např. glukagon, inzulín, žaludeční kyseliny, amylázu, lipázu a trypsin), prolonguje čas průchodu zažitiny přes GIT, snižuje duodenální sekreci a stimuluje absorpci vody z GIT. V posledních letech se úspěšně používají analogy somatostatinu k léčbě chylothoraxu u lidí po traumatu nebo po chirurgickém zákroku. U těchto pacientů snížená sekrece GIT pomáhá hojení thorakálního duktu snížením toku lymfy v duktu. Bylo také publikováno, že jejich aplikace u psů s experimentálně přerušeným thorakálním duktem měla za následek rychlejší snížení stupně drenáže a rychlejší uzávěru fistulací. Není známo, jakým mechanismem ke zlepšení stavu v případech netraumatického chylothoraxu dochází, nicméně aplikace octreotidu měla za následek ústup pleurálních efuzí (chylus a pooperační sérosanguinózní efuze) u psů i koček. Octreotid (sandostatin; podává se v dávce 10 μg/kg subkutánně třikrát denně po dobu 2 3 týdnů) je syntetický analog somatostatinu, který má prolongovaný poločas rozpadu a minimální vedlejší reakce. Po vysazení léčiva se může objevit řidší stolice. Delší léčba se nedoporučuje, protože u lidí, kterým se lék podává déle než 4 týdny, se zvyšuje riziko vývoje žlučníkových kamenů. CHIRURGICKÁ LÉČBA Chirurgická intervence je oprávněná u zvířat, u nichž nebyla odhalena primární příčina, a u nichž je konzervativní léčba nepraktická nebo neefektivní. Mezi volby 10

chirurgické léčby patří ligace thorakálního duktu společně s perikardiektomií (s či bez mezenteriální lymfangiografie), pasivní pleuroperitoneální zkrat (shunt), aktivní pleuroperitoneální nebo pleurovenózní zkrat, perikardiektomie, omentální drenáž nebo pleurodéze. Autorka tohoto sdělení doporučuje jako možné metody léčby pouze ligaci thorakálního duktu, perikardiektomii, mezenteriální lymfangiografii a aktivní pleuroperitoneální zkrat (shunt). Tyto metody zde také popisuje. Mechanismus, kterým se thorakální duktus přinutí plnit funkci i po ligaci, je vytvoření abdominálních lymfatickovenózních anastomóz, kterými se chylus transportuje do venózních systémů. Chylus obchází thorakální duktus a efuze ustupuje. Pokud se zákrok provede správně, ustoupí efuze až u 80 % operovaných psů a koček (Fossum et al, 2004). U některých zvířat se po chirurgickém zákroku začne vytvářet nechylózní efuze (z plicních lymfatických cév). Provedení mezenteriální lymfangiografie může být obzvláště obtížné u koček. Přestože není mezenteriální lymfangiografie zcela nutná, usnadní katetrizace mezenteriálních míznic a injekce metylénové modři identifikaci thorakálního duktu a jeho větví. Ligace thorakálního duktu se také prováděla za použití torakoskopie (Radlinsky et al, 2002). Mnoho zvířat s chylothoraxem má buďto zesílený perikard nebo tkáně obdávající perikard. Předpokládá se, že je toto zesílení vyvoláno chronickým drážděním tkání chylem. Předpokládá se, že zesílená tkáň způsobuje zvýšení systémového krevního tlaku a tato abnormalita ve venózním tlaku zhorší drenáž chylu do kraniální vena cava, zatímco se zvýší průtok lymfy přes thorakální duktus. Když jsou perikard nebo okolní tkáně u zvířat s narušeným průtokem lymfy zesílené nebo jinak abnormální (ať už jde o chylothorax nebo kontinuální tvorbu sérosanguinózní efuze po ligaci thorakálního duktu), může se provedením perikardiektomie zajistit snížení pravostranného venózního tlaku. Tento pokles krevního tlaku může stačit k tomu, aby u zvířete začala lymfa proudit normálními cestami. Ať už se perikardiektomie prováděla samostatně nebo v kombinaci s ligací thorakálního duktu, ve většině případů došlo k ústupu efuze (Fossum et al., 2004). Z tohoto důvodu se doporučuje provádět perikardiektomii společně s ligací thorakálního duktu. PŘEDOPERAČNÍ LÉČBA Před chirurgickým zákrokem se nasadí 12hodinová hladovka. Před zákrokem lze podat smetanu nebo olej (např. v takovém režimu, kdy se toto podává každou hodinu až do indukce anestézie, přičemž se začíná 3 4 hodiny před plánovaným chirurgickým výkonem), aby se lépe vizualizovaly míznice. Pokud nedošlo k dostatečné absorpci smetany nebo oleje, lze perioperačně injikovat do lymfatické uzliny metylénovou modř. 11

CHIRURGICKÁ ANATOMIE Thorakální duktus (ductus thoracicus, hrudní mízovod) je kraniálním pokračováním cisterny chyli (cisterna chyli, zažitinová studnice) a obecně lze říci, že začíná mezi bráničními pilíři. U koček leží thorakální duktus mezi aortou a vena azygos na levé straně mediastina. U psů leží mírně na pravé straně mediastina až po pátý nebo šestý obratel, a poté přechází na levou stranu. Thorakální duktus vede do venózního systému na krku (levá vnější jugulární žíla vena jugularis externa, nebo jugulosubklaviální úhel). ANESTÉZIE Thorakotomie je doprovázena výraznou bolestivostí a proto jsou vždy indikována analgetika. Pooperační bolest lze výrazně snížit aplikací bupivacainu do hrudní dutiny po uzavření hrudníku (interpleurálně) nebo znecitlivěním interkostálního nervu (např. rozděleně aplikovat bupivacain dorzálně a ventrálně do incidovaného interkostálního prostoru a do dvou interkostálních prostor kraniálně a kaudálně v prostoru incize) a v pooperačním období tak zlepšit úroveň ventilace. Pacienti, kterým byl aplikován bupivacain interpleurálně, by se měli po dobu 20 minut položit do polohy s postiženou stranou blíže podložce. Lze použít i injekční analgetika (např. oxymorfon, butorfanol, buprenorfin). Ačkoli opioidy způsobují depresi dechu, jejich přínosy převažují nad negativním ovlivněním dýchání. Pokud se po aplikaci těchto látek objeví hypoventilace, měl by se přes nosní dutiny aplikovat kyslík. POLOHOVÁNÍ Pokud se k přístupu k thorakálnímu duktu použije přístup přes hrudní stěnu (viz dále), připraví se asepticky chirurgické pole na levé straně hrudníku (kočky) nebo pravé straně (psi), včetně břicha. Pokud se použije transdiafragmatický přístup, připraví se asepticky kraniální část břicha a kaudální část hrudníku. CHIRURGICKÉ METODY MEZENTERIÁLNÍ LYMFANGIOGRAFIE K přístupu přes hrudní stěnu proveďte parakostální incizi (popř. k transdiafragmatickému přístupu proveďte kraniální abdominální incizi v mediální linii), identifikujte cékum a lokalizujte příslušnou mízní uzlinu. Pokud je to nezbytné, injikujte malý objem (0,5 1 ml) naředěné metylénové modři (1 část metylénové modři a 5 10 částí fyziologického roztoku), aby se zlepšila vizualizace míznic. Vyvarujte se opakované aplikace metylénové modři, protože lze vyvolat anémii s Heinzovými tělísky 12

a selhání ledvin. Najděte míznici v blízkosti této mízní uzliny, a po opatrném naříznutí mezenteria zaveďte do míznice katétr o velikosti 20 25 G (typ over the needle ) a připojte k němu pomocí sutury z hedvábí (3 0) trojcestný katétr s extenzními hadičkami (naplněnými heparinizovaným fyziologickým roztokem). Kolem extenzních hadiček a přes segment střeva založte další sutury, aby se zabránilo vysunutí katétru. Poté buďto injikujte malé množství metylénové modři přímo do katétru, nebo pokud preferujete kontrastní rentgenologické zobrazení injikujte 1 ml/kg naředěného (půl na půl s fyziologickým roztokem) vodorozpustného kontrastu (např. Renovist) do katétru a při vnikání posledního mililitru zhotoveného roztoku do katétru zhotovte laterolaterální rentgenogram hrudníku. K usnadnění identifikace počtu a umístění větví thorakálního duktu, který plánujete podvázat, použijte lymfangiogram. Pokud je to potřeba, zhotovte po ligatuře thoroakálního duktu další lymfangiogram (viz níže), aby se zobrazily větve, které nebyly okludovány. U psů byla popsána embolizace thorakálního duktu kyanoakrylátem injikovaným přes mezenteriální lymfatický katétr. Výhodou embolizace thorakálního duktu je to, že není nutná jeho přímá vizualizace, což eliminuje potřebu thorakotomie nebo incize bránice. Nevýhody této metody jsou totožné s nevýhodami mezenteriální lymfangiografie a ligace thorakálního duktu (tj., že ne všechny větve thorakálního duktu se naplní směsí kyanoakrylátu, přičemž se může okolo obstrukce vyvinout kolateralizace). Ligace thorakálního duktu Proveďte interkostální thorakotomii (na pravé straně u psa a na levé u kočky) v osmém, devátém nebo desátém mezižeberním prostoru, popř. proveďte incizi bránice (viz text výše). Lokalizujte thorakální duktus a hemostatem nebo hedvábím (2 0 nebo 3 0) ho zaligujte (viz dále). Vizualizace thorakálního duktu se velmi dobře zvýrazní injikováním metylénové modři do lymfatického katétru (viz výše). Po průniku přes hrudní koš proveďte částečnou perikardektomii. POOPERAČNÍ PÉČE A KONTROLY Pokud chylothorax vymizí spontánně nebo po chirurgickém zákroku, doporučují se pravidelné kontroly po dobu několika let se zaměřením na detekci možných recidiv. Nejvážnější komplikací chronické formy chylothoraxu je fibrózní pleuritida. Vzhledem k depleci lymfocytů se může se u pacientů, kteří prodělali opakované thorakocentézy, objevit imunosuprese. KOMPLIKACE Nejčastější komplikací ligace thorakálního duktu je neustálá tvorba chylózní nebo sérosanguinózní efuze. Při správném provedení je incidence tvorby další 13

chylózní efuze minimální. Bohužel platí, že pokud se po ligaci thorakálního duktu objeví sérosanguinózní efuze, nemá další chirurgický výkon na duktu již žádný význam. Měla by se zvážit aplikace somatostatinu, perikardektomie nebo pleuroperitoneální zkrat. Nejčastější komplikací pleurovenózního shuntu (zkratu) je jeho okluze. Pečlivé protažení katétru několikrát za den může riziku vzniku této komplikace zamezit. Tato komplikace je také méně pravděpodobná v případech, kdy jde o sérosanguinózní, spíše než chylózní efuzi. Když ucpe pumpu sraženina, pomůže jí odstranit aplikace streptokinázy. Možnou komplikací aplikace pleurovenózního shuntu je tvorba trombů v pravé síni anebo komoře. Tato komplikace může ohrožovat život pacienta, proto se pleuroperitoneální shunt volí v případě, kdy není důvod se domnívat, že zvíře nebude reabsorbovat tekutinu z břišní dutiny (např. při onemocnění lymfatického systému difuzního charakteru nebo onemocnění srdce). PROGNÓZA Onemocnění může spontánně nebo po chirurgickém zákroku vymizet. Neléčené nebo chronické formy chylothoraxu mohou vyvolávat těžkou fibrotickou pleuritidu a perzistentní dušnost. U zvířat nereagujících na konzervativní ani chirurgickou léčbu se volí eutanázie. Pokud se zákrok provede správně, lze u většiny zvířat pleurální efuzi ligací thorakálního duktu společně s perikardiektomií eliminovat. V jedné z posledních studií je popsáno, že klinické příznaky vyvolané akumulací pleurální efuze vymizely po chirurgické intervenci u 10 z 10 psů a 8 z 10 koček (Fossum et al., 2004). Pokud se chylózní výpotek vytváří i po provedení chirurgického zákroku, bývá to důsledek neúplné ligace TD a jeho větví. U některých psů se po chirurgickém zákroku objevuje sérosanguinózní výpotek. Tyto případy lze úspěšně řešit aplikací octreotidu. Pokud selže i tato léčba, může být indikováno řešení pleuroperitoneálním shuntem. PYOTHORAX Pyothorax neboli purulentní pleuritida je vyvoláván bakteriemi, viry nebo mykotickými organismy v pleurálním prostoru. Ačkoli někdy dochází k suché formě pleuritidy, nebývá tato forma často klinicky rozpoznána. Pokud se nenasadí adekvátní léčba hned na začátku procesu, přejde proces do chronicity a je doprovázen opakovanými recidivami infekcí. Přestože klinický obraz nebývá v případech, kdy zvíře bere antibiotika, výrazný, volí se často eutanázie. Přestože je oprávněné při tomto onemocnění vyslovit nepříznivou prognózu, lze rychlým a razantním léčebným postupem stav úspěšně léčit. 14

Způsob, jakým infekce pronikla do pleurálního prostoru, nebývá vždy jasný. Možnými způsoby jsou hematogenní rozsev, migrující cizí těleso (např. osina), penetrující poranění (zvláště kousná poranění u koček), rozsev od diskospondylitidy, pneumonie (např. aspirační pneumonie), plicní neoplazie nebo abscedace, poranění plic nebo hrudní stěny a pooperační infekce. Ačkoli by se měla při těchto stavech vždy vyloučit onemocnění způsobující imunosupresi (např. FeLV, FIV), neexistuje žádný důkaz, že zvíře musí být pro rozvoj pyothoraxu nějak imunosuprimované nebo jinak náchylné na infekci. Neexistuje žádná známá plemenná predispozice k tomuto onemocnění, avšak onemocnění se zjišťuje spíše u středních a velkých plemen (zejména sportovních plemen). Klinické příznaky a nálezy při klinickém vyšetření Pyothorax má často rychlý nástup, přičemž nebývá zjevné žádné vnější poranění. Většina zvířat bývá předvedena v důsledku dušnosti. Další příznaky jsou spojeny s celkovou infekcí: zvýšená tělesná teplota, anorexie, apatie a hubnutí. Někdy chovatelé udávají kašel a dávení. Klinické a rentgenologické vyšetření odpovídá pleurální efuzi. Diagnostika Hematologické vyšetření postižených zvířat většinou prokáže zvýšený počet leukocytů a toxickou degeneraci neutrofilů, ovšem normální leukogram pyothorax nevylučuje. Empyematózní tekutina je obvykle vazký, smetanově purulentní exsudát, který se různí v barvě a obsahuje většinou vločky. Vzhledem k tomu, že je pyothorax většinou vyvolán anaerobními bakteriemi, exsudát výrazně zapáchá. Pokud se použije správná metoda bakteriologické kultivace anaerobů (viz dále), často se vykultivují obligátně anaerobní bakterie. Nejčastějšími izoláty u koček jsou Bacteroides, Pasteurella, Fusobacterium, Actinomyces a Clostridium. Z exsudátů psů se nejčastěji vykultivuje Actinomyces, Bacteroides a Fusobacterium. Protože většina selhání léčby pyothoraxu je způsobena opomenutím anaerobního charakteru etiologického agens, mělo by se na tento problém myslet a exsudát správným způsobem kultivovat. Ačkoli se dříve uvádělo, že častým izolátem je při pyothoraxu Nocardia, byly tyto případy spíše vyvolány infekcí bakterií Actinomyces viscosus. Vyšetření exsudátu obarvením podle Grama je v případech pyothoraxu velmi důležité, protože anaeroby je obtížné kultivovat. Vzorek exsudátu by se měl nejdříve vyšetřit pod malým zvětšením na přítomnost neutrofilů. V případě, že se zjistí větší množství různých forem bakterií bez přítomnosti neutrofilů, jde pravděpodobně o kontaminaci vzorku. Jakmile byly odhaleny bakterie, měly by se 15

vyšetřit pomocí olejové imerze. Pokud se objeví různé morfologické formy bakterií při barvení dle Grama, měla by se předpokládat možnost anaerobní infekce. Vzhledem ke skutečnosti, že aeroby a fakultativní anaeroby často přerůstají obligátní anaeroby, může prodleva mezi odběrem vzorku a kultivací zastřít přítomnost anaerobů. Vzorek by se měl uložit do komerčně vyráběných odběrovek s obsahem CO 2 nebo do polotekutého transportního média. Aspirovaný materiál je nutné urychleně inokulovat do média, protože kolem pístu plastové stříkačky se může rychle pronikat vzduch. Léčba Léčebný postup musí být u těchto pacientů většinou razantní. Po diagnóze by se mělo přistoupit k aplikaci hrudní sondy. Pokud je to možné, je ideálním řešením zařízení k vyvíjení trvalého podtlaku, ale většinu pacientů lze vyléčit i opakovanou aspirací. Laváž by se měla provádět 3 4krát denně. Měl by se použít isotonický roztok, jako je fyziologický roztok nebo Ringer laktát (zahřáté na pokojovou teplotu), v dávce 20 ml/kg ž.hm. Roztok by měl zůstat v hrudní dutině jednu hodinu a poté je odstraněn. Přidávání antibiotik do výplachového roztoku s sebou nenese žádné výhody, nejdůležitější je jejich systémové podání. Pokud se do výplachového roztoku přesto přidávají, měla by se jejich dávka při současném systémovém podání adekvátně snížit, aby nedošlo l předávkování. Používání proteolytických enzymů je kontroverzní téma a většina autorů je již nedoporučuje. Přidání heparinu v dávce 1500 jednotek/100 ml laváže se ale jeví jako užitečné. Laváže může být nutné provádět po dobu 5 7 dní. Pokud během této doby nedojde k žádnému zlepšení, mělo by se začít intenzivně pátrat po primární příčině onemocnění (např. cizím tělese). Antibiotická léčba by se měla řídit výsledkem kultivace a testem citlivosti na antibiotika. Před získáním těchto výsledků by se měla nasadit širokospektrální antibiotika. Antibiotická léčba by měla trvat minimálně 6 8 týdnů. Dekortikace Pokud je pyothorax chronický nebo ohraničený, nebo pokud pacient zůstává dyspnoický i při absenci výrazného množství pleurální efuze, je oprávněná chirurgická intervence. Dlouho přetrvávající empyém se může nakonec vstřebat, nechává po sobě ale zbytek ve formě silného nálepu fibroblastů a zánětlivých buněk připojených k viscerální pleuře. Tyto nálepy mohou omezovat přirozenou expanzi plicního parenchymu. U lidí se v těchto případech uzavření plic do slupky s pozánětlivých procesů používá tzv.dekortikace. Měla by se provádět pouze v případě, kdy je empyém vyzrálý, ale ještě před tím, než se vyvinou adheze k pleuře a dojde k vaskularizaci (doporučuje se za 3 4 týdny). 16

Aspekty anestézie při torakotomii u pacientů s pleurální efuzí PŘEDOPERAČNÍ OPATŘENÍ Související problémy Krevní testy Klinické vyšetření Jiné diagnostické techniky Premedikace Pokud je efuze purulentní, může být pacient septický Pokud je pacient starší, může mít další doprovázející onemocnění Kriticky nemocní pacienti mohou trpět supresí nadledvin Ht Elektrolyty Močovina Kreatinin CB Krevní plyny, pokud je vyšetření dostupné Může být výrazně stresovaný a extrémně dušný. Absence plicních ozev ventrálně, buď unilaterálně nebo bilaterálně. Zastřené srdeční ozvy. Hypotenze u kriticky nemocných pacientů. Thorakocentéza před další diagnostikou Krevní tlak EKG RTG (hrudník, +/- břicho) +/- Ultrazvuk +/- CT Kyslík volně unikající nebo maskou Vyvarujte se sedativ u apatických nebo dyspnoických zvířat Dle potřeby podejte látky k ochraně GIT U pacientů, u nichž není postižení respiračního aparátu vážné, podejte: Midazolam (0,2 mg/kg i.v., i.m.), nebo Diazepam (0,2 mg/kg i.v., i.m.) Před indukcí se vyvarujte všech látek vyvolávajících depresi dechu, včetně (ale nikoli pouze) opioidů, xylazinu, medetomidinu a dexmedetomidinu. Pokud je pacient hypotenzní, vyvarujte se použití acepromazinu. 17

PERIOPERAČNÍ OPATŘENÍ Indukce Udržování Potřeba tekutin Monitoring Po dobu 3 5 minut podávejte kyslík maskou nebo volným prouděním Pokud jsou zachovány normální srdeční fukce, podejte propofol (2 6 mg/kg, i.v.) Pokud je přítomen problém srdce, podejte etomidát (0,5 1,5 mg/kg, i.v.). Pokud je to možné, vyvarujte se jeho aplikace u kriticky nemocných pacientů. Isofluran nebo sevofluran, plus Hydromorfon *(0,1 0,5 mg/kg i.v. PRN u psů a 0,05 0,2 mg/kg i.v. PRN u koček), nebo Morfin (0,1 0,5 mg/kg i.v.prn), plus PRN Fentanyl (2 10 μg/kg i.v. PRN) pro krátkodobou úlevu od bolesti, plus Ketamin (nízká dávka 1,0 mg/kg i.v. jednorázově) Pokud je přítomna hypotenze (k udržení MAP 60 80 mmhg) podejte fenylefrin, efedrin, dopamin nebo tekutiny dle potřeby Ventilace: parametry: SpO2 > 90% Malý dechový objem 5 7 ml/kg Dechová frekvence 10 30 Vrcholový tlak v dechových cestách < 12 mmhg, pokud je to možné Pomalá expanze plic při manuální ventilaci a vizuální kontrola expanze plic Pokud není možné změřit zmíněné parametry, zvažte zjištění hodnoty pozitivního tlaku na konci výdechu (PEEP) 10 20 ml/kg/hod k náhradě tekutin ztracených dýcháním plus 3X EBL. Zvažte použití koloidů k náhradě EBL v poměru 1:1 Krevní tlak EKG Dechová frekvence Spo2 EtCO2 Teplota +/- arteriální přístup U/O 18

Blok Epidurální Morfin (0,1mg/kg bez konzervačních látek), nebo Buprenorfin (0,003 0,005 mg/kg naředěný ve fyziologickém roztoku), plus Blokáda mezižeberních nervů s lokálními anestetiky, plus Incizní blokáda lokálními anestetiky POOPERAČNÍ OPATŘENÍ Analgezie Monitoring Krevní testy Odhadovaný stupeň bolesti Fentanyl CRI (2 30 μg/kg/hod i.v., i.m.), nebo Morfin (0,1 1 mg/kg i.v., i.m. každé 3 4 hod u psa a 0,1 0,5 mg/kg i.v., i.m. každé 3 4 hod u kočky), nebo Hydromorfon *(0,1 0,5 mg/kg i.v., i.m. každé 3 4 hod u psa a 0,05 0,2 mg/kg i.v., i.m. každé 3 4 hod u kočky), nebo Hydromorfon CRI (0,025 0,1 mg/kg/hod i.v. u psa) +/- Ketamin CRI (2 10 μg/kg/min i.v.) SpO2 Krevní tlak EKG Srdeční frekvence Dechová frekvence Teplota U/O Ht CB Elektrolyty Krevní plyny +/- albumin Těžký Ht = hematokrit; CB = celková bílkovina; Cr = kreatinin; EBL= odhadovaná krevní ztráta; MAP = střední arteriální tlak, U/O = tvorba moči; SpO2= pulsní oximetr; ETCO2 = koncový dechový objem CO2; PRN = dle potřeby *Monitorujte kočku se zaměřením na hypertermii 19

20

PERIKARDIÁLNÍ EFUZE, PERIKARDIOCENTÉZA, PERIKARDEKTOMIE A NEOPLAZIE SRDCE Theresa W. Fossum DVM, MS, PhD, Diplomate ACVS Tom and Joan Read Chair in Veterinary Surgery, Professor of Surgery Texas A&M University College of Veterinary Medicine College Station, TX 77843-4474, tfossum@cvm.tamu.edu PERIKARDIÁLNÍ FUZE, PERIKARDIOCENTÉZA A PERIKARDEKTOMIE Perikard je silný dvouvrstevný vak, tvořený vnější fibrózní a vnitřní serózní vrstvou. Mezi dvěma listy serózního perikardu (parietálním a viscerálním) je perikardiální dutina, která za normálních okolností obsahuje malé množství perikardiální tekutiny. Fibrózní perikard splývá s adventicií velkých cév a jeho apex vytváří ligamentum sternopericardiacum. V tenké řase pohrudnice přiléhající na perikard probíhají v oblasti srdeční báze nn. phrenici. Při kompletní perikardektomii je proto nutné tyto nervy elevovat, aby nedošlo k jejich incizi. Dorzálně od frenických nervů leží nervus vagus. Ten se rozděluje na dorzální a ventrální větev, které leží v kaudální oblasti hrudníku na jícnu. Na levé straně vystupuje z nervus vagus nervus laryngeus recurrens, obtočí se distálně kolem ligamentum arteriosum a dále probíhá kraniálně podél ventrolaterální části trachey. Funkcí perikardu je anatomická fixace a prevence nadměrných pohybů při pohybu těla, redukce tření mezi srdcem a okolními strukturami a prevence rozšíření infekce nebo maligních procesů z pleurálního prostoru. Onemocnění postihující primárně perikard odpovídají jen asi 1 % kardiovaskulárních chorob. Ačkoliv primární onemocnění perikardu představují u malých zvířat jen malé procento z celkového množství srdečních chorob, jsou významnou příčinou pravostranného kongestivního selhání srdce. U koček jsou nemoci perikardu taktéž málo časté. Je známo několik typů primárních i sekundárních onemocnění perikardu, z nichž nejběžnější jsou ta, při kterých dochází 21

k akumulaci perikardiální efuze. Perikardiální efuzi může tvořit transsudát, exsudát (zánětlivý), nebo krev. Příčinou perikardiální transudace může být pravostranné kongestivní srdeční selhání, hypoproteinémie nebo inkarcerace laloku jater do perikardiální dutiny (peritoneoperikardiální diafragmatická hernie). Perikardiální efuze charakteru transudátu bývá obvykle subklinická. Infekční perikarditida je u psů a koček málo častou příčinou perikardiální efuze. Obvykle dochází k produkci purulentního nebo fibrinózního exsudátu. Infekci může způsobovat celá řada aerobních i anaerobních bakterií a plísní. Bakteriální perkarditida může vzniknout v důsledku kousných ran v oblasti hrudníku, migrace cizích těles nebo hematogenního rozsevu původců. V endemických oblastech je významnou příčinou perikardiální efuze kokcidiomykóza. Potenciálními příčinami zánětlivé efuze u koček jsou toxoplasmóza a infekční peritonitida. U psů jsou nejčastější příčinou perikardiální efuze neoplazie nebo benigní idiopatická efuze. Z nádorů se u psů setkáváme s hemangiosarkomy, chemodektomy, mezoteliomy, eektopickými (v oblasti srdeční báze) karcinomy štítné žlázy, lymfomy a metastatickými karcinomy srdce. Hemangiosarkomy mohou býát multicentrické, se současným postižením sleziny a jater. Tumory těla aorty (chemodektom, nechromafinní paragangliom) v některých případech zasahují i srdeční bázi a jsou též příčinou efuzí. Neoplastické efuze mívají obvykle příměs krve. Zatímco u psů je idiopatická (benigní) perikardiální efuze běžná, u koček nebylo toto onemocnění popsáno. Efuze v takovém případě bývá obvykle sangvinózní a musí být odlišena od efuze doprovázející neoplazie. Vzácnou příčinou akutního krvácení do perikardu mohou být koagulopatie nebo ruptura levého atria následkem chronické mitrální insuficience. Patofyziologické změny spojené se vznikem perikardiální efuze závisí na jejím objemu a rychlosti plnění perikardu, dále také na roztažnosti (poddajnosti) perikardu. Akumuluje-li se tekutina pozvolna, perikard se rozpíná, intraperikardiální tlak se zpočátku nezvyšuje a plnění srdce během diastoly tak není narušeno. Postupné pomalé plnění perikardu tekutinou dovoluje kompenzaci. Nejprve dochází k rozpínání a remodelaci vazivového perikardu tak, aby při zvětšování objemu nedocházelo k nadměrnému zvyšování intraperikardiálního tlaku. Poté jsou aktivovány neurohumorální mechanismy za účelem udržení intravaskulárního tlaku a zvýšení nitrosrdečního diastolického plnícího tlaku. Ačkoliv později jmenovaný kompenzační mechanizmus oddaluje rozvoj tamponády srdce, způsobuje rozvoj pravostranného srdečního selhání s distenzí jugulárních žil, ascitem, periferními edémy a pleurální efuzí. K tamponádě srdce nakonec dochází i navzdory kompenzačním mechanizmům; následkem je akutní selhání oběhového systému. 22

Na druhou stranu rychlá nebo náhlá akumulace tekutiny (např. periakrdiální krvácení) způsobuje akutní srdeční tamponádu. Rychlé naplnění perikardu vede ke kompresi komor, omezení jejich plnění a ke snížení srdečního výdeje. Ačkoliv zpočátku je obvykle ke zvýšení perikardiálního tlaku zapotřebí značného objemu nahromaděné tekutiny, každé další i malé zmnožení tekutiny může výrazně zvýšit tlak a bránit tak plnění komor. Pravá síň a komora jsou díky své slabší stěně a nižšímu tlaku náchylnější ke kompresi než levá část srdce. Diastolické tlaky (tzn. tlak truncus pulmonalis, levé a pravé komoře na konci diastoly, střední tlak v pravé síni) se na obou stranách srdce rovnají. DIAGNOSTIKA KLINICKÁ PREZENTACE Nacionále. Idiopatické benigní a neoplastické perikardiální efuze se častěji vyskytují u velkých a obřích plemen psů. Hemangiosarkom pravého atria se obzvláště často vyskytuje u německých ovčáků a zlatých retrívrů. Idiopatické perikardiální efuze jsou popisovány nejčastěji u zlatých retrívrů, německých ovčáků a jiných velkých plemen psů. Tumory glomus aorticum jsou nejčastější u starších psů brachycefalických plemen. Středně staří jedinci středních a velkých plemen psů mohou být postiženi konstriktivním onemocněním perikardu, ale nebývá to příliš časté. Anamnéza. Potíže spjaté s perikardiální efuzí zahrnují slabost, letargii, intoleranci zátěže a/nebo kolaps. pacienti často přicházejí s pravostrannou kongescí, ascitem a/nebo pleurální efuzí. Nejběžnějším problémem, který majitelé pacienta s konstriktivní perikarditidou uvádí, je zvětšení břicha. Méně často pozorujeme dyspnoe, tachypnoe, slabost, synkopu a/nebo ztrátu hmotnosti. Někdy může být v anamnéze uvedena i epizoda idiopatické perikardiální efuze. Klinické nálezy. Klinický obraz souvisí s následky srdeční tamponády a kongestivního pravostranného srdečního selhání. Obvykle bývá přítomna klasická triáda příznaků srdeční tamponády (rychlý a slabý arteriální puls, distendované jugulární žíly a zeslabené srdeční ozvy). Distenze jugulárních žil nebo pozitivní hepatojugulární reflux bývají přítomny, ale často přehlédnuty. Měřením centrálního venózního tlaku prokážeme systémovou žilní hypertenzi; často naměříme hodnoty překračující 10 cm H2O (normální hodnoty jsou nižší než 5 6 cm H2O). Dochází-li k rozvoji pleurální efuze, dýchací šelsty (zvláště ventrálně) mohou být zastřeny. Další auskultační abnormality (např. galop rytmus, srdeční šelesty, arytmie) nejsou běžné. Zaznamenat můžeme také ascites, hepatomegalii a/nebo periferní edém. 23

Ačkoliv nejsou žádné EKG nálezy patognomické pro perikardiální onemocnění, můžeme pozorovat několik abnormalit. Až u 50 % pacientů s perikardiální efuzí bývá zaznamenáno střídání elektrické aktivity (electrical alternans). Jeho přítomnost napovídá s velkou jistotou o perikardiální efuzi. Spíše než alterací vedení vzruchu v srdci je způsoben jeho kmitáním v perikardiální efuzi. Nejčastěji se objevuje při srdečních frekvencích 90 144 úderů za minutu. Dalšími nálezy na elektrokardiogramu, podporujícími presumptivní diagnózu perikardiální efuze jsou snížená Voltám komplexů QRS a pokles úseku ST. Převládajícím rytmem je sinusová tachykardie, ale může se objevit i přechodná ventrikulární tachykardie. ZOBRAZOVACÍ METODY Rentgenologické vyštření hrudníku obvykle prokáže různý stupeň zaoblení a zvětšení srdeční siluety (srdeční silueta ztrácí zaúhlení a zářezy a stává se oblou). Rentgenologické známky kongesce plic nebývají přítomny, což pomáhá odlišit perikardiální efuzi od dilatační kardiomyopatie. Často můžeme pozorovat nedostatečné naplnění plicního krevního řečiště. Došlo-li k pravostrannému kongestivnímu selhání, můžeme zaznamenat rozšíření zadní duté žíly, hepatomegalii, ascites a příznaky pleurální efuze. Abnormální RTG nálezy u pacientů s konstriktivní perikarditidou jsou nevýrazné, srdeční silueta může být zaoblená, někdy bývá rozšířená vena cava caudalis. Pomocí skiaskopie můžeme u zvířat perikardiální efuzí prokázat redukci pohybu srdce. Pneumoperikardiografie může pomoci v diagnostice intraperikardiálních mas, nicméně s rozvojem echokardiografie se tato technika již dále nepoužívá. Je-li příčinou efuze neoplazie, pomocí angiografii jsme schopni detekovat plnící defekt nebo vaskularizaci novotvaru. Navíc při angiografii zjistíme zvětšení vzdálenosti endokard-perikard, což je pro perikardiální efuzi typické. Ačkoliv jsou při správném provedení tyto metody spolehlivé, ve většině indikací pro jejich použití je nahradila echokardiografie. Echokardiografie. Definitivní diagnózu perikardiální efuze stanovíme pomocí echokardiografie velmi snadno. Vazivový perikard rozeznáme bez potíží jakou tenkou echogenní strukturu; sebemenší oddálení nebo anechogenní prostor mezi perikardem a pod ním ležícími strukturami je při použití 2-D nebo M-mód echokardiografie známkou efuze. Echokardiografie je nejspolehlivější metodou detekce primárních novotvarů srdce, nicméně to, že neidentifikujeme samotný novotvar, neznamená vyloučení jeho přítomnosti. U pacientů s konstriktivní perikarditidou často zaznamenáváme oploštění endokardu levé komory během diastoly, nebo abnormální diastolický a systolický pohyb septa. Odlišení konstriktivního onemocnění perikardu a restriktivní myopatie může být nesnadné. 24

LABORATORNÍ VYŠETŘENÍ Hematologickým vyšetřením můžeme prokázat přítomnost zánětu. Zvýšený počet nezralých forem erytrocytů (jaderných) nebo nález akantocytů naznačují možný výskyt hemangiosarkomu srdce nebo sleziny. V důsledku ischémie nebo invaze myokardu mohou být zvýšené aktivity srdečních enzymů. Dále se mohou projevit některé abnormality spojené s primárním onemocněním, nebo s kongestivní selháním srdce: v séru zvířat s kokcidiomykózou nacházíme titry protilátek proti této plísni, u koček s FeLV je diagnostický test ELISA. Chronické pravostranné kongestivní selhání spojené s perikardiální efuzí nebo konstrikcí může způsobovat dysfunkci sleziny (funkční hyposplenismus) a enteropatie se ztrátou bílkovin (intestinální lymfangiektázie). Hyposplenismus může mít za následek zvýšení počtu cirkulujících aktivovaných trombocytů, zatímco enteropatie se ztrátou proteinu mohou exacerbovat dysfunkci sleziny a dochází při nich k redukci hladiny cirkulujícího antitrombinu III. Oba tyto stavy vedou k hyperkoagulaci, čímž se pacient stává náchylnějším k plicní tromboembolii. Jako prevence tromboembolie se u rizikových pacientů aplikuje aspirin (5 10 mg/kg 1 2x denně) nebo nízkomolekulární heparin (Deltaparin, 150 U/kg s.c. 2x denně). Perikardiální tekutina by měla být podrobena cytologickému a mikrobiologickému vyšetření. Infekční perikarditidu prokážeme při cytologickém vyšetření nálezem zánětlivého exsudátu, kauzální infekční agens prokážeme pomocí cytologického vyšetření nebo mikrobiologickou kultivací (pozn.: v případě podezření na kokcidiomykózu je nutné upozornit laboratoř, protože kultivace tohoto původce je riziková). Efuze vzniklé v důsledku novotvaru bývají obvykle sanguinózní (s velkým množstvím červených krvinek a různým množstvím neutrofilů a mononukleárů). Cytologie je nespolehlivou metodou pro identifikaci neoplastických efuzí, mohou se objevit jak falešně negativní tak falešně pozitivní výsledky. Idiopatická perikardiální efuze s příměsí krve a efuze z důvodu neoplastického procesu se od sebe těžko odlišují jen na základě analýzy tekutiny. Někdy je pro odlišení těchto efuzí nutná chirurgická explorace, nebo provedení torakoskopie a histopatologické vyšetření. KONZERVATIVNÍ TERAPIE U psů a koček s perikardiální efuzí a tamponádou srdce je metodou volby pro prvotní stabilizaci perikardiocentéza. Je-li provedena správně, je spojena jen s minimem komplikací. Měla by být provedena u symptomatických pacientů s předpokládanou efuzí i v případě, že není k dispozici echokardiograf k potvrzení diagnózy. Oholíme a připravíme dostatečně velkou oblast pravého hemitoraxu (od sterna do střední části hrudníku v rozsahu třetího až osmého žebra) 25

k aseptickému zákroku. Provedeme lokální znecitlivění lidokainem, a je-li to nezbytné, zvíře sedujeme (např. hydromorfon, fentanyl). Ujistíme se, že jsme lidokainem infiltrovali i pleuru, protože penetrace přes ni způsobuje výrazný diskomfort. Pacienta umístíme do sternální nebo laterální polohy, v závislosti na jeho chování. Pozn. Je-li to možné, pacienta během provádění perikardiocentéza monitorujeme pomocí EKG. Neúmyslné dotknutí se srdce má za následek komorové předčasné stahy. Perikardiocentéza může být provedena i na stojícím pacientovi, ale toho je nutné adekvátním způsobem fixovat, aby nedošlo k punkci srdce, nebo laceraci plic. Místo zamýšlené punkce určíme na základě polohy srdce na RTG snímku, obvykle ji provádíme mezi čtvrtým a pátým žebrem v úrovni kostochondrálního spojení. Jehlu velikosti 14 až 18 G, nebo intravenózní kanylu přípavníme k trojcestnému ventilu, prodlužovaní hadičce a stříkačce. To proto, abychom byli schopni po celou dobu punkce a drenáže vyvíjet podtlak. Přítomnost pleurální efuze zjistíme ihned po proniknutí do hrudní dutiny. Tekutina obvykle bývá čirá nebo světle žlutá. Jakmile se dotkneme kanylou perikardu, zaznamenáme škrábavý fenomén. Krátkým pohybem (vpichem) zasuneme kanylu do dutiny perikardu. zavádění kanyly přerušíme ihned, jakmile se objeví tekutina. Pokud se dotkneme epikardu a ucítíme pohyb srdce, je třeba jehlu okamžitě povytáhnout. Zřídka je nutné provádět perikardiocentéza pod kontrolou fonografu, to v případě malého množství tekutiny nebo kompartmentalizace efuze. Pro pacienty s tamponádou srdce znamená perikardiocentéza okamžité zlepšení klinického stavu. Jakmile je odstraněno dostatečné množství tekutiny, dojde ke zpomalení a zesílení pulsu. Perikardiální efuzi odlišíme od periferní krve na základě její nesrářlivosti a nižšího hematokritu. Zhruba u 50 % psů je idiopatická efuze dobře řešitelná perikardiocentézou a následným podáním kortikosteroidů (perorálně prednisolon), bez provedení perikardektomie. U zbytku případů je k omezení klinických příznaků potřeba opakovaná centéza. Tekutina se může znovu akumulovat velmi rychle (během několika dní), nebo se nemusí objevit po několik měsíců až let. U pacientů, u kterých byly provedeny dvě perikardiocentéza a dojde k opětovnému hromadění tekutiny v osrdečníku, doporučujeme provést subtotální perikardektomii. Není-li provedena perikardektomie, často dochází k rekurenci efuze nebo ke konstrikci perikardu. 26

CHIRURGICKÁ TERAPIE Ačkoliv při srdeční tamponádě provedení perikardiocentézy znamená dočasnou úlevu, dlouhodobý účinek často vyžaduje perikardektomii. Ta může být provedena přes interkostální torakotomii, mediánní sternotomii nebo torakoskopicky. Obavy, že pokud odstraníme jen malou část perikardu, může dojít k adherenci jeho zbytku k srdci a rekurenci perikardiální efuze, se při torakoskopických perikardektomiích nepotvrdily. Nicméně, pokud provádíme klasickou perikardektomii (torakotomicky), měli bychom odstranit značnou část perikardu. Při otevřené torakotomii je technicky snazší provést perikardektomii přes mediánní sternotomii. Tento postup nám umožní přístup k oběma stranám srdce a k oběma frenickým nervům. Předpokládáme-li přítomnost hemangiosarkomu pravého atria, zvolíme buď pravostrannou interkostální torakotomii v 5. mezižeberním prostoru, nebo mediánní síně sternotomii. Odstranění tumorů pravé předsíně je dobře proveditelné oběma těmito způsoby. Chemodektomy vyrůstají buď na levé, nebo pravé straně srdeční báze. V těchto případech provedeme torakotomii na té straně, kde předpokládáme výskyt nádoru. Pakliže jsme neidentifikovali novotvar srdce a předpokládáme idiopatickou perikardiální efuzi, měli bychom zvolit přístup z pravé strany, nebo mediánní sternotomii, abychom mohli provést důkladnou exploraci a eventuální resekci pravého atria. Přestože je možné provést i totální perikardektomii, u pacientů s perikardiální efuzí obvykle postačuje provést perikardektomii subfrenickou. Totální perikardektomie je indikována u pacientů s novotvary, nebo infekcí perikardu. Její provedení je nejsnazší přes mediánní sternotomii. Perikardektomie je terapií volby při konstriktivních perikarditidách. komplikace s ní spojené jsou zejména arytmie (nejčastěji fibrilace atrií nebo ventrikulární tachykardie). Výsledek chirurgického zákroku závisí na závažnosti primárního onemocnění. Je-li zasažen epikard, výsledek je méně příznivý. V těchto případech může být nezbytné provedení epikardiální dekortikace. PŘEDOPERAČNÍ PŘÍPRAVA Nachází-li se v perikardu hemodynamicky významné množství tekutiny (tzn. dochází k tamponádě srdce se známkami distenze jugulárních žil, ascitu a/nebo pleurální efuze), měl by pacient nejprve podstoupit předoperační perikardiocentézu. Měli bychom vyloučit metabolické příčiny efuze (např. hypoproteinemie). Před indukcí celkové anestézie by měly být korigovány abnormality acidobazické rovnováhy (spojené například s podáváním diuretik). Perikardiální dutina obsahuje různé množství perikardiální tekutiny. Tato tekutina je ultrafiltrátem krevního séra. Obsahuje 1,7 až 3,5 g/dl bílkovin, její koloidně osmotický tlak dosahuje 25 % koloidně osmotického tlaku séra. Za 27