H. Mann Revmatologický ústav, Praha Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do
Když do mé ambulance přichází nemocný s artritidou, mám chuť utéct zadním vchodem. Sir William Osler (1849-1919) 2
Revmatoidní artritida klinický syndrom symetrická polyartritida ± mimokloubní postižení nejčastější autoimunitně podmíněná artritida (prevalence: 0,5-1 %) snižuje funkční schopnosti a kvalitu života zkracuje život nemocných průměrně o 5-10 let 3
Dynamika RA dědičné předpoklady erozivní zdravá populace 40-55% ᴓ17 měsíců nediferencovaná artritida persistující artritida RA neerozivní vliv zevního prostředí 10-15% ᴓ40 měsíců 4
5 Časná RA
spontánní remise riziko/náklady spojené s léčbou přehlédnutí jiné potenciálně závažné diagnózy 6
Přístup k časné artritidě Jedná se o artritidu? O jakou artritidu se jedná? revmatoidní artritida nediferencovaná artritida (riziko perzistence?) jiná definovaná artritida Včasné zahájení adekvátní léčby. 7
Artritida Otok kloubu spojený s bolestí při palpaci Ztuhlost (typicky ráno, >45 minut) Celkové příznaky Elevace reaktantů akutní fáze (nemusí být) Zobrazovací metody (MRI, USG) 8
9 Distribuce postižení
10 Příčný stisk detekce artritidy MCP/MTP kloubů
Diferenciální diagnóza RA osteoartróza spondyloartritidy systémová onemocnění pojiva ankylozující spondylitida, artritida psoriatická, reaktivní, enteropatická SLE, smíšené onemocnění pojiva, myozitida, Sjögrenův syndrom vaskulitidy krystalové artropatie sarkoidóza revmatická polymyalgie infekce septická artritida gonokoková a negonokoková, borrelióza, bakteriální endokarditida, virové artritidy paraneoplastická artritida
Koho urgentně odeslat k revmatologovi? 3 klouby oteklé postižení MCP/MTP test příčného stisku ranní ztuhlost 30 min. 12 Emery P et al. ARD 2002
Revmatoidní faktory Autoprotilátky reagující s Fc částí IgG Za normálních okolností (zdraví) nejsou detekovatelné 13
Revmatoidní faktory +RF u různých revmatických onemocnění (%) Sjögrenův syndrom 90 Smíšená kryoglobulinemie (HCV infekce) 90 Revmatoidní artritida 75 SLE 30 MCTD 30 Systémová skleróza 20 14
Revmatoidní faktory 15 Onemocnění/stav RF (%) Věk > 60 let 5-25 Infekce Bakteriální endokarditida 25-50 Hepatitis B nebo C 20-75 TBC 8 Syfilis 13 Parazitická onemocnění 20-90 Lepra 5-58 Virová onemocnění 15-65 Plicní procesy Sarkoidóza 3-33 Intersticiální plicní onem. 10-50 Silikóza 30-50 Azbestóza 30 Různé Primární biliární cirhóza 45-70 Maligniity 5-25 Po více imunizacích 10-15 Shmerling, RH, Delbanco, TL AJM 1991
Protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům ACPA např. anti-ccp, anti MCV Senzitivita obdobná jako RF (45-70%) Specificita výrazně vyšší (95-98%) Detekce pomocí ELISA Hrají roli v patogenezi onemocnění 16
ACPA+ versus ACPA+ revmatoidní artritida 17 Klareskog Nature 2009
ACPA v předchorobí 18 van de Stadt LA Arthritis & Rheumatism 2011
19 2010 ACR/EULAR klasifikační kritéria RA
2010 ACR/EULAR klasifikační kritéria RA Základní předpoklad: Klinicky patrná artritida 1 kloubu Nelze vysvětlit jinou příčinou 20
2010 ACR/EULAR kritéria pro RA KLOUBY BODY 1 velký 0 2-10 velkých 1 1-3 malých (s nebo bez postižení velkých) 2 4-10 malých (s nebo bez postižení velkých) 3 >10 (alespoň 1 malý kloub) 5 SÉROLOGIE RF a ACPA obojí negativní 0 Alespoň jeden z RF a ACPA nízce pozitivní 2 Alespoň jeden z RF a ACPA vysoce pozitivní 3 TRVÁNÍ PŘÍZNAKÚ < 6 týdnů 0 6 týdnů 1 REAKTANTY AKUTNÍ FÁZE Normální hodnota CRP a FW 0 Zvýšená hodnota CRP nebo FW 1 Celkem 10 21 Aletaha D et al. Ann Rheum Dis. 2010;69:1580-8
22 Strategie léčby RA
Léčba RA Cíl Remise/ zastavení RTG progrese Zlepšení kvality života Časné zahájení léčby Agresivní přístup k léčbě Dostupnost doporučení Strategie Nástroje Nové léky Nástroje k posouzení aktivity onemocnění Nová kriteria RA Ambulance časné RA 23 Upraveno podle Breedveld F C, Kalden J R Ann Rheum Dis 2004;63:627-633
Účinek časného zahájení léčby Remise <12 týdnů 12 týdnů Remise Trvání léčby: roky 24 van der Linden MP et al. Arthritis Rheum. 2010;62:3537-46
Léčba RA NSA pro symptomatickou úlevu Glukokortikoidy přechodně Chorobu-modifikující léky (DMARD) methotrexát, leflunomid, sulfasalazin biologické léky Edukace, fyzioterapie, režimová opatření Ortopedické zákroky 25
DMARDs a jejich toxicita léčivo obvyklé dávkování významné nežádoucí účinky methotrexát 7,5-25 mg týdně hepatotoxicita, útlum kostní dřeně, pneumonitida sulfasalazin 1000 3000 mg denně útlum kostní dřeně, kožní reakce, hepatotoxicita leflunomid 20 mg denně heptotoxicita, arteriální hypertenze, průjem, kožní reakce, pneumonitida hydroxychlorochin 200-400 mg denně retinopatie 26
Biologická léčba RA blokátory TNF alfa s jiným mechanismem účinku adalimumab (Humira) certolizumab pegol (Cimzia) etanercept (Enbrel) golimumab (Simponi) infliximab (Remicade) rituximab (MabThera) tocilizumab (RoActemra) abatacept (Orencia) 27
Algoritmus léčby RA Fáze I Diagnostikována RA Kontraindikace MTX MTX +/- GK Leflunomid, intramuskulární zlato nebo SAS Selhání fáze I: zahajte fázi II. Ne Dosáhněte cíle do 3-6 měsíců Ano Pokračujte Fáze II Nepříznivé prognostické faktory Přidejte biologický lék (zvláště TNF inhibitor) Ne Selhání nebo nedostatečná účinnost / toxicita ve fázi I. Dosáhněte cíle do 3-6 měsíců Zahajte druhý syntetický DMARD: LEF, SULF, MTX nebo intramuskulární zlato jako monoterapie nebo ev. jako kombinační léčba (s nebo bez přidání GK jako výše) Selhání fáze II: zahajte fázi III Ne Dosáhněte cíle do 3-6 měsíců Ano Pokračujte Fáze III 28 Pavelka K, Vencovský J Česká revmatologie 2010
Děkuji za pozornost Things we knew, things we did Things we have learnt, things we should do