BEHCETOVA NEMOC SOUČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA

HTML
DOWNLOAD

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "BEHCETOVA NEMOC SOUČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA"

Alena Urbanová
před 6 lety
Počet zobrazení:

1 BEHCETOVA NEMOC SOUČASNÁ DIAGNOSTIKA A LÉČBA Radim Bečvář Revmatologický ústav Revmatologická klinika 1.LF UK Praha

2 DEFINICE BN Multisystémové zánětlivé onemocnění s histologickým korelátem leukocytoklastické vaskulitidy postihující artérie i vény různého kalibru Typický obraz: rekurentní aftózní stomatitida, ulcerace na genitálu papulopustulózní a akneiformní léze erythema nodosum Marshall SE, Best Pract Res Clin Rheumatol 2004

3 HISTORIE MORBUS ADAMANTIADES - BEHÇET Halusi Behçet 1937 Benediktos Adamantiades 1930 Hippokrates před n.l.

4 PREVALENCE Východní Středomoří - maximální výskyt Turecko případů /100 tis. (BN nejčastější příčina slepoty) Japonsko, Írán Evropa ( Německo) 0,42-0,55 případu / 100 tis.

5 EPIDEMIOLOGIE Nejčastější výskyt 2. a 3. dekáda muži : ženy 1:1 muži a mladí pacienti - závažnější příznaky a vyšší mortalita Nejvyšší morbidita slepota Nejvyšší mortalita CNS (aneurysmata, okluze, aseptická meningitida) Bečvář R, Tesař V, Rychlík I. Behcetova nemoc. In: Vaskulitidy v klinické praxi-diagnostika a terapie

6 ETIOLOGIE Neznámá, multifaktoriální Genetické faktory: HLA B 51, HLA B5 Infekční agens Streptococcus (sanguis, agalactiae)

7 PATOGENEZE Systémová imunokomplexová vaskulitida aneurysmata, okluze cév Hyperreaktivita neutrofilů se zvýšenou produkcí lysozomálních enzymů, která vede k destrukci tkání

8 PATOGENEZE

9 KLINICKÝ OBRAZ

10 KLINICKÉ PROJEVY Aftosní ulcerace Papulopustulosní léze

11 KLINICKÉ PROJEVY Ulcerace na skrótu

12 KAZUISTIKA

13 KLINICKÉ PROJEVY Erytema nodosum

15 OČNÍ PROJEVY BN iritida s hypopyonem episkleritida, konjuktivitida keratitida iridocyklitida retinální tromboflebitida edém papily až atrofie n. opticus - neléčené oslepnutí 25%

16 POSTIŽENÍ GIT AFTY AŽ ULCERACE V TLUSTÉM STŘEVĚ A NA ILEOCÉKÁLNÍ CHLOPNI

17 DIAGNOSTIKA Neexistuje žádný diagnostický test Diagnosa dle klinických kritérií FW, CRP a další reaktanty zánětu mohou a nemusí být, nekorelují s klinickou aktivitou onemocnění Někdy anemie chronických onemocnění Imunologické testy: autoprotilátky negativní kromě autoprotilátek proti endotelu cév (až 30%) Zvýšené CIK (koreluje s aktivitou), Zvýšené IgG, A, M, D

18 DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA Hlavní kritérium Opakované ulcerace v ústech (aftózní nebo herpetiformní) verifikované lékařem nebo pacientem minimálně 3x v průběhu 1 roku International Study Group for Behcet s disease. Criteria for diagnosis of Behcet s disease. Lancet 1990;335:

19 DIAGNOSTICKÁ KRITÉRIA Vedlejší kriteria Opakované ulcerace na genitálu (skrotum, penis, labia, vagina) Oční leze ( přední uveitida, zadní uveitida, vaskulitida retinálních cév) verifikovaná oftalmologem Kožní léze ( erythema nodosum, pseudofolliculitis, papulopustulární nebo akneiformní léze u pacienta v postadolescentním věku neužívajícího kortikoidy) Test patergity odečtený lékařem po hodinách Diagnosa je splněna, je-li přítomno hlavní kritérium a 2 vedlejší kritéria

20 TEST PATHERGITY

21 HISTOPATOLOGICKÝ NÁLEZ Z KOŽNÍCH LÉZÍ

22 SOUČASNÁ TERAPIE BN Aftózní ulcerace, oční postižení - lokální GK Mukokutánního postižení - kolchicin Multiorgánová manifestace GK v kombinaci s cyklosporinem A a/nebo azatioprinem Refrakterní oční postižení, CNS a systémové vaskulitidy s recidivujícím zánětem hlubokého žilního systému - GK s cyklofosfamidem Dlouhodobé podávání nízkých dávek MTX mělo podle výsledků KH velmi příznivý efekt na neuropsychiatrické projevy BN

23 BIOLOGIKA V LÉČBĚ BN Při neúčinnosti nebo intoleranci KS a syntetických DMARD interferon-alfa2a antagonisté TNF alfa: infliximab, etanercept, a adalimumab Monoklonální protilátka proti CD-20 rituximab

24 LIDSKÝ REKOMBINANTNÍ INTERFERON-ALFA2A V LÉČBĚ BEHCETOVY NEMOCI SE ZRAK OHROŽUJÍCÍ RETINÁLNÍ VASKULITIDOU Otevřené pilotní klinické hodnocení 50 pacientů. IFN-alfa2a 6 mil. jednotek denně. Redukce dávky podle rozhodovacího algoritmu až vysazení. Výsledky: celkové zlepšení u 92%. Ostrost vidění zlepšena z 0,56 na 0,84 v týdnu 24 (p<0.0001). Skóre zadní uveitidy pokles 46% každý týden (p<0.001). Všechny postižené oči (n=77) remise týden 24. Pokles průměru Behcet`s Disease Activity Score z 6,6 na 3,1 týden 24 a na 1,8 týden 52. Po 36,4 měsících (12-72) 40% pacientů bez léčby a v remisi. Ostatní nemocní udržovací dávka 3 mil. jednotek obden. Koetter et al. ARD 2012

25 LIDSKÝ REKOMBINANTNÍ INTERFERON-ALFA2A V LÉČBĚ BEHCETOVY NEMOCI SE ZRAK OHROŽUJÍCÍ RETINÁLNÍ VASKULITIDOU Nežádoucí účinky: mírné a závislé na dávce. Chřipkové příznaky, leukopenie (40%), alopecie (24%), pruritus (20%), Závěr: rhifna-2a účinný u oční manifestace BN zlepšení visu, úplná remise oční vaskulitidy u většiny. Mechanismus působení není zcela jasný. Účinnost i nežádoucí účinky se jeví jako výhodnější než u klasických imunosupresiv zejména při dlouhodobém podávání.

26 INFLIXIMAB U BN ANALÝZA KLINICKÝCH HODNOCENÍ 16 otevřených prospektivních klinických hodnocení sledujících efekt opakovaných infúzí infliximabu (174 pacientů, M:F 3:1, medián sledování 16,2 měsíce), prokázaná trvalá klinická odpověď u 89% K udržení remise kombinace infliximab s azatioprinem a/nebo cyklosporinem A účinnější než monoterapie Arida et al. Semin Arthritis Rheum 2011

27 VLASTNÍ POZOROVÁNÍ POPIS PŘÍPADŮ uveitida rezistentní na konvenční terapii nemocné ženy 23 a 42 let první nemocná oboustranná chronická panuveitida druhá nemocná jednostranná chronická přední uveitida

28 POPIS PŘÍPADŮ LÉČEBNÝ PŘÍSTUP Obě pacientky léčeny topicky GK, celkově: prednison 1 mg/kg/den, cyklosporin A 5 mg/kg/den a azathioprin 2 mg/kg/den bez efektu Infúze infliximab 5 mg/kg v týdnu 0, 2 a 6. V den infúze a vždy po 6 týdnech krevní testy a podrobné oční vyšetření

29 POPIS PŘÍPADŮ VÝSLEDKY LÉČBY U obou nemocných zlepšení ostrosti vidění po infúzích infliximabu na 100% alespoň na jednom oku. U první nemocné relaps po 8 měsících, a proto podány další 3 infúze infliximabu ve stejné dávce a se stejnou odpovědí. U druhé nemocné žádný flare po dobu 2 let. U obou snížení dávky prednisonu pod 10 mg/den. Žádné nežádoucí účinky.

30 ETANERCEPT U BN ANALÝZA KLINICKÝCH HODNOCENÍ A KASUISTIK Etanercept velmi málo pozitivních zpráv u pacientů uveitidou (zřejmě obecně téměř neúčinný u uveitidy). Pozorován malý účinek na ostrost vidění a rychlejší pokles účinku po ukončení podávání.

31 ADALIMUMAB U BN ANALÝZA KLINICKÝCH HODNOCENÍ A KASUISTIK vedle infliximabu má adalimumab prokazatelně největší počáteční efekt poměrně krátké přetrvávání remise po poslední aplikaci u pacientů s BN s malou účinností a nežádoucími účinky infliximabu úspěšným switch na adalimumab

32 RITUXIMAB U BN RANDOMIZOVANÉ OTEVŘENÉ KLINICKÉ HODNOCENÍ 20 pacientů s různými formami oční manifestace Rituximab účinný u závažných očních manifestací of BN Index aktivity BN zlepšil významně po 6 měsících léčby rituximabem, ne však cyklofosfamidem, azatioprinem a GK Davatchi et al. F Int J Rheum Dis. 2010

33 BIOLOGICKÁ LÉČBA ZÁVĚRY Na základě výsledků otevřených klinických hodnocení mohou být IFN-alfa2a, infliximab a adalimumab vhodnou volbou v léčbě rezistentní uveitidy při BN. Účinnější je kombinace blokátorů TNF-alfa s azatioprinem a/nebo cyklosporinem A. Definitivní zhodnocení účinnosti a tolerance vyžaduje randomizovaná kontrolovaná klinická hodnocení s ve srovnání azathioprinem a cyklosporinem A.

34 Hatemi G et al ARD 2008 DOPORUČENÍ EULAR PRO LÉČBU BN Č. Doporučení 1 Každý pacient s BN a očním zánětem postihujícím zadní segment by měl být léčen AZA a celkově KS 2 Jestliže má pacient závažné postižení oka definované jako ztráta 2 linií zrakové ostrosti na škále 10/10 a/nebo onemocnění sítnice (vaskulitida sítnice nebo postižení makuly), se doporučuje podat buď CSA nebo INF-alfa v kombinaci s AZA a KS případně IFN-alfa s nebo bez KS 3 Nejsou žádné důkazy pro léčbu postižení velkých cév u BN. K léčbě akutní hluboké žilní trombózy se doporučují KS a AZA, CFA nebo CSA. K léčbě aneuryzmat plicních a periferních tepen se doporučuje CFA a KS. Podobně nejsou žádná kontrolovaná či nekontrolovaná data nebo důkazy a zkušenosti u BN s 4 antikoagulancii, antiagregačními nebo antifibrinolytickými léky k léčbě hluboké žilní trombózy nebo k užití antikoagulancií pro tepenné léze. Nejsou žádné léčebné postupy založené na důkazech, které lze doporučit k ovlivnění GIT postižení 5 při BN. Nejprve je třeba vyzkoušet léky jako SAS, KS, AZA, blokátory TNF-alfa a thalidomid před chirurgickým výkonem, kromě akutních stavů. 6 U většiny nemocných s BN lze léčit artritidu kolchicinem. 7 Nejsou žádná kontrolovaná data pro léčbu postižení CNS u BN. Při postižení parenchymu je vhodné zkusit léky jako jsou KS, IFN-alfa, AZA, CFA, MTX a blokátory TNF-alfa. Při trombóze sinu dura mater jsou vhodné KS.

35 Poděkování Alena Landová - Oční oddělení, Nemocnice Na Bulovce, Eva Říhová - Oční klinika, Všeobecná fakultní nemocnice,

Podobné dokumenty

Nově na revmatoidní artritidu? Jiří Vencovský

Nově na revmatoidní artritidu? Jiří Vencovský Normální kloub Kost Chrupavka Revmatoidní artritida Proliferace synoviálních buněk Infiltrace T a B lymfocyty, PB, Mø, F, NK, DC, EC... Zvýšená propustnost