Kořenov enové : Klinika, diagnostika Josef Bednařík II. Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Kořenov enové epidemiologie, lokalizace Prevalence radikulárn rních syndromů a myelopatie je asi 2-33 % Muži i 55-64 let: prevalence radikulopatií 10 % Ženy nad 65 let: prevalence radikulopatií 5 % L>C>Th Nejčast astěji je postižen kořen C7 (v 60%) a C6 (ve 20%), vzácn cněji C5 a C8 (v 10%); L5 5 a S1 aža 90 %, L4: 10 %, ostatní raritní Th: : nejčast astější 4 kaudáln lní kořeny
Kořenov enové - etiologie Kompresivní Degenerativní Diskogenní (max. 4.-5. dekáda) da) Nediskogenní spondylóza (max. 6.-7. dekáda) da) Nedegenerativní (převa evažuje do 30 let věku) v Tumor Trauma (osteoporóza!) Olisthéza Záněty (spondylitida( spondylitida, spondylodiscitida, epiduráln lní absces, revmatické choroby) Epiduráln lní hematom (často( v souvislosti s hernií disku) Nekompresivní Metabolická (diabetes mellitus) Infekční (herpes zoster, lymeská borelióza za)
Kořenov enové - patogeneze Kompresivní Na mechanické kompresi se podílí protruse disku spolu s jeho snížen ením v důsledku d degenerace Kromě mechanické komprese se podílej lejí i vaskulárn rně ischemické změny a zánětlivz tlivé změny s edémem (kontakt imunologicky nového materiálu - vyhřezlý disk - s imunitním m systémem)
Kořenov enové - klinika Triáda příznakp znaků: lokáln lní bolest v oblasti pátep teře e a okolních struktur (ramene a lopatky, pánve), p spojená s poruchou funkce pátep teře; e; segmentáln lní senzitivní příznaky (v dematomu); segmentáln lní motorické příznaky (v myotomu)
Kořenov enové - klinika Bolest v oblasti pátep teře e a končetiny: Cervikobrachiáln lní syndrom (C5-Th1) Lumboischiadický (L5, S1) a lumbofemoráln lní (L4) syndrom Jde o deskriptivní diagnózu, zahrnující radikulárn rní i pseudoradikulárn rní. Nepoužívat, pokud je známa či pravděpodobn podobná etiologie, resp. postižen ení kořene
Kořenov enové : diferenciáln lní diagnostika Radikulárn rní vs. pseudoradikulárn rní syndrom: Radikulární syndrom Pseudoradikulární syndrom Bolest Jasná segmentální distribuce Hypestézie bývá ne Poruchy reflexů bývají ne Parézy bývají ne Nevyhraněná segment. distribuce, na DKK ne pod koleno Provokace napínacími manévry ano (<30 st.) ne Provokace Valsalvovým manévrem Déjerine-Frazier + - Mohou se kombinovat o téhož nemocného!
Bolest u vertebrogenních syndromů Nociceptivní: : obvykle dominuje u segmentových (regionáln lních) syndromů Neuropatická: : u kořenových syndromů,, obvykle v kombinaci s nociceptivní bolestí
RADIKULOPATIE C5 BOLEST- krk, rameno, anterolateráln lní plocha paže CITLIVOST-rameno, zevní a přednp ední plocha paže MOTORIKA-oslabená abdukce paže e a flexe předloktp edloktí REFLEXY: Nevýbavný r. bicipitový
RADIKULOPATIE C6 BOLEST- rameno, zevní plocha paže a předloktp edloktí a palec CITLIVOST-proximodistální pruh na radiáln lní části paže e a předloktp edloktí,i.,i.-ii.prstii.prst MOTORIKA-oslabená flexe v lokti REFLEXY: nevýbavný r. bicipitový
RADIKULOPATIE C7 BOLEST - celá paže e a předloktp edloktí a II.- IV.prst CITLIVOST- proximodistáln lní pruh na dorz.. ploše e paže e a předloktp edloktí končící ve II.-IV.prstu IV.prstu MOTORIKA - oslabená extenze předloktí,, extenze a flexe ruky REFLEXY nevýbavný r. tricipitáln lní
RADIKULOPATIE C8 BOLEST - mediáln lní okraj lopatky, vnitřní plocha paže e a předloktp edloktí,v.prst CITLIVOST - vnitřní plocha předloktp edloktí a IV.a V.prst MOTORIKA - drobné svaly ruky REFLEXY - nevýbavný r. flexorů ruky a prstů
Provokační klinické testy Davidson abduction relief sign ( aža 75 % nemocných s he disku - ne osteofyty) Spurlingovo znamení (úklon nebo rotace k symptomatické straně,, spolu s kompresí v ose pátep teře trakce naopak ulevuje) Palpace Palpace výstupu kořene vyvolá typickou bolest Tyto testy mají nízkou senzitivitu, ale údajně vysokou specificitu Viikari-Juntura E, et al. Validity of clinical tests in the diagnosis of root compression in cervical disc disease. Spine 1989.
RADIKULOPATIE L4 CITLIVOST A PROJEKCE BOLESTI: Přední plocha stehna a mediáln lní plocha bérceb MOTORIKA: Oslabení extenze v koleni Pozitivní obrácený Lasegue REFLEXOLOGIE: nevýbavný r. patelárn rní
RADIKULOPATIE L5 CITLIVOST A PROJEKCE BOLESTI: Zevní plocha stehna, bérce b a dorzum nohy a palce MOTORIKA: Oslabení extenze nohy (fenomén n palce: extensor hallucis longus, Trendelenbůrg rgův příznak: oslabení abduktorů kyčle) Pozitivní Lasegueův manévr Reflexologie: 0
Trendelenburgův příznak Při stoji na jedné noze klesá pánev na opačné straně v důsledku slabosti abduktorů kyčle
RADIKULOPATIE S1 CITLIVOST A PROJEKCE BOLESTI: Zadní plocha stehna a bérce, b zevní okraj nohy MOTORIKA: Oslabení flexe nohy a bérce Pozitivní Lasegueův menévr REFLEXOLOGIE: Nevýbavný RŠAR
Napínac nací manévry Lasegue ( straight leg raising test ) pozitivita při p iradiující kořenov enové bolesti, ne při p i bolesti v L oblasti! Pozitivní u kompresi kořene S1, méněm L5, ne u L4, specifické při i pozitivitě při i 30 st. Obrácený Lasegue L4! Zkřížený Lasegue (Fajerstand) vysoce specifický pro mediáln lní výhřez disku Bragard k vyloučen ení falešné pozitivity Lasegueova testu Patrickův,, tzv. hyperabdukční test pozitivita obvykle signalizuje původ p bolestí v kyčli nebo SI skloubení
SYNDROM KAUDY: KLINIKA BOLEST VYZAŘUJ UJÍCÍ ZE ZAD DO DKK POZITIVNÍ NAPÍNAC NACÍ MANÉVRY PORUCHA ČITÍ: : SEDLO+ DOLNÍ KONČETINY PARÉZY NA DOLNÍCH KONČETIN ETINÁCH SFINKTEROVÁ PORUCHA OBOUSTRANNÁ,, I KDYŽ ASYMETRICKÁ SYMPTOMATIKA
SYNDROM KAUDY: etiologie Nejčast astěji mediáln lní výhřez ploténky (zejména při p i akutním průběhu) Degenerativní stenóza, zejména víceetážová (častěji chronický, inkompletní,, fluktuující či i recidivující průběh) Jiná etiologie: epiduráln lní absces, spondylodiscitida, epiduráln lní hematom, tumor, revmatická onemocnění (zejména při p i atypické lokalizaci L1-3) Dif.. dg. Guillainův-Barr Barrého syndrom!
SYNDROM MÍŠM ÍŠNÍHO KONU CITLIVOST: PERIANOGENITÁLN LNĚ (SEDLO) SFINKTEROVÁ PORUCHA SYMETRICKÉ POSTIŽEN ENÍ BOLESTI NEVÝRAZNÉ NEBO CHYBÍ,, SPÍŠ ÍŠE PARESTÉZIE V PERIANOGENITÁLN LNÍ OBLASTI NEJSOU PARÉZY
Syndrom epikonu míšního: míšm íšní segmenty L5-S2, obratle Th11-12 12 Příznaky léze konu + paraparéza dolních končetin, která může e být smíš íšeného charakteru (tj. obsahuje kromě příznaků léze periferního motoneuronu v oblasti přednp edních rohů míšních rovněž známky centráln lní motorické léze (zachovaný či i zvýšený reflex Achillovy šlachy či i spastické pyramidové příznaky).
Syndrom epikonu míšního: míšm íšní segmenty L5-S2, obratle Th11-12 12 Jde-li o proces primárn rně postihující míchu (např. primárn rní nádor), rozvíjí se typický obraz konu či epikonu míšního; v případě extramedulárn rního, zejména extraduráln lního procesu,, se mohou příznaky léze míšní kombinovat s příznaky komprese míšm íšních kořen enů,, což činí diferenciaci oproti kompresi kaudy distáln lně od obratlového těla t L 1 obtížnou.
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 1. Jde skutečně o postižen ení kořene? 2. Jaký je stupeň,, typ a stádium dium postižen ení 3. Jaká je etiologie postižen ení?
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 1. Konfirmace postižen ení kořene Základem je klinika: Radikulárn rní bolest: iradiace v segmentu, často do prstů (C6-8, L5-S1), závislost z na pohybu, poloze, Déjerine-Frazier,, napínac nací manévry a polohové testy Senzitivní,, reflexologický a motorický deficit ALE: není podmínkou!!!
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 1. Konfirmace postižen ení kořene Základem je klinika: Nutno diferencovat: Pseudoradikulárn rní syndrom ( referred( pain ): rameno (C5), kyčel (L4), SI skloubení (S1), intervertebráln lní skloubení, transversokostáln lní skloubení,, onemocnění vnitřních orgánů Plexopatie (neuralgická amyotrofie brachiáln lního plexu, Thoracic Outlet Syndrome TOS, proximáln lní diabetická amyotrofie) Mononeuropatie: : n.axillaris (C5), n.medianus (C6), n.radialis (C7), n.ulnaris (C8), n.femoralis (L4), n.peroneus (L5), n.tibialis (S1)
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 1. Konfirmace postižen ení kořene Elektrofyziologické vyšet etření: EMG: důled ležité pro odlišen ení od plexopatie, mononeuropatie, event. polyneuropatie Senzitivní neurogram obvykle normáln lní Jehlová EMG: axonáln lní neuropatie v příslup slušném myotomu SEP a MEP: bez většív šího praktického významu
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 1. Konfirmace postižen ení kořene Zobrazovací metody: nepotvrdí přítomnost radikulopatie (nutno rozhodnout na základz kladě kliniky, event.. za pomoci EMG), ale pomůž ůže e určit etiologii CAVE: nálezy n na zobrazovacích ch metodách mohou být klinicky němé! n! Při P i chybném m zhodnocení kliniky mohou vést v k falešné diagnóze postižen ení kořene!
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 2. Určen ení typu, stupně a stádia postižen ení Typ: Ve většinv ině případů je postižen senzitivní kořen: bolest je obligátn tním m symptomem! Motorická složka je méněm častá,, nebo se klinicky neprojeví (většina svalů má pluriradikulárn rní inervaci, takže e těžt ěžká paréza či plegie je u pluriradikulárn rního postižen ení vzácn cná) Autonomní symptomatika je při p i postižen ení jednoho kořene nevýznamná,, projeví se aža při pluriradikulárn rní lézi (syndrom kaudy)
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 2. Určen ení typu, stupně a stádia postižen ení Stupeň: Klinicky, ale i elektromyograficky lze obtížně diferencovat kompletní a parciáln lní lézi kořene! V případp padě demyelinizační léze kořene je EMG negativní. Stádium postižen ení lze v případp padě postižen ení motorického kořene posoudit pomocí EMG.
Kořenov enové - etiologie Kompresivní Degenerativní Diskogenní (max. 4.-5. dekáda) da) Nediskogenní spondylóza (max. 6.-7. dekáda) da) Nedegenerativní (p (převažuje do 30 let věku) v Tumor Trauma (osteoporóza!) Olisthéza Záněty (spondylitida( spondylitida, spondylodiscitida,, revmatické choroby) Nekompresivní Metabolická (diabetes mellitus) Infekční (herpes zoster, Lymeská borrelióza za)
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 3. Etiologie postižen ení - diskogenní DEBIT : Disc Extension Beyond the InTerspace. Klasifikace založená na rozsahu a tvaru části disku, vyklenujícího se mimo meziobratlový prostor, tak, jak se jeví na příčném řezu: vyklenutí ( bulging ) disku: obvodové konvexní vysunutí hmot disku mimo hranice krycích destiček ploténky; výhřez (herniace): jakýkoli jiný typ DEBITu
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 3. Etiologie postižen ení - diskogenní výhřez (herniace) se dále dělí na: protruzi: vysunutí asymetrické (ne po celém obvodu), s širokou bází, kdy rozměr této báze je největším rozměrem vysunutého materiálu; extruzi: kdy báze tohoto vysunutí je menší než jeho největší rozměr.
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 3. Etiologie postižen ení: diskogenní Jiná nomenklatura dělí tyto stavy podle toho, zda dochází k narušení vazivových struktur (anulus fibrosus a ligamentum longitudinale posterior) na: vyklenutí ( bulging ): intaktní anulus fibrosus; protruzi: částečné přerušení anulus fibrosus; extruzi: kompletní přerušen anulus fibrosus, ale ligamentum longitudinale posterior je intaktní (také subligamentózní hernie); sekvestraci: přerušení ligamentum longitudinale posterior (také transligamentózní hernie).
LOKALIZACE VÝHŘEZU VÝHŘEZ: Mediáln lní Mediolateráln lní Lateráln lní Foramináln lní Extraforamináln lní
CT vyšet etření : mediáln lní výhřez (protruze( protruze) ) disku L5/S1 (transverzáln lní řez)
MR: paramediáln lní hernie (extruze)) L5/S1 vlevo (T1W obraz, transverzáln lní řez)
CT vyšet etření : lateráln lní hernie disku L5/S1 (transverzáln lní řez)
MR: paramediáln lní sekvestrovaná hernie L5/S1 (T1W obraz, sagitáln lní řez)
MR: levostranná paramediáln lní sekvestrovaná hernie disku L5/S1 (TW1 obraz, frontáln lní řez)
MR: foramináln lní hernie L4/L5 (T1W obraz, MR sagitáln lní řez)
MR: extraforamináln lní extruze (TW1 obraz, transverzáln lní řez
MR: extruze L2-3 3 doprava,, lateráln lní až foramináln lní, s volným fragmentem (MR T1 obraz, sagitáln lní a axiáln lní řez)
MR: mediáln lní hernie (extruze)) s enhancementem C4/5 a 5/6 (T1W obraz, sagitáln lní řez) MR: mediáln lní hernie (extruze)) C6/7 s kompresí krční míchy (T2W obraz, sagitáln lní řez)
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 3. Etiologie postižen ení: nediskogenní degenerativní - stenóza kořenov enového kanálu
Lumbáln lní stenóza - anatomická klasifikace 1. Centráln lní 1.1 Anteroposteriorní (obvykle kongenitáln lní) 1.2 Transverzáln lní (vzácn cně kongenitáln lní) 2. Lateráln lní (zúžen ení tzv. kořenov enového kanálu) 2.1 Zúžení lateráln lního recesu (lateráln lně od kloubní štěrbiny, mediáln lně od pediklu) - také subartikulárn rní stenóza - obvykle způsobena zezadu hypertrofickými facetami a zepředu edu protruzí disku či kaudáln lněji spondylotickými osteofyty; 2.2 Foraminální stenóza (kaudáln lně od pediklu) 2.3 Extraforaminální stenóza (lateráln lně od pediklu)
LSS - etiologická klasifikace 1. Kongenitáln lní (vývojová) 1.1. Idiopatická 1.2. Achondroplastická 2. Získaná 2.1. Degenerativní 2.1.1. Centráln lní 2.1.2. Lateráln lní 2.1.3. Degenerativní spondylolistéza (vede k centráln lní stenóze!) 2.2. Kombinace kongenitáln lní a degenerativní stenózy 2.3. Iatrogenní (postlaminektomická,, po fúzi) 2.4. Spondylolytická (isthmická spondylolistéza vede typicky k foramináln lní stenóze!) 2.5. Potraumatická 2.6. Různé (Pagetova choroba, hyperostotická LSS)
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 3. Etiologie postižen ení nediskogenní degenerativní Norma kongenitální stenóza degenerativní stenóza
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 3. Etiologie postižen ení: nediskogenní degenerativní Kong.+ degenerat. Kong.+degenerativní degenerativní více- olisthéza isthmická víceetážová jednoetážová etážová + olisthéza +hernie
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 3. Etiologie postižen ení: : kompresivní nedegenerativní spondylodiscitida T1W T1W s kontrastem T2W fast spin echo
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 3. Etiologie postižen ení: : kompresivní nedegenerativní primárn rní intraspináln lní tumor: ependymom conus medullaris CT T1W s kontrastem
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 3. Etiologie postižen ení: kompresivní nedegenerativní intraspináln lní metastázy T1W s kontrastem ca mammae T1W vícečetné meta
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 3. Etiologie postižen ení: : kompresivní nedegenerativní lumbáln lní arachnoiditida T1W T1W s kontrastem T2W
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 3. Etiologie postižen ení: : nedegenerativní epiduráln lní fibróza T1W T1W s kontrastem
DIAGNOSTIKA A DIF.DG.RADIKULOPATIÍ 3. Etiologie postižen ení: : nedegenerativní epiduráln lní absces T1W: epidurální absces C1-Th1 T1W s kontrastem: spondylodiscitis s následnými abscesy