Antitrombotická léčba u rizikových skupin nemocných Marian Branny Kardiocentrum Nemocnice Podlesí Třinec Sjezd ČKS, Brno, 2016
Efekty antitrombotik na klinický výsledek léčby Úmrtí IM Urgentní TVR Ischemické komplikace
Efekty antitrombotik na klinický výsledek léčby Úmrtí IM Urgentní TVR Ischemické komplikace Krvácení HIT Krvácení velké Krvácení malé Trombocytopenie
Balancování mezi účinností a rizikem léčby Anti-Thrombin Rx Heparin Milestones in ACS Management LMWH Bivalirudin [ Fondaparinux ] Anti-Platelet Rx Aspirin Treatment Strategy Conservative GP IIb/IIIa IIIa blockers Clopidogrel Early invasive PRISM-PLUS PLUS REPLACE 2 ICTUS PURSUIT CURE OASIS-5 ISAR-REACT 2 ESSENCE TACTICS TIMI-18 SYNERGY ACUITY 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 8-12% PCI ~ 5% stents ~85% stents PCI Drug-eluting stents 4-8% Ischemic risk Bleeding risk Adapted from and with the courtesy of Steven Manoukian,, MD.
Výskyt závažného krvácení ve studiích AKS Typ studie RST RST RST RST Název/autor EPIC (NEJM, 1994) PURSUIT (NEJM, 1998) SYNERGY (JAMA, 2004) ACUITY (NEJM,2006) Závažné krvácení 6,6% 10,8% 9,1% 5,7%
% "Velké krvácení" Výskyt závažného krvácení u AKS GRACE Registr 6 5 4 3 Celkem NAP NSTEMI STEMI Celkem NAP NSTEMI 2 STEMI 1 0 GRACE Registry Moscucci,EHJ,2003,24,1815-1823
Mortalita nemocniční Vliv krvácení na mortalitu u AKS - GRACE Celkový výskyt závažného krvácení 3,9% krvácení žádné krvácení 40 30 20 18,6 n= 24 045 pacientů Lokalizace krvácení 22,8 16,1 15,3 GIT 32% Místo vpichu 24% Retroperitoneum 6% 10 5,1 3 5,3 7 0 všechny ACS NAP NSTEMI STEMI Moscucci,EHJ,2003,24,1815-1823
Antitrombotická léčba nezávislé prediktory rizika Věk a křehkost pacienta Nemocní na chronické antikoagulační léčbě Pohlaví Chronické onemocnění ledvin Anemie Trombocytopenie Krvácivá příhoda v dřívější anamnéze
30-denní mortalita (%) Věk - nezávislý prediktor rizika závažného krvácení 12 ACUITY Trial (n=13 819) 10 8 6 6,1 8,5 9,9 žádné krvácení krvácení 4 2 0 3,2 2 0,4 0,8 1,3 <55 55-64 65-74 >75 Věk pacientů Lopes,JACC,2009,53,12,1021-30
Věk - nezávislý prediktor rizika závažného krvácení Pacienti > 75 let tvoří 27-33% populace v evropských registrech, v RCT jsou sporadicky nemáme RCT data Méně často ( o 50%) dostanou léčbu dle doporučených postupů (GRACE) Navzdory výše uvedenému léčba dle guidelines výrazně zlepšuje 30-D i 12M mortalitu (o 55% resp 56%)
Antitrombotika ve vyšším věku jak na to? Warfarin, Heparin, LMWH: dávky dle ACT/anti-Xa/ INR, cílit na dolní hranici požadovaných hodnot NOAC Rivaroxaban: 1x 20mg, bez omezení 75 let: AKS + ASA/ Klopidogrel s opatrností ( absolutní KI: TIA/ CMP) Dabigatran: 80 let, 2x 110mg Apixaban: 80 let, redukce dávky na 2x 2,5mg jen v případě současné hladiny kreat 133umol/l ASA, Klopidogrel: není třeba redukovat dávku Ticagrelor: není třeba redukovat dávku Presugrel: 75 let, snížit na 5mg/den, jen vysoce indikovaným
Chew DP et al. Am J Cardiol 2005;95:581 585. Ledvinné selhávání - prediktor rizika krvácení REPLACE 2 GF>1,0ml/sec n=4824 GF<1,0ml/sec n=886 p Krvácení (závažné) 2,5% 6,1% 0,001 30-d úmrtí 0,1% 1,6% 0,001 Úmrtí,revask,AIM 7,0% 9,5% 0,001
Antitrombotika a selhávání ledvin jak na to? Warfarin, Heparin, LMWH: dávky dle ACT/anti-Xa/ INR, cílit na dolní hranici požadovaných hodnot NOAC Rivaroxaban: CrCl 50ml/min bez omezení, CrCl 15-50ml/min redukce na 15mg/den, CrCl 15ml/min NEPODÁVAT Dabigatran: CrCl 15,l/min NEPODÁVAT Apixaban: CrCl 50ml/min bez omezení, CrCl 30-50ml/min redukce na 2x 2,5mg/den, CrCl 30ml/min NEPODÁVAT ASA, Klopidogrel: není třeba redukovat dávku Ticagrelor: není třeba redukovat dávku (kontrola kreat u urikemie) Presugrel: není třeba redukovat dávku
Závažné krvácení Anemie- prediktor rizika závažného krvácení 6,00% 5,00% REPLACE-2 (n= 6010) 4,90% 4,00% 3,00% 2,00% 2,80% normal anemie 1,00% 0,00% normal anemie Voeltz MD, JACC, 2005;45(3)[Suppl A]:1037-13-31A. Abstract.
Antitrombotika v osob s anemii jak na to? Pokud možno odložit zahájení antitrombotické léčby V případě nebezpečí rizika z prodlení (AKS) - zahájit AT, dávky na dolní hranici terapeutického rozmezí Co nejdříve vyšetřit příčinu anemie a zahájit její léčbu
Douketis, NEJM, 2015, 373: 823-33 Nemocní na chronické antikoagulační léčbě BRIDGE Clinical Trial
Antitrombotika a chronická antikoagulační léčba jak na to? PCI provádíme bez přerušení léčby Warfarinem/ NOAC INR 2,5 nepodávat heparin INR< 2,5 anebo NOAC Heparin 50IU/kg, ACT 200-250sec Nepodávat IIb/ IIIa, Ticagrelor, Prasugrel Inhibitory protonové pumpy u osob s vyšším rizikem GI krvácení Preferenčně radiální přístup
Závěr ischemické a krvácivé příhody jsou spojitou nádobou antitrombotické léčby Ideální AT léčba maximální prevence ischemie a přijatelné riziko krvácení Rizikové skupiny nutná redukce dávek, šetrnější kombinace, zkrácení intervalu podávání Krátkodobý i dlouhodobý efekt léčby přinese maximální benefit i bezpečnost pro pacienta
Děkuji za pozornost
Věk - nezávislý prediktor rizika závažného krvácení Plán léčby je třeba přizpůsobit Rizikovosti základního onemocnění Vlivu na symptomy = kvalitu života pacienta Prognózy a odhadu délky života pacienta Soběstačnosti nemocného Komorbiditám Křehkosti Preferencím nemocného
Balancování mezi účinností léčby a Balancování mezi účinností a rizikem rizikem léčby
Warfarin INR na dolní hranici požadovaných hodnot NOAC LMWH ASA, Klopidogrel Ticagrelor Presugrel
Antitrombotika ve vyšším věku jak na to? Warfarin, Heparin, LMWH: dávky dle ACT/anti-Xa/ INR, cílit na dolní hranici požadovaných hodnot NOAC Rivaroxaban Dabigatran Apixaban LMWH ASA, Klopidogrel Ticagrelor Presugrel
Warfarin INR na dolní hranici požadovaných hodnot NOAC LMWH ASA, Klopidogrel Ticagrelor Presugrel
Warfarin INR na dolní hranici požadovaných hodnot NOAC LMWH ASA, Klopidogrel Ticagrelor Presugrel
Měli bychom znát Vliv krvácivých komplikací na celkové výsledky léčby antitrombotiky Prediktivní faktory krvácivých komplikací Jak v praxi použít léčebné strategie, které vyvažují riziko krvácení a ischemie Jak vyoužít výsledky klíčových studií v reálné klinické praxi
Patients (%) Patients (%) mortality Major Vliv krvácivých Bleeding Predicts komplikací Mortality in ACS na hospitaliční mortalitu pacientů s ACS - GRACE registry (n=24 045) 24,045 ACS patients in the GRACE registry, in-hospital death 40,0 30,0 Incidence of major bleeding 3,9% Krvácení: 3 x vyšší riziko úmrtí P<0.001 20,0 18,6 16,1 15,3 22,8 No Bleed Bleed 10,0 5,1 3,0 5,3 7,0 0,0 Overall Unstable NSTEMI STEMI ACS Angina Moscucci M et al. Eur Heart J 2003;24:1815-23. 23.
Ženské pohlaví nezávislý prediktor rizika krvácení N=32,601 pts z CRUSADE registru všichni 1.46 (1.22, 1.73) Ženy 1.72 (1.30, 2.28) Muži 1.27 (0.97, 1.66) 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Pravděpodobnost krvácení Alexander KP, et. al. Circulation 2006
Závažné krvácení různé klasifikace TIMI kriteria (více laboratorní hodnocení ) intrakranální krvácení pokles Hb o > 50g/l GUSTO kriteria (více klinické hodnocení) Intrakraniální krvácení Jiné krvácení hemodynamicky kompromitující a vyžadující intervenci GRACE registry (kombinace obou) život ohrožující krvácení Vyžadující Trf 2 IU EM Vedoucí k poklesu Hb o > 10% anebo úmrtí Intrakraniální krvácení