Alternativní metody rehydratace v urgentní medicíně Petr Mokrejš ARK 1. LF UK a TN v Praze, ZZS Libereckého kraje
Dehydratace NORMA ECT ICT ISOTONICKÁ HYPOTONICKÁ HYPERTONICKÁ
Složení orálních rehydratačních roztoků WHO ORS ESPGHAN Kulíšek, Enhydrol Valíkův r. Na + (mmol/l) 90 60 60 60 K + (mmol/l) 20 20 20 15 Cl (mmol/l) 80 > 25 50 55 HCO 3 (mmol/l) 30 20 citrát (mmol/l) 10 10 glukóza (mmol/l) 111 74 111 111 150 osmolarita (mosm/l) 331 200 250 251 300
NaCl 0,9% Glukóza 5% Plasmalyte Isolyte Ringerfundin Ringerův roztok Hratmannův roztok Složení infuzních roztoků Na + (mmol/l) 154-140 137 145 147 131 K + (mmol/l) - - 5 4 4 4 5,4 Mg 2+ (mmol/l) - - 1,5 1,5 1 - - Ca 2+ (mmol/l) - - - - 2,5 2.2 1,8 Cl (mmol/l) 154-98 110 127 156 112 Acetas (mmol/l) - - 27 34 24 - - Gluconas (mmol/l) - - 23 - - - - Malas (mmol/l) - - - - 5 - - Lactas (mmol/l) - - - - - - 28 Osmolarita (mosm/l) 308 278 295 286,5 309 309 277 ph 4,5-7,0 3,5-5,5 6,5-8,0 6,9-7,9 5,1-5,9 5,0-7,0 5,0-7,0
Kokosová voda tekutina vyplňující mladý kokosový ořech (Cocos nucifera L.) 400 1000 ml / plod přirozeně sterilní isoosmotická s lidskou plazmou složení připomíná spíše ICT přírodní produkt chemické složení se významně liší dle lokality a stáří plodu Franz Eugen Köhler, Köhler's Medizinal-Pflanzen
Kokosová voda - složení ph 4,2 6,0 Na + (mmol/l) 0,7 9,7 K + (mmol/l) 35,1 81,8 Mg 2+ (mmol/l) 2,3 13,5 Ca 2+ (mmol/l) 1,8 8,5 Cl (mmol/l) 21,3 63 glukóza (g/l) 1,2 7,25 bílkoviny (g/l) 0,05 7,2 Hmotnostní podíly (%) voda 94,2 95,0 sušina 5,0 5,8 popel 0,4 0,9 sacharidy 3,7 4,8 lipidy 0,07 0,2 bílkoviny 0,0 0,72 vláknina ~ 1,1
Využití kokosové vody v místech s přirozeným výskytem kokosové palmy náhrada za orální rehydratační roztoky pro chudé oblasti jednotlivé kazuistiky i.v. podání bez závažných komplikací spíše se hodí pro stavy doprovázené deplecí K + pokud není konzervována podléhá rychlé zkáze nutno použít mladé plody
Cesty podání rehydratačních roztoků běžné: p. o. i. v. méně časté: do NGS, ES, gastrostomie intraoseální alternativní: s. c. hypodermoclysis p. r. proctoclysis kazuistiky intraperitoneální rehydratace
nejfyziologičtější Perorální podání roztoků může být z různých důvodů obtížné zvracení nespolupracující pacient (dítě, zmatený ) poranění úst a horní části GIT těžká stenóza jícnu lépe se vstřebávají isotonické roztoky s glukózou jejich chuť vede k horší compliance
ORS s příchutí 50% jablečný džus Freedman et al. (JAMA 2016) randomizovaná klinická studie 647 dětí stáří 6 60 měsíců (průměr 28,3 měsíce) lehká dehydratace u akutní GE pediatrické oddělení urgentní medicíny v nemocnici fakultního typu primární selhání v 7 dnech: potřeba i.v. tekutin, hospitalizace, neplánovaná návštěva lékaře, pokles t. hm. o > 3 %, signifikantní dehydratace
ORS 50% jablečný džus jablečný džus ORS 16,7% vs. 25,0 %; 97,5% CI - až -2% (P<0,001 pro inferioritu a P =0,006 pro superioritu) potřeba i. v. rehydratace 2,5 % vs. 9,0 %; 99% CI, -11,6 až -1,8% zvracení, průjem ani potřeba hospitalizace nedosáhly statistické významnosti
Intravenózní podání relativně invazivní PŽK vysoce invazivní CŽK sterilní izotonické roztoky pro rozvojové krajiny relativně nedostupné obtíže se zajištěním / udržením PŽK zejména: děti / geriatričtí pacienti nespolupracující pacienti pacienti po chemoterapii pacienti i.v. toxikomani + definované množství, rychlost a složení
NGS (ES, GS) + možno využít nesterilních roztoků + lépe se vstřebávají roztoky s obsahem glukózy + umožňuje podat tekutinu u nespolupracujících jde o invazivní metodu riziko aspirace diskomfort působený sondou
Rychlá pomalá NGS rehydratace Powell et al. (Pediatrics 2011) randomizovaná klinická studie 254 dětí 6 72 měsíců s akutní virovou gastroenteritidou s průjmem max. 7 dní trvajícím střední dehydratace (DS 3 6 / 10) vyloučeny: krvavé průjmy, absence průjmu, závažné komorbidity protokol: rehydratace 24 hod (SNR) vs. 4 hod (RNR) 100 ml/kg ORS
Rychlá pomalá rehydratace primární selhání: pokles hmotnosti > 2 % během studie sekundární selhání: intolerance NGS úporné zvracení (přes podání antiemetik) nutnost i.v. rehydratace přetrvávající středně významná dehydratace, oběhové selhání potřeba NGS tekutin > 24 hod
Rychlá pomalá rehydratace primární selhání bez statisticky významného rozdílu sekundární selhání RNR 30,3% vs. SRN 44,0% P = 0,03 délka zdravotní péče se významně nelišila, ale ve skupině RNR 69,7% bylo po zaléčení sledováno pouze ambulantně v žádné ze skupin se nevyskytla fatální komplikace
Subkutánní rehydratace - technika kanyla: G 21 25 max. 20 mm dlouhá místa vpichu: hrudník infraklavikulárně, submamárně břišní stěna záda v oblasti skapuly paže stehna mimo kostní prominence a infikovaná místa
Subkutánní rehydratace - technika max. 2000 ml / 24 hod do 1 místa max. 3000 ml / 24 hod celkem kapat samospádem vstřebávání možno urychlit podáním lidské rekombinantní hyaluronidázy 150 IU až na 400 ml/hod dostupná v ČR cena cca 150 Kč / dosi (Spandorfer et al. 2012, Scales 2011, Khan et al. 2007)
Výhody / nevýhody SC podání + nižší invazivita oproti i.v. + snadnější technika + vyšší compliance pacienta + dle některých studií noninferiorita oproti i.v. u lehké a střední dehydratace (Spandorfer et al. 2012) nižší rychlost podání tekutin možno podat pouze isotonické krystaloidy mírné riziko celulitidy
Využití SC rehydratace pediatričtí pacienti se střední akutní dehydratací (Allen et al. 2009, Spandorfer et al. 2012) geriatričtí pacienti pacienti s demencí pacienti v paliativní péči pacienti se špatným stavem periferních žil
Závěrem Lehká až střední dehydratace 1) PO 2) SC nebo NGS 3) IV 4) kombinace 5) IO (za určitých okolností lze zvážit rektální podání tekutin) Těžká dehydratace až selhání oběhu 1) PŽK 2) IO 3) CŽK 4) nouzové postupy - intraperitoneální - SC + hyaluronidáza
Podpořeno MZ ČR RVO (Thomayerova nemocnice TN, 00064190) Supported by MH CZ - DRO (Thomayer Hospital TN, 00064190) No conflicts of interests
Jacques Louis Dubois - Hébé