Klinický úsek Ústavu hematologie a krevní transfuze Praha, přednosta prof. MUDr. Petr Cetkovský, Ph.D. 3

Doporučené postupy Shrnutí doporučení České pracovní skupiny pro Ph-negativní myeloproliferativní onemocnění (CZEMP) České hematologické společnosti ČLS JEP pro diagnózu a terapii BCR/ABL-negativních myeloproliferací M. Penka 1, J. Schwarz 2, V. Campr 3, D. Pospíšilová 4, L. Křen 5, L. Nováková 2, C. Bodzásová 6, Y. Brychtová 7, O. Černá 8, P. Dulíček 9, A. Jonášová 10, J. Kissová 1, Z. Kořístek 7, M. Schützová 11, I. Vonke 12, L. Walterová 13 1 Oddělení klinické hematologie FN Brno, přednosta prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. 2 Klinický úsek Ústavu hematologie a krevní transfuze Praha, přednosta prof. MUDr. Petr Cetkovský, Ph.D. 3 Ústav patologie a molekulární medicíny 2. lékařské fakulty UK a FN Motol Praha, přednosta prof. MUDr. Roman Kodet, CSc. 4 Dětská klinika Lékařské fakulty UP a FN Olomouc, přednosta prof. MUDr. Vladimír Mihál, CSc. 5 Ústav patologie Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta doc. MUDr. Josef Feit, CSc. 6 Ústav klinické hematologie FN Ostrava, přednosta prim. MUDr. Jaromír Gumulec 7 Interní hematoonkologická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr, Jiří Mayer, CSc. 8 Oddělení klinické hematologie FN Královské Vinohrady Praha, přednosta doc. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA 9 Oddělení klinické hematologie II. interní kliniky Lékařské fakulty UK a FN Hradec Králové, přednosta prof. MUDr. Jaroslav Malý, CSc. 10 I. interní klinika 1. lékařské fakulty UK a VFN Praha, přednosta prof. MUDr. Marek Trněný, CSc. 11 Hemato-onkologické oddělení FN Plzeň, přednosta prim. MUDr. Vladimír Koza 12 Oddělení klinické hematologie Nemocnice České Budějovice, přednosta prim. MUDr. Ivan Vonke, MBA 13 Oddělení klinické hematologie Krajské nemocnice Liberec, přednostka prim. MUDr. Lenka Walterová Východiska, literární rozbor a zdůvodnění, jakož i všechny postupy v diagnostice a léčbě BCR/ABL-negativních myeloproliferativních onemocnění (MPO) vypracované Českou pracovní skupinou pro Ph- myeloproliferativní onemocnění (CZEMP) v roce 2009 jsou podrobně uvedeny ve v loňském roce vydaném článku [1]. Současná doporučení se týkají všech tří nejčastějších onemocnění z této skupiny: esenciální trombocytemie (ET), pravé polycytemie (PV) a primární myelofibrózy (PMF) a navazují na předchozí doporučení z roku 2005 [2,3], která byla zaměřena především na léčbu Ph- MPO, provázených trombocytemií (MPO-T). Současný souhrn nových doporučení je stručným přehledem nejdůležitějších postupů a byl schválen Českou hematologickou společností České lékařské společnosti J. E. Purkyně v listopadu roku 2011. 1. Diagnostika Ph- MPO 1.1. Algoritmus pro vyšetření trombocytózy 1. Osobní a rodinná anamnéza (včetně zaměření na rozpoznání familiárního postižení MPO) a vyloučení evidentních sekundárních případů (hyposideremie, jiné nádory atd.). 2. Vyšetření JAK2 V617F mutace a fúze BCR/ABL (k odlišení CML). 3. Biopsie kostní dřeně (není-li přítomna polyglobulie; je-li přítomna, postupujeme podle příslušného algo ritmu pro polyglobulii viz níže; u případů s hraničními hodnotami parametrů červené řady nutno vyšetřit sérový erytropoetin s-epo a celkový erytrocytární volum RCM). 1.2. Algoritmus pro vyšetření a diferenciální diagnostiku polyglobulie 1. Osobní a rodinná anamnéza (včetně zaměření na rozpoznání familiárního postižení MPO). Vyloučit evidentní sekundární případy (jiné nádor y, ventilační insuf icience včetně případů kardiálního selhávání a spánkové apnoe aj.). 2. JAK2 V617F mutace, saturace hemoglobinu kyslíkem (stačí HbO 2 oxymetrie), s-epo. 3. U případů s hraničními hodnotami parametrů červené řady nutno vyšetřit RCM. 4. U všech JAK2 V617F negativních případů: provést biopsii dřeně, vyšetřit mutaci JAK2 v exonu 12, vyšetřit růst er ytropoetin nezávislých er ytroidních kolonií (EEC) a patologické hemoglo - biny. 5. V závislosti na výsledcích s-epo a EEC, event. provést u JAK2 negativních případů vyšetření dalších vzácných mutací (HIF-2α, PHD2, VHL, genu pro Epo-receptor). Vnitř Lék 2012; 58(2): 163 168 163

Shrnutí doporučení České pracovní skupiny pro Ph-negativní myeloproliferativní onemocnění (CZEMP)... 1.3. Souhrn diagnostiky Ph- MPO CZEMP doporučuje vlastní nosologická diagnostická kritéria (jde vždy o určitou diagnostickou jednotku, která se může lišit v různých stadiích svého vývoje) viz souhrn v tab. 1 a viz níže. Tato kritéria (obvykle s výjimkou PV) jsou však aplikovatelná pouze za předpokladu odečtení histopatologického nálezu, nezatíženého předchozí cytoreduktivní léčbou, expertním patologem. Pro zbytek případů a starší nemocné je možno doporučit nonnosologická, laboratorně-symptomatologická kritéria PVSG [4]. 1.3.1. Souhrn diagnostiky ET Diagnóza ET se opírá o typický histopatologický obraz v souladu s popisy WHO 2001/ECP 2002 [5,6], který by měl být v souladu s typickými rysy onemocnění. CZEMP neužívá žádné hraniční kritérium pro počet trombocytů, je-li splněn požadavek jasného histopatologického obrazu. Pouze případy s bioptickým nálezem ET, diagnostikovaným podle pravidel WHO/ECP, bez předchozí cytoreduktivní léčby, lze považovat za ET v nosologickém smyslu dle pravidel CZEMP. Případy bez takto provedené histopatologické verif i- kace lze pouze diagnostikovat jako ET v širším smyslu podle starších kritérií PVSG. (Jako ET podle PVSG kritérií se mohou diagnostikovat případy prepolycytemické fáze PV a prefibrotické fáze PMF.) Typické rysy ET: v naprosté většině případů se naleznou zvýšené počty trombocytů, normální nebo jen mírně zvýšený počet leukocytů s převahou neutrofilů bez vyplavování méně zralých forem granulocytů nebo erytroblastů. Hodnoty červeného krevního obrazu anebo RCM nepřekračují normu. JAK2 V617F pozitivní případy mají sice tendenci k vyšším hodnotám, ale nikoli nad normu (v tom případě by se jednalo o diagnózu PV). JAK2 V617F pozitivita bývá u 50 % případů, a to vždy v heterozygotní formě, jen u vzácných případů lze nalézt jednu z mutací MPL W515. V naprosté většině není hmatná splenomegalie (ale při sonografii může být slezina lehce zvětšená). Všichni nemocní jsou ohroženi trombózou anebo krvácením (v závislosti na počtu trombocytů viz obr. 1, na věku, na přítomnosti mutace JAK2 V617F a na geneticky podmíněných anebo získaných trombofilních stavech). Transformace do myelofibrózy (navzdory nedávné definici post-et MF ) je extrémně vzácná. Nebývá pozorována transformace do s-aml (není-li způsobena genotoxickou léčbou). Klinický obraz nekomplikované ET je po dlouhá léta (desetiletí) neměnný. 1.3.2. Souhrn diagnostiky PV Diagnóza PV je dána splněním vždy 2 kritérií (jde celkem o 3 možné situace): V typických případech: 1. Polyglobulie (erytrocytóza) nebo zvýšený RCM (nutno jej vyšetřit v případech hraničních hodnot červeného krevního obrazu) + JAK2 V617F mutace. V atypických případech: 1. Není-li přítomna polyglobulie (anebo zvýšená hodnota RCM), histopatologický obraz PV dle definice WHO/ECP + JAK2 V617F mutace postačují pro diagnózu. 2. Není-li přítomna JAK2 V617F mutace, histopatologický obraz PV dle definice WHO/ECP + polyglobulie (anebo zvýšený RCM) postačují pro diagnózu. Nutno však odlišit nepravou či relativní polycytemii u stavů s restrikcí celkového plazmatického objemu (obvykle při dehydrataci). V každém hra- Tab. 1. Souhrn diagnostiky Ph- (BCR/ABL-) MPO. Diagnóza ET 1. histopatologický obraz ET 2. klinický obraz ET Diagnóza PV Typické případy PV 1. polyglobulie nebo zvýšená RCM 2. JAK2 mutace Atypické případy PV bez polyglobulie nebo zvýšení RCM 1. histopatologický obraz PV 2. JAK2 mutace Atypické případy PV bez mutace JAK2 1. polyglobulie nebo zvýšená RCM 2. histopatologický obraz PV Diagnóza PMF 1. histopatologický obraz PMF (vč. prefibrotického stadia) 2. klinický obraz PMF incidence antiagregace trombózy tromboredukce krvácení 300 600 900 1 200 1 500 1 800 2 100 2 400 2 700 3 000 trombocyty ( 10 9 /l) Obr. 1. Schéma rizika trombózy a krvácení v závislosti na počtu trombocytů s naznačením léčebných opatření. Podle [7]. 164 Vnitř Lék 2012; 58(2): 163 168

Shrnutí doporučení České pracovní skupiny pro Ph-negativní myeloproliferativní onemocnění (CZEMP).. až značná splenomegalie při palpaci (i pod úroveň pupku), při ultrazvukovém vyšetření (USG) je splenomegalie obvyklá. Typická, alespoň heterozygotní JAK2 V617F mutace (v exonu 14) je přítomna u asi 97 98 % případů při detekci alela-specifickou PCR. Homozygozita (tzn. průkaz > 50 % mutovaných alel) je však u pokročilejších fází poměrně častá. Různé mutace (a také delece, ojediněle i s insercí) v exonu 12 genu JAK2 u JAK2 V617F negativních pacientů jsou velmi vzácné, byl však při nich popsán odlišný histopatologický obraz, bližší idiopatické erytrocytóze než PV, i poněkud rozdílné hodnoty KO v průměru vyšší hodnoty parametrů červené řady, ale nižší hodnoty leukocytů a trombocytů. U PV se nevyskytují mutace genu MPL. Aktuálním rizikem každého pacienta je nebezpečí trombózy a krvácení. K rizikovým faktorům pro trombózu počítáme věk, předchozí trombózu, hodnotu hemaničním či klinicky suspektním případě je doporučeno vyšetřit RCM: vždy při hematokritu 0,48 0,59 u muže a 0,44 0,55 u ženy, spolu se stanovením celkového plazmatického objemu. RCM by měl být vztažen k tělesnému povrchu pacienta. Za zvýšený RCM arbitrárně (v souladu s doporučeními ICSH a britskými doporučeními pro diagnostiku PV) považujeme hodnoty > 125 % předpokládané výše. Typické znaky PV: nalézáme v naprosté většině případů zvýšené parametry červeného krevního obrazu anebo zvýšený RCM. Počet trombocytů v počátku onemocnění bývá obvykle zvýšený, později normální. Počet leukocytů je obvykle mírně zvýšený, jde o zralé neutrofily. Nevyplavují se erytroblasty, počet retikulocytů je v normě, parametr anizocytózy erytrocytů je snížen. Hladina s-epo je snížená anebo na dolní hranici normy. Růst EEC je běžný. Nemusí být žádná, ale může být tokritu, zvýšený počet trombocytů, přídatný trombofilní stav (dědičný nebo získaný) včetně hormonální antikoncepce. Role (resp. spíše mezní hodnota) WBC i úloha nálože JAK2 V617F alely jsou předmětem diskuze. Přechod do postpolycytemické myelofibrózy je častý, proces však trvá mnoho let. Přímý přechod do s-aml v krátké době je neobvyklý, ale možný (role genotoxické léčby je velmi suspektní). Častěji k s-aml dojde po desetiletích vývoje onemocnění přes stadium postpolycytemické myelofibrózy. Rizikové faktory pro krvácení jsou: léčba ASA, event. jiná antiagregační/antikoagulační léčba, lokální defekty (např. sliznic), v přirozeném vývoji onemocnění počet trombocytů (> 1 000 u starších a > 1 500 10 9 /l u mladších nemocných), nezřídka spojený s prodlouženými časy v globálních koagulačních testech, někdy i se sekundární von Willebrandovou chorobou. Ri- Tab. 2. Srovnání klinických a laboratorních projevů počátečního a pokročilého stadia PMF. Počáteční stadia onemocnění (obvykle stadium MF-0 & MF-1) Pokročilé onemocnění (obvykle stadium MF-3) leukocyty zvýšené (někdy jen v normě blíže horní hranici), v některých případech výrazná leukocytóza široké spektrum; snižující se tendence (kromě přechodu do s-aml), leukopenie častá trombocyty zvýšené široké spektrum; snižující se tendence, trombocytopenie terminálně častá hodnoty červené řady normální (nebo mírně snížené), nikdy Hb < 100 g/l, nejde-li o krevní ztrátu či progredující anémie ve velké většině případů hemolýzu nezralé granulocyty (metamyelocyty ne ano a mladší) v PK erytroblasty v PK ne ano CD34 + buňky v PK mírně zvýšené výrazně zvýšené splenomegalie není splenomegalie při palpaci (nejde-li o portální trombózu) u případů MF-0, mírná splenomegalie při USG obvyklá, mírná palpační splenomegalie spíše u případů MF-1 extrémně vzácné ano, často i gigantická, existují však i případy bez palpovatelné splenomegalie systémové příznaky (ztráta váhy, nevysvětlitelná mohou (ale nemusí) být přítomny horečka) portální hypertenze žádná anebo mírná obvyklá, může být výrazná edémy, ascites ne mohou být výrazné rizikové faktory pro trombózu jako u ET jako u ET, navíc problémy z hypoprodukce antikoagulačních faktorů (např. ATIII) rizikové faktory pro krvácení jako u ET jako u ET, navíc problémy z hypoprodukce koagulačních faktorů přechod do s-aml vzácný, může být následkem genotoxické léčby běžný (pokud nedojde k úmrtí z jiných příčin), i u neléčených případů Vnitř Lék 2012; 58(2): 163 168 165

Shrnutí doporučení České pracovní skupiny pro Ph-negativní myeloproliferativní onemocnění (CZEMP)... zikové faktory přechodu do myelofibrózy nejsou známy. 1.3.3. Souhrn diagnostiky PMF Hlavním kritériem pro stanovení je histopatologický obraz PMF (včetně prefibrotického stadia) v souladu s definicemi WHO 2001/ECP 2002 [6,8]. Histopatologický nález však musí zhruba zapadat do typického klinického obrazu příslušného stadia PMF (tab. 2). Vývoj onemocnění od raného obrazu (který je v souladu s diagnózou ET podle PVSG kritérií) až do pokročilejších fází s výraznou myeloidní metaplazií trvá obvykle 2 3 desetiletí. Pokud se týká časných stadií PMF, pouze případy s bioptickým nálezem PMF, diagnostikovaným podle pravidel WHO/ECP, bez předchozí cytoreduktivní léčby, lze považovat v nosologickém smyslu za PMF dle pravidel CZEMP. Případy bez takto provedené histopatologické verifikace lze pouze diagnostikovat jako ET v širším smyslu podle starších kritérií PVSG [4]. Pokročilá stadia PMF, je-li k dispozici bioptický nález, již diagnostický problém nečiní. Typické rysy onemocnění od počátečních stadií až k pokročilé PMF jsou shrnuty v tab. 2. Vedle toho uvádíme ještě některé další laboratorní a klinické charakteristiky PMF: JAK2 V617F mutace je přítomna v asi 55 % případů při detekci alela-specifickou PCR, homozygozita (> 50 % mutovaných alel) v pokročilejších stadiích je možná. Mutace MPL W515K/L jsou relativně vzácné (asi 5 10 %) a mohou se vyskytnout i jako homozygotní. K celkovému stanovení prognózy doporučujeme Lille skóre, Mayo klasifikaci, kolínské skóre, skóre dle IWG-MRT (International Working Group for Myelofibrosis Research and Treatment). Všechna jsou založena pouze na hodnotách krevního obrazu, event. na klinických znacích a jsou všeobecně aplikovatelná. Upozornění: k posouzení indikace transplantace hematopoetických buněk je však potřeba vzít v úvahu i další kritéria viz níže. 2. Léčba Ph- MPO CZEMP doporučuje podávat léčbu podle individuálního rizika daného pacienta, a to jak ve smyslu rizika trombózy a krvácení, tak i biologického vývoje onemocnění, především možného přechodu onemocnění do s-aml. Vždy je třeba vycházet z principu non nocere a každou podanou léčbu vážit z tohoto hlediska, s přihlédnutím k odhadu celkového přežití, morbidity a kvality života bez zvažované léčby. 2.1. Léčba MPO s trombocytemií (MPO-T) Léčebný postup, i nyní doporučovaný CZEMP [1], byl již publikován v roce 2005 [2,3]. V těchto publikacích je detailní rozbor literatury, která vedla k formulaci minulé verze doporučení. Doporučení byla založena především na analýze rizikových faktorů pro trombózu a stratifikaci léčby podle přítomnosti těchto rizik. Při formulaci doporučení byl uplatněn princip primum non nocere, tj. vyhnutí se potenciálně leukemogenním látkám při léčbě mladších jedinců pod 60 let. Naše doporučení byla a nadále jsou založena především na konsenzuálním expertním názoru, neboť v literatuře prakticky chybí kvalitně interpretované studie kategorie A z hlediska tzv. evidence- -based medicine. Od doby první publikace [2,3] doznala doporučení CZEMP pro léčbu MPO-T jen několik málo změn: 1. Mutace JAK2 V617F byla zařazena do rizikové stratifikace pacientů s MPO-T jako trombogenní faktor. 2. Byla zvýšena věková hranice pacientů z 60 na 65 let pro diferenciaci léčby v souladu s rostoucím mediánem věku v české populaci. 2.1.1. Základní východiska Doporučení pro léčbu mají několik základních východisek: 1. Analýza hlavních rizikových faktorů trombózy, což jsou: a) věk, b) předchozí trombóza, c) přídatné trombofilní stavy, a to vrozené, ale i získané, d) mutace JAK2 V617F, e) počet krevních destiček, a navíc i doba expozice postiženého jedince trombocytemií; podobně i riziko krvácení u MPO-T je i funkcí počtu trombocytů; u MPO-T dochází k paradoxu, že v jednom okamžiku je pacient ohrožen jak trombózou, tak i krvácením tento stav nazýval Dameshek double jeopardy, tj. dvojí nebezpečí; Michiels et al [7] doporučují nejprve cytoreduktivní léčbou eliminovat riziko krvácení, a dostat tak pacienta do stavu, kdy je již ohrožen především rizikem trombózy, a teprve tehdy mu nasadit antiagregační léčbu k její prevenci viz obr. 1, f) počet leukocytů se v některých studiích jeví jako prognostický faktor z hlediska rizika trombózy, nicméně údaje se rozcházejí, a proto doporučení CZEMP zatím na počet leukocytů neberou zřetel, g) tzv. kardiovaskulární rizika, platná v obecné populaci bez MPO, měla v některých studiích signifikantní dopad na incidenci trombózy při MPO-T, v jiných však ne; týká se to např. obezity, zvýšené hladiny cholesterolu a triglyceridů, hypertenze, kouření, přítomnosti diabetes mellitus. Ošetřující lékař má při volbě terapie právo k nim přihlédnout. 2. Tromboreduktivní léčba snižuje riziko trombózy u pacientů s vysokým rizikem. 3. Tromboreduktivní léčba odstraňuje symptomy trombocytemie. 4. Antiagregační léčba snižuje riziko trombózy. Navíc účinně odstraňuje mikrovaskulární symptomy. 5. Všechna dlouhodobě podávaná cytostatika (včetně nejpoužívanější hydroxyurey HU) jsou prokazatelně, anebo přinejmenším potenciálně leukemogenní. 166 Vnitř Lék 2012; 58(2): 163 168

Shrnutí doporučení České pracovní skupiny pro Ph-negativní myeloproliferativní onemocnění (CZEMP).. Tab. 3. Algoritmus pro léčbu MPO-T. Počet trombocytů 10 9 /l 18 65 let asymptomatičtí/negativní anamnéza TEN/bez další trombofilie/jak2 18 65 let symptomatičtí/ten v anamnéze/ /s další trombofilií/jak2+ > 65 let x 400 1 000 (0) nebo ASA ANG nebo IFN + ASA (HU ) + ASA 600 1 000 progresivní # ANG nebo IFN + ASA ANG nebo IFN + ASA HU + ASA 1 000 1 500 ANG nebo IFN nebo (ASA*) ANG nebo IFN (+ ASA * ) HU (+ ASA * ) 1 500 2 000 (HU ) ANG nebo IFN HU ANG nebo IFN HU > 2 000 HU (± TAF) ANG nebo IFN HU (± TAF) ANG nebo IFN HU > 2 000 + větší krvácení HU + TAF ANG nebo IFN HU + TAF ANG nebo IFN TAF + HU nízké (standardní) riziko (tmavá políčka), vysoké riziko (světlá políčka) TEN tromboembolická nemoc, ASA kyselina acetylsalicylová, ANG anagrelid, IFN interferon-α, HU hydroxyurea, TAF trombaferéza ( ) volba, možnost # nárůst trombocytů rychlejší než 200 x 10 9 /l za 2 měsíce * možnost u velmi mladých pacientů (do asi 40 let) a u starších opatrně (za cenu rizika krvácení) na základě kardiovaskulární indikace HU je nutno podat u pacientů s další rizikovou charakteristikou navíc k věku krátkodobé podávání HU před přechodem k ANG nebo IFN x v případě nasazení ANG/IFN před dosažením věku 65 let pokračujeme v jejich podávání i po překročení této hranice 2.1.2. Algoritmus pro léčbu MPO-T Z výše uvedených východisek vyplývá doporučený terapeutický algoritmus viz tab. 3. Uvedený postup byl v červnu roku 2010 přijat i jako standard léčby CEMPO (Central European Myeloproliferative Study Organization). Rizikové pacienty (stačí jeden rizikový faktor) zásadně léčíme tromboreduktivy. Mladší pacienty do 65 let anagrelidem (ANG) nebo interferonem-α (IFN), starší pacienty > 65 let hydroxyureou (HU). Trombaferéza je indikována vždy při počtu trombocytů > 3 000 10 9 /l, u symptomatických a krvácejících pacientů při počtu trombocytů > 2 000 10 9 /l ale i u nekrvácejících pacientů je při tomto počtu trombocytů legitimní možností. Arbitrárně stanoveným terapeutickým cílem je dosažení a udržování počtu trombocytů < 400 10 9 /l u vysokorizikových, resp. < 600 10 9 /l u nízkorizikových pacientů. Antiagregační terapie, preferenčně nízkými dávkami kyseliny acetylsalicylové (ASA), se řídí u MPO-T počtem trombocytů: nepodáváme ji u pacientů s trombocyty > 1 000 10 9 /l, event. u mladších jedinců do 40 let při počtu > 1 500 10 9 /l trombocytů, jelikož by se podstatně zvyšovalo riziko krvá- cení. Teprve je-li dosaženo tromboreduktivní léčbou stabilní úrovně počtu destiček < 400 10 9 /l, je možno ASA vysadit, nemá-li pacient v anamnéze arteriální trombózu. Překročí-li pacient užívající neleukemogenní léčbu hranici 65 let, není důvod ji měnit. Detaily týkající se látek užívaných při léčbě MPO-T (ANG, IFN, HU, ASA) jsou uvedeny v podrobných doporučeních [1]. 2.2. Léčba polycythaemia vera Základním kamenem léčby PV jsou venepunkce (event. erytrocytaferézy), Tab. 4. Indikace HSCT u PMF a PPMF. antiagregační terapie a při nedostatečnosti předchozích opatření cytoreduktivní terapie. Cytoreduktivní léčba je indikována v různých situacích: a) jde-li o vysokorizikového pacienta z hlediska trombózy především o nemocné s předchozí trombotickou událostí, o pacienty se současnou trombocytemií (jakýmkoli počtem trombocytů > 400 10 9 /l), event. s přidruženým trombofilním stavem, b) nestačí-li léčba venepunkcemi udržet hodnotu hematokritu pod 0,45, HSCT je indikována při splnění alespoň 1 z kritérií: 1. V periferním krevním obrazu*: a) hemoglobin se blíží hranici 100 g/l (nejde-li o AIHA) b) leukocyty < 4 10 9 /l c) trombocyty < 100 10 9 /l 2. V diferenciálním rozpočtu*: a) cirkulující blasty (jakýkoli počet) b) normoblasty > 1/100 leukocytů c) nezralé granulocyty (metamyelocyty až promyelocyty) 10 % 3. Klinické symptomy, rozsáhlé otoky, symptomy portální hypertenze: a) rychle progredující hmatná hepato-/splenomegalie b) symptomy systémového postižení nadměrné, profuzní poty ztráta tělesné hmotnosti i při normálním příjmu potravy 10 % sub-/febrilie bez zjistitelné infekce či jiné zřejmé etiologie ) c) symptomy portální hypertenze, otoky * opakovaně v rozmezí alespoň 2 měsíců Vnitř Lék 2012; 58(2): 163 168 167

Shrnutí doporučení České pracovní skupiny pro Ph-negativní myeloproliferativní onemocnění (CZEMP)... c) vyvíjí-li se (hepato-)splenomegalie, d) je-li nemocný výrazně sympto ma - tický. Podobně jako u ET, i cytoreduktivní terapie u PV musí vycházet z principů primum non nocere. Proto v léčbě první linie upřednostňujeme IFN u pacientů do 65 let, u starších podáváme HU. Antiagregační terapie (nejlépe pomocí ASA 50 100 mg denně) představuje spolu s venepunkcemi standardní terapii PV 1. linie, není-li ASA kontraindikována a není-li přítomna zároveň trombocytemie > 1 000 10 9 /l (znamenající riziko krvácení). 2.3. Léčba pokročilých stadií primárních MPO s myelofibrózou Zatímco léčebná strategie u časných, proliferativních stadií PMF je v podstatě identická s postupy popsanými pro Ph- MPO-T (viz kapitola 2.1.), pokročilé fáze myelofibrózy, vyznačující se cytopeniemi v různých řadách (obvykle nejprve anémií) a rostoucí mírou myeloidní metaplazie (hepato-/splenomegalií a výskytem nezralých buněk neutrofilní řady a erytroblastů v periferní krvi), vyžadují speciální postupy. Není přitom důležité, zda jde o pokročilou fázi PMF, anebo zda jde o postpo- lycytemickou myelofibrózu. Jediným dostupným kurativním opatřením je provedení alogenní transplantace krvetvorných kmenových buněk (HSCT), kterou je třeba zvažovat u všech pacientů mladších 65 let. Cílem je nedopustit, aby onemocnění přešlo do s-aml, která je fatální komplikací. Indikace k HSCT shrnuté v tab. 4 vycházejí ze známek rizika transformace do s-aml a z přítomnosti klinických symptomů. Naopak všechna ostatní opatření je třeba vnímat v podstatě jako paliativní, zaměřená na zachování co nejvyšší kvality života. Základem paliativní léčby je substituce transfuzními přípravky. V podrobných doporučeních [1] je diskutováno použití dalších léčiv: kortikoidů, androgenů, Epo a darbepoetinu, inhibitorů angiogenezy, JAK2 inhibitorů a také řada dalších opatření, jako splenektomie, radioterapie a postup při portální hypertenzi, včetně založení transjugulárního portosystémového shuntu (TIPS). Literatura 1. Schwarz J, Penka M, Campr V et al. Diagnostika a léčba BCR/ABL-negativních myeloproliferaticních onemocnění principy a východiska doporučení CZEMP. Vnitř Lék 2011; 57: 189 213. 2. Penka M, Schwarz J, Pytlík R et al. Doporučený postup diagnostiky a terapie esenciální trombocytemie a trombocytemie provázející jiné myeloproliferativní choroby. Vnitř Lék 2005; 51: 741 751. 3. Schwarz J, Pytlík R, Doubek M et al. Analysis of risk factors: the rationale of the guidelines of the Czech Hematological Society for diagnosis and treatment of chronic myeloproliferative disorders with thrombocythemia. Semin Thromb Hemost 2006; 32: 231 245. 4. Murphy S. Diagnostic criteria and prognosis in polycythemia vera and essential thrombocythemia. Semin Hematol 1999; 36 (1 Suppl 2): 9 13. 5. Imbert M, Pierre R, Thiele J et al. Essential thrombocythemia. In: Jaffe E, Harris N, Stein H et al (eds). WHO Classification of Tumours: Pathology & Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Press 2001: 39 41. 6. Michiels JJ, Thiele J. Clinical and pathological criteria for the diagnosis of essential thrombocythemia, polycythemia vera, and idiopathic myelofibrosis (agnogenic myeloid metaplasia). Int J Hematol 2002; 76: 133 145. 7. Michiels JJ, Berneman ZN, Schroyens W et al. Pathophysiology and treatment of platelet-mediated microvascular disturbances, major thrombosis and bleeding complications in essential thrombocythaemia and polycythaemia vera. Platelets 2004; 15: 67 84. 8. Thiele J, Pierre R, Imbert M et al. Chronic idiopathic myelofibrosis. In: Jaffe E, Harris N, Stein H et al (eds). WHO Classification of Tumours: Pathology & Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon: IARC Press 2001: 35 38. prof. MUDr. Miroslav Penka, CSc. www.fnbrno.cz e-mail: m.penka@fnbrno.cz Doručeno do redakce: 6. 2. 2012 168 Vnitř Lék 2012; 58(2): 163 168

KL EXtra_1 copy.indd 1 29.12.11 9:08 Vydává ČLS JEP. Indexed in SCOPUS, CHEMICAL TITLES, EXCERPTA MEDICA/EMBASE, CHEMICAL ABSTRACTS, INIS Atominedex, Food Science and Technology Abstracts, Bibliographia medica čechoslovaca LL 13_2011.indd 1 29.12.11 8:58 ZN 1-2_2012.indd 1 29.12.11 9:35 Vydává ČLS JEP. ISSN 0862-495 X. ISSN 1802-5307 on-line přístup Indexed in MEDLINE/PubMed, EMBASE/Excerpta Medica, SCOPUS, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus Indexed in EMBASE/Excerpta Medica, SCOPUS, MEDLINE/Index Medicus, Bibliographia medica čechoslovaca, Index Copernicus, Chemical Abstracts, INIS Atomindex KR_2-10_komplet_2.indd 65 3.8.2010 10:14:08 M I N I M O N O G R A F I E P Ř E H L E D N Ý R E F E R Á T P Ů V O D N Í P R Á C E K A Z U I S T I K A Vydává ČLS JEP. ISSN 1210-7859. ISSN pro on-line přístup 1802-4041. Indexováno/excerpováno: www.ambitmedia.cz ZDRAVOTNICKÉ TITULY POD JEDNOU STŘECHOU www.zdravky.cz KONGRESOVÝ Oranžová: CMYK 0-72-100-0 Šedá: CMYK 0-0-0-75 LIST 19. XIV. mezinárodní kongres českých a slovenských osteologů 8. až 10. září Hradec Králové ODBORNÁ PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 19. prosince 2011 www.zdravky.cz Guidelines 47. výroční kongres EASD ZDRAVOTNICKÉ 12. až 18. listopadu ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz Lisabon, ročník Portugalsko 61 číslo 1 2 2. ledna 2012 NOVINY Elektronická aukce léků na vlastní oči a z první ruky Pokud některá ze zdravotních pojišťoven požádá podle dikce novely zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, za účelem zajištění plně hrazených léčivých přípravků a úspor prostředků zdravotního pojištění o vypsání soutěže o nejnižší úhradu léčivého přípravku, nic už jí nebude stát v cestě. Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL) léčivých přípravků, jejichž plná úhrada musí být úhradovou soutěží předvedl 20. prosince zástupcům farmaceutických společností, distributorů i médií ostrou zkoušku svého aukč- zajištěna. ního portálu, na kterém budou úhradové soutěže elektronicky probíhat. Do 30 dnů ode dne podání žádosti... SÚKL vyhlašuje SÚKL ve svém Věstníku a způsobem Pojišťovny žádají... umožňujícím dálkový přístup (tedy Aby mohl SÚKL soutěž vypsat, musí na svém internetovém portálu) oznámí zahájení úhradové soutěže. Ozná- mu být doručena žádost zdravotní pojišťovny spolu se souhlasným vyjádřením ministerstva zdravotnictví. Žá- označení léčivé látky a lékové formení musí obsahovat: dost musí podle zákona o veřejném my, pro něž se úhradová soutěž zdravotním pojištění obsahovat: vypisuje, označení léčivé látky a lékové formy, pro něž se o vypsání úhradové tických dávek této léčivé látky a léko- počet obvyklých denních terapeu- soutěže žádá, a dále zpravidla i vé formy distribuovaných na českém požadovaný obsah léčivé látky v léčivých přípravcích, jejichž plná úhrahájení úhradové soutěže, trhu za 18 měsíců předcházejících zada musí být úhradovou soutěží zajištěna, nebo požadované dávky, které lhůtu, do kdy je možné se kvalifiko- podmínky kvalifikace, mají být dosaženy jednotkou lékové vat k účasti na úhradové soutěži, která činí nejméně 15 dnů ode dne zve- formy těchto léčivých přípravků nebo jejich dělením či násobným řejnění oznámení ve Věstníku. užíváním, Pro účely workshopu a cvičné elektronické eaukce byla zvolena hypo- minimální počet obvyklých denních terapeutických dávek v balení tetická úhradová soutěž o nejnižší Informační systémy v intezivní péči Nejen o tom, co klinický informační systém pro oblast akutní péče ICIP (IntelliVue Clinical Information Portfolio, Philips) změnil v praxi fakultního pracoviště a jak se s jeho implementací vyrovnali zaměstnanci, ZN hovořily s prof. MUDr. Karlem Cvachovcem, CSc., MBA, přednostou Kliniky anesteziologie a resuscitace 2. LF UK a FN Motol v Praze. Před dvěma lety, v přípravné fázi zavedení systému ICIP do provozu, jste činnosti, protože převažující část své a dalšími údaji, které jsou k dispozici zdržuje od skutečné ošetřovatelské výstupy ze zobrazovacích modalit se těšil na to, jak budete pracovat pracovní doby zapisuje data, která v nemocničním informačním systému. v prostředí moderním a kvalitativně už někde jsou. V systému ICIP jsou Všechny informace, které byly dříve odlišném. Bylo vaše očekávání všechny tyto informace uloženy a lze v izolovaných systémech, jsou nyní naplněno. navíc jednoduše a podrobně sledovat, jak se data měnila v průběhu hotě on-line. Lékaři tak mohou dělat kva- dostupné na jednom místě a v podsta- Domnívám se, že bylo dokonce překonáno. Podařilo se nám v relativně diny, dne či týdne Sestra je tedy lifikovanější rozhodnutí, protože mají krátké době klinický informační systém instalovat, spustit a především starostí a má možnost pracovat tvůrtoře prakticky ihned k dispozici a mo- osvobozena od některých rutinních například výsledky z centrální labora- uvést do provozu tak, aby se stal nedílnou součástí naší péče. skutečně nenahraditelná. álním stavem pacienta. čím způsobem a dělat to, v čem je hou je dát do přímé souvislosti s aktu- ICIP má obrovskou výhodu, že zbavuje ošetřovatelský personál povin- Výhody pro lékaře kazný, tedy zvyšuje bezpečnost a do- Důležité je, že systém je absolutně průnosti určitých mechanických úkonů Pro lékaře je velkým benefitem, že si kladovatelnost jednotlivých úkonů. tedy opisování údajů z pacientských monitorů vitálních funkcí, stavu pacienta jednoduše zpětně vyvo- přihlásit pod vlastním jménem a hes- může s ohledem na vývoj klinického Každý, kdo do ICIP vstupuje, se musí plicních ventilátorů, infuzní techniky a dalších přístrojů v přesně da- jedinečnou interakci všech měřených a kdy se do systému díval, ale také co lat jakoukoli situaci. Má k dispozici lem, tudíž je zcela zřejmé, nejen kdo ných intervalech. To představuje parametrů spolu s aktuálně podávanou léčbou, laboratorními výsledky, hoto pohledu si myslím, že tam udělal a jaký dopad to mělo. Z to- spoustu práce, která de facto sestru právě LÉKAŘSKÉ LISTY 19. Slovo úvodem Vážené čtenářky, vážení čtenáři, 24. kongres european college of neuropsychopharmacology 3. až 7. září smlouvu. Paříž, Francie ODBORNÁ PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN prosince 2011 www.zdravky.cz 38 ročně 799 Kč 13/2011 Guidelines pro dlouhodobou péči Máme nový specializační obor Doporučení pro sekundární prevenci zlomenin Potřebujeme konsensus odborných společností a plátců Guidelines pro diagnostiku idiopatických střevních zánětů Při stanovení diagnózy je pokaždé nutné provést totální koloskopii Nová doporučení pro diagnostiku a léčbu chronického srdečního selhání Pro málokterou skupinu léků existují tak jednoznačné důkazy prospěšnosti jako pro ACE-I Trendy ve farmakologii bolesti Akutní bolest už umíme dobře zvládnout Neléčená rýma u alergika a jeho pochod k astmatu Zhoršení rýmy vede k provokaci astmatických obtíží Doporučené postupy v léčbě karcinomu plic Personalizace výběru terapie na základě histologického typu je již plně etablována Bolesti zad Klid na lůžku jako léčebné opatření není vhodný cena 26 Kč pro předplatitele 20 Kč Elektronickou aukci léků si naostro vyzkoušeli i naši redaktoři. Foto: ZN úhradu léčivé látky simvastatin v potahovaných tabletách. V řadě počítačů vyhrazených pro účastníky workshopu z farmaceutických firem zůstal jeden neobsazený. A tak když se ředitel SÚKL PharmDr. Martin Beneš zeptal, zda mezi přítomnými neobchodníky není někdo vybavený zaručeným elektronickým podpisem, kdo by si chtěl aukci rovněž vyzkoušet, přihlásili jsme se. Pokud by se jednalo o opravdovou aukci a pokud by ZN nebyly novinami, ale držitelem rozhodnutí o registraci léčivého přípravku, mohli bychom si v případě, že podáme nejlepší (= nejnižší) nabídku, vysoutěžit plnou úhradu námi dodávaného simvastatinu na příštích 18 měsíců. Našim méně úspěšným (= dražším) konkurentům by byla přiznána jen 75procentní úhrada více k tématu na straně 5 Prof. K. Cvachovec: Bezpapírová nemocnice je naší budoucností v oborech s více proměnnými, jakým je i intenzivní péče, klinický informační systém jednoznačně zprůhledňuje a usnadňuje léčebný i ošetřovatelský proces. Zatím jde o dvě resuscitační oddělení pro dospělé. Je to dáno investičními možnostmi, které jsme měli při vybavování traumacentra naší nemocnice. Na informační systém ICIP bylo alokováno asi 7 miliónů korun. Budoucnost závisí na dalších možnostech nemocnice domnívám se však, že je rozumné systém integrovat na pracoviště s náročnými provozy, s častým využitím přístrojové techniky a nutností časné monitorace Tam je to nejefektivnější. Všechny informace, které byly dříve v izolovaných systémech, jsou nyní dostupné na jednom místě. Pracoviště, kde je pacient sledován jen minimálně nebo vůbec a záznamy podle současných akreditačních kritérií stačí dvakrát denně, se bez systému ICIP zcela jistě obejdou. více k tématu na straně 9 Z OBSAHU V tomto vydání pokud máte při pohledu na titulní stránku tohoto vydání Zdravotnických novin pocit, že je tu něco nového, ale přitom jakoby důvěrně známého, nemýlíte se. Před pár dny nám byl doručen další z řady výroků Městského soudu v Praze. Jako vždy i tentokrát se v něm konstatuje, že máme plné právo užívat pro svůj titul označení Zdravotnické noviny. Soud osvědčil, že zapsanými, a tudíž plnoprávnými vlastníky ochranné známky jsou právě ty subjekty, s nimiž má naše vydavatelství Ambit Media, a. s., podepsánu vydavatelskou O to nepochopitelnější je pak rovněž již opakovaně druhá část rozhodnutí, že název sice používat smíme, ale zároveň se máme vyvarovat užívání grafické podoby loga, která by byla zaměnitelná s hlavičkou jiného periodika stejného názvu. V právním státě se však rozhodnutí soudu respektují a činíme tak i my. Váš Jan Kulhavý, šéfredaktor Zdravotnických novin z medicíny Transplantace hlavy str. 2 Byly uděleny ceny za rok 2011 str. 4 Byly uděleny ceny za rok 2011 str. 5 z farmacie Příležitost pro manažery str. 6 FDA schválila nový lék proti demenci str. 6 pro lékařské praxe Spolek pro CF 2000 str. 11 FDA schválila nový lék proti demenci str. 11 pro lůžková zařízení Nové vzdělávácí aktivity str. 12 V Brně posílena následná péče str. 12 Nové vzdělávácí aktivity str. 12 V Brně posílena následná péče str. 12 události, fakta, názory Byly uděleny ceny str. 13 Co přinese západní vítr z hor str. 13 Příležitost pro manažery str. 14 Spolek pro CF 2000 str. 14 Co přinese západní vítr z hor str. 15 Nové léky kupují hlavně dementi str. 16 www.vnitrnilekarstvi.cz Oranžová: PMS 021 Šedá: PMS 7545 ISSN 0042-773X Vnitř Lék 2009; 55(12) ISSN pro on-line přístup 1801-7592 on-line na www.vnitrnilekarstvi.cz Vnitřní lékařství časopis České internistické společnosti a Slovenskej internistickej spoločnosti ročník 55 prosinec 2009 číslo 12 www.florence.cz 12 ročně 1320 Kč www.csnn.eu ČESKÁ A SLOVENSKÁ NEUROLOGIE A NEUROCHIRURGIE ČASOPIS ČESKÉ NEUROLOGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, ČESKÉ NEUROCHIRURGICKÉ SPOLEČNOSTI ČLS JEP, SLOVENSKEJ NEUROLOGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS, SLOVENSKEJ NEUROCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI SLS A ČESKÉ SPOLEČNOSTI DĚTSKÉ NEUROLOGIE ČLS JEP Spondylogenní cervikální myelopatie Z. Kadaňka Thunderclap headache D. Doležil et al Porovnání tíže afázie u demence a cévní mozkové příhody pomocí MASTcz a její vztah k tíži kognitivního deficitu M. Košťálová et al Komplikovaná herpetická nekrotizující meningoencefalitida s nutností neurochirurgické intervence kazuistika P. Prášil Index Copernicus, EMBASE/Excerpta Medica, Bibliographia Medica Čechoslovaca, Scopus ročník 73 106 2010 číslo 3 11 ročně 550 Kč 6 ročně 600 Kč THE JOURNAL OF THE CZECH AND SLOVAK ONCOLOGIC AL SOCIETIES ISSN 1804-7874 www.csgh.info Gastroenterologie a hepatologie Gastroenterology and Hepatology Časopis České gastroenterologické společnosti, České hepatologické společnosti, Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti a Slovenskej hepatologickej spoločnosti 1. číslo únor 2011 ročník 65 Z OBSAHU: Acute mesenteric ischemia CMV kolitida po orgánových transplantacích Dynamická scintigrafie jícnu Jak řešit ztrátu odpovědi na biologika? Endoskopická léčba iatrogenní perforace tračníku 6 ročně 600 Kč www.klinickaonkologie.cz KLINICKÁ ONKOLOGIE Z obsahu: ABL1, SRC a další nereceptorové tyrozinkinázy jako nové cíle specifické protinádorové léčby Změny cílových objemů při použití magnetické rezonance pro plánování radioterapie lůžka prostaty předběžné výsledky Cílená léčba bronchioloalveolárního plicního adenokarcinomu inhibitory tyrozinkinázové aktivity EGFR ročník 23 2010 číslo 4 6 ročně 540 Kč www.kardiologickarevue.cz Věnováno prof. MUDr. Jindřichu Špinarovi, CSc., FESC, k jeho 50. narozeninám 2 2010 / ročník 12 4 ročně 300 Kč www.urologickelisty.cz 4 ročně 600 Kč Objednávat můžete na webových stránkách www.ambitmedia.cz nebo pomocí e-mailu predplatne@ambitmedia.cz