Masarykova univerzita Filozofická fakulta Psychologický ústav RIGORÓZNÍ PRÁCE (TEZE OBHÁJENÉ DISERTAČNÍ PRÁCE)

Masarykova univerzita Filozofická fakulta Psychologický ústav RIGORÓZNÍ PRÁCE (TEZE OBHÁJENÉ DISERTAČNÍ PRÁCE) ZÁMĚRNÉ SEBEPOŠKOZOVÁNÍ V DĚTSTVÍ A ADOLESCENCI Mgr. Marie Kriegelová, Ph.D. Klinická psychologie Vedoucí práce: prof. PhDr. Mojmír Svoboda, CSc. Brno, 2009 1

Prohlašuji, že jsem tuto práci vypracovala samostatně s využitím uvedených pramenů a literatury...................... Mgr. Marie Kriegelová 2

Obsah Východiska práce 4 Stručný obsah publikace 5 Úvod do problematiky záměrného sebepoškozování 7 Vymezení záměrného sebepoškozování v rámci sebepoškozujícího chování 8 Diagnostika záměrného sebepoškozování 8 Demografie a epidemiologie záměrného sebepoškozování 9 Obecné charakteristiky záměrného sebepoškozování 10 Etiologie záměrného sebepoškozování 10 Psychiatrická komorbidita 11 Motivace jedince a individuální funkce záměrného sebepoškozování 12 Průběh aktu záměrného sebepoškození 12 Léčba záměrného sebepoškozování 12 Body-art, subkultury mládeže a momentální trendy 13 Závěr 14 Vybraná literatura 15 Anotace 19 Abstract 19 OPONENTSKÝ POSUDEK - PhDr. Kamila Hozová, Ph.D. 20 OPONENTSKÝ POSUDEK - doc. PhDr. Petr Kulišťák, Ph.D. 22 3

Východiska práce Záměrné sebepoškozování je formou sebepoškozujícího chování, odlišující se od rizikového chování, suicidálního jednání a automutilace, a je definováno jako úmyslné zranění vlastního těla bez zjevného suicidálního záměru a bez záměru sexuálního nebo dekorativního. Stejně jako zneužívání alkoholu a jiných návykových látek, přejídání se a hladovění může sloužit jako strategie zvládání zátěže, technika navození relaxace, únik od bolestivé reality nebo daň za sociální interakci. Proto je třeba záměrné sebepoškozování chápat jako závažný problém a důkaz hluboké psychické nepohody, který vyžaduje pozornost odborníků i širší veřejnosti. V České republice se s tímto fenoménem rovněž setkáváme a předpokládá se, že se jeho výskyt za posledních několik let zvýšil. Veřejná média se začínají o tuto problematiku zajímat, ovšem informovanost laické i odborné veřejnosti je stále spíše nízká. Cílem předkládané disertační práce bylo publikovat první českou monografii mapující problematiku záměrného sebepoškozování. Navazujeme na diplomovou práci o internacionálním srovnání extramurální péče o poškozující se pacienty (2005). Bylo zjištěno, že v České republice, i přes zjevný nárůst daného problému, byla informovanost veřejnosti nízká a žádný systematický přístup k poškozujícím se jedincům neexistoval. Zároveň vyvstal požadavek řady dotázaných odborníků na realizaci uceleného, česky psaného informačního materiálu k tématu záměrného sebepoškozování. Publikace Záměrné sebepoškozování v dětství a adolescenci vyšla v roce 2008 v sekci Psyché nakladatelství Grada Publishing a je určena především odborníkům, kteří se ve své praxi s tímto fenoménem setkávají. Kniha umožňuje základní orientaci v problematice záměrného sebepoškozování. Jejím cílem je zprostředkovat ucelené informace o recentních přístupech a zejména prezentovat výsledky zahraničních výzkumů. Podrobněji se zabývá nejasnostmi v terminologii, vymezením v rámci diagnostických kritérií, predisponujícími a precipitujícími faktory vzniku a specifickými terapeutickými přístupy a koncepcemi, využívanými v zahraničí. Disertační práce navazuje na několikaletou práci se záměrně se poškozujícími klienty v psychiatrické komunitě ve Velké Británii a na spolupráci s Bristolským krizovým centrem pro ženy. Důležitým přínosem byla rovněž spolupráce na projektech univerzity ve Strasbourgu (téma: sebepoškozování v rámci subkultur mládeže a internetových komunit), univerzity v Plymouth (téma: sebepoškozování a využití internetu ke zprostředkování informací a podpory; internetový server pro odborníky v ČR) a Roehampton univerzity v Londýně (téma: etické otázky práce se záměrně se poškozujícími jedinci; problematika 4

sebepoškozování v prostředí školy). Výběr aktuálních a korektních informací byl konzultován s výzkumníky projektu CASE - Dětské a adolescentní sebepoškozování v Evropě, kteří rovněž souhlasili se zapůjčením metodiky k budoucímu výzkumu prevalence a psychologických korelátů záměrného sebepoškozování v České republice. Stručný obsah publikace 1. Případová studie záměrně se poškozující pacientky 1.1 Události v historii 1.2 Aktuální stav 1.3 Úryvek Gillina dopisu noční službě v komunitě 2. Definice záměrného sebepoškozování a terminologická nejednotnost 2.1 Definice záměrného sebepoškozování 2.2 Koncepční a terminologická nejednotnost sebepoškozujícího chování 2.3 Diskuze nad přívlastkem "záměrné" 3. Diagnostika záměrného sebepoškozování 3.1 Hraniční typ emočně nestabilní osobnosti 3.2 Posttraumatická stresová porucha 3.3 Poruchy kontroly impulzů 3.4 Záměrné sebepoškozování jako samostatně diagnostikovatelná duševní porucha 3.5 Koncept Trauma-reenactment syndromu 3.6 Diagnostické nástroje 4 Demografie a epidemiologie záměrného sebepoškozování 4.1 Pohlaví 4.2 Věk 4.3 Prevalence jevu záměrného sebepoškozování 5 Obecné charakteristiky záměrného sebepoškozování 5.1 Metody záměrného sebepoškozování 5.2 Nejčastěji využívané nástroje a substance 5.3 Nejvíce postižené tělesné partie a důvody jejich výběru 5.4 Trvání problému 6 Etiologie záměrného sebepoškozování 6.1 Hodnocení vulnerability 6.2 Seznam možných kauzálních faktorů 6.3 Sociální a environmentální faktory 5

6.4 Faktory vyplývající z osobnosti jedince 6.5 Záměrné sebepoškozování a přítomnost duševní poruchy 6.6 Genetické predispozice a neurochemické odlišnosti CNS u poškozujících se jedinců 6.7 Výzkumy prevalence jednotlivých faktorů 7 Psychiatrická komorbidita 7.1 Disociační poruchy 7.2 Poruchy příjmu potravy 7.3 Obsedantně-kompulzivní porucha 7.4 Afektivní poruchy 7.5 Alexithymie 7.6 Záměrné sebepoškozování a suicidální chování 8 Motivace jedince a individuální funkce záměrného sebepoškozování 8.1 Nekategorizovaný seznam motivací a funkcí záměrného sebepoškozování 8.2 Základní funkce záměrného sebepoškozování 8.3 Funkční modely záměrného sebepoškozování 9 První epizoda a repetitivní povaha 9.1 O začátcích záměrného sebepoškozování v historii jedince 9.2 Opakující se záměrné sebepoškozování 9.3 Zpovědi poškozujících se dívek 10 Průběh aktu záměrného sebepoškození 10.1 Akt záměrného sebepoškození 10.2 Cyklus myšlenek a emocí 11 Léčba záměrného sebepoškozování 11.1 Odborná intervence 11.2 Specifické psychoterapeutické přístupy a metody využívané v zahraničí 11.3 Farmakoterapie 11.4 Obecné psychoterapeutické strategie v přístupu k záměrnému sebepoškozování 11.5 Riziko relapsu a sebeobviňování 11.6 Riziko protipřenosu v psychoterapii záměrného sebepoškozování 11.7 Supervize a jak se o sebe dobře starat 12 Tělomodifikující techniky a body-art 12.1 Dekorativní tělesné modifikace a záměrné sebepoškozování 12.2 Záměrné sebepoškozování v uměleckém směru body-art 6

13 Specifické subkultury mládeže a záměrné sebepoškozování 14 Vliv médií na záměrné sebepoškozování Úvod do problematiky záměrného sebepoškozování Záměrné sebepoškozování je formou sebepoškozujícího chování, odlišující se od rizikového chování, suicidálního jednání a automutilace, a je definováno jako úmyslné zranění vlastního těla bez zjevného suicidálního záměru (Pattison, Kahan, 1983) a bez záměru sexuálního nebo dekorativního (Sutton, 2005). Záměrné sebepoškozování se může objevit u žen i mužů v jakémkoli věku, ovšem jeho výskyt je nejčastější v období adolescence, okolo 14 let (Favazza, 1989; Pattison, Kahan, 1983). Jedná se o sebeřezání, sebepálení, sebetlučení, mírné sebetrávení, pravidelné předávkovávání, propichování kůže a další metody. Záměrné sebepoškozování je nejčastěji přítomno u jedinců bez jasné psychopatologie, u jedinců s diagnostikovaným hraničním typem emočně nestabilní osobnosti a u jedinců s diagnostikovanou posttraumatickou stresovou poruchou. Vzhledem ke stále vyššímu procentu jedinců bez zjevné psychopatologie se začíná hovořit o dysfunkční copingové strategii (Hawton et al., 2000). Jedinec se snaží zvládnout psychické napětí a nastolit emocionální rovnováhu. Současně se mohou vyskytovat úzkosti a depresivní ladění (Sutton, 2005). Záměrné sebepoškozování má často repetitivní povahu (Hawton et al., 2000) a může nakonec vést i k suicidu (Owens et al., 2002; Sakinofsky, 2000). Proto je třeba záměrné sebepoškozování chápat jako závažný problém a důkaz hluboké psychické nepohody, který vyžaduje pozornost odborníků i širší veřejnosti. Problematika záměrného sebepoškozování byla v zahraničí tabuizována až do roku 1987, kdy vyšla první monografie Armanda R. Favazzy: Bodies Under Siege: Self- Mutilation in Culture and Psychiatry. Fenomén začal být postupně široce medializován a od roku 1992 mnoho veřejně známých osobností, jako Lady Diana Frances Spencer, herec Johny Depp, herečka Angelina Jolie, herečka Roseanne Barr a další, vystoupilo s vlastní zkušeností se záměrným sebepoškozováním. Toto zveřejnění rovněž podpořilo mnoho dětí a dospívajících svěřit svůj problém odborníkům. Favazza v roce 1998 prohlásil: Je to stejné, jako to bylo s anorexií před dvaceti lety. Všichni si mysleli, že sebepoškozování se příliš často nevyskytuje. Bylo hodně podceňováno. Ale stejně tak jako se vyrojila spousta pacientů, když anorexie získala pozornost veřejnosti, tak teď přicházejí pacienti se záměrným sebepoškozováním. 7

Rozsáhlá mezinárodní studie CASE: Child and Adolescent Self-harm in Europe (2004-2008) uvádí, že 13,5% dívek a 4,3% chlapců ve věku od 14 do 17 let potvrdilo epizodu záměrného sebepoškození někdy v průběhu života. Vymezení záměrného sebepoškozování v rámci sebepoškozujícího chování Sebepoškozující chování je heterogenní skupinou, zahrnující různé techniky poškození vlastního těla od kouření, požívání alkoholu, piercingu až po dokonalé suicidum. V problematice sebepoškozujícího chování ( Self-destructive behavior ) se v posledních třiceti letech jevilo nejdůležitější odlišení záměrného a nezáměrného sebepoškozujícího chování a fatálního a non-fatálního sebepoškozujícího chování. Záměrné sebepoškozování (in orig. Deliberate Self-Harm, Self-Harm ) je chápáno jako specifický typ sebepoškozujícího chování ( Self-Destructive Behaviour ) a je nutno jej odlišit od rizikového chování ( Risk-Taking Behaviour ), suicidálního jednání ( Suicidal Behaviour ) a automutilace ( Automutilation ) (Sutton, 2005; Duffy, 2006). Metody záměrného sebepoškozování se dělí do dvou hlavních skupin: sebetrávení / předávkování ( Self-poisoning / Overdosing ) a sebezraňování ( Self- Injury ) (Hawton et al., 2002; Sutton, 2005), kdy sebetrávení / předávkování představuje nadměrné požití předepsaných nebo nepředepsaných léků, drog či alkoholu a požití nepoživatelných substancí nebo předmětů za účelem záměrně poškodit vlastní tělesné tkáně, ovšem bez záměru suicidálního. Sebezraňování pak představuje akt pořezání, poškrábání, popálení a propichování kůže, trhání vlasů, sebekousání, sebebití nebo vpravování předmětů pod kůži za účelem poškodit vlastní tělesné tkáně bez suicidálního záměru. Diagnostika záměrného sebepoškozování Záměrné sebepoškozování se nejčastěji vyskytuje samostatně bez dalších symptomů potenciálně diagnostikovatelných poruch, přesto doposud netvoří samostatnou diagnostickou kategorii v žádném klasifikačním systému. Vzniklo již několik návrhů na zařazení, jako například Deliberate Self-Harm Syndrome (Pattison, Kahan, 1983), Repetitive Superficial or Moderate Self-Mutilation Syndrome (Favazza, Rosenthal, 1993) a Self-Injurious Behaviour Syndrome (Turner, 2002). Předpokládané zařazení do DSM bylo pod Osu I - porucha kontroly impulzů jinde neklasifikovaná. Nejčastější duševní poruchy, diagnostikované u jedinců, kteří se záměrně poškozují, jsou hraniční typ emočně nestabilní osobnosti (F60.31), posttraumatická stresová porucha 8

(F43.1) a porucha kontroly impulzů v rámci jiných návykových a impulzivních poruch (F63.8). Často se současně vyskytují poruchy příjmu potravy a projevy disociace. Demografie a epidemiologie záměrného sebepoškozování Recentní studie uvádějí, že ženy se záměrně poškozují častěji než muži (Madge et al., 2008; Hawton et al., 2002; Ross, Heath, 2002; Nichols, 2000), ovšem závažnost poškození je jednoznačně větší u mužů. Muži volí častěji fatálnější způsoby sebepoškození, které vyžadují zásah lékaře, zatímco ženy se zraňují spíše superficiálně, kdy lékařské ošetření není nezbytně nutné (Hawton et al., 2003; Conterio et al., 1998). Informace o prevalenci záměrného sebepoškozování u dětí a adolescentů nejčastěji pocházejí ze dvou hlavních pramenů. Jedná se o výzkumy klinické populace a výzkumy populace obecné. Výzkumy zaměřující se na klinickou populaci využívají data z ambulantních příjmů a hospitalizací, kdy zdrojem informací jsou lékařské záznamy a nemocniční přijímací dokumentace. Jelikož mnoho aktů ujde lékařské pozornosti, informace o prevalenci, založené na lékařských záznamech, nereflektují opravdovou míru problému (Hawton et al., 2002; Meltzer et al., 2001). Studie na obecné populaci dětí a adolescentů se provádějí především na školách a využívá se anonymních sebeposuzovacích dotazníků. Starší studie obecné populace využívaly různých výzkumných nástrojů a byly zaměřeny na různé věkové kategorie. Nekonzistentní přístup dlouhodobě bránil možnosti srovnání jednotlivých studií. Nejnovější informace o prevalenci záměrného sebepoškozování u obecné populace dětí a adolescentů přináší mezinárodní studie CASE: Child and Adolescent Self-harm in Europe (Madge et al., 2008; Fox, Hawton, 2004; De Leo, Heller, 2004). Jedná se o jedinečnou studii, která probíhala v sedmi zemích a byla založena na jednotné metodologii výzkumu. Austrálie, Belgie, Velká Británie, Maďarsko, Irsko, Nizozemí a Norsko prezentují data 30 477 jedinců obecné populace ve věku od 14 do 17 let, kde 51,3 % tvořili dívky a 48,7 % chlapci. Kromě zjištění prevalence záměrného sebepoškozování v daných zemích, poskytuje studie i informace o načasování jednotlivých epizod, metodách a důvodech sebepoškozování. Studie se rovněž zaměřila na recentní epizodu a zjišťovala použité metody sebepoškození; počet předchozích epizod; možný suicidální úmysl; možné asociace mezi důvody a metodami; do jaké míry byl akt plánovaný nebo zda byl impulzivní; kde se epizoda odehrála; zda došlo k ambulantnímu ošetření nebo hospitalizaci; povědomí okolí jedince o existenci epizody; a asociaci s užitím alkoholu a jiných návykových látek. Speciálně sestavený dotazník The Lifestyle and Coping Questionnaire (Madge et al., 2008) obsahoval, vedle položek 9

zaměřených na záměrné sebepoškozování, také položky dotazující se na celkové zdraví jedince a jeho životní styl, životní události a problémy, osobnostní a psychologické charakteristiky a postoj k problematice záměrného sebepoškozování. Souhrnná data pro všech sedm zemí ukázala, že: 8,9 % dívek a 2,6 % chlapců uvedlo epizodu záměrného sebepoškození v průběhu předchozího roku a 13,5 % dívek a 4,3 % chlapců uvedlo epizodu záměrného sebepoškození někdy v průběhu života. Relevantní statistická data pro Českou republiku scházejí. Odborníkům v České republice již byla nabídnuta ucelená metodika studie CASE: Child and Adolescent Self-harm in Europe a uskutečnění výzkumu se plánuje. Výhodou zařazení do mezinárodní studie je možnost porovnání získaných dat s ostatními členskými zeměmi a účast na vývoji mezinárodní metodiky prevence a intervence. Obecné charakteristiky záměrného sebepoškozování Nejčastější metodou záměrného sebepoškozování je sebeřezání (Horrocks et al., 2002; Hawton et al., 2002, Sutton, 1999) a až 75% jedinců používá několik metod současně (Favazza, Conterio, 1989). Nejčastěji používaným nástrojem jsou žiletky (Sutton, 1999) a nejvíce postiženou partií těla jsou ruce (Favazza, Conterio, 1989). Suttonová (1999) se ve své studii zabývala prognostickými údaji a zjistila, že 30 % jedinců se záměrně poškozovalo méně než pět let, 24 % se poškozovalo po dobu 5 až 10 let a 19 % po dobu 10 až 20 let. Etiologie záměrného sebepoškozování V etiopatogenezi záměrného sebepoškozování se nejvíce uplatňují faktory psychosociální a vývojové. Zkoumání neurobiologických faktorů přineslo nejasné výsledky. Jedním z nejčastěji zmiňovaných psychosociálních faktorů je existence traumatické události v životě jedince (Hawton, 2005; Sutton, 2005; Conterio et al. 1998; Miller, 1994), jako například: náhlé, neočekávané úmrtí nebo ztráta významné osoby; nehoda nebo vážné zranění; hrubé zanedbání rodičovské péče; fyzické, sexuální nebo emocionální zneužívání; znásilnění nebo sexuální obtěžování; svědectví domácího násilí nebo týrání; dlouhodobá šikana; závažný problém pohlavní identity; a jiné vážné šokující zkušenosti. Dalšími psychosociálními faktory jsou: nevyhovující rodinné prostředí; chronicky invalidizující prostředí; expozice záměrnému sebepoškozování; zneužívání alkoholu a návykových látek; poruchy příjmu potravy a alkoholizmus nebo depresivní onemocnění pečující osoby. Z hlediska vývojových faktorů se volně popisují některé osobnostní charakteristiky, povahové rysy a narušení kognitivních funkcí. Jedná se například o: pocity nejistoty a vlastní 10

neschopnosti; stálé sebeobviňování; sebenenávist; snížení sebeúcty; bezmocnost; beznaděj; rigidní a dichotomické myšlení; zadržování nebo problematické zvládání silných emocí; pocit nedostatku kontroly nad vlastním životem; vyšší míru impulzivity; a pasivní strategii zvládání problémů (Hawton, 2005; Sutton, 2005; Conterio et al. 1998; Pattison a Kahan, 1983). Z neurobiologických faktorů se nejvíce zkoumal endogenní opiátový systém. Endorfinová teorie vedla u záměrného sebepoškozování ke dvěma odlišným předpokladům: 1. Hladina endorfinů je predispozičním faktorem - jedinec má dlouhodobě nízkou hladinu endorfinů a poškozuje se za účelem jejího zvýšení a současného zvýšení arousalu; 2. Hladina endorfinů je funkčním faktorem - jedinec se poškozuje proto, aby zvýšil normální hladinu endorfinů za účelem navození pocitů uvolnění, uklidnění až euforie. (Thurauf a Washeim, 2000; Herman et al, 1987; Richardson a Zaleski, 1983). Za typického jedince s repetitivním záměrným sebepoškozováním se považuje žena kolem 20 let, poškozující se od časné adolescence. Je většinou inteligentní s dobrými školními nebo pracovními výsledky. Může mít historii fyzického či sexuálního zneužívání nebo její pečující osoba má problémy s abúzem alkoholu nebo depresí. Má pravděpodobně problémy s artikulací a regulací vlastních emocí, sklony k perfekcionismu a může být nespokojena s vlastním tělem. Má pocity vnitřní prázdnoty, nepochopení, odmítání a odtrženosti od okolí. Může mít pocit ztráty kontroly nad vlastním životem. Často trpí poruchou příjmu potravy. Může být diagnostikována s hraničním typem emočně nestabilní osobnosti, histriónskou poruchou osobnosti, disociační poruchou nebo post-traumatickou poruchou (Sutton, 2005; Levitt et al., 2004; Selekman, 2002; Nichols, 2000; Levenkron, 1998; Alderman, 1997; Miller, 1994). Psychiatrická komorbidita Záměrné sebepoškozování se v řadě případů nevyskytuje samostatně. Existuje výrazná komorbidita mezi záměrným sebepoškozováním a poruchami příjmu potravy (zejména s bulimií), disociačními poruchami (zejména s depersonalizačním a derealizačním syndromem), afektivními poruchami (zejména s lehkou depresivní epizodou), posttraumatickou stresovou poruchou, hraničním typem emočně nestabilní osobnosti a obsedantně-kompulzivní poruchou (u trichotilománie). Výrazná komorbidita existuje i mezi záměrným sebepoškozováním a suicidálním chováním. Přestože je záměrné sebepoškozování chápáno jako narušení tělesné integrity bez záměru zemřít, bylo zjištěno mnohem vyšší riziko dokonalého suicida než u běžné populace. Výzkumníci ve Velké Británii uvádějí, že 40 % až 50 % těch, kteří spáchají dokonalé 11

suicidum, má ve své historii záměrné sebepoškozování (Hawton et al., 2003; Owens et al., 2002). Motivace jedince a individuální funkce záměrného sebepoškozování Jelikož je záměrné sebepoškozování velmi intimní individuálně specifický problém, tak i motivace a funkce se liší od jedince k jedinci. Někdy je důvod k tomuto chování pouze jeden, jindy sebepoškozování plní hned několik funkcí současně. Záměrné sebepoškozování může být: strategií zvládání zátěže; způsobem jak zvládnout silné emoce nebo regulovat psychickou tenzi; snahou o znovunastolení kontroly a plné moci sám nad sebou; formou očištění sebe sama při pocitech viny nebo hanby; potvrzením vlastní existence; útěkem od silných emocí ve snaze navodit stavy otupělosti; formou sebetrestání; způsobem vyjádření vnitřních prožitků při neschopnosti jejich verbalizace; testováním hranic nebo manipulací druhými, voláním o pomoc a snahou být zachráněn; prostředkem k regulaci arousalu nebo dosažení euforie; výrazem příslušnosti ke skupině. Průběh aktu záměrného sebepoškození Zahraniční odborníci již vytvořili řadu modelů průběhu či cyklu záměrného sebepoškozování (Sutton, 2005; Alderman, 1997). Většina se shoduje, že na začátku jsou silné negativní emoce nebo pocity osamělosti či deprese. Tyto vedou k tenzi, ochromující psychické bolesti nebo silným pocitům nereálnosti. Akt záměrného sebepoškození tak krátkodobě uvolní tenzi, zlepší náladu nebo umožní znovu pociťovat realitu. Nálada ovšem rychle znovu klesá při pocitech viny z existence nových poranění. Vina a stud vede zpět k silným negativním emocím nebo k pocitům osamělosti a k depresi. Léčba záměrného sebepoškozování Představa ukončit záměrné sebepoškozování může být pro mnohé jedince děsivá, zvláště pokud chápou toto chování jako jediný způsob, jak přežít ve světě, kde se cítí být izolovaní, odcizení od reality, nepochopeni a zaplaveni studem a strachem. Poškozující se jedinci se tak zmítají mezi potřebou získat pomoc a současným odmítáním této pomoci. V mnoha případech se tak jedinci dostanou k odborníkovi až z vůle někoho jiného. Ať už se jedná o rodinného příslušníka či přátele nebo lékaře ambulantně ošetřujícího poranění. V zahraničí se proto jako první krok využívá strategie motivačních interview, která poskytují potřebné informace, klienta k ničemu nenutí, podporují jeho sebedůvěru a pomáhají tak 12

spustit sebemotivační proces. Délka trvání jednoduchých rozhovorů je zcela na klientovi a k samotné léčbě se přistupuje až ve chvíli, kdy je sám klient rozhodnut, že je připraven na změnu. Tuto možnost, hlavně ve Velké Británii, nabízejí různé nevládní organizace a krizová centra, která s odborníky spolupracují. V rámci terapeutického nebo poradenského kontraktu se často specifikuje pravidlo 24 hodin, které znamená, že klient nemá nárok kontaktovat terapeuta v průběhu 24 hodin po aktu záměrného sebepoškození. Pravidlo by mělo zabránit posilování sebepoškozujícího chování rychlou pozorností terapeuta. Současně se nedoporučuje uzavírat dohoda o nesebepoškozování v průběhu terapie neboť podobné dohody mohou zanechat klienty úzkostné, s pocitem nátlaku a nepochopení ze strany odborníka. Specifickými psychoterapeutickými přístupy, které se osvědčili u záměrného sebepoškozování jsou: kognitivně-behaviorální terapie (KBT) a na trauma zaměřená kognitivně-behaviorální terapie (TF-CBT); dialektická behaviorální terapie (DBT); integrativní kognitivní terapie (ICT); a eye movement desensitization and reprocessing (EMDR). Jelikož mnoho jedinců, ambulantně přijatých pro záměrné sebepoškození, splňovalo kritéria pro diagnózu duševní poruchy, byla vyzkoušena již různá psychofarmaka. Antidepresiva a stabilizátory nálady k regulaci afektů a agresivních tendencí a u diagnostikované poruchy osobnosti byla s různými výsledky vyzkoušena některá neuroleptika, jako risperidon (Khouzam, Donnelly, 1997), klozapin a olanzapin (Hammock et al., 1995), a karbamazepin (Cowdry, Gardner, 1988). Body-art, subkultury mládeže a momentální trendy Záměrné sebepoškozování se rovněž spojuje například s dekorativními tělomodifikujícími technikami, jako jsou piercing, tetování, skarifikace, pocketing a nová móda tělesných amputací. V obou případech se jedná o záměrné fyzické narušení vlastní tělesné integrity, s možným cílem cítit se lépe nebo fyzicky označit tělo, jako připomínku určité závažné události nebo změny v životě jedince. Ovšem u dekorativního zásahu je většinou důležitější výsledek než proces, jedinec je na něj hrdý a cílem je ukázat ho okolí. Akt bývá naplánovaný a často jej provádí jiná osoba (Cronin, 2001; Brain, 1979). Výjimku tvoří performance v rámci uměleckého směru Body-art, kdy je proces sebepoškození a bolesti důležitý a právě jeho vystavení na odiv ostatním je uměleckým záměrem. Často se záměrné sebepoškozování spojuje se členstvím v určité skupině či subkultuře mládeže. Výzkumy doposud prokázaly větší množství záměrně se poškozujících jedinců 13

v subkulturách Emo a Gothic. Není ovšem zřejmé, do jaké míry je sebepoškozování součástí stylu a nakolik daná subkultura svým stylem pouze láká již se poškozující jedince (Whitlock, 2007; Sands, 2006; Young et al, 2006). Ke vzniku záměrného sebepoškozování mohou přispívat i momentální trendy a mladí lidé jsou současně mnohem náchylnější k působení médií. Hovoří se o efektu napodobování (De Leo, 2004) či nákazy (Hawton, 2002) a největší vliv mají trendy sdílené na internetu. Tam můžeme nalézt nejvíce informací o sebepoškozování, jejichž kvalita ovšem značně kolísá. Největším rizikem jsou weblogy, kde nalezneme množství tisíckrát okopírovaných chybných informací, fotografií a dokonce návodů na sebepoškozování. Závěr Pokud se poprvé setkáte s jedincem, který se záměrně poškozuje, je užitečné vědět, že: - Záměrné sebepoškozování je ve většině případů mechanizmem zvládání zátěže. Jedinec se zřejmě nachází v tíživé životní situaci a snaží se řešit vážný problém. - Záměrné sebepoškozování se může vyvinout na základě neschopnosti jedince vyjádřit vlastní pocity, emoce a myšlenky. Jedinec tedy může mít nezvyklé potíže odpovídat na vaše otázky. - Při práci se záměrně se poškozujícími jedinci je klíčová diskrétnost a důvěra. - Neodmítejte přistupovat k záměrnému sebepoškozování jako k vážnému problému, pokud shledáte, že jsou rány jen superficiální. Závažnost fyzického zranění většinou neodráží skutečnou hloubku psychických obtíží. - U mnoha jedinců se postupně zvyšuje závažnost fyzických poranění a přestože se většinou nejedná o snahu zemřít, může dojít k neúmyslnému suicidu. - Záměrné sebepoškozování se může vyskytovat zcela samostatně a nemusí být symptomem diagnostikovatelné duševní poruchy. - Někteří záměrně se poškozující jedinci mohou mít historii traumatických událostí. Je třeba s touto možností počítat a přistupovat velmi opatrně k jejímu případnému odkrývání z důvodu snadné re-traumatizace. - Nepožadujte okamžité ukončení sebepoškozování, jelikož často slouží jako jediný mechanizmus zvládání zátěže. Je třeba nahradit ho jinými copingovými strategiemi, jinak hrozí okamžitý relaps, zhoršení vážnosti zraňování, ztráta důvěry k vám a víry ve zlepšení. (Kriegelová, 2008) 14

Vybraná literatura ALDERMAN, T. (1997): The Scared Soul: Understanding and Ending Self-Inflicted Violence. Oakland, CA: New Harbinger Publications. BABIKER, G.; ARNOLD, L. (1997): The Language of Injury: Comprehending Selfmutilation. Leicester: British Psychological Society. BRAIN, R. (1979): The Decorated Body. New York: Harper & Row. BRIERE, J.; GIL, E. (1998): Self-mutilation in clinical and general population samples: Prevalence, correlates, and functions. American Journal of Orthopsychiatry, vol. 68, no. 4, p. 609-620. CONTERIO, K.; LADER, W.; BLOOM, J. K. (1998): Bodily Harm: The Breakthrough Healing Program for Self-Injurers. New York: Hyperion. CRONIN, T. A., Jr. (2001): Tattoos, Piercings and Skin Adornments. Dermatology Nursing, vol. 13, no. 5, p. 380-383. DE LEO, D.; HELLER, T. S. (2004): Who are the kids who self-harm? An Australian selfreport school survey. Medical Journal of Australia, vol. 181, no. 3, p. 140-144. DUFFY, D. F. (2006): Self-injury. Psychiatry. Abingdon, Medicine Publishing Company Ltd., vol. 5, no. 8, p. 263-265. FARBER, S. K. (2000): When the Body is the Target: Self-Harm, Pain and Traumatic Attachments. London: Jason Aronson. FAVARO, A.; SANTONASTASO, P. (1998): Impulsive and Compulsive Self-Injurious Behavior in Bulimia Nervosa: Prevalence and Psychological Correlates. Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 186, no. 3, p. 157-165. FAVARO, A.; SANTONASTASO, P. (2000): Self-Injurious Behavior in Anorexia Nervosa. Journal of Nervous and Mental Disease, vol 188, no. 8, p. 537-542. FAVAZZA, A. R. (1987): Bodies under Siege. Self-mutilation in culture and psychiatry. Baltimore: John Hopkins University Press. FAVAZZA, A. R. (1989): Why patients mutilate themselves. Hospital and Community Psychiatry, vol. 40, no. 2, p. 137-145. FAVAZZA, A. R. (1998): The coming of age of self-mutilation. Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 186, no. 5, p. 259-268. FAVAZZA, A. R.; CONTERIO, K. (1989): Female habitual self-mutilation. Acta Psychiatrica Scandinavica, vol. 79, p. 283-289. FAVAZZA, A. R.; ROSENTHAL, R. J. (1993): Diagnostic issues in self-mutilation. Hospital and Community Psychiatry, vol. 44, no. 2, p. 134-140. FOX, C.; HAWTON, K. (2004): Deliberate Self-Harm in Adolescence. London: Jessica Kingsley Publishers. GARRISON, C. Z.; ADDY, C. L.; MCKEOWN, R. E.; CUFFE, S. P. (1993): Nonsuicidal physically self-damaging acts in adolescents. Journal of Child and Family Studies, vol. 2, no. 4, p. 339-352. GRAFF, H.; MALLIN, R. (1967): The syndrome of the wrist cutter. American Journal of Psychiatry, vol. 124, no. 11, p. 36-42. GRATZ, K. L. (2001): Measurement of deliberate self-harm: Preliminary data on the Deliberate Self-Harm Inventory. Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, vol. 23, no. 4, p. 253-263. GRATZ, K. L. (2003): Risk Factors for and Functions of Deliberate Self-Harm: An Empirical and Conceptual Review. Clinical Psychology: Science and Practice, vol. 10, no. 2, p. 192-205. HAMMOCK, R. G.; SCHROEDER, S. R.; LEVINE, W. R. (1995): The effect of clozapine on self-injurious behavior. Journal of Autism and Developmental Disorders, vol. 25, no. 6, p. 611-626. 15

HAWTON, K. (Ed.) (2005): Prevention and treatment of suicidal behaviour: From science to practice. Oxford, New York: Oxford University Press. HAWTON, K.; HARRISS, L.; HALL, S.; SIMKIN, S.; BALE, E.; BOND, A. (2003): Deliberate self-harm in Oxford, 1990-2000: a time of change in patient characteristics. Psychological Medicine, vol. 33, no. 6, p. 987-995. HAWTON, K.; RODHAM, K.; EVANS, E.; WEATHERALL, R. (2002): Deliberate self harm in adolescents: self report survey in schools in England. British Medical Journal, vol. 325, no. 7374, p. 1207-1211. HAWTON, K.; FAGG, J.; SIMKIN, S.; BALE, E.; BOND, A. (2000): Deliberate self-harm in adolescents in Oxford 1985-1995. Journal of Adolescence, vol. 23, p. 47-55. HEBDIGE, D. (1979): Subculture: The Meaning of Style. London: Methuen. HERMAN, J. L. (1992): Trauma and recovery. New York: BasicBooks. HERPERTZ, S. (1995): Self-injurious behaviour: psychopathological and nosological characteristics in subtypes of self-injurers. Acta Psychiatrica Scandinavica, vol. 91, no. 11, p. 57-68. HODKINSON, P. (2002): Goth: Identity, Style and Subculture. Oxford: Berg. HORROCKS, J.; HOUSE, A.; OWENS, D. (2002): Attendances in the Accident and Emergency Department following self-harm: a descriptive study. Leeds: University of Leeds. KENDALL-TACKETT, K. (2002): The health effects of childhood abuse: Four pathways by which abuse can influence health. Child Abuse and Neglect, vol. 26, no. 6-7, p. 715-729. KHOUZAM, H. R.; DONNELLY, N. J. (1997): Remission of Self-Mutilation in a Patient with Borderline Personality during Risperidone Therapy. Journal of Nervous and Mental Disease, vol. 185, no. 5, 348-349. KOUTEK, J., KOCOURKOVÁ, J. (2003): Sebevražedné chování. Praha: Portál. KREISMAN, J. J.; STRAUS, H. (1989): I Hate You, Don't Leave Me: Understanding the Borderline Personality. New York: Avon books. KREITMAN, N. (1977): Parasuicide. London: Wiley & Sons. MADGE, N.; HEWITT, A.; HAWTON, K.; DE WILDE, E. J.; CORCORAN, P.; FEKETE, S.; VAN HEERINGEN, K.; DE LEO, D.; YSTGAARD, M. (2008): Deliberate self-harm within an international community sample of young people: comparative findings from the Child & Adolescent Self-harm in Europe (CASE) Study. Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol. 49, p. 667-677. LEVENKRON, S. (1998): Cutting: Understanding and Overcoming Self-Mutilation. New York: W. W. Norton. LEVITT, J. L.; SANSONE, R. A.; COHN, L. (Eds.) (2004): Self-Harm Behavior and Eating Disorders: Dynamics, Assessment and Treatment. New York, Hove: Brunner-Routledge. LINEHAN, M. M.; ARMSTRONG, H.; SUAREZ, A.; ALLMON, D.; HEARD, H. (1991): Cognitive-behavioral treatment of chronically parasuicidal borderline patients. Archives of General Psychiatry, vol. 48, no. 12, p. 1060-1064. MCLAUGHLIN, J.A.; MILLER P.; WARWICK H. (1996): Deliberate self-harm in adolescents: hopelessness, depression, problems and problem-solving. Journal of Adolescence, vol. 19, no. 6, p. 523-532. MELTZER, H.; HARRINGTON, R.; GOODMAN, R.; JENKINS, R. (2001): Children and adolescents who try to harm, hurt or kill themselves. A report of further analysis from the national survey of the mental health of children and adolescents in Great Britain in 1999. London: HMSO. MILLER, D. (1994): Women Who Hurt Themselves: A Book of Hope and Understanding. New York: Basic Books. MILLER, W. R.; ROLLNICK, S. (1991): Motivational Interviewing: Preparing People to Change Addictive Behavior. New York: Guilford Press. 16

MILLER, W. R.; SANCHEZ, V. C. (1994) Motivating young adults for treatment and lifestyle change. In HOWARD, G; NATHAN, P. (Eds.): Alcohol Use and Misuse by Young Adults, Notre Dame, IN: University of Notre Dame Press, p. 55-82. MUEHLENKAMP, J. J.; GUTIERREZ, P. M. (2004): An investigation of differences between self-injurious behavior and suicide attempts in a sample of adolescents. Suicide and Life Threatening Behavior, vol. 34, no. 1, p. 12-23. MUGGLETON, D. (2000): Inside Subculture: The Postmodern Meaning of Style. Oxford: Berg. NICHOLS, P. (2000): Bad body fever and deliberate self-injury. Reclaiming Children and Youth, vol. 9, no. 3, p. 151-156. OWENS, D., HORROCKS, J., HOUSE, A. (2002): Fatal and non-fatal repetition of selfharm. Systematic review. British Journal of Psychiatry, vol. 181, p. 193-199. PATTISON, E. M.; KAHAN, J. (1983): The deliberate self-harm syndrome. American Journal of Psychiatry, vol. 140, no. 7, p. 867-872. RICHARDSON, J. S.; ZALESKI, W. A. (1983): Naloxone and self-mutilation. Biological Psychiatry, vol. 18, no. 1, p. 99-101. RODHAM, K.; HAWTON, K.; EVANS, E. (2005): Deliberate self-harm in adolescents: The importance of gender. Psychiatric Times, vol. 22, no. 1, p. 36-41. ROSS, S.; HEATH, N. (2002): A Study of the Frequency of Self-Mutilation in a Community Sample of Adolescents. Journal of Youth and Adolescence, vol. 31, no. 1, p. 66-77. SAKINOFSKY, I. (2005): Attendance at accident and emergency for deliberate self harm predicts increased risk of suicide, especially in women. Evidence-Based Mental Health, vol. 8, no. 4, p. 97. SANDS, S. (2006): EMO cult warning for parents. Daily Mail [online]. 2006-08-16 [cit. 2007-06-02]. Dostupný na WWW: <http://www.dailymail.co.uk/pages/live/articles/news/news.html?in_article_id=400953&in_p age_id=1770> SANSONE, R. A.; GAITHER, G. A.; SONGER, D. A. (2002): The Relationships Among Childhood Abuse, Borderline Personality, and Self-Harm Behavior in Psychiatric Inpatients. Violence and Victims, vol. 17, no. 1, p. 49-55. SANSONE, R. A.; LEVITT, J. L. (2002): Self-Harm Behaviors Among Those with Eating Disorders: An Overview. Eating Disorders, vol. 10, no. 3, p. 205-213. SELEKMAN, M. D. (2002): Clinical Update: Adolescent Self-harm. Family Therapy Magazine, vol. 1, no. 2, p. 34-39. SHAPIRO, F. (1989): Efficacy of the eye movement desensitization procedure in the treatment of traumatic memories. Journal of Traumatic Stress, vol. 2, no. 2, p. 199-223. SIFNEOS, P. E. (1973): The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic patients. Psychotherapy and Psychosomatics, vol. 22, no. 2, p. 255-262. SUTTON, J. (1999): Healing The Hurt Within: Understand and relieve the suffering behind self-destructive behaviour. Oxford: How To Books. SUTTON, J. (2005): Healing the Hurt Within: Understand Self-Injury and Self-Harm, and Heal the Emotional Wounds. 2nd ed. Oxford: How to Books. SUYEMOTO, K. L. (1998): The functions of self-mutilation. Clinical Psychology Review, vol. 18, no. 5, p. 531-554. TANTAM, D.; WHITTAKER, J. (1992): Personality Disorder and Self-wounding. British Journal of Psychiatry, vol. 161, p. 451-456. THURAUF, N. J.; WASHEIM, H. A. (2000): The effects of exogenous analgesia in a patient with borderline personality disorder (BPD) and severe self-injurious behaviour. European Journal of Pain, vol. 4, no. 1, p. 107-109. 17

TURNER, V. J. (2002): Secret Scars: Uncovering and Understanding the Addiction of Selfinjury. Minnesota: Hazelden. VAN DER KOLK, B. A.; PERRY, J. C.; HERMANN, J. L. (1991): Childhood origins of selfdestructive behavior. American Journal of Psychiatry, vol. 148, no. 12, p. 1665-1671. WALSH, B. (2007): Clinical assessment of self-injury: A practical guide. Journal of Clinical Psychology, vol. 63, no. 2, p. 1057-1068. WHITLOCK, J. (2007): The Cutting Edge: What Parents Need to Know About Self-Injury in Adolescents [online]. 2007 [cit. 2007-06-02] Dostupný na WWW: <http://www.parenting.cit.cornell.edu/sib%20spring%202007%20parents%20need%20to% 20Know12.pdf> WIEDERMAN, M. W.; SANSONE, R. A.; SANSONE, L. A. (1999): Bodily Self-Harm and Its Relationship to Childhood Abuse Among Women in a Primary Care Setting. Violence Against Women, vol. 5, no. 2, p. 155-163. YOUNG, R.; SWEETING, H.; WEST, P. (2006): Prevalence of deliberate self harm and attempted suicide within contemporary Goth youth subculture: longitudinal cohort study. British Medical Journal, vol. 332, no. 7549, p. 1058-61. ZILA, L. M.; KISELICA, M. S. (2001): Understanding and Counseling Self-Mutilation in Female Adolescents and Young Adults. Journal of Counseling and Developement, vol. 79, no. 1, p. 46-52. 18

Anotace Disertační práce se zabývá problematikou záměrného sebepoškozování v dětství a adolescenci. Záměrné sebepoškozování je formou sebepoškozujícího chování, odlišující se od rizikového chování, suicidálního jednání a automutilace. Stejně jako zneužívání alkoholu a jiných návykových látek, přejídání se a hladovění může sloužit jako strategie zvládání zátěže, technika navození relaxace, únik od bolestivé reality nebo daň za sociální interakci. Proto je třeba záměrné sebepoškozování chápat jako závažný problém a důkaz hluboké psychické nepohody, který vyžaduje pozornost odborníků i širší veřejnosti. V České republice se s tímto fenoménem rovněž setkáváme a předpokládá se, že se jeho výskyt za posledních několik let zvýšil. Veřejná média se začínají o tuto problematiku zajímat, ovšem informovanost laické i odborné veřejnosti je stále spíše nízká. Publikace "Záměrné sebepoškozování v dětství a adolescenci" je první českou monografií a je určena především odborníkům, kteří se ve své praxi s tímto fenoménem setkávají. KLÍČOVÁ SLOVA: záměrné sebepoškozování, sebepoškozující chování, sebezraňování, suicidum, terminologie, terapie, dětství, adolescence Abstract The doctoral thesis focuses on deliberate self-harm in children and adolescents. Deliberate self-harm is now widely recognized as a specific pattern of self-destructive behaviour, distinguishable from risk-taking behaviour, suicidal behaviour and automutilation. Deliberate self-harm, as well as alcohol and drug abuse, binge eating or starvation, may serve as coping tool, relaxation technique, escape from painful reality or necessary part of social interaction. Worldwide, non-fatal deliberate self-harm is worryingly common among children and adolescents. In Czech republic the phenomenon has become an important public health problem and there is a vast lack of knowledge and information about this subject. We carry out the first czech monograph to help health care professionals recognize and treat deliberate self-harm. KEYWORDS: Deliberate self-harm; Self-destructive behaviour; Self-harming behaviour; Self-harm; Self-injury; Suicide; Terminology; Therapy, Children; Adolescence 19

OPONENTSKÝ POSUDEK DISERTAČNÍ PRÁCE - PhDr. Kamila Hozová, Ph.D. Autorka: Mgr. Marie Kriegelová Název práce: Záměrné sebepoškozovaní v dětství a adolescenci Vedoucí práce: prof. PhDr. Mojmír Svoboda, CSc. Oponentka: PhDr. Kamila Hozová, Ph.D. Předložená disertační práce paní Mgr. Marie Kriegelové, vydaná knižně nakladatelstvím Grada Publishing v roce 2008, představuje první českou monografii, věnovanou problematice záměrného sebepoškozovaní v období dětství a adolescence. Autorka si zvolila téma závažné a vysoce aktuální, pojednávající o fenoménu, s nímž se v klinické praxi v posledních letech setkáváme stále častěji. 1 přes tuto závažnost a stoupající výskyt mu však byla v česky psané odborné literatuře věnována dosud jen malá pozornost. Kniha je precizně, obsáhle a výstižně zpracovanou syntézou aktuálních poznatků o současných přístupech k problematice záměrného sebepoškozovaní. Autorka se v ní podrobně věnuje terminologickým nejasnostem v dané oblasti, jejímu vymezení v rámci diagnostických kritérií, predisponujícím a precipitujícím faktorům vzniku a specifickým terapeutickým přístupům a koncepcím, používaným v zahraničí. Šíři autorčina záběru dokládá i fakt, že ve své práci neopomněla zmínit ani rizika a úskalí, která číhají na terapeuta, věnujícího se práci se sebepoškozujícími se klienty a nabízí možnosti, jak tato rizika zmírnit (11.7 Supervize a jak se o sebe dobře starat). Pozornost věnuje rovněž širším společenským souvislostem dané problematiky, oblasti tzv. tělomodifikujích technik a využití záměrného sebepoškozovaní jako způsobu uměleckého sebevyjádření (tzv. body-art). Zmiňuje také roli záměrného sebepoškozovaní jako výrazu příslušnosti k určité specifické subkultuře a vliv médií, zejména elektronických, na výskyt toho jevu. Práce vyniká vysokou odbornou úrovní zpracování, předkládá čtenáři zevrubný a komplexní obraz o dané problematice. Přitom je zároveň čtivá, doplněná několika výstižnými kazuistikami. Za každou kapitolou následuje obsáhlý seznam literárních pramenů a použitých informačních zdrojů, vzhledem k absenci českých prací téměř výlučně zahraničních. Jak již bylo uvedeno výše, přestavuje práce první česky psanou monografii věnovanou problematice záměrného sebepoškozovaní. Svým čtenářům poskytuje kvalitní a erudovaný obraz o daném tématu, včetně možností terapeutického ovlivnění. K předložené práci nemám po stránce obsahové ani formální žádných kritických výhrad a mohu ji doporučit všem odborníkům, kteří se ve své praxi s tímto jevem setkávají. V části věnované možnostem léčby záměrného sebepoškozovaní (11.1 Odborná intervence) se autorka mimo jiné vyjadřuje i k otázce, které z psychoterapeutických přístupů se v zahraničí nejčastěji při léčbě zmíněné poruchy uplatňují. Píše: Z psychoterapeutických přístupů se v 20

zahraničí již zcela upouští od psychodynamické terapie a jednotně se využívají specifické metody, založené na kognitivně-behaviorální terapii (Howton, 2005; Sutton, 2005). Jedinou všeobecně uznávanou výjimku tvoří využívání EMDR terapie (Eye movement desensitization and reprocessing)" (s. 134). Ráda bych se autorky zeptala na její osobní názor na to, proč tomu tak je, a také na její osobní zkušenosti s terapii záměmě se sebepoškozujících klientů, event, i na to, které ze zmíněných přístupů považuje ona sama za nejvhodnější. ZÁVĚR: Předložená disertační práce paní Mgr. Marie Kriegelové Záměrné sebepoškozováni v dětství a adolescenci" splňuje všechny požadavky na práci tohoto typu kladené a s radostí ji DOPORUČUJI K OBHAJOBĚ. V Havlíčkově Brodě, 2.10.2009 21

OPONENTSKÝ POSUDEK DISERTAČNÍ PRÁCE doc. PhDr. Petr Kulišťák, Ph.D. Záměrné sebepoškozování v dětství a adolescenci Autorka: Marie Kriegelová Praha: Grada Publishing. 2008. 174 s.. ISBN 978-80-247-2333-4 Posuzovaná doktorská práce Mgr. Marie Kriegelová je prvním přehledným a zřejmě vyčerpávajícím shrnutím problematiky sebepoškozování. patologického" jevu. který možná existoval již dříve, ale prozatím nebyl u nás nějak rozsáhleji zpracován v odborné literatuře. V roce 2009 se objevila další práce na stejné téma z oblasti psychiatrie, autorky MUDr. Andrey Platznerové. Doktorská práce, vydaná pod názvem Záměrné sebepoškozování v dětství a adolescenci", je možné nahlížet jako text odborný, ale zčásti i populárně-naučný. Samozřejmě, že jej budou číst hlavně odborníci z oborů, majících co do činění s populací uvedené věkové kategorie. Ovšem s chutí a touhou po poučení jej zřejmě vezmou do rukou i rodiče, učitelé, vychovatelé a další lidé, kteří budou chtít získat informace o tak specifickém chování, jakým záměrné sebepoškozování určitě, u svých dětí i dospívajících. Hlavně pak v ní budou hledat radu a vysvětlení tohoto jevu, který zatím nebyl veřejnosti příliš znám. Stál v pozadí stále dominujícího zneužívání drog a jiných návykových látek, i když má asi s tímto jednáním mnoho společného. Mgr. Marie Kriegelová ve 14 kapitolách na 174 stranách shromáždila skutečně úctyhodné množství převážně zahraničních poznatků z oblastí všech verzí zatím ještě pracovního pojetí zasahování jedince do vlastní tělesné integrity. Každá kapitola je doložena rozsáhlým písemnictvím, kde lze nalézt pouze tři české práce, jež se popisovaného jevu sebepoškozování dotýkají jen okrajově. Autorka doktorské práce vychází z vlastních zkušeností, získaných při zahraničních pobytech v institucích (na pracovištích teoretických, univerzitních, ale též při dlouhodobé a systematické práci v psychiatrické komunitě ve Velké Británii), jež pracují s jedinci, praktikujícími tyto aktivity, které jsou v současnosti hodnoceny jako patologické. V úvodní kapitole o historii sebepoškozování se dovídáme, že chování bylo pozorováno a kazuisticky popsáno před téměř osmdesáti lety, ale informace o něm byly i v zahraničí tabuizovány až do roku 1987, kdy vyšla první psychiatrická monografie, věnující se této problematice. Následně autorka doktorské práce uvádí, že ani v současnosti neexistuje jednotná terminologie. Některé názvy forem sebedestruktivního chování reflektují jemné nuance z různých hledisek (např. podle závažnosti či použitého média, formy a někdy též aspektu estetického či uměleckého, jenž je ovšem motivačně jinak podložen). V dalších kapitolách práce se můžeme dočíst o diagnostice, demografii a epidemiologii jevu záměrného 22

sebepoškozování. Rozsáhle se Mgr. Marie Kriegelová zabývá etiologií, neboť i zde existuje nejednotnost a kauzálních faktorů je zde uvedeno celkem dvacet osm a některé z nich jsou velmi zajímavé a aktuální, např. dlouhodobá nezaměstnanost, pocity nejistoty a vlastní neschopnosti, pocity vnitřní prázdnoty a osamělosti. Zmíněná je též oblast souběžně se vyskytujících psychiatrických diagnóz či příznaků. Za velmi poutavou lze považovat stať hovořící o motivaci, vedoucí k záměrnému sebepoškozování (zde se uvádí, že překvapivě může vést k popisovanému chování i řešení nespavosti"). Je škoda, že v následující stati, hovořící o funkčních modelech popisovaného konání, není více rozvinuta psychoanalytička interpretace, vycházející ze sexuální funkce. V deváté kapitole se dozvídáme o začátcích a opakování takového konání a tento aspekt přiblížila autorka třemi instruktivními kasuistikami dívek (již dříve - v kapitol o genderových rozdílech -bylo uvedeno, že sebepoškozování je častější u dívek, ale závažnost poškození je jednoznačně větší u mužů). Hovoří se i o samotném aktu tohoto jednání, kde obvykle v začátku cyklu stojí negativní emoce, vyvolávající tenzi, vedoucí k disociaci nezvladatelně končící dějem sebepoškození, po němž nastupuje plato úlevy, ovšem tato krátká pozitivní fáze citového prožitku je následována ještě hlubšími zápornými emocemi, než byly ony vyvolávající v počátku sebepoškozujícího chování. Následně se probírají možnosti terapie, především odborná intervence, psychoterapie a farmakoterapie. Na tuto praktickou" kapitolu navazuje velmi zajímavá stať o současných kulturních aplikacích sebepoškozování, kterými jsou především tělomodifikující techniky a body-art. Doktorská práce Marie Kriegelové končí zmínkami problematice sebepoškozování v subkulturách mládeže a významu vlivu médií na tento jev. Úplným závěrem je úvaha či vyznání sebepoškozující dívky spějící k hypotetickému zbavení se závislosti na žiletce". Práci doplňuje věcný rejstřík. Doktorská práce Mgr. Maric Kriegelová vychází výhradně ze zahraničních materiálu. České citace jsou uvedeny pouze tři (dvě z nich se neváží přímo k problematice, jedna se týká sebevražedného jednání). Nemůžeme ji tedy považovat za příspěvek reflektující situaci v této specifické problematice u nás, což je škoda. Přínosem by bylo doplnění alespoň nějakého náznaku, jak se chová naše populace příslušného věku při záměrném sebepoškozování. Zda lze zahraniční poznatky přenést i k nám, jestli je možné využít některá již ověřená preventivní opatření atd. Možná mohly být naznačeny i vztahy k chování, vedoucímu k závislosti na návykových látkách, neboť se nabízejí mnohé paralely. Jsou zde sice zmíněny, ale pouze jako krátkodobé rizikové faktory, jež vedou k záměrnému sebepoškozování. Lze si položit otázku, zda skutečně existují nějaké náznaky možného vzniku závislosti na aktu sebepoškozování? Úvodní kapitoly publikované doktorské práce jsou hutně plněny tabulkami, takže je nutné 23

nečíst je jedním dechem", protože množství nahromaděných údajů čtenáře notně zasytí. Práce tedy přináší literární přehled současného stavu sledování jevu záměrného sebepoškozování v zahraničních publikacích a odborných časopisech. Je motivujícím textem pro pokračující badatele i praktiky, kteří ověří situaci jevu záměrného sebepoškozování u českých dětí a adolescentů a přinesou něco dalšího, možná i specifického, k zahraničním poznatkům, které uvedla Mgr. Marie Kriegelová ve své doktorské práci. Závěr: předložený a již publikovaný text považuji za splňující všechny podmínky kladené na doktorskou práci a doporučuji jej k obhajobě. V Praze 3. 10.2009 doc. PhDr. Petr Kulišťák, Ph.D. 24