Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem Petr Toušek III.Interní-kardiologická klinika FNKV a 3.LF UK
Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem Typ stentu Důvod revaskularizace Strategie léčby Nové antiagregační preparáty Přidružená onemocnění a specifické situace
Antiagregační zajištění pacienta s koronárním stentem Typy koronárních stentů Délka antiagregační léčby dle klinické situace Specifické klinické situace (vysoké riziko krvácení, nutnost antikoagulace) Strategie agregační léčby u nekardiální operace Nové antiagregační preparáty Závěr
Typy koronárních stentů 1) Kovové stenty (BMS Bare metal stents) - Nerezová ocel - Cobalt-Chrom - Platina-Iridium, Tantal, Titan 2) Lékové stenty (DES Drug-eluting stents) - Kovová platforma - Polymer - Lék - Sirolimus - Paclitaxel - Everolimus - Zotarolimus - Snížení rizika restenózy - Delší doba endotelizace
Typy koronárních stentů Prognóza BMS vs DES Stabilní AP Akutní koronární syndrom Úmrtí, IM Revaskularizace - TVR Revaskularizace (TVR) - 8,8 % DES vs 15,8% BMS (p 0,001) Trombóza stentu (> 1 rok) 1,0% DES vs 1,7% BMS (P < 0.03) Settler, Lancet 2007 Picollo, Atherosclerosis 2011
Typy antiagregačních preparátů 1) Kyselina acetylsalicylová (ASA) COX-1 (TXA 2 ) 2) Inhibibitory receptoru P2Y 12 - thienopyridiny (clopidogrel) 3) Inhibitory glykoproteinu IIb/IIIa Duální antiagregační léčba (DAPT) ASA + Inhibibitory receptoru P2Y 12
Typy koronárních stentů Délka duální antiagregační léčby 1)Lékové stenty (DES) 12 měsíců (ISAR REACT 6 vs 12 měsíců duální antiagregace) 2) Kovové stenty (BMS) Doba duální antiagregační léčby dle klinické situace Stabilní angina pectoris 1 měsíc Akutní koronární syndrom protidestičková léčba nezávisle na stentu
Akutní koronární syndrom Definice Akutní koronární syndrom bez elevací ST (NSTE-ACS) - nestabilní AP -akutní infarkt myokardu bez elevací ST (NSTEMI) Nestabilní AP vs NSTEMI Troponin I (T) Akutní infarkt myokardu s elevacemi ST (STEMI) NSTEMI vs STEMI EKG (elevace ST 1mm ve 2 svodech)
Akutní koronární syndrom Akutní stádium Protidestičková léčba - Vysycovací dávka (Loading dose) - Periprocedurální léčba PCI Dlouhodobá léčba
Akutní koronární syndrom Protidestičková léčba u NSTE-ACS
Akutní koronární syndrom Protidestičková léčba u NSTE-ACS ASA Clopidogrel - vysycovací dávka 200-400mg p.o nebo 500mg i.v. - trvale 100mg p.o. - 300mg vysycovací dávka + 300mg pokud invazivní výkon - dlouhodobá léčba 12 měsíců - při anamneze krvácení z GIT možno inhibitory protonové pumpy (pokud možno ne omeprazol) Inhibitory GP IIb/IIIa - periprocedurálně u PCI (trombus)
Akutní koronární syndrom Protidestičková léčba u STEMI ASA Clopidogrel - vysycovací dávka 200-400mg p.o nebo 500mg i.v. - trvale 100mg p.o. - 600 mg vysycovací dávka - dlouhodobá léčba 12 měsíců - při anamneze krvácení z GIT možno inhibitory protonové pumpy (pokud možno ne omeprazol) Inhibitory GP IIb/IIIa - periprocedurálně u PCI (trombus)
Doba duální antiagregační léčby Dle typu stentu a diagnózy Stabilní AP NSTEMI-ACS STEMI BMS 1 měsíc 12 měsíců 12 měsíců DES 12 měsíců 12 měsíců 12 měsíců
Duální antiagregační léčba Specifické situace ovlivňující dobu podávání Vysoké riziko krvácení Nutnost antikoagulační léčby Nekardiální operace
Duální antiagregační léčba Vysoké riziko krvácení Doba duální antiagregační léčby 6 měsíců
Duální antiagregační léčba Nutnost antikoagulační léčby Kovová chlopenní protéza Recentní žilní trombóza nebo plicní embólie Fibrilace síní - CHADS 2 skóre > 1 Srdeční selhání 1 Hypertenze 1 Věk > 75let 1 Diabetes 1 CMP v anamneze 2
Duální antiagregační léčba Nutnost antikoagulační léčby 6-8% pacientů podstupujích PCI Volba kovových stentů Riziko tromboembolických příhod vs krvácení Minimalizovat dobu triple terapie (Anopyrin 100mg + clopidogrel 75mg + Warfarin INR 2,0-2,5) 1 měsíc Warfarin (ACS + DES) Clopidogrel + Warfarin do 6.měsíce Extrémní riziko krvácení DAPT 1 měsíc, poté antikoagulace
Duální antiagregační léčba Nekardiální operace Národní registr kardiovaskulárních intervencí 2009 PCI 21 344-51 % akutní koronární syndrom - 21,6 % DES Nekardiální operace po PCI (analýza 11 000 pacientů) - 6 měsíců 5,1 % - 12 měsíců 8,6% - 5 let 26% (To AC, Cir Cardiovasc Interv 2009)
Duální antiagregační léčba Nekardiální operace Rizika vysazení DAPT > 5 dní stenting < 3 měsíce HBG před operací < 10g/dl HBG před operací < 10g/dl Clearence kreat. < 30ml/min Clearence kreat. < 60ml/min Vysoce riziková operace Vysoce riziková operace Urgentní operace Vysoce riziková operace : suprainguinální cévní, retroperitoneální, hrudní
Plánovaná nekardiální operace Revaskularizace před nekardiální operací - akutní koronární syndrom - rozsáhlé známky ischemie při minimální zátěži -život ohrožující koronární anatomie (stenóza kmene) Preference BMS nebo balonkové angioplastiky Načasování operace (duální antiagregace) - 1-3 měsíc po BMS - 6-12 měsíců po AKS nebo DES Ponechat ASA (nebo clopidogrel v monoterapii) - kromě intrakraniální neurochirurgie, míšní kanál, zadní segment oka, TURP - očekávané krevní ztráty Vysadit antiagregační léčbu 5-7dní před zahájit co nejdříve pooperačně
Plánovaná nekardiální operace Riziko kardiální příhody a krvácení Obavy z vysazení i ponechání DAPT (Časně po stentu, stent v prognostické lokalizaci, anamneza trombózy stentu) UFH nebo LMWH - bez průkazu snížení rizika trombózy stentu Bridging inhibitory GP IIb/IIIa Nová antiagregancia (P2Y 12 ) s krátkým poločasem Dobrá mezioborová spolupráce
Urgentní nekardiální operace Inhibice trobocytů při zahájení operace - ireverzibilní blokáda 5-7 dní - ponechání DAPT Krvácení - transfuze zvyšuje riziko kardiální příhody (hemodynamicky stabilní pacient bez otevřeného krvácení bez poklesu HCT > 25%, HbG < 8g/dl) - trombocytární náplavy
Nová antiagregancia Motovská, Drugs 2011
ZÁVĚR Nárůst PCI způsobuje zvýšení užívání antiagregačních preparátů Stárnoucí populace s četnými komorbitami a nárůst chirurgických výkonů si vyžaduje přísný individuální přístup v průběhu koronárních intervencí, strategie léčby specifických situací i řešení komplikací Zásadní pro učení benefitu/rizika pacientka je dobrá mezioborová spolupráce Přínos nových antiagregancií
Děkuji za pozornost