Využití ukazatelů kvality a efektivity péče v implementaci klinických doporučených postupů Příloha 5d Závěrečné zprávy projektu č. NS 10650-3/2009 podpořeného Interní grantovou agenturou MZ ČR, Výzkum metod standardizace zdravotní péče zaměřený na vývoj národní sady standardů zdravotních služeb Obsah Přehled použitých výrazů a zkratek... 2 Úvod... 2 Typy ukazatelů a jejich uplatnění v implementaci KDP... 3 UKE tříděné dle Donabediana... 3 UKE tříděné dle charakteristiky hodnocených objektů... 4 Datové zdroje ve vztahu k implementaci... 5 Optimalizace využití UKE v implementaci... 6 Souhrn... 6
Přehled použitých výrazů a zkratek Poznámka: výklad obecných pojmů a zkratek je uveden v samostatné PŘÍLOZE 4L VÝKLAD POUŽÍVANÝCH POJMŮ A ZKRATEK. Výraz Zkratka Výklad Ischemická cévní mozková příhoda i-cmp Mozková mrtvice na podkladě poruchy prokrvení mozku, klinický stav, který je předmětem jednoho z klinických standardů vyvíjených v rámci tohoto projektu Klinický doporučený postup NRC KDP Jedná se o odborný základ KS bez měřitelných klinických kritérií a indikátorů výkonnosti a kvality péče Klinický standard NRC KS Klinický doporučený postup doplněný dle metodiky NRC o měřitelná kritéria a ukazatele kvality a efektivity péče, ekonomické aspekty a stať určenou pro pacienty. Výraz je používán výhradně v rámci metodik NRC. Ukazatel kvality a efektivity UKE - Ústav zdravotnické informatiky a statistiky ÚZIS Organizace zajišťující sběr a zpracování dat pro národní zdravotnickou statistiku NRC = Explicitně stanovený termín vykládaný týmem NRC výhradně pro účely projektu Vývoj Národní sady standardů zdravotních služeb Úvod UKE jsou nástrojem umožňujícím hodnocení míry dodržování KDP a míry úspěšnosti jejich implementace. Jsou proto také klíčovým nástrojem implementace a podmínkou její úspěšnosti (více o implementaci pojednáváme také v PŘÍLOZE 6A IMPLEMENTACE KLINICKÝCH STANDARDŮ DO KLINICKÉ PRAXE). UKE se uplatňují ve všech formách implementace KDP: 1. Zvyšování kvality péče na konkrétním pracovišti; 2. Sledování a zvyšování kvality celého systému zdravotní péče v konkrétních klinických oblastech; 3. V naplnění principů akreditace a certifikace poskytovatelů a jejich provozů; 4. V kontraktaci péče s dopadem na její financování; 5. V hodnocení ekonomických aspektů péče a při zvyšování efektivity péče; 6. Ve výuce pregraduální i postgraduální. Jak jsme popsali také v jiných kapitolách a přílohách (PŘÍLOHA 5A METODY VÝVOJE UKAZATELŮ KVALITY A EFEKTIVITY PÉČE, PŘÍLOHA 3L DOPORUČENÍ, KRITÉRIUM, UKAZATEL), v rámci našeho projektu jsme považovali za významný cíl návrh a ověření metodiky společného vývoje KDP (KS) a UKE. Společný vývoj KDP a UKE založený na konsistentních metodách s jasně formulovaným společným cílem (kterým je praktické zvyšování kvality a efektivity péče) je podmínkou naplnění všech jejich výše jmenovaných uplatnění. Konečně je vhodné v úvodu zmínit, že vývoj a použití UKE v implementaci KDP je metodicky i prakticky velmi náročné a to z mnoha důvodů, z nichž vybíráme: 1. Metody vývoje UKE jsou poměrně pracné, s nejistým výsledkem ve smyslu jejich validity a užitku. 2. Vlastní praktické provedení UKE závisí na mnoha faktorech, které ohrožují jejich proveditelnost a validitu, jako je dostupnost dat, kvalita dat, rizika zkreslení (především ta neznámá), rizika nesprávné interpretace, rizika nesprávného použití a neochota akceptace a řešení neočekávaných výsledků. klinických doporučených postupů Stránka 2 z 6
3. Vlastní používání UKE nebývá v zaběhnutém provozu přijímáno pracovníky vstřícně, protože znamená určitou práci nad rámec místních zvyklostí a odhaluje nedostatky práce konkrétních osob. Proto je zavádění UKE spojeno se značnými bariérami. V literatuře popisující praktické aspekty vycházející z konceptu KT a implementace jsou poznámky o důležitosti analýzy a odstraňování těchto bariér jmenovány vždy na jednom z prvních míst. Typy ukazatelů a jejich uplatnění v implementaci KDP Existuje více možností třídění UKE dle různých vlastností. Tyto informace jsou podrobněji zpracovány v PŘÍLOZE 5A METODY VÝVOJE UKAZATELŮ KVALITY A EFEKTIVITY PÉČE. Z hlediska implementace se budeme zabývat dvěma pohledy na ukazatele a to z hlediska: Donabedianova modelu péče (struktura, proces, výsledky), Charakteristiky hodnocených objektů (jednotlivý poskytovatelé versus celý systém zdravotní péče). UKE tříděné dle Donabediana Dle Donabedianova schématu rozlišujeme ukazatele strukturální, procesní a výsledkové. Strukturální ukazatele vyjadřují především východiska a podmínky, za jakých je péče poskytována. Patří sem především objemové ukazatele typu - počty případů, operací, nebo jiných výkonů vyjadřujících erudici a zkušenost pracoviště, dále ukazatele popisující míru naplnění kvalifikačních, personálních a technických požadavků, nebo ukazatele vyjadřující kapacity provozů nebo některé aspekty jejich výkonnosti (např. podíl lůžek intenzivní péče a podobně). Prakticky se využívají s velkou převahou výše zmíněné objemové ukazatele počtu výkonů, které se staly rovněž parametrem míry centralizace péče. Procesní ukazatele jsou klíčovým nástrojem sledování míry naplnění doporučení vydaných v rámci vývoje KDP (KS). Jsou formulovány prakticky vždy jako podíl případů s postupy splňujícími klinické kritérium daného doporučení ze všech případů, ke kterým se dané doporučení vztahuje. Logické je pak jeho vyjádření v procentech. Metodu vývoje procesních ukazatelů jsme popsali v PŘÍLOZE 5C VÝVOJ PROCESNÍCH UKAZATELŮ ODVOZENÝCH Z DOPORUČENÍ VYDANÝCH V KLINICKÝCH DOPORUČENÝCH POSTUPECH. Procesní ukazatele umožňují sledovat průběžně míru dodržování vydaných doporučení v konkrétních případech na konkrétním pracovišti. Ke komplexnímu zhodnocení celého procesu péče potřebujeme více takových ukazatelů u každého klinického problému (o kterém většinou pojednává konkrétní KS). Záleží na složitosti procesu péče, ale počet takových ukazatelů musí být dobře volen také s ohledem na jejich užitečnost a pracnost jejich zpracování. Je logické, že procesní ukazatele se vztahují k tzv. klíčovým doporučením daného KS, kterých bývá dle situace až několik desítek. Ne všechna doporučení mohou být propojena na procesní ukazatel, protože by si to vyžádalo rozsáhlý sběr dat, proto je dostupnost vhodných dat nakonec vlastně tím téměř hlavním kritériem, které rozhoduje o volbě procesního ukazatele. Výsledkové ukazatele můžeme ještě rozdělit na krátkodobé (např. nemocniční mortalita, podíl komplikací, neplánovaných reoperací nebo znovu přijetí) a dlouhodobé (např. přežívání v onkologii, dlouhodobý neurologický, nebo pohybový deficit, nebo kvalita života). K výsledkovým ukazatelům ale řadíme i tzv. výkonnostní ukazatele případů, ke kterým řadíme průměrnou ošetřovací dobu dané klinické skupiny, průměrné náklady na případ (rozdělené na lidskou práci, materiál atd.). Tyto ukazatele jsou pak důležité pro alespoň hrubé posuzování nákladové efektivity různých postupů prováděných dle KS. Hlavním užitkem výsledkových ukazatelů je jejich schopnost průběžně monitorovat a periodicky vyhodnocovat dopad implementace KS na daném pracovišti, nebo v celém systému zdravotní péče. Naopak, při izolovaném použití výsledkových ukazatelů pokud vydávají nepříznivé výsledky, je tento fakt důvodem pro implementaci KS s cílem nepříznivý stav zvrátit. klinických doporučených postupů Stránka 3 z 6
Z výše uvedeného vyplývá následující souhrnné schéma možné sady ukazatelů používaných při implementaci jednoho KS: Komponenty péče dle Donabediana Struktura Proces Výsledky Fáze péče Před zahájením i po celou dobu péče Přijetí Diagnostika Léčba akutního stavu Následná péče Po celou dobu péče a po jejím ukončení Ukazatele (příklady) Počet případů Podíl lékařů a sester s požadovanou kvalifikací v týmu Podíl pacientů přijatých na pracoviště dle doporučení Podíl pacientů přijatých doporučenou odborností Podíl pacientů s provedením dg. metody dle doporučení Podíl onkologických pacientů se stanovením stagingu Podíl pacientů se stanovením strategie léčby multioborovým týmem Podíl operovaných pacientů Podíl pacientů léčených jinak dle doporučení Podíl pacientů dispenzarizovaných dle doporučení Podíl pacientů rehabilitovaných dle doporučení Podíl pacientů s léčbou bolesti Nemocniční mortalita 30-ti denní mortalita Podíl reoperovaných Podíl pacientů s komplikací 5-ti leté přežívání Kvalita života (např. SF36) Průměrné náklady na případ Průměrná ošetřovací doba případů Takto může vypadat příklad výkazu jednoho pracoviště pro jeden klinický stav (KS). Ten umožní posuzovat a v čase sledovat, do jaké míry jsou dodržovány výchozí podmínky péče, jednotlivá klíčová doporučení a jaké to přináší změny ve výsledcích péče. UKE tříděné dle charakteristiky hodnocených objektů Ukazatele lze vztahovat k jednotlivým poskytovatelům (např. nemocnicím, nebo lékařským praxím) a nebo k celému systému zdravotní péče. V druhém případě jsou pak často rozlišovány hodnoty ukazatele pro jednotlivé regiony. KDP (KS) obsahují často směs doporučení týkajících se jednotlivých poskytovatelů, ale i (nebo pouze) systému péče. Ukazatele pro jednotlivé poskytovatele Ukazatele týkající se jednotlivých poskytovatelů vycházejí z jimi sbíraných dat (byť někdy soustředěných do velkých národních databází, např. ÚZIS, nebo zdravotních pojišťoven) a to v dostatečném detailu umožňujícím identifikovat specifické charakteristiky jednotlivých případů (pacientů). Co se týče ukazatelů, lze jimi hodnotit pouze ta doporučení, která může poskytovatel přímo ovlivnit. Příklad: poskytovatel může ovlivnit to, že každého pacienta s i-cmp přijme na svoji iktovou jednotku, ale ne to, že na území ČR, nebo i v příslušném kraji bude u pacientů s rizikem karcinomu kolorekta odpovídající pokrytí preventivní kolonoskopií. Ukazatele s kombinovaným dopadem V řadě případů lze ale doporučení formulované pro celý systém zdravotní péče vztáhnout i na chování jednoho poskytovatele. klinických doporučených postupů Stránka 4 z 6
Příklady: doporučení pro systém péče pacienti s i-cmp by měli být léčeni v cerebrovaskulárních nebo v iktových centrech může být naplňováno více způsoby. Pro správce systému (MZ ČR nebo v rámci kraje krajský úřad) to znamená zavést na svém území taková opatření, aby bylo doporučení naplňováno v co nejvyšší míře. Úspěšnost těchto opatření lze vyhodnotit ukazatelem typu míra centralizace péče o pacienty s i-cmp, který nám říká, kolik procent pacientů s i-cmp je léčeno v nemocnicích se statutem takového centra. Pro nemocnici, která není takovým centrem, toto doporučení znamená, že by pacienty s i-cmp neměla s výjimkou nevyhnutelných situací přijímat (tedy počet případů hospitalizace s i-cmp v této nemocnici by měl být co nejnižší) a pro záchrannou službu by to mělo znamenat, že pacienta by měla transportovat přednostně do odpovídající nemocnice se statutem centra 1. To, že se na konkrétním území systém záchranné služby, nebo nemocnice nechovají podle doporučení, lze pouze nepřímo odvozovat od ukazatele centralizace pro daný region. Ukazatele s dopadem pouze na systém zdravotní péče V rámci našeho projektu jsme se věnovali i ukazatelům, jejichž dopad je výhradně na systém zdravotní péče a nelze je prakticky používat pro hodnocení jednotlivých poskytovatelů. Jedná se například o skupinu ukazatelů míry pokrytí preventivními onkologickými programy, které lze vztahovat pouze k celé České republice, nebo jednotlivým regionům, ale ne k jednotlivým poskytovatelům. Příslušný KDP a příslušný UKE pro onkologickou prevenci může být tedy použit v implementaci národního programu, ne v praxi jednotlivých pracovišť. Datové zdroje ve vztahu k implementaci Problematika datových zdrojů je obecně popsána v PŘÍLOZE 5A METODY VÝVOJE UKAZATELŮ KVALITY A EFEKTIVITY PÉČE. Máme k dispozici datové zdroje administrativní (sbírané většinou pro jiné účely na národní úrovni v celonárodně platných rozhraních a metodikách) a datové zdroje sbírané k danému účelu, tj. k průkazu postupu péče a podmínek, za kterých péče probíhá. Administrativní datové zdroje jsou málo klinicky specifické a často i z jiných důvodů málo přesné, ale jsou dobře dostupné, levné a lze je získat v dlouhých časových řadách. Nově sbírané datové zdroje s vyšší klinickou specifičností jsou nákladné, trvá dlouho, než získáme jejich dostatečný objem v čase, ale vypovídají mnohem lépe o klinických podmínkách péče. Příkladem administrativních dat jsou výkazy péče pro zdravotní pojišťovny, nebo výkazy pro národní zdravotnickou statistiku (ÚZIS) a do jisté míry i výkazy pro některé národní registry (Národní onkologický registr). Příkladem klinicky specifických dat jsou různé dnes existující klinické registry, z nichž ale žádný nebyl navržen s ohledem na potřeby implementace KDP, tedy tyto registry nemohou odpovídat na všechny otázky, které vycházejí z vydaných doporučení. Pro implementaci KS na konkrétním pracovišti proto navrhujeme postup konsolidovaných činností, které sestávají z: 1. Návrhu a realizace protokolu pro daný KS, který vychází z klíčových doporučení, formulovaných pro konkrétní pracoviště. Tento protokol je vybaven check boxy pro záznam skutečného průběhu péče. 2. Pokud se tento protokol použije jako součást modifikované zdravotnické dokumentace pro daný klinický problém, lze minimalizovat nezbytný nárůst práce spojené se všemi potřebnými záznamy (nevytváří se žádné zbytečné duplicity). 3. Pokud se protokol a modifikovaná zdravotnická dokumentace stanou součástí informačního systému, lze problém sběru klinicky specifických dat zajistit s maximální efektivitou. 1 Toto je pouze příklad bez ohledu na stávající realitu v českých podmínkách, která toto doporučení zatím příliš nerespektuje. klinických doporučených postupů Stránka 5 z 6
4. Vlastní zpracování dat je dnes asi nemyslitelné bez informačních technologií, proto je vhodné informační systém použít pro další zpracování sebraných dat do podoby ukazatelů, které je pak možno používat jako nástroj pro rozhodování. 5. K výpočtu sady ukazatelů k jednomu implementovanému KS lze samozřejmě použít data již sbíraná v různých částech informačního systému (např. data z laboratorního informačního systému, nebo ze systémů pro jiné diagnostické, nebo léčebné modality). Optimalizace využití UKE v implementaci Jak jsme se již zmínili v předchozích kapitolách, vývoj a využívání UKE při implementaci přináší značná sociální rizika za předpokladu, že takový proces současně přináší další nadbytečnou práci pro personál. Zde jsou jasné bariéry, které mohou implementaci znemožnit. Proto je třeba úpravy dokumentace, zavádění protokolu a sběru dat konsolidovat a minimalizovat tak, aby co nejméně nových činností přineslo co nejvíce nového užitku. Doporučujeme proto pro každý implementovaný KS navrhnout minimální set ukazatelů, z nich maximum by mělo být počítaných z dat sebraných již v rámci organizace pro jiné účely (především data pro zdravotní pojišťovny). Co se týče procesních ukazatelů, minimalizovat jejich návrh na výhradně klíčová doporučení s největším dopadem na kvalitu péče. Souhrn Využívání UKE v implementaci KDP (KS) je dle dostupné literatury klíčovým nástrojem praktického zvyšování kvality a efektivity péče. V rámci našeho projektu jsme ověřili tyto metody pouze na několika případech, protože implementaci lze zahájit až po vydání celonárodně oponovaného KDP. Z toho důvodu jsme získali možnost zahájit tento postup až na konci projektu. Realizace vlastní implementace KS a masivní praktické využívání ukazatelů je především úkolem do budoucna, tento projekt ale vytvořil jednotné metodické zázemí, které lze do budoucna využít. klinických doporučených postupů Stránka 6 z 6