Sněmovní tisk č. 386 Pozměňovací návrh Leoše Hegera k vládnímu návrhu zákona, kterým se mění zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění 1. 15 se doplňuje o odstavec 16, který zní: (16) Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní výkony ve vyhlášce dle 17 odst. 4 pokud to zdravotní stav pojištěnce vyžaduje a pokud tento zákon nestanoví jinak. 2. 17 odst. 4 se nahrazuje tímto zněním: (4) Poskytovatelé a další subjekty poskytující hrazené služby při vykazování zdravotních výkonů používají seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování a zdravotní pojišťovna tento způsob vykazování akceptuje, nedohodnou-li si se zdravotní pojišťovnou jiný způsob vykazování. Ministerstvo zdravotnictví stanoví vyhláškou seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami a s pravidly pro jejich vykazování, přičemž se řídí následujícími pravidly: a) při zařazování nových zdravotních výkonů do vyhlášky, jejich vyřazování, změnách bodové hodnoty nebo změnách podmínek vykazování posuzuje zejména jejich nákladovou efektivitu; 15 odst. 8 věty první a druhá zde platí obdobně; o změnu vyhlášky jsou oprávněné žádat odborné instituce a v žádosti se zdůvodněním předloží zejména hodnocení nákladové efektivity; je povinno návrh posoudit a uzná-li ho důvodným, zohlední ho v nejbližší novelizaci vyhlášky, a pokud daný výkon do vyhlášky nezařadí nebo neprovede jinou navrhovanou změnu, je povinno o důvodech nezařazení vyrozumět navrhovatele, b) bodovou hodnotu zdravotního výkonu určí na základě nákladů, které odpovídají průměrným nákladům na bezpečné a nejméně ekonomicky náročné provedení příslušného výkonu podle pravidel pro vykazování výkonu následovně 1. bodová hodnota je stanovena výpočtem, do kterého vstupují jednotlivé dílčí náklady výkonu, kterými jsou zejména mzdové, materiálové, přístrojové, režijní, cestovní a pod. náklady, 2. tam, kde zákon určuje ceny zdravotnických prostředků, léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely, krve a jejích derivátů nebo tkání, buněk a orgánů určených k léčbě či transplantaci, které jsou součástí zdravotního výkonu, vstupuje do výpočtu tato cena, 3. pro celou vyhlášku je pro potřeby přepočtu nákladů na body jakožto relativní nákladové jednotky používaná jednotná hodnota bodu, 4. vyčlenění zvlášť účtovaných prostředků (dále ZÚP ), jejichž hodnota může být uváděná jak v bodech, tak v Kč je použito tam, kde je to pro poskytování péče a stanovení jejích nákladů účelné; konkrétní podmínky vykazování ZÚP jsou stanoveny u jednotlivých výkonů;
5. vyhláška může obsahovat i komplexní zdravotní výkony, kterými jsou libovolná zřetězení jednotlivých zdravotních výkonů do vyšších funkčních celků jako např. ošetřovací dny, částečné či celé období hospitalizace, komplexní péče zahrnující více hospitalizací či ambulantních výkonů, trvalá péče o registrovaného či dispenzarizovaného pojištěnce a pod; pokud komplexní zdravotní výkon v sobě obsahuje zdravotní výkon, který má bodovou hodnotu již stanovenou, stává se tato bodová hodnota dílčím nákladem komplexního zdravotního výkonu, c) vyhlášku, popřípadě nebo její novelizaci vydává a stanoví její účinnost v termínech, které umožní zdravotním pojišťovnám zohlednit nové výkony ve zdravotně pojistných plánech na nejbližší následující období, d) sleduje náklady poskytovatelů na provádění zdravotních služeb a upravuje bodové hodnoty výkonů v případech, kdy existuje zjevný nesoulad mezi náklady reálnými a náklady deklarovanými ve vyhlášce, e) způsobem umožňujícím dálkový přístup zveřejňuje v plném rozsahu registrační listy jednotlivých výkonů v aktuální podobě, včetně metodiky kalkulace bodové hodnoty zdravotního výkonu a pravidel pro vykazování, průběžně zveřejňuje podané žádosti na změny vyhlášce včetně rozhodnutí o žádosti včetně zdůvodnění. zdůvodnění a ------------------------------------------------------------------ Cíl Důvodová zpráva k pozměňovacímu návrhu k novele zákona č. 48/1997 Sb. o všeobecném zdravotním pojištění, sněmovní tisk č. 386 Cílem předkládaného návrhu je 1. upřesnění zmocnění pro tvorbu vyhlášky Seznam zdravotních výkonů nad rámec novely, předložené Ministerstvem zdravotnictví 2. legislativní zpřesnění nároku pacienta na zdravotní péči v rámci hrazených zdravotních výkonů, zejména v souvislosti s novými technologiím a s ekvitou péče Zmocnění pro tvorbu vyhlášky Seznam zdravotních výkonů Obecný úvod Za současného stavu nejsou v zákoně definovaná pravidla pro zařazování nových výkonů do vyhlášky ani pravidla pro výpočet bodové hodnoty výkonu, která by odpovídala reálným
nákladům na jeho provedení. V praxi to vede k nejasnostem, za jakých podmínek a jak rychle se zařazují nové výkony do vyhláška a způsobuje dlouhodobé diskrepance v bodových hodnotách výkonů, což nejlépe ilustruje nutnost určovat v tzv. úhradové vyhlášce různé hodnoty bodu pro různé zdravotní služby. Zároveň je všeobecně známo, že některé zdravotnické obory jsou tzv. výdělečné a jiné prodělečné. Z uvedených důvodů se předkládaným návrhem upřesňují povinnosti Ministerstva zdravotnictví (MZ) při zařazování zdravotních výkonů do vyhlášky a specifikují se pravidla pro určován bodové hodnoty zdravotního výkonu.. Konkrétní navrhované kroky ke zlepšení stavu 17 odst. 4 písmeno a) Povinnost MZ za jakých podmínek a v jakém časovém prostoru vkládat nové zdravotní výkony do vyhlášky Seznam výkonů dle 17 odst. 4, event. upravovat výkony ve vyhlášce již zařazené dosud není definovaná. MZ často z důvodů veřejného zájmu dle 17 odst.2 a finanční stability finanční stability zdravotního pojištění brzdí jak zařazování nových technologií do vyhlášky, tak upřesňování bodových hodnot. Trpí tím však nárok pacienta na přístup k potřebné péči, tj druhá součást téhož veřejného zájmu, kterou je zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb. Zároveň tím trpí i nárok poskytovatele na spravedlivou odměnu. Pro popsané exekutivní rozhodování mezi dvěma stránkami veřejného zájmu nemá MZ v rámci ústavního pořádku zmocnění. Rozhodování o omezení nároku pacienta a o omezení úhrad musí být na úrovni zákonodárné a nebo k němu musí získat MZ oprávnění v zákoně, který by popisoval příslušný postup. Uvedený postup ale tč. k dispozici v zákoně chybí a 17 odst. 4 písmeno a) proto stanoví alespoň explicitní povinnost MZ zařadit do vyhlášky každý zdravotní výkon, který splňuje kriterium nákladové efektivity, aby se předešlo kritizovaným neústavním situacím. Zároveň se zde upřesňuje i definice nákladové efektivity z 15 odst. 8. pro potřeby stanovení nákladové efektivity zdravotního výkonu, kterým může být např. i výkon diagnostický apod., zatímco stávající definice se týká jen terapeutických intervencí. Dopad navrhovaného opatření na celou legislativní konstrukci nároku pacienta na péči hrazenou ze zdravotního pojištění je diskutován v další kapitole této důvodové zprávy (viz Legislativní zpřesnění nároku pacienta). 17 odst. 4 písmeno b) Aby se vyhláška stala transparentním cenovým podkladem, zobrazujícím reálné náklady na provádění zdravotních výkonů, nestačí jen novela MZ, která naznačuje, že ocenění výkonu bude vycházet z pravidel vykazování výkonů. Je však nutno podrobněji upřesnit, jaké náklady zdravotního výkonu má zdravotní pojištění hradit, aby z jeho prostředků byly hrazeny náklady, které umožní bezpečné a standardní poskytnutí zdravotní péče, ale aby zároveň byl naplněn i princip racionálního vydávání prostředků v rámci omezených zdrojů. Pozměňovací návrh proto zavádí v 17 odst. 4 písmeno b) nové pravidlo pro oceňování výkonu, a to určení bodové hodnoty výkonu tak, aby vycházela z pravidel vykazování výkonu, ale zároveň reprezentovala i průměrné náklady na bezpečné a nejméně ekonomicky náročné provedení příslušného výkonu. To přispěje k vyšší standardizaci poskytování služeb a k tomu, aby prostředky pojištěnců byly vynakládány účelně. Princip
bezpečného a nejméně ekonomicky náročné provedení výkonu by měl rovněž motivovat k tomu, aby byly výkony prováděné víc než dosud na takové úrovní zdravotnického systému, kde je ho možno provést nejlevněji. 17 odst. 4 písmeno c) V současné době jsou zdravotně pojistné plány zdravotních pojišťoven vytvářené a schvalované v době, kdy ještě není známá výše úhrad, určovaných MZ prostřednictvím Seznamu výkonů a prostřednictvím tzv. úhradové vyhlášky pro následující období. Aby tomu nedostatku bylo možno předcházet alespoň v oblasti hrazených výkonů, a aby Seznam výkonů nebyl vydáván, jak se často stává, až na konci kalendářního roku, navrhuje se v 17 odst. 4 písmeno c) povinnost vydávat vyhlášku Seznam výkonů v termínech, které umožní zdravotním pojišťovnám zohlednit nové výkony ve zdravotně pojistných plánech. Toto pravidlo po stabilizaci mechanismu cenotvorby zdravotních výkonů zvýší předvídatelnost nákladů na výkony v dalším období. Mělo by ale v budoucnu také pomoci vypracovat přesnější legislativní určení časové souslednosti i při vydávání úhradové vyhlášky. 17 odst. 4, písmena d) a e) Pravidla pro větší dohled MZ nad cenovými relacemi ve vyhlášce a povinnost zveřejňovat registrační listy zdravotních výkonů a požadavků na vkládání nových výkonů do vyhlášky určuje 17 odst. 4, písmena d) a e), což dále přispěje ke zvýšení transparence určování nákladů na provedení výkonů. Legislativní zpřesnění nároku pacienta na zdravotní péči v rámci hrazených zdravotních výkonů Obecný úvod Převládající výklad legislativy Při interpretaci zákona č. 48/1997 Sb. převažuje právní názor, že nárok pacienta na hrazenou péči je obecně určen 13 zákona, který umožňuje hradit vše, co individuální pacient z medicínského pohledu potřebuje, zatímco péče, která není ze zdravotního pojištění hrazena musí být konkrétně specifikována v zákoně, a to buď explicitním výčtem nebo zákonem stanoveným postupem. Ústavní soud v tomto směru opakovaně rozhodoval. V případě lázeňské vyhlášky (Pl. ÚS 43/13) a nadstandardů (Pl. ÚS 36/11) bylo důvodem jejich zrušení definování úhradového nároku, resp. omezení úhrad prostřednictvím vyhlášky. V případě zrušení kategorizační komise pro cenotvorbu léčiv (Pl. ÚS 36/05) šlo o netransparentní, zákonem nedefinovanou proceduru. Současný legislativní stav určování výše úhrad ve zdravotnictví Léky v ambulantním použití zařazuje podle zákona do úhrady SÚKL ve správním řízení dle 39 a násl. Zdravotnické prostředky se hradí za podmínek 15 a přílohy zákona, ale transparentně nejsou dořešeny úhrady tzv. zvlášť účtovaných materiálů pro výkony u hospitalizovaných pacientů.
Výkony se hradí dle 13 zákona, nejsou-li zákonem z úhrady výslovně vyloučeny či podmíněny. Určování cen výkonů ve vyhlášce dle 17 odst. 4 (Seznam zdravotních výkonů) však není blíže specifikováno a je navíc ovlivňováno další vyhláškou dle 17 odst. 5 (tzv. úhradová vyhláška). Zákon určuje úhrad, případně jejich omezení jen ve vybraných příkladech, uvedených převážně v přílohách zákona. Stávající praxe Přestože nárok pacienta na poskytování hrazených zdravotních výkonů je de jure celkem jednoznačný, je stávající praxe diametrálně jiná, než jak vyžaduje zákon. Díky obtížné vynutitelnosti individuálního nároku pacienta, špatné koordinaci pohybu pacienta v sytému, rostoucím nárokům pacientů a rozevírání nůžek mezi možnostmi medicíny a pomalým růstem zdrojů roste napětí mezi jednotlivými aktéry v systému. Stávající praxí je často vynucováno jejich neústavní chování, kdy se poskytovatelé, plátci a MZ, byť v dobré vůli snaží zachovat ekonomickou udržitelnost jednotlivých organizací i celého systému zdravotního pojištění, a to bez zmocnění v zákoně. Nejsou-li schopni dosáhnout ekonomické udržitelnosti zvyšováním vnitřní efektivity či efektivity celého systému či navyšováním zdrojů, jsou tlačeni k omezování péče, které sice nedosahuje v naprosté většině případů hranice zdravotního rizika, zcela jistě ale vyvolává obrovskou nervozitu a riziko zhoršování efektivity systému a korupčního prostředí. Důsledkem je, že nervozitu velkých poskytovatelů vyvolává jejich motivace rozvíjet medicínu, ale nevědí přitom, zda mají naléhat na MZ a žádat zařazení výkonu do Seznamu nebo tlačit zdravotní pojišťovny k řádným či protekčním úhradám. Nervozitu u poskytovatelů, kteří praktikují rutinní medicínu vyvolává nespravedlnost úhrad a stavy, kdy úhrady jejich oborů či segmentů péče jsou na rozdíl od šťastnějších a lukrativnějších oblastí na hranicí jejich ekonomického přežívání. Nervozitu u zdravotních pojišťoven vyvolávají situace, ve kterých někdy musejí kvůli nedostatku prostředků odmítat nové výkony v Seznamu a jindy podléhají politickému nátlaku hradit výkony, které v Seznamu nejsou. Nervozitu u MZ vyvolává nedostatek legislativních nástrojů k ovlivňování efektivity systému a ke získávání nových zdrojů, a často se ocitá v situaci, kdy ví o nerovnováze bodových cen výkonů, má připravená řešení, ale bojí se ekonomického kolapsu systému, pokud by byly spravedlivé úhrady cestou Seznamu výkonů nastoleny. Vše dobře dokumentují známé kauzy okolo úhrad robotické chirurgie, léčby kmenovými buňkami, protonového ozařování, telemonitoringu schizofreniků, podfinancování následné a ošetřovatelské péče, neprůchodnosti bodového narovnání chirurgických výkonů a další. Konkrétní navrhované kroky ke zlepšení stavu Vytvoření komplexního transparentního systém cen a úhrad ve sféře cenotvorby zdravotních výkonů podobným procesem, jaký byl ústavně čistě stanoven pro ceny a úhrady léčiv je velmi obtížné. Podobné je to i s procesem stanovení cen úhrad zdravotnických prostředků, který se nyní snaží doladit MZ. Bohužel ale stále není řešena oblast zdravotnických výkonů a zvládnout tento legislativní problém komplexně není v silách poslaneckého pozměňovacího návrhu. Návrh se proto omezuje alespoň na částečné řešení, které se oproti současné situaci alespoň z části přibližuje směrem k dokonalejšímu řešení cen a úhrad zdravotních výkonů. Navrhované kroky jsou následující.
17 odst. 4 písm. a) Jak již bylo řešeno v kapitole Zmocnění pro tvorbu vyhlášky, zdravotní výkon, který je pro příslušné pacienty potřebný a má prokázanou nákladovou efektivitu musí MZ bez zbytečných odkladů do vyhlášky zařadit. Tím je zároveň zajištěna i povinnost odpovědně stanovit bodovou hodnotu. 15 odst. 16 Do 15, který konkrétně určuje, které zdravotní výkony jsou a které nejsou hrazené se přidává odst. 16, který přikazuje hradit všechny výkony uvedené ve vyhlášce Seznam zdravotních výkonů, pokud to zdravotní stav pacienta vyžaduje a pokud zákon nestanoví jinak (viz např. seznam nehrazených výkonů v příloze č. 1). Tento krok garantuje ekvitu péče, tj. zajišťuje všem, kteří výkon potřebují, rovný přístup k péči. Dopady legislativního zpřesnění nároku pacienta Návrh vyloučí zdržování zařazování nákladově efektivních výkonů do Seznamu a oddalování úhrad těchto výkonů. Odstraní tlaky na MZ a na zdravotní pojišťovny, který činí zejména proces zařazování nových technologií do úhrad chaotickým, oborově nerovnoměrným a netransparentním. Omezí skryté a ústavně nečisté omezování nároku na úhrady některých nových výkonů a odstraní nerovnoměrný přístup k novým výkonům pro některé jedince. Vstup nových technologií do úhrad se stane předvídatelným. Odhalení uvedených skrytých oblastí zvýší tlak na odstraňování neefektivit našeho zdravotnictví, jejichž odstraňování je pro MZ i zákonodárce politicky nepopulární, ale i tlak na vyšší zdroje financí tam, kde se transparentně prokáže, že jsou nedostatkové. Rovněž dojde k tlaku na urychlení implementace procesu hodnocení nových zdravotnických technologií a určování jejich efektivity, který umožní některé málo účinné novinky legislativními opařeními ústavně konformně brzdit a omezovat dočasně jejich úhrady. -----------------------------------------------------------------------------------