Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba)

Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba) Tento dotazník je upraven tak, aby jej vyplňoval ten, kdo bude pokládat otázky. Používejte, prosím, tento formát dotazníku pro mladší děti. U starších dětí, které umí číst a jsou schopné odpovídat na otázky samostatně (tedy např. děti ve věku 12 a 13 let), použijte formát dotazníku, v němž je možné odpovídat samostatně. V každé části dotazníku jsou uvedeny pokyny pro osobu provádějící rozhovor. Pokyny, které budete dítěti číst, jsou uvedeny v uvozovkách. Pokyny, kterými se budete řídit, jsou uvedeny kurzívou a podtržené. Dotazující se osoba: Prosím, položte následující otázky. A. Jaké je tvoje datum narození? Datum Den Měsíc Rok B. Jsi chlapec nebo dívka? Chlapec Dívka C. Byl/a jsi během posledních dvou týdnů na prázdninách, nebo mimo školu z důvodů, které NESOUVISELY s tvým zdravím? Ano Ne E. Do jaké chodíš třídy? (Pokud je léto, uveď třídu, kterou jsi teď dokončil/a) Mateřská školka 1. třída 2. třída 3. třída 4. třída 5. třída 6. třída 7. třída Nechodím do školy D. Co z níže uvedeného nejlépe vystihuje tvůj rasový původ? Běloch Jiný původ (prosím popiš) Raději tuto otázku nezodpovím Quittner, Modi, Watrous and Messer, 2000. Revised 2002. CFQ-R Child (Interviewer Format), Czech Version 2.0 1

Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba) Dotazující se osoba: Přečtěte prosím dítěti následující informace: Zaškrtněte prosím odpověďdítěte. Během posledních dvou týdnů : Tyto otázky jsou pro děti, jako jsi ty, které mají cystickou fibrózu. Tvoje odpovědi nám pomohou pochopit, jaké je tvoje onemocnění a jak ti pomáhá léčba. Znamená to, že tvoje odpovědi pomohou v budoucnu tobě i dalším, jako jsi ty. "Ke každé otázce, kterou ti položím, prosím vyber jednu z odpovědí na kartičkách, které ti teď ukážu." Ukažte dítěti oranžovou kartičku. "Podívej se na tuto kartičku a přečti spolu se mnou, co je na ní napsáno: úplně, většinou, trochu, vůbec ne." "Tady je příklad: Kdybych se tě zeptal/a, jestli je úplně, většinou, trochu, nebo vůbec ne, že sloni mohou létat, jakou odpověd z těch čtyř, které jsou na kartičce, by sis vybral/a?" Ukažte dítěti modrou kartičku. "Teď se podívej na tuto kartičku a přečti spolu se mnou, co je na ní napsáno: stále / často / občas / nikdy." "Tady je další příklad: Kdybych se tě zeptal/a, jestli létáš na měsíc stále, často, občas, nebo nikdy, kterou z odpovědí na kartičce by sis vybral/a?" Ukažte dítěti oranžovou kartičku. "Teď ti dám pár otázek z tvého každodenního života." "Řekni mi, jestli ti připadají věty, které ti teď přečtu, jako úplně, většinou, trochu nebo vůbec ne." 1. Jsi byl/a schopen/schopna chodit stejně rychle jako ostatní... Většinou Trochu Vůbec ne 2. Jsi byl/a schopen/schopna vyjít schody stejně rychle jako ostatní... 3. Jsi byl/a schopen/schopna běhat, skákat a lézt, jak jsi chtěl/a... 4. Jsi byl/a schopen/schopna běhat stejně rychle a stejně dlouho jako ostatní... 5. Jsi byl/a schopen/schopna účastnit se sportovních aktivit, které tě baví (např. plavání, fotbal, tancování atd.)... Quittner, Modi, Watrous and Messer, 2000. Revised 2002. CFQ-R Child (Interviewer Format), Czech Version 2.0 2

Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba) Během posledních dvou týdnů : 6. Jsi měl/a problémy nosit nebo zvedat těžké věci jako např. knížky, školní tašku nebo batoh... Dotazující se osoba: Ukažte dítěti modrou kartičku. Zaškrtněte prosím odpověďdítěte. Řekni mi, jak často během těchto posledních dvou týdnů : Stále Často Občas Nikdy 7. Jsi se cítil/a unavený/á... 8. Jsi se cítil/a naštvaný/á... 9. Jsi se cítil/a mrzutý/á... 10. Jsi cítil/a obavy... 11. Jsi se cítil/a smutný/á... 12. Jsi měl/a problémy s usínáním... 13. Jsi měl/a ošklivé sny nebo noční můry... 14. Jsi měl/a ze sebe dobrý pocit?... 15. Jsi měl/a problémy s jídlem... 16. Jsi musel/a ukončit nějakou zábavu kvůli léčbě... 17. Byl/a jsi nucen/a jíst... Dotazující se osoba: Ukažte dítěti oranžovou kartičku. "Nyní mi řekni, jestli ti připadají věty, které ti teď přečtu, jako úplně, většinou, trochu nebo vůbec ne." Zaškrtněte prosím odpověď dítěte. Během posledních dvou týdnů 18. Jsi byl/a schopen/schopna provádět veškerou svou léčbu... Většinou Trochu Vůbec ne 19. Jsi rád/a jedl/a... 20. Jsi byl/a hodně se svými kamarády... Quittner, Modi, Watrous and Messer, 2000. Revised 2002. CFQ-R Child (Interviewer Format), Czech Version 2.0 3

Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba) Většinou Trochu Vůbec ne Během posledních dvou týdnů 21. Jsi byl/a doma víc než jsi chtěl/a... 22. Ses cítil/a dobře, když jsi spal/a mimo svůj domov (např.u kamaráda/kamarádky, u příbuzných nebo někde jinde)... 23. Ses cítil/a opomíjený/á... 24. Jsi často zval/a své kamarády k vám domů... Během posledních dvou týdnů Většinou Trochu Vůbec ne 25. Tě škádlily jiné děti.... 26. Jsi se cítil v pohodě když jsi probíral své onemocnění s ostatními (s kamarády, učiteli)... 27. Jsi myslel/a na to, že jsi příliš malý/malá... 28. Jsi myslel/a na to, že jsi příliš hubený/hubená... 29. Jsi myslel/a na to, že vypadáš tělesně jinak než ostatní ve tvém věku... 30. Tě obtěžovalo provádění tvé léčby... Dotazující se osoba: Ukažte dítěti modrou kartičku ještě jednou Zaškrtněte prosím odpověď dítěte. Řekni mi, jak často během posledních dvou týdnů : Stále Často Občas Nikdy 31. Jsi kašlal/a během dne... 32. Ses v noci probudil/a kvůli kašli... 33. Jsi musel/a vykašlávat hlen... 34. Jsi měl/a problémy s dýcháním... 35. Tě bolelo bříško... Zkontrolujte prosím, že jste zodpověděl/a všechny otázky. DĚKUJEME VÁM ZA SPOLUPRÁCI! Quittner, Modi, Watrous and Messer, 2000. Revised 2002. CFQ-R Child (Interviewer Format), Czech Version 2.0 4

Děti ve věku 12 13 let (Vyplní sám pacient) Tyto otázky jsou pro děti, jako jsi ty, které mají cystickou fibrózu. Tvoje odpovědi nám pomohou pochopit, jaké je tvoje onemocnění a jak ti pomáhá léčba. Znamená to, že tvoje odpovědi pomohou v budoucnu tobě i dalším, jako jsi ty. Odpověz, prosím, na všechny otázky. Neexistuje žádná správná ani chybná odpověď! Pokud si nejsi jistý/á svou odpovědí, vyber tu, která se tvé situaci nejvíce blíží. Doplň prosím odpověď, nebo zaškrtni políčko s tvou odpovědí na následující otázky. A. Jaké je tvoje datum narození? Datum Den Měsíc Rok B. Jsi chlapec nebo dívka? Chlapec Dívka C. Byl/a jsi během posledních dvou týdnů na prázdninách, nebo mimo školu z důvodů, které NESOUVISELY s tvým zdravím? E. Do jaké chodíš třídy? (Pokud je léto, uveď třídu, kterou jsi teď dokončil/a) 5. třída 6. třída 7. třída 8. třída Nechodím do školy Ano Ne D. Co z níže uvedeného nejlépe vystihuje tvůj rasový původ? Běloch Jiný původ (prosím popiš) Raději tuto otázku nezodpovím Quittner, Modi, Watrous and Messer, 2000. Revised 2002. CFQ-R Child (Self-report Format), Czech Version 2.0 1

Děti ve věku 12 13 let (Vyplní sám pacient) Zaškrtni, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. Během posledních dvou týdnů: 1. Jsi byl/a schopen/schopna chodit stejně rychle jako ostatní... 2. Jsi byl/a schopen/schopna vyjít schody stejně rychle jako ostatní... 3. Jsi byl/a schopen/schopna běhat, skákat a lézt, jak jsi chtěl/a... 4. Jsi byl/a schopen/schopna běhat stejně rychle a stejně dlouho jako ostatní... Většinou Trochu Vůbec ne 5. Jsi byl/a schopen/schopna účastnit se sportovních aktivit, které tě baví (např. plavání, fotbal, tancování atd.)... 6. Jsi měl/a problémy nosit nebo zvedat těžké věci jako např. knížky, školní tašku nebo batoh... Zaškrtni, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. Vyznač, jak často během těchto posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 7. Jsi se cítil/a unavený/á... 8. Jsi se cítil/a naštvaný/á... 9. Jsi se cítil/a mrzutý/á... 10. Jsi cítil/a obavy... 11. Jsi se cítil/a smutný/á... 12. Jsi měl/a problémy s usínáním... 13. Jsi měl/a ošklivé sny nebo noční můry... 14. Jsi měl/a ze sebe dobrý pocit?... 15. Jsi měl/a problémy s jídlem...... Quittner, Modi, Watrous and Messer, 2000. Revised 2002. CFQ-R Child (Self-report Format), Czech Version 2.0 2

Děti ve věku 12 13 let (Vyplní sám pacient) Zaškrtni, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. Řekni mi, jak často během těchto posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 16. Jsi musel/a ukončit nějakou zábavu kvůli léčbě... 17. Byl/a jsi nucen/a jíst... Zaškrtni, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. Většinou Trochu Během posledních dvou týdnů: 18. Jsi byl/a schopen/schopna provádět veškerou svou léčbu... 19. Jsi rád/a jedl/a... 20. Jsi byl/a hodně se svými kamarády... 21. Jsi byl/a doma víc než jsi chtěl/a... Vůbec ne 22. Ses cítil/a dobře, když jsi spal/a mimo svůj domov (např.u kamaráda/kamarádky, u příbuzných nebo někde jinde)... 23. Ses cítil/a opomíjený/á... 24. Jsi často zval/a své kamarády k vám domů... 25. Tě škádlily jiné děti.... 26. Jsi se cítil v pohodě když jsi probíral své onemocnění s ostatními (s kamarády, učiteli)... 27. Jsi myslel/a na to, že jsi příliš malý/malá... 28. Jsi myslel/a na to, že jsi příliš hubený/hubená... 29. Jsi myslel/a na to, že vypadáš tělesně jinak než ostatní ve tvém věku... 30. Tě obtěžovalo provádění tvé léčby... Quittner, Modi, Watrous and Messer, 2000. Revised 2002. CFQ-R Child (Self-report Format), Czech Version 2.0 3

Děti ve věku 12 13 let (Vyplní sám pacient) Zaškrtni, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. Vyznač, jak často během posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 31. Jsi kašlal/a během dne... 32. Ses v noci probudil/a kvůli kašli... 33. Jsi musel/a vykašlávat hlen... 34. Jsi měl/a problémy s dýcháním... 35. Tě bolelo břicho... Zkontroluj prosím, že jsi zodpověděl/a všechny otázky. DĚKUJEME TI ZA SPOLUPRÁCI! Quittner, Modi, Watrous and Messer, 2000. Revised 2002. CFQ-R Child (Self-report Format), Czech Version 2.0 4

Dospívající a dospělí (Pacienti ve věku 14 let a více) Pochopení vlivu Vašeho onemocnění a jeho léčby na Váš každodenní život umožní ošetřujícímu týmu sledovat Váš zdravotní stav a upravovat Vaši léčbu. Z tohoto důvodu byl pro pacienty s cystickou fibrózou speciálně sestaven tento dotazník. Děkujeme Vám za Vaši ochotu tento dotazník vyplnit. Pokyny: Následující otázky se týkají Vašeho současného zdravotního stavu tak, jak jej vnímáte. Tyto informace nám umožní lépe pochopit, jak se cítíte v každodenním životě. Odpovězte, prosím, na všechny otázky. Neexistuje žádná správná ani chybná odpověď! Pokud si nejste jistý/á svou odpovědí, vyberte tu, která se Vaší situaci nejvíce blíží. Část I. Demografické údaje A. Jaké je Vaše datum narození? Datum Den Měsíc Rok B. Jakého jste pohlaví? Muž Žena C. Byl/a jste během posledních dvou týdnů na prázdninách, mimo školu nebo mimo zaměstnání z důvodů, které NESOUVISELY s Vašim zdravím? Ano Ne D. Jaký je Váš stav? Svobodný/á Ženatý/vdaná Vdovec/vdova Rozvedený/á Žijící odděleně Znovu ženatý/vdaná Žiji s partnerem/partnerkou E. Co z níže uvedeného nejlépe vystihuje Váš rasový původ? Běloch Jiný původ (prosím popište) Raději tuto otázku nezodpovím Doplňte prosím odpověď, nebo zaškrtněte políčko s vyhovující odpovědí. F. Jaké je Vaše nejvyšší ukončené vzdělání? Základní Střední škola bez maturity Střední škola s maturitou Vyšší odborná škola Vysokoškolské bakalářské vzdělání Vysokoškolské magisterské vzdělání nebo vyšší G. Která z následujících možností nejlépe vystihuje Váš současný pracovní či studijní stav? Navštěvuji školu mimo domov Domácí studium Hledám práci Pracuji na plný nebo částečný úvazek (buď mimo domov nebo z domova) Jsem plně v domácnosti Nechodím do školy ani do práce ze zdravotních důvodů Nepracuji z jiných důvodů 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised 2002. CFQ-R Teen/Adult, Czech Version 2.0 1

Dospívající a dospělí (Pacienti ve věku 14 let a více) Část II. Kvalita života Do jaké míry Vám během posledních dvou týdnů činilo potíže: Prosím zaškrtněte políčko s vyhovující odpovědí. Značné potíže Určité potíže Mírné potíže 1. Vykonávat intenzivní aktivity, např. běh nebo jiné sporty... 2. Chodit stejně rychle jako ostatní... 3. Nosit nebo zdvihat těžké věci jako knihy, nákup nebo školní tašky... 4. Vyjít po schodech jedno patro... 5. Vyjít schody stejně rychle jako ostatní... Žádné potíže Uveďte, jak často během posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 6. Jste se cítil/a dobře... 7. Jste cítil/a obavy... 8. Jste měl/a pocit zbytečnosti... 9. Jste se cítil/a unavený/á... 10. Jste se cítil/a plný/á energie... 11. Jste se cítil/a vyčerpaný/á... 12. Jste se cítil smutný/á... Prosím zakroužkujte číslo, které označuje Vaši odpověď. U každé otázky, prosím, vyberte jen jednu odpověď. Když přemýšlíte o svém zdravotním stavu během posledních dvou týdnů: 13. Do jaké míry máte potíže s chůzí? 1. Můžete chodit dlouho, aniž se unavíte 2. Můžete chodit dlouho, ale unavíte se 3. Nemůžete chodit dlouho, protože se rychle unavíte 4. Vyhýbáte se chůzi, jak je to jen možné, protože je pro Vás příliš unavující 14. Jaké máte pocity v souvislosti s jezením? 1. Pouhá myšlenka na jídlo Vám působí nevolnost 2. Nikdy nejíte s potěšením 3. Někdy jíte s potěšením 4. Vždy jíte s potěšením 15. Do jaké míry Vám léčba ztěžuje každodenní život? 1. Vůbec ne 2. Málo 3. Středně 4. Značně 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised 2002. CFQ-R Teen/Adult, Czech Version 2.0 2

Dospívající a dospělí (Pacienti ve věku 14 let a více) 16. Kolik času Vám v současnosti denně zabere léčba? 1. Mnoho 2. Středně mnoho 3. Málo 4. Téměř žádný 17. Jak náročné je pro Vás provádět každodenní léčebný režim (včetně užívání léků)? 1. Vůbec ne 2. Málo 3. Středně 4. Velmi 18. Jaký podle Vás je Váš současný zdravotní stav? 1. Výborný 2. Dobrý 3. Ucházející 4. Špatný Označte, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. S ohledem na Váš zdravotní stav během posledních dvou týdnů označte, do jaké míry je pro vás každé tvrzení nebo ne. Spíše Spíše ne ne 19 Mám problémy se zotavováním po fyzické námaze... 20. Musím omezovat intenzivní aktivity, např. běh nebo jiné sporty... 21. Musím se nutit do jídla... 22. Musím zůstávat doma více než chci... 23. Cítím se v pohodě když mluvím o své nemoci s ostatními... 24. Myslím, že jsem příliš hubený/á... 25. Myslím, že vypadám jinak než moji vrstevníci... 26. Cítím se špatně kvůli svému vzhledu... 27. Lidé se bojí, že bych mohl/a být nakažlivý/á... 28. Scházím se často se svými přáteli... 29. Myslím, že můj kašel ostatní obtěžuje... 30. Cítím se v pohodě když chodím večer za zábavou... 31. Cítím se často osamělý/á... 32. Cítím se zdravý/á... 33. Je obtížné dělat plány do budoucna ( například studium, manželství, povýšení v práci, atd.)... 34. Vedu normální život.... 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised 2002. CFQ-R Teen/Adult, Czech Version 2.0 3

Dospívající a dospělí (Pacienti ve věku 14 let a více) Část III. Škola, práce a každodenní aktivity Otázky 35 až 38 se týkají školy, práce nebo jiných. 35. Do jaké míry jste měl/a během posledních dvou týdnů potíže udržet tempo se školou, zaměstnáním nebo s dalšími každodenními aktivitami? 1. Neměl/a jste žádné problémy udržet tempo 2. Zvládal/a jste to, ale bylo to obtížné 3. Byl/a jste pozadu 4. Vůbec jste nebyl/a schopen/schopna tyto činnosti vykonávat 36. Jak často jste během posledních dvou týdnů chyběl/a ve škole, v práci nebo nebyl/a schopen/schopna plně zvládnout každodenní činnosti kvůli Vaší nemoci nebo léčbě? Stále Často Občas Nikdy 37. Jak často je pro Vás CF překážkou při dosahování cílů ve škole, v práci nebo v osobním životě? Stále Často Občas Nikdy 38. Jak často Vám CF brání opustit domov za účelem vyřízení věcí, jako je nákup nebo návštěva banky? Stále Často Občas Nikdy Část IV. Příznaky Uveďte, jak jste se cítil/a během posledních dvou týdnů. Označte, prosím, políčko s vyhovující odpovědí. Velice Do určité míry Málo Vůbec ne 39. Měl/a jste problémy přibrat na váze?... 40. Byl/a jste zahleněný/á?... 41. Kašlal/a jste během dne?... 42. Musel/a jste vykašlávat hlen?... Přejděte k otázce 44 43. Byl Váš hlen většinou: Čirý Čirý až žlutý Žlutozelený Zelený se stopami krve Nevím Jak často během posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 44. Jste měl/a hvízdavé dýchání?... 45. Jste měl/a dýchací potíže?... 46. Jste se probudil/a během noci kvůli kašli?... 47. Jste měl/a problémy s nadýmáním?... 48. Jste měl/a průjem?... 49. Jste měl/a bolesti břicha?... 50. Jste měl/a potíže s příjmem potravy?... Zkontrolujte, prosím, že jste zodpověděl/a všechny otázky. DĚKUJEME VÁM ZA SPOLUPRÁCI! 2000, Quittner, Modi, Watrous and Messer. Revised 2002. CFQ-R Teen/Adult, Czech Version 2.0 4

Rodiče/Pečovatelé (dítěte ve věku 6 13 let) Pochopení vlivu onemocnění Vašeho dítěte a jeho léčby na jeho každodenní život umožní ošetřujícímu týmu sledovat zdravotní stav Vašeho dítěte a upravovat jeho léčbu. Z tohoto důvodu jsme vyvinuli dotazník kvality života speciálně pro rodiče dětí s cystickou fibrózou. Děkujeme Vám za Vaši ochotu tento dotazník vyplnit. Pokyny: Následující otázky se týkají současného zdravotního stavu Vašeho dítěte tak, jak jej vnímá. Tyto informace nám umožní lépe pochopit, jak se dítě cítí v každodenním životě. Odpovězte, prosím, na všechny otázky. Neexistuje žádná správná ani chybná odpověď! Pokud si nejste jistý/á svou odpovědí, vyberte tu, která se situaci Vašeho dítěte nejvíce blíží. Část I. Demografické A. Jaké je datum narození Vašeho dítěte? Datum Den Měsíc Rok Doplňte prosím odpověď, nebo zaškrtněte políčko s vyhovující odpovědí. E. Jaké je Vaše datum narození? Datum Den Měsíc Rok B. V jakém jste vztahu k dítěti? Matka Otec Babička Dědeček Jiný příbuzný Adoptivní matka nebo pěstounka Adoptivní otec nebo pěstoun Jiný vztah (prosím, popište) C. Co z níže uvedeného nejlépe vystihuje rasový původ Vašeho dítěte? Běloch Jiný původ (prosím popište) Raději tuto otázku nezodpovím D. Bylo Vaše dítě během posledních dvou týdnů na prázdninách či mimo školu z důvodů, které NESOUVISELY s jeho zdravím? Ano Ne F. Jaký je Váš stav? Svobodný/á Ženatý/vdaná Vdovec/vdova Rozvedený/á Žijící odděleně Znovu ženatý/vdaná Žiji s partnerem/partnerkou G. Jaké je Vaše nejvyšší ukončené vzdělání? Základní Střední škola bez maturity Střední škola s maturitou Vyšší odborná škola Vysokoškolské bakalářské vzdělání Vysokoškolské magisterské vzdělání nebo vyšší H. Která z následujících možností nejlépe vystihuje Váš současný pracovní stav? Hledám práci Pracuji na plný nebo částečný úvazek (buď mimo domov nebo z domova) Jsem plně v domácnosti Nepracuji ze zdravotních důvodů Nepracuji z jiných důvodů Quittner, Modi, Watrous and Messer, 2000. Revised 2002. CFQ-R Parent, Czech Version 2.0 1

Rodiče/Pečovatelé (dítěte ve věku 6 13 let) Část II. Kvalita života posledních dvou týdnů. Označte prosím políčko, které nejlépe vystihuje, jak se Vaše dítě cítilo během Do jaké míry činilo Vašemu dítěti potíže: Značné potíže Určité potíže Mírné potíže Žádné potíže 1. Vykonávat intenzivní aktivity, např. běh nebo jiné sporty... 2. Chodit stejně rychle jako ostatní... 3. Vyjít schody stejně rychle jako ostatní... 4. Nosit nebo zdvihat těžké věci jako knihy, školní tašku nebo batoh... 5. Vyjít po schodech několik pater... Označte prosím políčko, které nejlépe vystihuje Vaši odpověď: Označte, jak často se Vaše dítě během posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 6. Zdálo být šťastné... 7. Zdálo mít starosti... 8 Zdálo unavené... 9. Zdálo být podrážděné... 10. Zdálo být v pořádku... 11. Zdálo být mrzuté... 12. Zdálo plné energie... 13. Nezúčastnilo vyučování nebo přišlo do školy či na jiné aktivity pozdě z důvodu nemoci nebo léčby... Prosím zakroužkujte číslo, které označuje Vaši odpověď. U každé otázky, prosím, vyberte jen jednu odpověď. Když přemýšlíte o zdravotním stavu Vašeho dítěte během posledních dvou týdnů: 14. Do jaké míry se Vaše dítě účastnilo sportovních nebo jiných fyzických aktivit, např. hodin tělesné výchovy 1. Neúčastnilo se žádných fyzických aktivit 2. Účastnilo se sportovních aktivit méně, než je u něj obvyklé 3. Účastnilo se stejně jako obvykle, ale s určitými obtížemi 4. Účastnilo se fyzických aktivit bez jakýchkoliv obtíží 15. Do jaké míry má Vaše dítě potíže s chůzí? 1. Může chodit dlouho, aniž se unaví 2. Může chodit dlouho, ale unaví se 3. Nemůže chodit dlouho, protože se rychle unaví 4. Vyhýbá se chůzi, jak je to jen možné, protože je to pro něj příliš unavující Quittner, Modi, Watrous and Messer, 2000. Revised 2002. CFQ-R Parent, Czech Version 2.0 2

Rodiče/Pečovatelé (dítěte ve věku 6 13 let) Prosím zaškrtněte políčko, které nejlépe vystihuje Vaši odpověď na uvedené otázky. S ohledem na zdravotní stav Vašeho dítěte během posledních dvou týdnů označte, do jaké míry je pro Vaše dítě každé tvrzení nebo ne. Spíše Spíše ne ne 16. Moje dítě má problémy se zotavováním po fyzické námaze... 17. Doba jídla je boj... 18. Léčba mého dítěte omezuje jeho aktivity... 19. Moje dítě se cítí menší než jeho vrstevníci... 20. Moje dítě cítí, že vypadá jinak než jeho vrstevníci... 21. Moje dítě si myslí, že je příliš hubené... 22. Moje dítě se cítí zdravé... 23. Moje dítě má tendence ustupovat do pozadí... 24. Moje dítě vede normální život... 25. Moje dítě se baví méně než obvykle... 26. Moje dítě má problémy vycházet s ostatními... 27. Moje dítě má problémy se soustředit... 28. Moje dítě je schopno udržet tempo se školou nebo při letních aktivitách (např. tábor)... 29. Moje dítě není tak dobré jako obvykle ve škole nebo při letních aktivitách (např. tábor)... 30. Moje dítě tráví denně hodně času nad léčbou... Prosím zakroužkujte číslo, které označuje Vaši odpověď. U každé otázky, prosím, vyberte jen jednu odpověď. 31. Jak náročné je pro Vaše dítě provádět každodenní léčebný režim (včetně užívání léků)? 1. Vůbec ne 2. Málo 3. Středně 4. Velmi 32. Jaký je podle Vás současný zdravotní stav Vašeho dítěte? 1. Výborný 2. Dobrý 3. Ucházející 4. Špatný Quittner, Modi, Watrous and Messer, 2000. Revised 2002. CFQ-R Parent, Czech Version 2.0 3

Rodiče/Pečovatelé (dítěte ve věku 6 13 let) Část III. Příznaky Následující sada otázek je určena ke stanovení četnosti výskytu určitých respiračních obtíží Vašeho dítěte, jako je např. kašel nebo dušnost. Uveďte, prosím, jak se Vaše dítě cítilo během posledních dvou týdnů. Velice Do určité míry Málo Vůbec ne 33. Moje dítě mělo problémy přibrat na váze... 34. Moje dítě bylo zahleněné... 35. Moje dítě kašlalo během dne... 36. Moje dítě muselo vykašlávat hlen... Přejděte k otázce 38 37. Hlen mého dítěte byl většinou: Čirý Čirý až žlutý Žlutozelený Zelený se stopami krve Nevím Během posledních dvou týdnů: Stále Často Občas Nikdy 38. Moje dítě mělo hvízdavé dýchání... 39. Moje dítě mělo dýchací potíže... 40. Moje dítě se probudilo během noci kvůli kašli... 41. Moje dítě mělo nadýmání... 42. Moje dítě mělo průjem... 43. Moje dítě mělo bolesti břicha... 44. Moje dítě mělo potíže s příjmem potravy... Zkontrolujte prosím, že jste zodpověděl/a všechny otázky. DĚKUJEME VÁM ZA SPOLUPRÁCI! Quittner, Modi, Watrous and Messer, 2000. Revised 2002. CFQ-R Parent, Czech Version 2.0 4