Algoritmus léčby schizofrenie Češková E. Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno léčba akutní schizofrenie algoritmus léčby schizofrenie volba AP kompliance, adherence
Léčba akutní schizofrenie Akutní fáze charakterizovaná vznikem psychotických příznaků de novo (první epizoda schizofrenie) exacerbací psychotických příznaků (relaps) K relapsu vede nejčastěji: nonadherence abúzus stresové životní události přirozený průběh nemoci (Olfson et al., 1999)
Léčba akutní schizofrenie Obecné zásady začít co nejdříve léčbu AP v monoterapii léčit dostatečnou dobu (4-6 týdnů) v dostatečné dávce psychoterapie a psychosociální intervence - integrální součást psychiatrické léčby
Léčba akutní schizofrenie - dostatečná doba podávání Meta-analýza dvojitě slepých kontrolovaných studií týkajících se reakce na AP první 4 týdny 42 studií (n=7 450) redukce PANSS 13,8% 1. týden, 8,1% 2. týden 2,4% 3. týden 4,7% 4. týden nepotvrzena hypotéza, že AP odpověď je opožděna, spíše začátek 1. týden a kumuluje se (Kapur et al., 2003)
Léčba akutní schizofrenie - dostatečná dávka AP I. generace 300-1000 CHLP ekvivalentu amisulprid 400-800 aripiprazol 10 mg (přibližná optimální dávka) klozapin > 400 mg (přibližná optimální dávka) olanzapin > 16 mg (přibližná optimální dávka) quetiapin 400-750 mg risperidon 4 mg (přibližná optimální dávka) ziprasidon 120 mg (přibližná optimální dávka) zotepin 100-250 mg (Davis et Chen, 2004, Falkaie et al., 2005)
Léčba akutní schizofrenie - dostatečná dávka AP Počáteční dávky (mg/d) Častost podávání Cílová dávka 1. epizody Cílová dávky opakované Maxim. Dávky Amisulprid 200 (1)-2 100-300 400-800 1 200 Aripiprazol 10-15 1 15-(30) 15-30 30 Klozapin 25 2-(4) 100-250 200-450 900 Olanzapin 5-10 1 5-15 5-20 20 Quetiapin (50)-100 (1)-2 300-600 400-750 800 Risperidon 2 1-2 4 3-6 (10) 16 Ziprasidon 40 2 40-80 80-160 160 Zotepin 25-50 2-(4) 50-150 100-250 450
Dostupná AP II. generace v ČR a jejich orientační vazebný receptorový profil Lék D2 5HT2 Alfa 1 H1 M amisulprid +(+) Ziprasidon + + + Risperidon + + + <+ Quetiapin + + + + Zotepin + + + + <+ Olanzapin + + + + + Klozapin + + + + + Aripiprazol parc. + agonista
Krok 1 =1.volba AP II. (amisulprid, aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon, ziprasidon, zotepin), AP I. Léčba udržovací Krok 2 =2.volba Změna na (jiné) AP II Léčba udržovací Krok 3 =3.volba Klozapin Algoritmus léčba schizofrenie Léčba udržovací
Algoritmus léčby schizofrenie Další možnosti (4. krok): kombinace (klozapin + další AP, klozapin + ECT) augmentace klozapinu (klozapin + MS, AD) alternativní strategie
Algoritmus léčby schizofrenie Léčba: akutní - cíl redukovat psychotické příznaky, navazuje stabilizační fáze s cílem obnovit normální fungování dlouhodobá (udržovací) - cíl dosažení a udržení remise a prevence relapsu optimální správná volba v akutní fázi a s tímto lékem pokračovat vzhledem k rozdílným cílům léčby akutní a dlouhodobé je nutno zvolit poněkud odlišné strategie (udržovací dávky tj. minimální účinné dávky, důraz na snášenlivost a komplianci)
Algoritmus léčby schizofrenie Dlouhodobá ( udržovací) léčba schizofrenie kontinuální, monoterapeutická, jednoduchý režim, nejnižší efektivní dávky doporučována u mnohočetných relapsů nebo při dvou epizodách schizofrenie během pěti let a při přetrvávání reziduálních příznaků (Mc Intyre et al., 2004). relapsy redukuje ze 75% na 20%(Kissling, 1994). Optimální dispenzární forma Frekvence návštěv individuání. Nejméně jednou za tři měsíce by měl lékař kromě psychopatologie sledovat klinické známky výskytu nežádoucích příznaků podávané
Laboratorní a pomocná vyšetření při dlouhodobé léčbě schizofrenie Hematologická vyšetření Biochemická vyšetření Laboratorní a pomocná vyšetření Krevní obraz a dif. rozpočet Jaterní testy Glykemie Cholesterol, triglyceridy, LDL, HDL Poznámka Zvláštní režim u klozapinu Hormonální vyšetření Prolaktin AP1G, risperidon, amisulprid Kardiologické vyšetření EKG (včetně QTc intervalu)
Volba antipsychotika AP II. generace - lepší účinnost v léčbě: negativních příznaků kognitivní dysfunkce depresivních symptomů širší spektrum terapeutické účinnosti (Moller 2000)
Zlepšení positivních a negativních příznaků (meta-analysis 22 randomizovaných, kontrolovaných, krátkodobých, publikovaných studií užívajících PANSS) Zlepšení prům.změna PANSS -20-15 -10 Seroquel (n=541) Olanzapine (n=1799) Risperidone (n=2090) Aripiprazole (n=406) Ziprasidone (n=207) -5 0 Celkové skóre Positivní příznaky Negativní příznaky Tandon a Jibson, 2005
Zlepšení skóre HAMD Volba antipsychotika : quetiapin lépe ovlivnil depres. příznaky než risperidon (4 měsíční, otevřená, randomizovaná studie u amb. pac. QUEST) -6-5 -4-3 -2-1 * 0 *p<0.05 vs risperidone quetiapin (n=491) prům. dávka 254 mg/denně risperidon (n=150) prům. dávka 4,4 mg denně Mullen et al 2001
Mechanismus účinku - dopaminergní dráhy CNS Stahl, 2000 a-nigrostriatální b-mesolimbická c-mesokortikální d-tuberoinfundibulární
Volba antipsychotika Voba AP u konkrétního nemocného: individuální!! dle pac. předchozí zkušenosti a preference dle klinických charakteristik (suicidální riziko, katatonie, agitovanost, abúzus, nonadherence) dle vedlejších účinků jednotlivých AP
Volba antipsychotika Pac. předchozí zkušenosti a preference postoje k léčbě predikovány náhledem, vztahem k personálu a zkušeností při příjmu pacienta kvalita vztahu ke klinickým prac. během akutního příjmu je důležitou determinantou postoje pacienta k léčbě a dodržování medikace (Day et al., 2005)
Volba antipsychotika Pac. předchozí zkušenosti a preference: Otázky: Myslíte si, že jste byl nemocný? Myslíte si, že znovu onemocníte? Pomohla vám léčba? Budete po propuštění užívat medikaci? Žádný rozdíl Signif. rozdíl názory na zdraví a zkušenost z léčby důležitější determinanty adherence než akceptování psychiatrického statutu (Buchanan, 1992 )
Volba antipsychotika Klinické charakteristiky ovlivňující volbu: suicidální chování - optimální klozapin katatonní rysy - BZ, event. EKT agitovanost, neklid - BZ v kombinaci s haloperidolem - i.m. olanzapin, ziprasidon a haloperidol minim. stejná účinnost a lepší snášenlivost AP II.generace (současné guideliny již nedoporučují nízko potentní AP a zuklopenthixolacetát) (Meltzer et al., 2003, Bush, 1996, (Bieniek et al., 1998, (Daniel, 2004, Wright et al., 2003) )
Volba antipsychotika Klinické charakteristiky ovlivňující volbu: abúzus - preferována AP II generace nonadherence - vhodné přejít na konci akutní léčby na depotní AP, aktuálně dlouhodobě účinný injekční risperidon (Krystal, 1999, Fleischhacker et al., 2003, APA 2004)
Algoritmy léčby akutní epizody chizofrenie: volba AP Lék EPS TD PRL Váha Gluk Lipid QTc Sedace TK AntiCh Amisulp. ++ +++ + 0 0 0 ++ 0 0 Risp. + +++ ++ ++ ++ 0 + + 0 Zipras. 0 c + 0 0 0 ++ 0 0 0 Klozap b 0 c 0 +++ +++ +++ 0 +++ +++ +++ Olan. c 0 c 0 +++ +++ +++ 0 + + ++ Quetiap. 0 c 0 ++ ++ ++ 0 ++ ++ 0 Zotepin ++ ++ ++??? ++ + + Arip. e 0 c 0 0 0 0 0 + 0 0 b také vede k agranulócytóze, záchvatů a myokarditidy c s výjimkou akatízie,d varování ohledně možného rozvoje katarakty e vede také k nauzey a bolesti hlavy
Volba antipsychotika Individuální náchylnost k vedlejším účinkům neurologickým extrémní věkové skupiny: pozor AP I. generace! přírůstku hmotnosti - pozitivní RA a OA: pozor olanzapin a klozapin! diabetu, hyperlipidémii pozitivní RA a OA: pozor klozapin a olanzapin! (Leucht, et al. 1999, Allison et al., 1999, Haddad, 2004). Marder et al., 2004)
Volba antipsychotika Individuální náchylnost k vedlejším účinkům hyperprolaktinémie a sex. dysfunkce - mladé ženy s narušením menstruačního cyklu, mladí muži se sex. dysfunkcí : pozor AP I. generace, risperidon a amisulprid! hypotenze, sedace - starší věková kagetorie: pozor bazální AP I. generace, klozapin, quetiapin! EKG abnormality včetně prolongace QTc - pac. s multimorbiditou a polyfarmacií: pozor ziprasidon! (Marder et al., 2004, Glassman et Digger, 2001, Češková, 2005)
Kompliance, adherence Kompliance = rozsah koincidence chování nemocného s radou lékaře nebo zdravotnického profesionála Částečná kompliance - bariéra optimální účinnosti, často nepoznaná Adherence - aktivní vstup nemocného
Adherence problém celé medicíny v USA nonadherece 125 000 smrtí ročně, 10-25% přijetí do nemocnic a ústavů význam nejen pro nemocné, ale i např. poskytovatelé zdravotní péče! Nonadherence - největší a nejdražší nemoc! (Fawcett, 1995, Davis, 1971, Smith, 1989)
Adherence Problém nonadherence extenzivně studován: nonadherence se v posledních 3 dekádách nezměnila poslední přehledy - 40% nonadherentních snaha najít vhodné intervence pro zvýšení adherence (včetně zahrnutí pacienta do problematiky terapie) (Tildin, 2004, Haynes et al., 2002)
Strategie pro zvýšení adherence Guideliny Trénink Workshop Informace Lékaři Sestry Lékárníci Zdrav. personál Simplifikovat režim Informovanost Modifikace pac. představ Pac. komunikace s lékařem Limitovat bias Zvýšení Pac. adherence Evaluace adherence Analýza výsledku cost/effectivness Vliv procesu hodnocení Atreja, Bellam, Levy, Mescape General Medicine, 7, 2005
Strategie Simplifikovat režim Informovanost Modifikace pac. představ Pacientova komunikace s lékařem Limitovat bias Evaluace adherence Specifické intervence Uzpůsobit dávku, frekvenci, zabezpečit připomenutí medikace Dostupnost ústních i písemných informací od lékaře, zdrav. personálu, lékárníka Zhodnotit pac. pocity o riziku nonadherence, závažnosti nemoci, užitečnost medikace, bariéry Naslouchat, jasné instrukce, zahrnout pac. do rozhodování, komunikace s rodinou Přizpůsobit edukaci pac. úrovni údaje pacienta o adherenci
Adherence v psychiatrii Definice dle konsensu expertů: adherence: nemocný nebere < 25% medikace nonadherence: nemocný nebere > 65% medikace Stanovení adherence jednoduché metody: anamnéza, počítání tablet, sledování preskripce přesné metody: krevní hladiny, MEMS (medication electronic monitoring systém) Jednoduché metody nejsou přesné a přesné metody nejsou jednoduché!! (Kane et al, 2003)
% adherentnách pacientů Adherence v psychiatrii Pacienti i klinici přeceňují komplianci! 100 80 60 40 20 0 94.7 67.5 38.1 10.3 počítání pacient MEMS lékař Lam et al. 2003, Byerly et al., 2003
Adherentní pacienti (%) Adherence v psychiatrii 100 80 60 40 20 0 Antipsychotika (3 24 měsíců) 24 studií Antidepresiva (1,5 12 měsíců) 10 studií Nepsychiatričtí pacienti (0,25 10 měsíců) 12 studií Cramer et Rosenheck, 1998
Adherence v psychiatrii: vztah k hospitalizaci Nonadherence Nonrespondér Abusus drog Životní stres Snížení medikace Zdravotní stres 0 10 20 30 40 50 60 %
Možné příčiny nonadherence Faktory spojené s onemocněním Faktory spojené s pacientem Faktory spojené s prostředím Faktory spojené s léčbou: lék - (spec. účinnost, vedlejší účinky, forma léku) lékař - (erudice, zkušenost, komunikace, čas) Fleischhacker et al 2003, Van Putten, 1974, Corriss et al, 1999; Cuffel et al, 1996, Adams and Scott, 2000 Pyne et al, 2001; Grunebaum et al, 2001Olfson et al., 2000, Dolder et al., 2000, Rettenbacher et al., 2004
Vú arip Ami Risp Zip Kloz Olan Quet Zotep Akatízie/EPS + 0-+ 0-++ 0-+ 0 0-+ 0-+ ++ TD? (+) (+)? 0 (+)? + Záchvaty (+) 0 0 0 ++ 0 0 ++ MNS (+)? (+)? (+) (+) (+) (+) Zvýšení prolaktinu 0 +++ ++ (+) 0 (+) (+) + Galaktorhea 0 ++ ++ 0 0 0 0 + Dys-/amenorhea 0 ++ ++ 0 0 0 (+) + QT prolog. 0 (?) (+) (+) + (+) (+) (+)? Gluk. Abnormality 0 (+) ++ 0 +++ +++ ++? Lipid.Abnormality 0 (+) ++ 0 +++ +++ ++? Zácpa 0 ++ ++ 0 +++ ++ + + Hypotenze + 0 ++ + (+) (+) ++ + Agranulocytéza 0 0 0 + 0 0 Přírůstek Hmotnosti + + ++ 0-+ +++ +++ ++ ++ Sedace 0 0-(+) + 0-(+) +++ +-++ ++ ++
Volba antipsychotika Shrnutí psychiatr má dispozici řadu účinných AP při volbě AP nutno zvažovat psychické i tělesné příznaky (vedoucí princip bezpečnost) při léčbě nutno kontinuálně sledovat psychické i tělesné příznaky, subjektivní reakci na léčbu, vedlejší účinky, komplianci