ZE ZAHRANIČNÍCH PERIODIK

ZE ZAHRANIČNÍCH PERIODIK komentáře zpracovali J. Fitzpatrick, N. Haldar, B. Khoubehi, M. Laniado Klinická charakteristika ureterálních konkrementů detekovaných při vyšetření bezkontrastní počítačovou tomografií při nejasných výsledcích prostého RTG a ultrasonografického vyšetření Clinical characteristics of ureteral calculi detected by nonenhanced computerized tomography after unclear results of plain radiography and ultrasonography - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(4): 99. Kobayashi T, Nishizawa K, Watanabe J, Ogura K; Hamamatsu Rosai Hospital, Shizuoka, Japonsko. J Urol 2003; 170[3]: 799-802.. V této studii byla u pacientů s renální kolikou a negativními nebo nejasnými výsledky prostého RTG vyšetření a sonografického (USS) vyšetření ledvin a močového měchýře (KUB) provedena počítačová tomografie (CT) bez použití kontrastní látky. Autoři hodnotili klinické charakteristiky močových kamenů detekovaných za těchto podmínek. Z 560 pacientů s akutní unilaterální renální kolikou mělo 238 negativní či nejasné nálezy svědčící pro ureterální konkrementy při KUB. Při CT bylo zjištěno, že 143 (60,1 %) a 6 (2,5 %) případů bolesti je způsobeno močovými kameny nebo jinou příčinou. U 89 pacientů (37,4 %) nebyla zjištěna definitivní diagnóza. Velikost kamenů detekovaná při CT byla významně menší než u kontrolních vyšetření (3,77 vs 6,37 mm; p < 0,0001) a byly umístěny ve středním či dolním močovodu (76,2 % nebo 109 z 143 vs 52,2 % nebo 168 z 322; p < 0,0001). Symptomy se po konzervativní terapii spontánně zlepšily u 137 pacientů (95,8 %), i když podstoupilo 6 pacientů intervenci, je to počet významně nižší (p < 0,0001) než u kontrolních vyšetření (32,9 % nebo 106 ze 322). Bezkontrastní CT vyšetření je u pacientů s akutní renální kolikou, u nichž jsou výsledky KUB a USS negativní či nejasné, užitečnou metodou pro určení diagnózy. Přesto autoři tvrdí, že vylučovací urografie není většinou nutná, neboť konkrementy nedetekované při KUB a USS bývají malé a jsou umístěny ve středním či dolním močovodu, a dá se očekávat jejich samovolný odchod. Prospektivní randomizovaná komparativní studie účinnosti a bezpečnosti elektrohydraulických a elektromagnetických extrakorporálních litotryptorů Prospective randomized comparative study of the effectiveness and safety of electrohydraulic and electromagnetic extracorporeal shock wave lithotriptors - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(4): 99. Sheir KZ, Madbouly E; Mansoura University, Egypt J Urol 2003; 170[2 Pt 1]: 389-392. V prospektivní, randomizované, 12měsíční studii, jíž se účastnilo 694 pacientů, srovnávali autoři efektivnost dvou zdrojů energie rázových vln, elektrohydraulického (Dornier MFL 5000) a elektromagnetického (Dornier litotriptor S - DLS), při léčbě močových konkrementů. Vstupními kritérii byly rentgenově kontrastní solitární nebo vícečetné konkrementy umístěné kdekoliv v ledvině či močovodu. Konkrementy byly velké 25 mm nebo menší a nebyly předtím jakkoliv léčeny. 1 týden po jedné každé litotrypsi bylo provedeno CT a prostý snímek pro zjištění výskytu reziduálních konkrementů a zhodnocení potřeby opětovné léčby. Pacienti byli zhodnoceni 4 týdny po litotrypsi prostým RTG snímkem a helikálním CT. Úspěch byl definován nepřítomností reziduálních kamenů. Z 9 vyšetřovaných proměnných mělo 6 signifikantní vliv na míru úspěšnosti. Z těchto měly 4 statistický vliv na prováděnou analýzu. Byly to: strana, umístění konkrementů, renální morfologie a typ litotryptoru. Trvání léčby bylo signifikantně zkráceno u DLS (54 minut vs 65,7; p < 0,001). Počet případů opětovné léčby byl nižší u DLS, 34 % vs 51,6 % (p < 0,001). Celková míra úspěšnosti byla 85,4 %, u DSL 88,5 % v porovnání s 82,4 % u MFL (p = 0,03). Žádná statisticky významná odlišnost mezi litotryptory nebyla při léčbě ureterolitiázy zaznamenána. Míra úspěšnosti byla vyšší v DLS skupině u renálních konkrementů, zvláště pak u kamenů v dolním kalichu (p < 0,05). Míra úspěšnosti byla vyšší v DLS skupině u kamenů 10 mm či menších, a to 92,8 % vs 85,3 % (p = 0,03), ale byla srovnatelná s kameny většími než 10 mm (81,8 % u DLS vs 77,9 %, p > 0,05). Nebyly zjištěny žádné statisticky signifikantní odlišnosti v míře komplikací. Steinstrasse byla zaznamenána u 4 % pacientů léčených MFL a u 3 % léčených DLS. Subkapsulární hematomy byly zjištěny u 2 pacientů v obou skupinách. V žádné skupině nebylo po provedení extrakorporální litotrypsie (ESWL) zapotřebí žádných dalších procedur. Tato studie prokázala signifikantní klinickou výhodu elektromagnetického litotryptoru před elektrohydraulickým litotryptorem v oblasti doby trvání léčby, míry potřeby opakované léčby a míry úspěšnosti, přestože nebyl zaznamenán žádný rozdíl v míře výskytu komplikací. Perkutánní řešení urolitiázy podkovovitých ledvin Percutaneous management of calculi within horseshoe kidneys - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(4): 100. Raj GV, Auge BK, Weizer AZ, Denstedt JD, Watterson JD, Beiko DT, Assimos DG, Preminger GM; Duke University Medical Center, Durham, NC, USA. J Urol 2003; 170[1]: 48-51. Perkutánní léčba konkrementů v podkovovité ledvině může být pro změněné anatomické vztahy v retroperitoneu náročná. Autoři uskutečnili multiinstitucionální studii pro zhodnocení bezpečnosti a úspěšnosti tohoto minimálně invazivního přístupu. Ze 37 pacientů ze 3 institucí, 24 (65 %) podstoupilo jako primární léčbu perkutánní nefrolitotrypsi. Průměrná doba sledování byla 5,8 měsíce. Hodnotila se míra odstranění konkrementů, míra komplikací, potřeba sekundární intervence a složení konkrementů. 78

V 63 % případů byl renální přístup proveden skrze horní kalich, ve 25 % skrze dolní kalich a ve 4 % skrze střední kalich. Lokalizace přístupu nebyla zaznamenána ani u 1 pacienta. Ze 24 pacientů bylo 21 (87,5 %) zbaveno konkrementů po primární nebo sekundární proceduře. V 84 % případů byla použita flexibilní nefroskopie. U 4 pacientů (16,7 %) se vyskytly nepatrné komplikace, zatímco u 3 pacientů (12,5 %) závažné komplikace, včetně signifikantního krvácení vyžadujícího časné ukončení výkonu, nefropleurální píštěle a pneumotorax. Po této léčebné metodě se nevyskytlo žádné úmrtí. Analýza konkrementů byla možná ve 21 případech (87,5 %). Převládaly kalciové konkrementy (87,5 %), dále konkrementy z kyseliny močové (9,5 %) a struvitové konkrementy (4,8 %). Perkutánní léčba pacientů s renálními konkrementy v podkovovité ledvině je technicky náročná, většinou vyžaduje přístup skrze horní pól a často flexibilní nefroskopii vzhledem ke změněnému anatomickému vztahu spojených renálních jednotek. Vysoká míra úspěšnosti při odstranění konkrementů a relativně nízké incidence závažných komplikací naznačují, že minimálně invazivní řešení může být efektivní metodou řešení urolitiázy v této složité populaci pacientů. Urgentní extrakorporální litotrypse (ESWL) obstrukčních ureterálních kamenů Emergency extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) for obstructing ureteral stones - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(3): 71. Tligui M, El Khadime MR, Tchala K, Haab F, Traxer O, Gattegno B, Thibault P; Hopital Tenon, Paříž, Francie. Eur Urol 2003; 43[5]: 552-555. 200 pacientů (průměrný věk 42 let) s akutní renální kolikou in situ bylo léčeno extrakorporální litotrypsí (ESWL) pro zhodnocení urgentní léčby obturujících konkrementů v močovodu. Konkrementy byly zobrazeny fluoroskopickým zobrazovacím vyšetřením a/nebo ultrazvukovým vyšetřením. Doba sledování trvala 3 měsíce a zahrnovala radiologické a/nebo ultrazvukové vyšetření. Průměrná velikost konkrementů byla 7 mm (3 20 mm). Po 3 měsících byly u 164/200 pacientů (82 %) odstraněny všechny konkrementy. Tato míra se pohybuje mezi 79 % a 83 % dle umístění kamenů, a mezi 75 % a 86 % dle velikosti kamenů. Tyto odlišnosti v míře úspěšnosti nebyly signifikantní. U 79 pacientů byly zapotřebí 2 nebo 3 doby ESWL. 90 % pacientů ESWL dobře snášelo. Jedinou komplikací byl případ pyelonefritidy, vyžadující umístění JJ stentu, užití antibiotik a provedení distální ureteroskopie. 36 pacientů, u nichž selhalo ESWL, podstoupilo ureteroskopii (n = 23) nebo litotrypsi (n = 13). Neodložené ESWL u akutní renální koliky vyvolané obturujícími konkrementy má uspokojivou míru úspěšnosti a velmi nízkou morbiditu. Hounsfieldovy jednotky zjištěné při počítačové tomografii předpovídají dosaženou míru eliminace konkrementů po extrakorporální litotrypsi Hounsfield units on computerized tomography predict stone-free rates after extracorporeal shock wave lithotripsy - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(3): 71. Pareek G, Armenakas NA, Fracchia JA; Lenox Hill Hospital, New York, NY, USA. J Urol 2003; 169[5] : 1679-1681. Studie naznačují, že hodnoty Hounsfieldových jednotek (Hounsfield unit - HU) při bezkontrastní počítačové tomografii (CT) mohou předpovídat schopnost rozdrtit močové konkrementy. Tyto studie ukazují, zda hodnoty HU in vivo vyšetřovaných močových kamenů mohou být využity k předpovídání dosažených výsledků eliminace konkrementů po extrakorporální litotrypsi (ESWL). Bylo hodnoceno 50 pacientů, kteří prodělali ESWL kamenů 5 10 mm velkých, uložených v horních močových cestách. U každého kamene byly provedeny chemické analýzy a výpočty HU. Radiografické vyšetření po léčbě kategorizovalo pacienty na skupinu bez urolitiázy a skupinu s reziduálními konkrementy. Byla provedena statistická analýza srovnávající průměrné hodnoty HU v obou skupinách. 32 pacientů (64 %) bylo bez urolitiázy a 18 pacientů (36 %) mělo reziduální konkrementy. Průměrné hodnoty v obou skupinách byly významně odlišné (551,20 vs 926,20 HU; p < 0,0001). Celkově 30 (60 %) konkrementů se nacházelo v močovodu, z toho 21 ve skupině s výsledky bez litiázy a 9 ve skupině s reziduálními kameny, s průměrnými hodnotami 505,10 a 888,70 HU, což je významné odlišné (p = 0,0005). 20 kamenů (40 %) bylo umístěno v ledvině, z toho 11 ve skupině bez litiázy a 9 ve skupině s reziduálními kameny, s průměrnými hodnotami 558,40 a 905,10 HU, což se signifikantně liší (p = 0,001). Tyto nálezy naznačují, že měření HU močových konkrementů při nekontrastním CT vyšetření před léčbou může předpovědět míru eliminace urolitiázy. Tato informace může být užitečná při vybírání preferovaných možností léčby u pacientů s urolitiázou. Obsah endotoxinu v renálních konkrementech Endotoxin content in renal calculi - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(3): 72. McAleer IM, Kaplan GW, Bradley JS, Carroll SF, Grifith DP; Children's Hospital, San Diego, CA, USA. J Urol 2003; 169[5]: 1813-1814. Manipulace s infekčními konkrementy (struvit a kalcium apatit) může způsobit sepsi vzhledem k endotoxemii nebo bakteriemii. Tato studie se snažila určit, zda může být obsažena v renálních infekčních konkrementech koncentrace endotoxinu dostatečná pro způsobení sepse. Fragmenty infekčních a neinfekčních renálních konkrementů byly zpracovány a testovány na koncentraci endotoxinu. Endotoxinové koncentrace, zaznamenané jako endotoxinové jednotky na gram konkrementu, byly převedeny na ng (10 endotoxinových jednotek = 1 ng). U některých pacientů s infekčními konkrementy byly k dispozici výsledky kultivace moči. Celkově bylo hodnoceno 34 renálních konkrementů (16 infekčních a 18 neinfekčních). Z hlediska složení bylo 62,5 % infekčních konkrementů tvořeno struvitem, zatímco 50 % neinfekčních konkrementů monohydrátem oxalátu kalcia. Průměrná koncentrace endotoxinu v infekčních konkrementech byla 12 223 ng/g konkrementu (mezi 0,6 a 50 000) ve srovnání s 340,3 ng/g konkrementu (mezi 0 a 3490) v neinfekčních konkrementech. Rozdíl v obsahu endotoxinu byl signifikantní (p = 0,001). Výsledky kultivace moči dostupné od 9 pacientů nekorelovaly s koncentrací endotoxinu. 79

Vysoké koncentrace endotoxinu se tedy vyskytují u renálních infekčních konkrementů. Neinfekční kameny mohou obsahovat endotoxin, ale v mnohem nižším množství. K masivnímu uvolnění endotoxinu může dojít při manipulaci s infekčním konkrementem, kdy dojde ke zvýšení koncentrace endotoxinu v séru podobně jako u gramnegativní sepse. Antiendotoxinové strategie mohou být užitečné při prevenci a léčbě endotoxemie a sepse vyvolané konkrementy. Předpověď clearance konkrementů v dolním kalichu po extrakorporální litotrypsi s použitím artificial neural network Prediction of lower pole stone clearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(3): 72. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Remplik J, Becht E; Teaching Hospital of Johann-Wolfgang-Goethe-University, Frankfurt, Frankfurt nad Mohanem, Německo. J Urol 2003; 169[4]: 1250-1256. Tato studie hodnotí proměnné ovlivňující clearanci konkrementů v dolním kalichu po extrakorporální litotrypsi (ESWL) pomocí analýzy artificial neural network. Radiografické zobrazovací vyšetření a léčba u 680 pacientů s renálním konkrementem v dolním kalichu, léčeným primárně metodou ESWL s použitím litotryptoru Wolf Piezolith 2 500. Retrospektivně byly hodnoceny s použitím analýzy artificial neural network. Úspěšné odstranění konkrementů bylo definováno jako absence fragmentů jakékoliv velikosti detekovaných při RTG s tomografem a/nebo vylučovací urografií, provedenými 6 měsíců po léčbě. Prognostické proměnné zahrnovaly charakteristiku pacienta, laboratorní hodnoty, charakteristiku konkrementu, prostorovou anatomii dolního kalichu, jež je definována délkou a průměrem infundibula, výškou ledvinné pánvičky, 2 měřeními dolních infundibulopelvických a infundibuloureteropelvických úhlů a způsobem dynamiky transportu moči. Analýza artificial neural network měla 92% přesnost pro správné předpovídání odstranění konkrementů v dolním kalichu. Způsob dynamiky transportu moči představuje nejvlivnější indicii předpovědi odstranění konkrementů, následován je měřením infundibuloureteropelvického úhlu, body mass indexu, výšky ledvinné pánvičky a velikosti konkrementů. Měření anatomie dolního kalichu a klasifikace typu transportu moči byly dobře reprodukovatelné s nízkou proměnlivostí v závislosti na posuzujícím. V této analýze proměnných ovlivňujících odstranění konkrementů dolního kalichu předpověděla analýza artificial neural network odstranění konkrementů s vysokou přesností. Relativní důležitost dynamiky transportu moči u kamenů dolního kalichu a užitečnost analýzy artificial neural network pro předvídání výsledků extrakorporální litotrypse u individuálních pacientů by měla být potvrzena v prospektivní studii. Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie na zavedení ureterálních stentů po ureteroskopické holmium laserové litotrypsi A prospective randomized controlled trial on ureteral stenting after ureteroscopic holmium laser lithotripsy - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(3): 73. Cheung MC, Lee F, Leung YL, Wong BB, Tam PC; The University of Hong Kong, Hong Kong, Čína. J Urol 2003; 169[4]: 1257-1260. Tato prospektivní, randomizovaná, kontrolovaná studie měla zhodnotit, zda je nezbytné pooperační zavedení ureterálního stentu po ureteroskopické laserové litotrypsi. 58 pacientů s unilaterálními ureterálními konkrementy bylo randomizováno do skupiny se zavedením nebo bez zavedení stentu. Byla provedena ureteroskopická laserová litotrypse s použitím semirigidního ureteroskopu (6,5/7 Fr) a holmium laseru bez dilatace ureterálního ústí. Nebyla určena žádná výběrová kritéria týkající se velikosti a umístění konkrementů, předoperační ureterální obstrukce a hydronefrózy. Endoskopický průkaz zaklínění konkrementu jako je otok/poškození sliznice nevylučoval pacienty ze studie. Jediné kritérium pro vyloučení pacientů byla ureterální perforace při retrográdním pyelogramu. Byly zaznamenány pooperační skóre bolestivosti a symptomy. Dále byla provedena vylučovací urografie pro dokumentaci stavu bez ureterolitiázy a vzniku striktury. Pokud bylo na vylučovacím urogramu zjištěno ureterální zúžení, byla provedena radionuklidová renografie pro vyloučení funkční obstrukce. Průměrná velikost konkrementů byla 9,7 mm (rozmezí 4 27). Proximální ureterální konkrementy tvořily 43 % všech konkrementů. Skupiny bez a se stentem byly srovnatelné z hlediska demografických údajů, parametrů konkrementů, obstrukce před zákrokem a hydronefrózy. Mezi oběma skupinami nebyla žádná signifikantní odlišnost v době trvání zákroku, použití laserové energie, zaklínění konkrementů a slizničním edému/poškození. Pooperační bolestivost a symptomy byly závažnější a častější u skupiny se zavedeným stentem (p < 0,05). Přesto nebyl žádný rozdíl v incidenci pooperační sepse a nečekaném vyhledání lékaře. Mezi oběma skupinami nebyla žádná statistická odlišnost v míře výsledků bez konkrementů a tvorby striktury. Závěrem autoři uvádějí, že zavedení ureterálního stentu není nezbytné po nekomplikované ureteroskopické laserové litotrypsi ureterálních konkrementů. Zavedení ureterálního stentu zvyšuje incidenci bolestivosti a močových symptomů, ale nepředstavuje prevenci pooperační sepse a neplánovaných návštěv lékaře. Závažnost předoperační obstrukce a operační ureterální trauma se neprojevily jako určující faktory pro zavedení stentu. 80

Prevence tvorby konkrementů a úbytku kostní hmoty u absorpční hyperkalciurie způsobené kombinací diety a farmakologických intervencí Prevention of stone formation and bone loss in absorptive hypercalciuria by combined dietary and pharmacological interventions - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(2): 40. Pak CY, Heller HJ, Pearle MS, Odvina CV, Poindexter JR, Peterson RD; University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, USA. J Urol 2003; 169[2]: 465-469. Tato studie se pokusila určit, zda dietní omezení kalcia a oxalátu v kombinaci s léčbou thiazidem a kalium citrátem může pomoci předejít tvorbě konkrementů a zabránit úbytku kostní hmoty u 18 mužů a 10 žen s absorpční hyperkalciurií typu I. Pacienti byli léčeni thiazidem (20) nebo indapamidem (8) a kalium citrátem (průměrná dávka 35 meq denně) po dobu 1 11 let (průměrně 3,7 let) a udržovali dietu s nízkým obsahem kalcia oxalátu. Na počátku a konci léčby byly měřeny laboratorní parametry v séru a v moči a kostní denzita (bone mineral density - BMD). Tvorba konkrementů byla měřena po dobu 3 let před a během léčby. Během léčby obsah kalcia v moči signifikantně poklesl (346 až 284 mg denně; p < 0,001), ovšem obsah oxalátů v moči se nezměnil. Významně se zvýšily ph moči a citrátu a saturace moči kalcium oxalátem signifikantně (o 46 %) poklesla. Míra tvorby konkrementů výrazně poklesla z 2,94 na 0,05 za rok (p < 0,001). BMD páteřního segmentu L2-L4 se signifikantně zvýšila o 5,7 % v porovnání s normálními maximálními hodnotami a o 7,1 % ve srovnání s normální hodnotou věku a pohlaví. Významně se také zvýšila BMD krčku stehenní kosti. Dietní omezení příjmu kalcia a oxalátu v kombinaci s thiazidem a kalium citrátem úspěšně kontrolovaly hyperkalciurii, předcházely sekundárnímu zvýšení oxalátů v moči, omezily přesycení moči kalcium oxalátem, prakticky eliminovaly recidivující tvorbu konkrementů a zvýšily kostní denzitu páteře a krčku femoru. Jsou to velmi důležitá zjištění, neboť dietní farmakologický program kontroloval tvorbu konkrementů i úbytek kostí u absorpční hypercalciurie typu I. Efekt dietního příjmu kalcia na náchylnost k tvorbě konkrementů Effect of dietary calcium on stone forming propensity - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(2): 40. Heller HJ, Doerner MF, Brinkley LJ, Adams-Huet B, Pak CY; University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, Texas, USA. J Urol 2003; 169[2]: 470-474. Epidemiologické studie zjistily, že dieta s vysokým obsahem kalcia chrání zdravé jedince před tvorbou renálních konkrementů. Tato metabolická studie měla objasnit fyziologický a fyziochemický efekt této zřejmé ochrany. 21 zdravých dobrovolníků prodělalo 2 fáze zkřížené randomizované studie, během nichž se podrobili konstantním metabolickým dietám, které souhlasily s odhadovanými nejvyššími a nejnižšími přijímanými hodnotami kalcia v publikovaných epidemiologických studiích. Obsah vápníku v moči byl při dietě s vysokým obsahem kalcia signifikantně vyšší (148 versus 118 mg denně; p < 0,01), ale obsah oxalátu v moči se mezi oběma dietami nelišil. Nebyl žádný rozdíl v relativní míře nasycení kalcium oxalátu mezi oběma dietami. Dieta s vysokým obsahem kalcia signifikantně zvýšila saturaci brushitu a snížila saturaci kyseliny močové. Kvůli ostatním rozdílům mezi dietami (více tekutin, draslík, magnezium a fosfáty v dietě s vysokým obsahem kalcia) zvýšila vysokokalciová dieta také objem moči za 24 hodin, draslík, fosfor, ph a citráty. Po přizpůsobení těchto různorodých proměnných zvýšila dieta s vysokým obsahem kalcia signifikantně relativní míru saturace kalcium oxalátu o 24 %. Dieta s vysokým obsahem kalcia v publikovaných epidemiologických studiích nezměnila náchylnost krystalizace kalcium oxalátu u zdravých jedinců, navzdory zvýšenému obsahu vápníku v moči a nezměněnému obsahu oxalátu v moči kvůli velkým množstvím přijímané tekutiny, draslíku a fosfátů. Přesto vysoký příjem kalcia sám o sobě bez průvodních změn v dietě vyvolává mírné riziko tvorby kalciových konkrementů. Trvalost konzervativního řešení cystinurie Durability of the medical management of cystinuria - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(2): 41. Pietrow PK, Auge BK, Weizer AZ, Delvecchio FC, Silverstein AD, Mathias B, Albala DM, Preminger GM; Duke University Medical Center, Durham, NC, USA. J Urol 2003; 169[1]: 68-70. Cystinurie je autozomálně recesivní porucha transportu aminokyselin v ledvině, která zapříčiňuje nadbytek cystinu v moči. Tato molekula je špatně rozpustná v moči a je náchylná ke krystalizaci a tvorbě konkrementů při koncentracích přes 300 mg/l. Léčba těchto pacientů zahrnuje zvýšení objemu moči, alkalizaci a thiolové medikamenty, které snižují dostupnost volného cystinu v moči. Navzdory dobré prognóze omezení tvorby konkrementů se naráží u pacientů na obtíže při dodržování doporučeného konzervativního režimu. Autoři hodnotili trvalost výsledků úspěšné léčby u pacientů s cystinurií. U všech pacientů s cystinurií odeslaných do jejich zařízení v období posledních 8 let bylo provedeno retrospektivní zhodnocení zdravotnické dokumentace. Autoři vyhodnotili výsledky konzervativní terapie, míru recidivy konkrementů, komplianci s léčbou, plánované sledování, a výsledky metabolického vyhodnocení cestou 24hodinového sběru moči. U pacientů snášejících a nesnášejících léčbu byla srovnávána průměrná koncentrace cystinu v moči u počátečních vzorků a u vzorků během sledování. Navíc obdržel každý pacient jednostránkový dotazník pro zhodnocení vlastního vnímání snášenlivosti léčby. 26 pacientů bylo sledováno po dobu průměrně 38,2 měsíců. Ženy představovaly 58 % pacientů. Celková kompliance s lékařskými doporučeními byla slabá s krátkodobou úspěšností. Z 26 pacientů pouze 4 (15 %) dosáhli terapeutického úspěchu, definovaného jako obsah cystinu v moči < 300 mg/l, a udrželi si jej. Dalších 11 pacientů (42 %) dosáhlo terapeutického úspěchu, který ovšem průměrně po 16 měsících (v rozmezí 6 až 27) selhal. Z těchto pacientů 7 (64 %) znovu dosáhlo terapeutického úspěchu v průměru za 9,4 měsíce (v rozmezí 4 až 20). 5 pacientů (19 %) nikdy nedosáhlo terapeutického úspěchu, zatímco dalších 6 (23 %) se nedostavilo na návštěvu nebo 81

neposkytlo 24hodinové vzorky moči. Vlastní hodnocení snášenlivosti léčby pacientů bylo víceméně stejné jako hodnocení lékaře nebo výsledky léčby. Trvalost výsledků léčby pacientů s cystinurií je omezena, protože jen malé procento z nich je schopno dosáhnout snížení obsahu cystinu pod hodnotu saturační koncentrace a tyto hodnoty s dlouhodobě udržet. U komplikovaných tvůrců konkrementů je nutná větší obezřetnost lékařů, aby mohlo být dosaženo úspěchu profylaktického řešení. Navíc tito pacienti požadují lepší porozumění vlastnímu onemocnění pro zlepšení snášenlivosti léčby. Minimálně invazivní retroperitoneoskopická ureterolitotomie Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(2): 41. Hemal AK, Goel A, Goel R; All India Institute of Medical Sciences, Ansari Nagar, New Delhi, Indie. J Urol 2003; 169[2]: 480-482. Tato studie hodnotila úspěšnost modifikovaných technik retroperitoneální ureterolitotomie při odstraňování ureterálních konkrementů. Mezi prosincem 1999 a březnem 2002 podstoupilo 31 pacientů retroperitoneální ureterolitotomii. Ve většině případů byly použity pouze 3 porty (10 mm, 2,5 mm a v několika případech 23 mm) bez zavedení ureterálního stentu nebo katétru. Konkrement byl odstraněn z primárně zavedeného portu a odstranění vizualizováno skrze 3/5mm port pomocí malého laparoskopu. Uzavření bylo provedeno intrakorporálními přerušovanými stehy z 4/0 polyglaktinu. Průměrná doba operace byla 67 minut a průměrná doba hospitalizace byla 2,4 dny. Autoři nepozorovali žádné signifikantní pooperační komplikace, kromě přetrvávajícího úniku moči u 2 pacientů 48 hodin po operaci. Byl zaveden vnitřní stent a únik se zastavil bez jakýchkoliv následků. Předpověď clearance konkrementů v dolním kalichu po extrakorporální litotrypsi s použitím artificial neural network Prediction of lower pole stone clearance after shock wave lithotripsy using an artificial neural network. - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(2): 42. Poulakis V, Dahm P, Witzsch U, de Vries R, Remplik J, Becht E; Teaching Hospital of Johann-Wolfgang-Goethe-University, Frankfurt, Frankfurt nad Mohanem, Německo. J Urol 2003; 169[4]: 1250-1256. Zajímavá studie zabývající se předpovědí clearance konkrementů dolního kalichu pomocí litotrypse. Podobné studie jsou velmi důležité, neboť napomáhají výběru pacientů randomizovaných k provedení odlišných modalit léčby a vhodné metodě fragmentace konkrementů. Údaje 680 pacientů byly retrospektivně analyzovány mimo jiné podle infundibuloureteropelvického úhlu (45 dle Elbahnasovy definice), výšky ledvinné pánvičky (< 15 mm), transportu moči (normální) a body mass indexu. Pacienti byli léčeni litotryptorem Piezolith 2500. Všichni pacienti byli požádáni, aby podstoupili svalovou vibrační masáž a inverzní terapii pro zlepšení míry odchodu konkrementů po extrakorporální litotrypsi (ESWL). Důležité je, že neural network nebral v potaz samotného operatéra, množství provedených zobrazovacích vyšetření nebo počet a frekvenci rázů, což jsou to také potencionální prediktory úspěšnosti léčby. Údaje byly náhodně rozděleny na tréninkovou a testovanou skupinu v poměru 1 : 6, což se nezdá jako moc moudré. Přesto artificial neural network dosáhl 92% přesnosti v předpovídání clearance konkrementů v testované skupině. Výsledky prokázaly, že všechny konkrementy < 10 mm mohou být efektivně léčeny pomocí ESWL. V případě konkrementů > 20 mm nebo mezi 10 a 20 mm s nízkými predikativními faktory na dobrý výsledek by měly být nabídnuty jiné modality, jako flexibilní ureteroskopie. Bohužel faktory, jež předpovídají špatné výsledky ESWL, také znesnadňují provedení flexibilní ureteroskopie a snižují tak možnost úspěchu i této modality. Pracovní skupina zabývající se konkrementy dolního kalichu pomůže při volbě vhodné terapie u těchto pacientů. U konkrementů > 20 mm může být lepší použít PCNL a flexibilní ureteroskopii a laser u konkrementů mezi 10 a 20 mm. Kdy je u recidivujících kalciových konkrementů profylaxe ekonomicky výhodná? When is medical prophylaxis costeffective for recurrent calcium stones? - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(1): 9. Chandhoke PS; University of Colorado Health Science Center, Denver, CO, USA. J Urol 2002; 168[3]: 937-940. Konzervativní řešení u recidivujících kalciových konkrementů je obecně doporučováno pro prevenci dalších epizod v budoucnosti. Avšak v dnešní době existence extrakorporální litotrypse a ureteroskopie není známo, zda je profylaxe ekonomicky výhodnější než léčba recidivujících konkrementů. V této studii byly náklady profylaxe porovnány s náklady klinického řešení recidivujících konkrementů. Byla určena míra recidivy konkrementů bez profylaxe v případech, kdy byly oba přístupy stejně nákladné. Mezinárodní přehled zabývající se náklady byl proveden v 10 zemích. Náklady na akutní epizody močových kamenů zahrnovaly návštěvu pohotovosti, zobrazovací vyšetření pro potvrzení diagnózy a léčbu konkrementů horních močových cest, které neodešly spontánně. Náklady konzervativního řešení zahrnovaly počáteční omezené metabolické zhodnocení, farmakologickou terapii, sledování každých 6 měsíců, což zahrnovalo 24hodinový rozbor moči, a radiografické zobrazovací vyšetření ledvin, ureteru a močového měchýře 1krát ročně. Náklady profylaxe a akutní řešení urolitiázy se signifikantně lišily stát od státu. Frekvence výskytu litiázy, kdy byly náklady těchto řešení ekvivalentní, se pohybovala v rozmezí 0,3 až 4 příhody litiázy za 1 rok. Autoři uvádějí, že konzervativní řešení první epizody ureterolitiázy není ekonomicky efektivní dokonce ani za předpokladu, že takové řešení signifikantně omezí riziko recidivy. Doporučují, aby analýza nákladů byla individualizována pro specifické plány zdravotní péče za účelem stanovení, které metody jsou nejvýhodnější pro konkrétního pacienta s recidivujícím kalciovým konkrementem. 82

[1] Je pro úspěch extrakorporální litotrypse u primárních konkrementů v dolním kalichu ledviny prediktivní anatomie dolního kalichu? Is lower pole caliceal anatomy predictive of extracorporeal shock wave lithotripsy success for primary lower pole kidney stones? - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(1): 10. Sorensen CM, Chandhoke PS; University of Colorado Health Science Center, Denver, CO, USA. J Urol 2002; 168[6]: 2377-2382. [2] Faktory předpovídající clearance renálních konkrementů v dolním kalichu po extrakorporální litotrypsi Predictors of lower pole renal stone clearance after extracorporeal shock wave lithotripsy - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(1): 10. Sumino Y, Mimata H, Tasaki Y, Ohno H, Hoshino T, Nomura T, Nomura Y; Oita Medical University, Hasama Machi Oita, Japonsko. J Urol 2002; 168[4]: 1344-1347. Způsob odstraňování konkrementů dolního kalichu je kontroverzní. Tyto dvě studie zkoumaly, zda anatomie dolního kalichu může předpovědět úspěch extrakorporální litotrypse (ESWL) primárních konkrementů v dolním kalichu. Ve studii Sorensena et al [1] bylo léčeno litotryptorem Doli 50 (Dornier Medical Systems) 246 dospělých jedinců s 1 renálním konkrementem o rozměru 20 mm nebo menším umístěným v dolním kalichu. Zákrok probíhal v celkové anestezii. U 190 pacientů (77 %) z oněch 246 byla k dispozici vylučovací urografie. Délka a šířka infundibula dolního kalichu, infundibulopelvický úhel dolního kalichu a výška ledvinné pánvičky byly měřitelné u 161 (85 %), resp. 129 (68 %), resp. 128 (67 %) a 163 (86 %) vylučovacích urografií. ESWL bylo považováno za neúspěšné, pokud po 1 měsíci přetrvávaly reziduální fragmenty konkrementu, nebo byla potřeba pomocná procedura, či opakovaná léčba. Celkový počet pacientů s úplným odstraněním litiázy činil 78 % (32 ze 41 pacientů) u 5mm a menších konkrementů, 73 % (98 ze 135 pacientů) u konkrementů 6 10mm, 43 % (22 z 51 pacientů) u konkrementů 11 15mm a 30 % (7 z 19 pacientů) u konkrementů 16 20mm (měřeno v maximálním podélném rozměru). Počet pacientů bez urolitiázy, seskupených dle velikosti povrchu konkrementu, odpovídal 76 % (48 z 63 pacientů) u velikosti povrchu konkrementů 25 mm 2 nebo méně, 69 % (97 ze 141 pacientů) u velikosti 26 100 mm 2 a 33 % (14 ze 42 pacientů) u velikosti 101 400 mm 2. Anatomie dolního kalichu nepředpověděla úspěch ani u skupin s konkrementy o rozměru 10 mm a menších nebo 11 20 mm. Seskupení pacientů s příznivou anatomií (infundibulopelvický úhel dolního kalichu 70 nebo větší, infundibulární délka 30 mm nebo méně a infundibulární šířka dolního kalichu > 5 mm) oproti pacientům s nepříznivou anatomií (infundibulopelvický úhel dolního kalichu 70 nebo menší, infundibulární délka > 30 mm a infundibulární šířka dolního kalichu 5 mm nebo menší) také nepředvídalo úspěšnost. Studie Suminoa et al [2] zahrnovala 63 pacientů s unilaterálním konkrementem o rozměru 20 mm nebo menším v dolním kalichu, léčených stejným Dornier litotryptorem. Pro určení infundibulopelvického úhlu, výšky ledvinné pánvičky, infundibulární délky a průměru, poměru infundibulární délka/průměr a počtu kalíšků dolního kalichu bylo opět použito vylučovací urografie. Stav bez urolitiázy byl stanoven RTG vyšetřením. Celková míra clearance konkrementů byla 54 % (34 ze 63 pacientů). Zatímco výška ledvinné pánvičky, infundibulární průměr a délka, délka/průměr a počet kalíšků dolního kalichu se u skupiny bez urolitiázy a skupiny s reziduálními konkrementy lišily při analýze s jednou proměnnou. Analýza s více proměnnými odhalila, že poměr délka/průměr infundibula a průměr a počet kalíšků dolního kalichu byly nezávislými predikátory úspěšné clearance močových kamenů. 13 pacientů (20,6 %), kteří měli příznivou anatomii (poměr délka/průměr infundibula < 7, průměr < 4 mm a jeden kalíšek) dosáhli 84,6% míry clearance konkrementů. U pacientů s pouze 1 nebo 2 příznivými faktory byla míra clearance konkrementů stále > 60%. V porovnání s tím míra celkové clearance konkrementů činila pouze 6,7 % u 15 pacientů, kteří neměli žádný z těchto faktorů. Tyto dvě studie dospěly k velmi odlišným závěrům, co se týče vlivu anatomie dolního kalichu na clearance konkrementů po ESWL. Je pravděpodobné, že anatomie dolního kalichu, velikost pacienta, rozměry konkrementu, složení konkrementu, typ litotryptoru a zručnost lékaře jsou důležitými faktory v určování clearance konkrementů. Fragmentace konkrementů pří extrakorporální litotrypsi je zlepšena zpomalením počtu nárazových vln: studie na novém zvířecím modelu Stone fragmentation during shock wave lithotripsy is improved by slowing the shock wave rate: studies with a new animal model - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(1): 11. Paterson RF, Lifshitz DA, Lingeman JE, Evan AP, Connors BA, Fineberg NS, Williams JC Jr, McAteer JA; Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN, USA. J Urol 2002; 168[5]: 2211-2215. Současný trend k extrakorporální litotrypsi nevázané na srdeční frekvenci má za následek, že je více pacientů léčeno rázovými vlnami rychlejší frekvence (120 nárazových vln/min nebo více). Přesto nebyl prokázán žádný benefit zvýšené frekvence rázových vln a studie in vitro ukazují, že zpomalení frekvence rázových vln zlepšuje fragmentaci konkrementů. Tato skupina testovala efekt frekvence rázových vln na novém zvířecím modelu. Sádrové modelové konkrementy byly vloženy horním kalichem perkutánně do spodního kalichu ledvin sviní. Extrakorporální litotrypse (400 rázových vln nepřerušeně 20 kv a 30 nebo 120 vln/min) byla prováděna litotryptorem HM3. Po provedení en bloc excize močových cest byly fragmenty posbírány a prosety 2mm sítem. Částečky byly zváženy a byl určen jejich povrch. Konkrementy léčené při 30 rázových vlnách/min se rozdrobily lépe, než konkrementy léčené při 120 vln/min. Procento fragmentů > 2 mm bylo signifikantně vyšší u konkrementů léčených při rychlejší frekvenci 120 rázových vln/min oproti pomalejší frekvenci 30 rázových vln/min (p < 0,005). Když byla fragmentace konkrementů vyjádřena v percentuálním zvětšení povrchu fragmentů, signifikantně větší fragmentace se objevila při pomalejší frekvenci než při rychlejší (p < 0,02). Zpomalení frekvence rázových vln při extrakorporální litotrypsi signifikantně zlepšuje úspěšnost fragmentace konkrementů in vivo provedené na zvířecích modelech. 83

Ureteroskopie a holmium: YAG laserová litotrypsie - definitivní řešení strategie symptomatických ureterálních kamenů v těhotenství Ureteroscopy and holmium: YAG laser lithotripsy - an emerging definitive management strategy for symptomatic ureteral calculi in pregnancy - CML Urology. The Royal Society of Medicine 2003; 9(1): 11. Watterson JD, Girvan AR, Beiko DT, Nott L, Wollin TA, Razvi H, Denstedt JD; University of Western Ontario, Ontario, Kanada. J Urol 2002; 60[3]: 383-387. Symptomatická urolitiáza v těhotenství, která nereaguje na konzervativní řešení, byla tradičně léčena zavedením ureterálního stentu nebo perkutánní nefrostomií. Autoři zkoumali výsledky holmium laserové litotrypse u skupiny pacientek se symptomatickými konkrementy v těhotenství. Ve 2 terciárních centrech pro léčbu urolitiázy byla provedena retrospektivní analýza. Bylo léčeno 8 pacientek s 10 symptomatickými ureterálními konkrementy a 2 inkrustovanými ureterálními stenty. Průměrná délka těhotenství byla 22 týdnů. Průměrná velikost konkrementů byla 8,1 mm. Konkrementy byly lokalizovány v proximální uretero/ureteropelvické junkci (n = 3), středním ureteru (n = 1) a distálním ureteru (n = 6). U všech pacientek bylo použitím holmium YAG laseru dosaženo kompletní fragmentace konkrementů a/nebo odstranění inkrustovaných ureterálních stentů. Celková míra úspěšnosti činila 91 %. Celkový počet případů bez litiázy činil 89 %. Nevyskytly se žádné komplikace. Autoři tvrdí, že ureteroskopie a holmium laserová litotrypse může být bezpečně prováděna ve všech fázích těhotenství a poskytuje definitivní řešení symptomatických ureterálních konkrementů. Tato procedura může být provedena s minimální nebo žádnou skiaskopií a umožňuje vyhnout se nechtěným nežádoucím působením stentů či nefrostomických drénů. 84