Přehledy- názory-diskuse

Přehledy- názory-diskuse Osteoporóza u muïû MUDr. Pavla Řehořková, Ph.D. Endokrinologická ambulance Hradec Králové Souhrn Řehořková P.. Remedia 2006; 16: 339 345. Muži vstupují do období dospělosti s vyšší hodnotou kostní hmoty než ženy a k jejímu úbytku souvisejícímu s věkem dochází o několik let později než u žen. Tato známá skutečnost spolu s převahou počtu starších žen nad muži je pravděpodobně jedním z důvodů, proč osteoporózu u mužů diagnostikujeme méně často. Přitom v celkovém počtu fraktur femuru tvoří muži třetinu postižených, s vyšší následnou morbiditou a mortalitou. Rozdíly v patofyziologii mechanismu vzniku mužské osteoporózy, v jejím denzitometrickém hodnocení i v terapeutických možnostech činí tuto problematiku otevřenou dalším poznatkům, které by měly směřovat k tvorbě praktických doporučených postupů. Klíčová slova: osteoporóza denzitometrie fraktury testosteron parathormon bisfosfonáty. Summary Řehořková P. Osteoporosis in men. Remedia 2006; 16: 339 345. Men achieve adulthood with higher bone mass values than women and start losing bone mass by several years later compared to women. This known fact together with the predominance of women over men among the elderly seem to explain why osteoporosis is less commonly diagnosed in men compared to women. Interestingly, a third of cases of femoral fractures is reported in men, with subsequent higher morbidity and mortality rates. Differences between men and women in the pathophysiological mechanisms of osteoporosis and its densitometric assessment and treatment need further study to provide the background for the determination of recommended treatment strategies. Key words: osteoporosis bone densitometry fractures testosterone parathormone bisphosphonates. Úvod V roce 2005 tvofiili muïi 48,7 % z celkového poãtu obyvatel âeské republiky (k 1. 5. 2005); 11 % z nich bylo star ích 65 let. V tomto vûkovém období stoupá v populaci incidence fraktur komplikujících senilní osteoporózu. Pfievaha poãtu star- ích Ïen, kterou dokládají údaje âeského statistického úfiadu (graf 1), je jednou z pfiíãin, proã muïská osteoporóza ãasto uniká na í pozornosti. Charakteristika úãinku hormonû ovlivàujících kostní metabolismus u muïû Androgeny Úãinek androgenû je zprostfiedkován vazbou na androgenní receptor, kter je fiazen mezi steroidní receptory se tfiemi funkãními doménami. Testosteron s relativní androgenní aktivitou rovnou 100 je secernován Leydigov mi buàkami varlete, pouze biologicky dostupn testosteron (voln a vázan na albumin) je schopn difundovat do buàky. Androgenem s vût í potencí (androgenní aktivita = 300) je 5-α- -dihydrotestosteron, kter vzniká z testosteronu pûsobením reduktázy. V kûfie nadledvin vznikají sloïitûj ími enzymatick mi cestami (za úãasti 17-α-hydroxylázy a3-β-steroid-dehydrogenázy) slab í androgeny o 19 uhlících androstendion s androgenní aktivitou 10 a dehydroepiandrosteron a jeho sulfát s androgenní aktivitou rovnou 5. Jsou substrátem pro vznik testosteronu v periferii, protoïe nadledviny testosteron secernují v minimálním mnoïství [1]. Androgeny také pfiedstavují prekurzory pro extraglandulární formaci estrogenû cestou aromatázy, která je pfiítomna v fiadû tkání vãetnû kostní tkánû (osteoblasty). Právû polymorfismus genu pro aromatázu byl oznaãen za nezávisl prediktor kostní hmoty s pozitivním vlivem na objem kortikální kosti u mlad ch muïû [2]. Pfies androgenní receptor pfiítomn na osteoblastech zprostfiedkují androgeny promoci, proliferaci a diferenciaci osteoblastû, produkci rûstov ch faktorû, cytokinû, produkci proteinû kostní matrix (kolagenu typu I, osteokalcinu, osteopontinu), lokální tûpení IGFBP-3, sníïení sekrece interleukinu 6 (IL-6), prostaglandinu E2 a pfies signální faktory osteoblastû také nepfiímo ovlivàují osteoklasty. Testosteron také pfiímo reguluje apoptózu osteocytû. Estrogeny Estrogeny mají rovnûï dûleïitou roli ve skeletálním metabolismu u muïû stejnû jako u Ïen, také zde probíhá periferní aromatizace androgenû na estrogeny. Aromatázu obsahují mimo jiné i osteoblast-like buàky a osteoblasty. Estrogen reguluje apoptózu osteocytû a jeho receptory jsou pfiítomny na osteoblastech i na osteoklastech. Ovliv- Àují tedy pfiímo osteoklastickou funkci, suprimují i produkci kostních resorpãních cytokinû (IL-1, IL-6) a ve vztahu k regulaci kostní resorpce jsou u stárnoucích muïû pravdûpodobnû dominantním sexuálním steroidem. DÛleÏitost role estrogenû v muïském skeletálním v voji demonstrují literární údaje o nálezu osteopenie u muïû s mutací genu pro estrogenov receptor α nebo genu pro aromatázu [3, 4]. Inzulinu podobný růstový faktor (IGF-I) Inzulinu podobn rûstov faktor (IGF-I) je syntetizován v mnoha tkáních vãetnû skeletu (patfií mezi nejvût í skupinu rûstov ch faktorû produkovan ch osteoblasty), kde pûsobí jako lokální regulátor kostního metabolismu. Zvy uje poãet osteoblastû, stimuluje jejich diferenciaci a zvy uje remodelaci kosti, syntézu kostní matrix a kolagenu. V játrech je tvofien pod vlivem rûstového hormonu, v periferii je jeho syntéza závislá na dal ích hormonech, napfiíklad parathormonu (glukokortikoidy jeho syn- 339

osteoporóza Studie in vitro prokázaly, Ïe androgeny (dihydrotestosteron) a 1,25-dihydroxy-vitamin D 3 pûsobí synergicky na humánní prostatické androgen-responzivní karcinomové buàky [8]. Graf 1 Obyvatelé České republiky podle pohlaví a věku v roce 2003; ČSÚ 2004 tézu inhibují). Bioaktivita IGF v kostní tkáni je modulována nûkolika IGFBP (IGF vázající proteiny), pfiedev ím IGFBP-3, -4 a -5. NejdÛleÏitûj í je jeho vazba na IGFBP-3, v kostní tkáni stimuluje syntézu kostní matrix, kolagenu, bunûk osteoblastické fiady i poãet osteoblastû. IGF se pravdûpodobnû podílejí na spojení kostní resorpce a formace a jejich koncentrace v kosti klesá s vûkem [5]. Parathormon (PTH) Parathormon (PTH) je aktivním regulátorem kalciové homeostázy, stimuluje uvol- Àování kalcia a fosforu z kosti, v ledvinách reabsorpci kalcia (reabsorpci fosforu sniïuje), má rovnûï stimulaãní efekt na 1-α-hydroxylázu a zv enou tvorbou 1,25- -dihydroxy-vitaminu D 3 zvy uje intestinální vstfiebávání obou minerálû. Receptory má na osteoblastech, kromû nich stimuluje i jejich prekurzory [6]; nepfiímo pak podnûcuje expresi osteoklasty diferencujícího faktoru (ODF, RANKL), aktivuje jejich v voj a zvy uje aktivitu osteoklastické resorpce. Bylo také prokázáno, Ïe kombinovan deficit androgenû a estrogenû zvy uje u muïû skeletální odpovûì na resorpãní efekt infuznû podaného PTH. Hormony štítné žlázy Hormony títné Ïlázy se podílejí na skeletálním rûstu, T 3 (trijodtyronin) je pravdûpodobnû nezbytn pro proliferaci a maturaci rûstové chrupavky. Efekt hormonû títné Ïlázy mûïe b t zãásti zprostfiedkován stimulací produkce IGF-I. Receptory pro tyreoidální hormony jsou pfiítomny na osteoblastech, jejichï aktivitu a proliferaci zvy ují, osteoklasty ovlivàují pak touto cestou pravdûpodobnû nepfiímo. Celkovû stimulují kostní remodelaci, hladiny markerû kostního metabolismu korelují s hladinami tyreoidálních hormonû [7]. Vitamin D Hlavním cirkulujícím metabolitem vitaminu D je kalcidiol (25-hydroxy-vitamin D), jehoï koncentrace odráïí nutriãní stav vitaminu D. Po hydroxylaci v ledvinách z nûj vzniká kalcitriol (1,25-dihydroxy-vitamin D 3 ), jehoï produkce je ovlivnûna nejen hladinou vitaminu D, kalcia, fosfátu, ale i estradiolem, prolaktinem a rûstov m hormonem. Má receptory na osteoblastech, zvy uje sekreci alkalické fosfatázy a osteokalcinu z osteoblastû, zahajuje mineralizaci osteoidu a deponuje vápník do kostní matrix. Nepfiímo pak ovlivàuje i osteoklasty. Sexuální dimorfismus skeletu Rozdílnost v konstituci i metabolismu skeletu mezi obûma pohlavími je urãována pfievahou androgenû v muïském organismu, i kdyï, jak bylo jiï v e uvedeno, i androgeny jsou aromatizovány na estrogeny a ovlivàují jejich receptory [9]. Maxima kostní hmoty b vá u mlad ch muïû, na rozdíl od dívek, dosaïeno jiï ve IV. pubertálním stadiu [10]. MuÏi dosahují vy ího maximálního mnoïství kostní hmoty pod vlivem androgenû pûsobících na kostní metabolismus bûhem dospívání, i kdyï uzávûr rûstov ch tûrbin je zprostfiedkován estrogeny [11]. Byl prokázán negativní vztah mezi hladinou volného estradiolu a pozitivní vztah mezi hladinou volného testosteronu a velikostí trabekulární kosti v období dosaïení maxima kostní hmoty. MuÏi dosahují vût í velikosti kostí, napfiíklad obratlová tûla mají vût í fieznou plochu na stejnou v ku, a proto jsou mechanicky více odolná. Novûj í práce poukazují na sloïitûj í vztah nadledvinov ch androgenû ke kostnímu metabolismu. Bylo prokázáno, Ïe mladí muïi s anamnézou niï í porodní hmotnosti mají na rozdíl od dívek niï í hladinu DHEA-S (dehydroepiandrosteron-sulfát) a tato sníïená hladina vede následnû k niï ímu metabolickému kostnímu obratu [12]. V dal ím období Ïivota dochází u muïû po fázi plateau k fyziologickému poklesu kostní hmoty, jenï zaãíná pozdûji neï u Ïeny, je pozvolnûj í a dosahuje niï ího procenta z celkového mnoïství hmoty neï u Ïen (pokles kostní hmoty v kortikální kosti o 25 %, v trabekulární kosti o 50 %) [13]. Na rozdíl od Ïen je trabekulární úbytek kostní hmoty zpûsoben ztenãením trabekul a teprve druhotnû perforací s rozpojením procesu kostní formace a resorpce. V kortikální kosti není tak v razné ztenãení pod vlivem endokortikální resorpce, protoïe dochází k vût í periostální kostní formaci jak v osovém, tak konãetinovém skeletu. Androgeny ovlivàují tedy pfiedev ím axiální skelet, periferní je více pod vlivem rûstového hormonu [14]. Charakteristika osteoporózy u muïû Osteoporóza u muïû je stejnû jako u Ïen charakterizována nízkou denzitou kostní hmoty a poruchou mikroarchitektury kostní tkánû vedoucí k její nestabilitû s tendencí ke vzniku fraktur. Exponenciální nárûst poãtu osteoporotick ch fraktur s vûkem je pozorován 340

u obou pohlaví, u muïû pfiibliïnû o deset let pozdûji neï u Ïen. Mezi 65. 70. rokem Ïivota pozorujeme u muïû obdobné ztráty mnoïství kostní hmoty jako u Ïen, ale po 90. roce vûku jsou jiï rozdíly v poãtu osteoporotick ch fraktur markantní vznikají u 32 % v ech Ïen a 12 % muïû. Distribuce poãtu pacientû s osteoporózou je v ak u muïû bimodální. První vrchol pfied 40. rokem Ïivota je podmínûn osteoporózou sekundární, druh pak pfiedev ím osteoporózou primární [15] (graf 2). Pomûr mezi poãtem pacientû s primární a sekundární osteoporózou je u obou pohlaví rozdíln. Zatímco u Ïen se setkáváme pfiedev ím s osteoporózou primární, u muïû pfiedstavuje 50 70 % pfiípadû onemocnûní osteoporóza sekundární. Primární osteoporóza Pod pojmem primární osteoporóza rozumíme úbytek kostní hmoty neznámé pfiíãiny pfied 65. rokem Ïivota (idiopatická osteoporóza) nebo související s vûkem (senilní osteoporóza). Idiopatická osteoporóza u muïû mlad ího a stfiedního vûku je ãasto spojována s moïnou poruchou funkce osteoblastû. U muïû s idiopatickou osteoporózou byla prokázána dysfunkce osteoblastû se sníïenou tvorbou osteokalcinu (ukazatele kostní novotvorby) a se zv enou tvorbou faktorû stimulujících aktivaci osteoklastû [16]. Jiní autofii zjistili u vy etfiovan ch muïû s idiopatickou osteoporózou niï í hodnoty volného (nevázaného na vitamin D-binding protein) vitaminu D oproti kontrolní skupinû [17] nebo povaïují za jeden z moïn ch faktorû vzniku muïské osteoporózy mutaci genu pro LDL receptor-related protein 5 [18]. Pfiíãinou senilní osteoporózy je nedostateãn pfiíjem vápníku a jeho sníïená absorpce ze stfieva a porucha metabolismu vitaminu D pfii sníïení renálních funkcí [19]. Tyto faktory vedou k rozvoji sekundární hyperparatyreózy, jejímï v sledkem je zrychlené odbourávání kosti, po kození novotvorby kosti a zv ené riziko zlomenin [20]. Je popisováno, Ïe u star ích muïû ovlivàuje nedostatek vitaminu D skelet navíc i nepfiímo negativním pûsobením na mnoïství a funkce svalové hmoty (lean mass) [21]. Sekundární osteoporóza Pfiíãiny vzniku sekundární osteoporózy známe a vût ina muïû má v anamnéze ãasto více neï jednu z nich. Patfií mezi nû chybn Ïivotní styl, riziková medikace a pfiidruïené choroby [22]. Riziková medikace Na seznamu léãiv, která mají negativní dopad na kalciov a kostní metabolismus, dominují perorální glukokortikoidy. Vznik fraktur po nûkolika mûsících terapie není vzácn, je popisován pokles kostní denzity o 10 % v prvním roce léãby [23]. Riziko vzniku osteoporotické fraktury je pravdûpodobnû závislé na denní, ne kumulativní dávce podávaného glukokortikoidu [24]. U vût iny pacientû je dávka 5 mg prednisonu dennû spojována s minimálním úbytkem kostní hmoty a dávka vy í neï 10 mg prednisonu dennû je spojována se signifikantním úbytkem kostní hmoty. Pfii podávání dávky v rozmezí 5 10 mg dennû mohou nûktefií, i kdyï ne v ichni pacienti, rovnûï ztrácet kostní hmotu [23]. Také inhalaãní glukokortikoidy mají za urãit ch podmínek nepfiízniv systémov efekt na skelet s mírn m zv ením rizika osteoporotické fraktury, zejména pfii léãbû vysok mi dávkami nebo dávkami niï ími, ale dlouhodobû podávan mi [25, 26]. Ménû ãasto je ve vztahu ke kostní denzitû zmiàována terapie antipsychotiky. Podávání nûkter ch z nich mûïe vést Graf 2 Distribuce osteoporózy podle věku u mužů a žen; podle [15] Licata, 2003 sekundárnû k rozvoji hypogonadismu, navíc vzestup prolaktinu pfii dlouhodobém úãinku na skelet ovlivàuje negativnû kostní hmotu [27]. Nûkterá antikonvulziva ze skupiny AEDS (enzyme-inducing antiepileptic drugs) sniïují hladinu 25-hydroxyvitaminu D a zvy ují metabolick kostní obrat [28]. Pokles kostního minerálu a zv ené riziko vzniku fraktury byly popsány po více neï 2 letech podávání této terapie [29]. Přidružené choroby U muïû se ãasto setkáváme s v vojem osteoporózy pfii onemocnûní gastrointestinálního traktu (jaterní cirhóza, nespecifické stfievní zánûty, malabsorpce), pfii neurologick ch onemocnûních, pfii systémovém onemocnûní pojiva, pfii hematologick ch onemocnûních (gamapatie, mnohoãetn myelom), také pfii ortopedick ch diagnózách s genetick m postiïením (MarfanÛv syndrom, osteogenesis imperfecta, hypofosfatázie) a v neposlední fiadû pfii renálním postiïení. Renální pfiíãina vzniku osteoporózy patfií do samostatné kapitoly metabolick ch kostních chorob u pacientû s chronickou renální insuficiencí, pacientû dialyzovan ch nebo po transplantaci ledviny s imunosupresivní terapií. Vztah osteoporózy a urolitiázy u muïû není popisován jednotnû. NiÏ í kostní denzita b vá spojována s hyperkalciurií, ale mûïe b t zachycena i u normokalciurick ch pacientû s nefrolitiázou. Patogeneticky se na poklesu kostní denzity mûïe podílet mírná metabolická acidóza, cytokiny a prostaglandiny i polymorfismus genu pro VDR (vitamin D receptor) [30]. Nûkteré publikace v ak souvislost hyperkalciurie a niï í kostní denzity u muïû nepotvrdily [31]. Z endokrinních chorob, které mají úzk vztah ke kostnímu metabolismu, je hypertyreóza ãasto udávána jako rizikov faktor pro vznik osteoporózy. Vût inou je diagnostikována dlouho pfiedtím, neï dojde k sekundárnímu sníïení kostní hmoty pod vlivem endogenních tyreoidálních hormonû. Také vliv supresní terapie tyroxinem po operaci pro karcinom títné Ïlázy, tak ãasto zkouman na skeletu postmenopauzálních Ïen, není dosud u muïû ovûfien [32]. Prolaktinom mûïe nepfiíznivû pûsobit na kostní denzitu u muïû, její parametry jsou popisovány v signifikantním vztahu k hladinû prolaktinu a k sekundárnû sní- Ïené hladinû testosteronu [33]. Incidence primární hyperparatyreózy je u muïû niï í neï u Ïen, pomûr mezi muïi a Ïenami je udáván aï 1 : 5,5 [34]. U více neï 80 % probíhá symptomaticky [35]. Pokles kostní denzity je jedním z indikaãních kritérií pro chirurgické fie ení adenomu pfií títného tûlíska u tûchto pacientû (T-skóre -2 SD). 341

osteoporóza Obr. 1 Vyšetřované oblasti bederní páteře a proximálního femuru (DEXA) Na sekundární a terciární hyperparatyreózu pfii renálním onemocnûní se pom - lí, nemusí b t diagnostick m problémem, ale je problémem terapeutick m, zvlá tû u pacientû po transplantaci ledviny. S osteoporózou u endogenního hyperkortisolismu se v praxi setkáváme ménû ãasto, pouze 5 % pacientû má diagnostikovánu osteoporózu. Hypogonadismus v období puberty, kdy je tvofiena kostní hmota, s níï muï vstupuje do období dospûlosti (peak bone mass), ovlivàuje její mnoïství negativnû. U dospûl ch muïû po chemické nebo chirurgické orchiektomii odpovídá tento stav Ïenské menopauze se stejn m poklesem kostní hmoty a s rizikem fraktury. Otázka fyziologické mírné formy hypogonadismu stárnoucích muïû (LOH late onset hypogonadism) a kostní denzity není zcela provûfiena, pravdûpodobnû je jedním z ménû v znamn ch faktorû úbytku kostní hmoty ve stáfií [36 40]. Osteoporóza je také dûleïitou komplikací androgen-deprivační terapie (ADT) pfii léãbû karcinomu prostaty. Bilaterální orchiektomie a léãba agonisty GnRH sni- Ïují kostní denzitu a zvy ují riziko osteoporotické fraktury [41]. Epidemiologie muïské osteoporózy MuÏi tvofií pfiibliïnû 20 % v ech pacientû s diagnostikovanou osteoporózou. Pro padesátiletého muïe existuje 13 50% riziko vzniku jakékoli osteoporotické fraktury (femur, obratel, pfiedloktí) v prûbûhu jeho dal ího Ïivota [42]. Pokud dojde ke vzniku osteoporotické fraktury u muïe, její dûsledky jsou závaïnûj í neï u Ïen ve smyslu zv ené morbidity a mortality [43]. PfiestoÏe z celkového poãtu fraktur proximálního femuru jich pfiipadá na muïe 25 30 %, mortalita v prvním roce po takové prodûlané fraktufie je dvojnásobnû vy í neï u Ïen. Vy í mortalita je v ak popisována i u muïû s frakturami obratlov ch tûl. Tuto skuteãnost mûïeme vysvûtlit vy ím vûkem muïû v dobû vzniku fraktur a pfiidruïen mi onemocnûními. Je v ak pravdûpodobné, Ïe muïské pohlaví je samostatn m rizikov m faktorem vy í mortality (30 50 % u muïû v. 20 % u Ïen) po prodûlané fraktufie [44]. Diagnostika osteoporózy Pfiesná diagnostická kritéria t kající se vztahu kostní denzity k frakturám u muïû postrádáme. PouÏíváme kritéria WHO pro postmenopauzální Ïeny kavkazské rasy. Nelze v ak jednoznaãnû zohlednit odli né biomechanické vlastnosti kostí u obou pohlaví, navíc volumetrické rozmûry kosti jsou u muïû vût í neï u Ïen. Podle nûkter ch studií je riziko fraktury u obou pohlaví obdobné pfii stejné hodnotû BMD. Tyto v sledky opravàují k dosavadnímu uïívání stejn ch kritérií pro muïe [45]. Podle studie MrOS (The Osteoporotic Fractures in Men Study), do níï bylo zahrnuto 6000 muïû star ích 65 let, mají v ak Ïeny pfii stejném vûku a stejné denzitû kostního minerálu v oblasti proximálního femuru riziko fraktury vy í neï muïi. Je také zmiàována skuteãnost, Ïe uïití kritéria T-skóre -2,5 SD u muïû mûïe vést k podhodnocení prevalence osteoporózy u muïû. Podle International Society for Clinical Densitometry jsou v doporuãeních pro denzitometrické vy etfiení dospûl ch zahrnuti i muïi, a to v následujících indikacích: muïi 70let; dospûlí s osteoporotickou frakturou; dospûlí s onemocnûním asociujícím s nízkou kostní hmotou nebo s úbytkem kostní hmoty; dospûlí s medikací asociující s nízkou kostní hmotou nebo s úbytkem kostní hmoty; kaïd pacient pfied zahájením terapie osteoporózy; kaïd pacient, u nûhoï je doporuãeno monitorování terapie osteoporózy; kaïd, kdo neuïívá terapii, ale dal í úbytek kostní hmoty by vedl k jejímu zahájení. Pro diagnostické úãely je u muïû provádûno mûfiení v oblasti femuru (hodnoty celkové a krãku femuru) a v oblasti bederní pátefie (L1 L4 v zadopfiední projekci), viz obr. 1. Pfiedloktí je mûfieno ve v jimeãn ch pfiípadech, kdy není moïno interpretovat v sledky získané na femuru a pátefii, dále u velmi obézních pacientû s hmotností nad limitem vy etfiovacího stolu a pfii primární hyperparatyreóze. Hodnotíme pouze distální tfietinu radia. Navrhované hodnocení denzitometrického vy etfiení u muïû [46]: K hodnocení vyuïíváme T-skóre (porovnání hodnot s mladou zdravou populací, získaná hodnota je udávána ve smûrodatn ch odchylkách) nebo Z-skóre (porovnání hodnot s vrstevníky). Pod 50 let vûku preferujeme hodnocení Z-skóre. Z-skóre -2 SD by mûlo b t oznaãeno jako hodnoty pod oãekávan m rozmezím pro dan vûk. Z-skóre > -2 SD by mûlo b t oznaãeno jako hodnoty v oãekávaném rozmezí pro dan vûk. Diagnóza osteoporózy by v ak nemûla b t stanovena pouze na základû denzitometrick ch kritérií. U pacientû mezi 50 65 lety preferujeme hodnocení v T-skóre pfii aplikaci denzitometrické klasifikace osteoporózy WHO. T-skóre -2,5 SD je povaïováno za osteoporózu. T-skóre mezi -2,5 SD a -1 SD je oznaãováno jako nízká kostní denzita (osteopenie). U pacientû nad 65 let vûku zohledàujeme Z-skóre. Pro monitorování terapie je preferováno hodnocení celkové denzity proximálního femuru. Terapie osteoporózy u muïû DÛslednou edukací pacienta je moïno zlep it jeho pfiístup k prevenci a terapii osteoporózy [47]. Terapie osteoporózy je u muïû totiï obecnû nedostateãná. Podle Kiebzakovy práce bylo jen 4,5 % muïû po prodûlané fraktufie proximálního femuru propu tûno s medikací osteoporózy a v prûbûhu dal ích 5 let byli tito muïi léãe- 342

ni vût inou podáváním kalcia a vitaminu D bez aktivní terapie osteoporózy [48]. Hodnota kostní denzity pro zahájení terapie muïské osteoporózy není jednoznaãnû stanovena. Jistû by mûli b t léãeni muïi s jiï prodûlanou osteoporotickou frakturou a ti, ktefií mají T-skóre -2 SD s dal ími rizikov mi faktory pro vznik fraktury, vãetnû terapie glukokortikoidy. Nelze v ak s jistotou urãit bezpeãné T-skóre, pfii kterém pacient nemusí b t je - tû léãen, resp. není ohroïen vznikem fraktury. Proto pfiedev ím v pfiípadech s T-skóre mezi -1 aï -2 SD je nutno zohlednit dal í pomocné vy etfiovací metody s dûrazem na vy etfiení klinické [49]. K monitorování terapie osteoporózy je vhodné vyuïít marker kostní resorpce, jeho suprese po více neï tfiech mûsících antiresorpãní terapie asociuje s redukcí rizika osteoporotické fraktury dfiíve neï zmûny BMD pfii denzitometrickém vy etfiení. Adekvátní léãba sekundárního onemocnûní, které u muïe osteoporózu vyvolalo, je základní podmínkou pfii zahájení terapie osteoporózy. Fyzická aktivita Nezbytná fyzická aktivita pomáhá zaji - Èovat svalovou sílu, koordinaci, flexibilitu, a pfiispívá tak k redukci rizika pádû. Doporuãovány jsou cviky, pfii kter ch svaly a kosti pracují proti gravitaci chûze, jogging, chûze do schodû, t mové sporty, zdvihání ãinek a odporová cviãení. Nízká a stfiední fyzická aktivita má pfiízniv vliv na kostní metabolismus u muïû stfiedního vûku [50]. Suplementace kalcia, vitaminu D Nedílnou souãástí terapie je vyváïená dieta se zastoupením prvkû dûleïit ch pro tvorbu kosti, pfiedev ím kalcia. Vztah utváfiení maxima kostní hmoty a pfiíjmu kalcia byl opakovanû potvrzen, v sledky zji tûné kostní denzity v oblasti lumbální pátefie a proximálního femuru u muïû stfiedního vûku korelují s jejich pfiíjmem kalcia v období rûstového spurtu [51]. Mezi 25. 65. rokem Ïivota muïi potfiebují nejménû 1200 mg kalcia dennû, u muïû star ích 65 let je nutno zv it pfiíjem na 1500 mg dennû. Edukace pacienta o úpravû Ïivotosprávy se zv ením pfiíjmu kalcia je nedílnou souãástí prevence a terapie osteoporózy [52]. Nedostatek vitaminu D vede k akcelerovanému úbytku kostní hmoty. Bylo prokázáno, Ïe u muïû s hodnotou kalcidiolu 25 µg/ml je úbytek kostní hmoty dvojnásobnû vy í oproti tûm, ktefií mají hladinu vitaminu D v normû. Doporuãená dávka vitaminu D 800 IU dennû [53] je hrazena pfiedev ím cholekalciferolem ve formû parenterální nebo perorální. Aktivní metabolity vitaminu D ponecháváme pro terapii pacientû patnû reagujících na léãbu cholekalciferolem, zvlá tû pro muïe s kortikoterapií. Suplementace vitaminu D také pfiíznivû ovlivàuje neuromuskulární funkci, a pomáhá tím pfiedcházet pádûm s rizikem zlomenin [54]. Testosteron Indikace k uïití testosteronu k prevenci a terapii muïské osteoporózy (TRT testosterone replacement therapy) nejsou v souãasné dobû je tû jasnû stanoveny. Pomûr riziko-pfiínos této léãby bude muset b t ovûfien dal ími prospektivními studiemi. Pfiízniv efekt léãby testosteronem na kostní denzitu byl potvrzen u mlad ích hypogonádních muïû, byl v ak prokázán i u pacientû nad 65 let vûku [55, 56]. Obecnû z léãby profitují muïi s hypogonadismem [57]. Je popisován vliv suplementace testosteronu na pokles tukové tkánû a vzestup netukové mûkké tkánû (lean mass, reprezentovaná svalovou hmotou) v celotûlovém sloïení, s variabilními údaji o pfiíznivém vlivu na kognitivní funkce u muïû star ích 60 let [58]. Po aplikaci testosteronu také dochází k úpravû architektury trabekulární kosti [59]. Existuje fiada dal ích studií zkoumajících vliv terapie testosteronem na kostní denzitu u muïû. Metaanal zou tûch, pfii nichï byl substituován testosteron intramuskulárnû minimálnû 1 rok, byl zji tûn 8% vzestup BMD v oblasti bederní pátefie a nesignifikantní 4% vzestup BMD v oblasti krãku femuru (s 26% diferencí mezi studiemi). Efekt transdermálnû aplikovaného testosteronu nemûl na kostní denzitu signifikantní vliv [60]. Testosteron mûïe b t podáván ve formû hluboko aplikovan ch intramuskulárních injekcí, v perorální formû, ale i transdermálnû ve formû gelu nebo bukálnû. Léãené muïe je nutno dûslednû monitorovat laboratornû (jaterní funkce, hemoglobin) a klinicky vãetnû urologick ch kontrol s digitálním vy etfiením prostaty a stanovením hladiny prostatického antigenu. Toto vy etfiení je nezbytné pfied zahájením substituãní léãby testosteronem, dále za 3 6 mûsícû a u muïû nad 40 let pak jedenkrát roãnû [61, 62]. Mírné zv ení PSA (prostatick specifick antigen), ale je tû v pásmu normálních hladin, je pozorováno aï u 96 % pacientû [63]. Indikaci léãby testosteronem je nutno zváïit i pro vy í incidenci nediagnostikovaného karcinomu prostaty ve vy í vûkové skupinû a nezahajovat tuto léãbu u muïû s hraniãnû nízkou hladinou testosteronu bez klinick ch pfiíznakû hypogonadismu [64]. Jsou také zkoumány moïnosti souãasného podávání medikace, která by riziko stimulace prostaty testosteronem eliminovala [65]. V sledky dostupn ch studií vedou ke shodnému závûru chybí evidence-based dokumentace o klinickém pfiínosu podávání androgenû u muïû s normální nebo mírnû sníïenou hladinou testosteronu t kající se morbidity nebo kvality Ïivota. U star ích muïû by mûla b t substituce testosteronem vyhrazena pouze pro pacienty s jasn mi klinick mi symptomy hypogonadismu a se skuteãnû nízkou hladinou testosteronu [66]. Bisfosfonáty Terapie bisfosfonáty vykazuje u muïû s osteoporózou úãinek na zv ení kostní minerální denzity obdobn jako u Ïen. Alendronát je prvním léãivem, jehoï úãinnost (zv ení skeletální denzity) byla prokázána v dobfie kontrolovan ch studiích u muïû srovnatelnû s v sledky u Ïen [67]. U muïû s osteoporózou bylo potvrzeno, Ïe perorální podávání 10 mg alendronátu dennû zvy uje signifikantnû BMD v oblasti lumbální pátefie, proximálního femuru a celotûlovû a vede ke sníïení incidence vertebrálních fraktur [68, 69, 70]. Je doporuãováno souãasné uïívání kalcia 1200 1500 mg a 800 IU vitaminu D dennû. Nepodafiilo se v ak identifikovat skupinu muïû, ktefií by byli pro terapii vhodn mi kandidáty na základû biochemick ch ãi hormonálních ukazatelû nebo pfiedchozí vertebrální fraktury [71]. Na preklinické úrovni bylo prokázáno, Ïe alendronát inhibuje vystupàovanou kostní resorpci se zachováním mechanick ch vlastností kosti u kastrovan ch zvífiat [72]. Novûj í práce ukazují na pfiízniv efekt alendronátu na BMD lumbální pátefie a ukazatele metabolického kostního obratu u muïû s revmatoidní artritidou léãen ch nízk mi dávkami kortikoidu [73]. Terapie risedronátem byla také vyhodnocena jako vysoce efektivní v terapii muïské osteoporózy, pfiedev ím pfii kortikoterapii, se sníïením rizika vertebrálních fraktur [74]. Bisfosfonáty nacházejí rovnûï uplatnûní v prevenci a terapii osteoporózy pfii ADT (androgen-deprivaãní terapii) u muïû s karcinomem prostaty [75]. Kalcitonin Je pfiedepisován u muïû s akutnû vzniklou frakturou, se Sudeckovou osteodystrofií s pfiedpokladem stejného úãinku na kostní hmotu jako u Ïen. K potvrzení tohoto efektu chybí v ak vût í randomizované studie u muïû s primární osteoporózou. Pfii intranazální aplikaci 200 IU kalcitoninu dennû v kombinaci s vitaminem D a kalciem byl popsán signifikantní vzestup kostní denzity v oblasti lumbální pátefie a proximálního femuru (o 3,5 %), ne v ak v oblasti radia u muïû s idiopatickou osteoporózou bez fraktur [76]. Parathormon Rekombinantní humánní parathormon (PTH 1-34) je v souãasné dobû jedin m 343

osteoporóza schválen m anabolick m pûsobkem pro léãbu osteoporózy. Anabolick m proto, Ïe primárnû stimuluje kostní novotvorbu. Zvy- uje kostní objem; zv ením tlou Èky trabekul (kostních trámcû) a poãtu spojení mezi trabekulami upravuje kostní strukturu a mikroarchitekturu [77], makroarchitekturu a geometrii kosti [78]. Pfii léãbû parathormonem dochází ke zv ení skeletální denzity u muïû [79]. PTH 1-34 (teriparatid) je schválen FDA pro terapii primární a sekundární muïské osteoporózy zvlá tû tam, kde pacient nereaguje na jinou terapii osteoporózy a má vysoké riziko vzniku osteoporotické fraktury. Signifikantnû sniïuje riziko osteoporotické fraktury [77]. Z pûti studií, které zkoumaly vliv terapie 20 µg nebo 40 µg teriparatidu dennû na bolest zad (jedna z nich byla cílena na muïe s idiopatickou nebo hypogonadální osteoporózou), byl prokázán jeho pfiízniv efekt na bolest zad [80]. Intermitentnû podáván stimuluje kostní formaci a efekt terapie popisují nûktefií autofii jiï po tfiech mûsících léãby v oblasti lumbální pátefie, proximálního femuru a v mnoïství kostního minerálu (celotûlové BMD) [81 83]. Kombinace terapie parathormonem, kter stimuluje kostní formaci i resorpci, a alendronátem, kter tlumí kostní resorpci, podle nûkter ch studií vedla u muïû s osteoporózou k men ímu pfiírûstku BMD v oblasti lumbální pátefie i proximálního femuru ve srovnání s monoterapií parathormonem samotn m [84], jiné studie prokazují pfiízniv efekt kombinace obou léãiv na pokles ukazatelû kostní resorpce [85]. Prospû nost této kombinované terapie by ale mohla pfiinést sekvenãní léãba PTH-bisfosfonáty. Bude tfieba je tû dofie it optimální doporuãenou délku terapie a mechanismus moïného vzniku rezistence na jeho efekt po 18 24 mûsících podávání [78]. Thiazidy Úãelnost podávání thiazidov ch diuretik vychází ze skuteãnosti, Ïe u 20 % osteoporotick ch muïû je pfiítomna hyperkalciurie. Thiazidy upravují kostní denzitu a pouïívají se k terapii pfii osteoporóze, k preventivnímu podávání u muïské osteoporózy chybí dûkazy pro ovlivnûní rizika fraktur [86]. Další terapeutické postupy v klinických studiích Stroncium ranelát, pfiípravek, jehoï efekt na sníïení rizika vzniku vertebrálních i nevertebrálních osteoporotick ch fraktur byl prokázán u Ïen, by mohl b t v budoucnosti podáván i u jiného typu osteoporózy, vãetnû muïské [87]. Selektivní modulátory estrogenních receptorû uïívané v terapii postmenopauzální osteoporózy mají efekt u muïû s osteoporózou a nízkou hladinou estradiolu [88]. Jeho pozitivní vliv na sníïení ukazatelû kostní resorpce u muïû mezi 60 70 lety byl ale popsán pouze pfii v razném vzestupu hladiny sérového estradiolu a testosteronu, provázeném signifikantním nárûstem hladiny PSA [89]. Slibnou budoucí terapeutickou skupinou jsou selektivní modulátory androgenních receptorû (SARMs), které pûsobí preventivnû proti úbytku kostní hmoty, pûsobí anabolicky na kostní tkáà a svalovou hmotu a mohou pfiíznivû ovlivnit i libido u léãen ch muïû [90]. Studie se suplementací dehydroepiandrosteronu u muïû stfiedního a star ího vûku neprokázaly pfiízniv vliv normalizace hladin tohoto androgenu na kostní metabolismus [91]. Prevence a terapie glukokortikoidy indukované osteoporózy u muïû Postupem volby by mûlo b t nasazení perorálnû podávan ch bisfosfonátû. Pfii jejich intoleranci je tfieba indikovat terapii metabolity vitaminu D a kalciem; samotné kalcium nezajistí prevenci rapidního úbytku kostní hmoty po zahájení léãby glukokortikoidy. Je-li u muïû potvrzen hypogonadismus, je zapotfiebí zahájit substituci testosteronem s pravideln mi kontrolami laboratorních parametrû a urologick mi kontrolami, jak je uvedeno v kapitole o terapii testosteronem. ProtoÏe je po zapoãetí terapie glukokortikoidy oãekáván aï 10% úbytek kostní hmoty jiï bûhem prvního roku léãby, zvaïujeme její zahájení pfii denzitometrick ch hodnotách nad diagnostick m prahem pro osteoporózu [23]. Závûr V terapii muïské osteoporózy není je - tû k dispozici tak iroké spektrum léãiv jako u Ïen. I proto klademe hlavní dûraz na prevenci jejího vzniku. V stavba kostní hmoty probíhá u muïû jiï v období puberty. V té dobû je tfieba zajistit správnou skladbu v Ïivy a optimální fyzickou aktivitu. Pfiedpokladem pro pfiimûfien v voj muïského skeletu v tomto období je pfiítomnost odpovídající hladiny androgenû i estrogenû. V pozdûj ím vûku je nutno dodrïovat zásady prevence osteoporózy a pfiípadnû správnû vést terapii onemocnûní, které by osteoporózu mohlo zpûsobovat. Denzitometrické vy etfiení a zahájení terapie u muïe s podezfiením na osteoporózu jsou limitovány ne zcela pfiesn mi diagnostick mi kritérii. Riziko fraktury u muïe hodnotíme tedy i podle dal ího klinického vy etfiení s vûdomím, Ïe kostní denzita je jen jedním z rizikov ch faktorû jejího vzniku. Literatura [1] Nelson DH. The adrenal cortex: Physiological function and disease. Philadelphia, WB Saunders, 1988: 1122. [2] Lorentzon M, et al. Polymorphism in the aromatase gene predict areal BMD as a result of affected cortical bone size: the GOOD study. J Bone Miner Res 2006; 21: 332 339. [3] Smith EP, Boyd J, Frank GR, et al. Estrogen resistance cause by a mutation in the estrogenreceptor gene in a man. N Engl J Med 1994; 331: 1056 1061. [4] Carani C, Qin K, Simoni M, et al. Effect of testosterone and estradiol in a man with aromatase deficiency. N Engl J Med 1997; 337: 91 95. [5] Jen ovsk J. Úãinky rûstového hormonu na kostní tkáà. In: Jen ovsk, et al. RÛstov hormon. Galén, Semily, 2000. [6] Bringhurst FR, Demay MB, Kronenberg HM. Hormones and disorders of mineral metabolism. In: Wilson JD. Williams textbook of endocrinology. 9th edition, Philadelphia, London. W. B. Saunders Company 1998; kap. 24: 1161. [7] Baqui L, Payer J, Killinger Z. Tyreoidálne hormony a kosè. Osteol Bull 2003; 8: 33 43. [8] Zhao XY, et al. 1 alpha 25-dihydroxyvitamin D3 actions in LNCaP human prostate cancer cells are androgen-dependent. Endocrinology 1997; 138: 3290 3298. [9] Van der Schueren D, Boonen S, Bouillon R. Action of androgens versus estrogens in male skeletal homeostasis. Bone 1998; 23: 391 394. [10] Yilmaz D, et al. Bone mineral density in girls and boys at different pubertal stages: relation with gonadal steroids, bone formation markers, and growth parameters. J Bone Miner Metab 2005; 23: 476 482. [11] Graeme RF. Role of estrogen and androgen in pubertal skeletal physiology. Med Pediatr Oncol 2003; 41: 217 221. [12] Bardoczy Z, et al. Independent effect of endogenous dehydroepiandrosterone-sulphate levels and birth weight on bone turnover parameters in young adults. J Bone Miner Metab 2005; 23: 483 487. [13] Sotorník R. Osteoporóza u muïû. DMEV 2000; 4: 264 272. [14] Seeman E. Advances in the study of osteoporosis in men. In: Meunier, P. E. Osteoporosis: Diagnosis and management. London, Dunitz, 1998. [15] Licata A. Osteoporosis in men. Suspect secondary disease first. Cleveland Clinic Journal of Medicine 2003; 70: 247 254. [16] Pernow Y, Granberg B, Saaf M, Weidenhielm L. Osteoblast dysfunction in male idiopathic osteoporosis. Calcif Tissue Int 2006; 78: 90 97. [17] Al-Oanzi ZH, Tuck SP, Raj N, Natrop JS, et al. Assessment of vitamin D status in male osteoporosis. Clin Chem 2006; 52: 248 254. [18] Ferrari SL, Deutsch S, Baudoin C, et al. LRP5 gene polymorphism and idiopathic osteoporosis in men. Bone 2005; 37: 770 775. [19] Kanis JA. Osteoporosis, Nutritional causes of osteoporosis, Blackwell Science Ltd, Oxford, 1994. [20] Broulík P. Osteoporóza. Praha, Maxdorf 1999; kap. Vitamin D. [21] Arabi A, Baddoura R, Awada H, et al. Hypovitaminosis D osteopathy: Is it mediated through PTH, lean mass, or is it a direct effect? Bone 2006; 20: 268 275. [22] Tomkova S. Osteoporóza u muïov. In: Rovensk, J. (edit.): Reumatológia v teórii a praxi VI. Martin, Osveta, 2004. 344

[23] Sambrook PN. How to prevent steroid induced osteoporosis. Annals of the Rheumatic Diseases 2005; 64:176 178. [24] Staa Van TP, Leufkens HGM, Abenhaim L, et al. Use of oral glucocorticoids and risk of fractures. J Bone Miner Res 2000; 15: 993 1000. [25] Lipworth BJ. Systemic adverse effects of inhaled corticosteroid therapy: a systematic review and meta analysis. Arch Intern Med 1999; 159: 941 955. [26] Bonay M, Bancal C, Crestani B. The risk/benefit of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease. Expert Opin Drug Saf 2005; 4: 251 271. [27] Haefliger T, Bonsack C. Atypical antipsychotics and sexual dysfunction: five case-reports associated with risperidone. Encephale 2006; 32: 97 105. [28] Mintzer S, Boppana P, Toguri J, DeSantis A. Vitamin D levels and bone turnover in epilepsy patients taking carbamazepine or oxcarbazepine. Epilepsia 2006; 47: 510 515. [29] Petty SJ, Paton LM, O'Brien TJ, et al. Effect of antiepileptic medication on bone mineral measures. Neurology 2005; 65: 1358 1365. [30] Cauderella R, Vescini F, Buffa A, et al. Bone mass loss in calcium stone disease: focus on hypercalciuria and metabolic factors. J Nephrol 2003; 16: 260 266. [31] Tsuji H, Umekawa T, Kurita T, et al. Analysis of bone mineral density in urolithiasis patients. Int J Urol 2005; 12: 335 339. [32] Heijckmann AC, Huijberts MS, Geusens P. Hip bone mineral density, bone turnover and risk of fracture in patients on long-term suppressive L-thyroxine therapy for differentiated thyroid carcinoma. Eur J Endocrinol 2005; 153: 23 29. [33] Naliato EC, Farias ML, Braucks GR, et al. Prevalence of osteopenia in men with prolactinoma. J Endocrinol Invest 2005; 28:12 17. [34] Hamiti S, Soltani A, Hedayat A, Kamalian N. Primary hyperparathyroidism: a review of 177 cases. Med Sci Monit 2006; 12: CR86 89. [35] Bilezikian JP, Potts JT jr. Asymptomatic primary hyperparathyroidism: new issues and new questions-bridging the past with the future. J Bone Miner Res 2002; 17 (Suppl 2): N57 67. [36] Beld van den AW, et al. Measures of bioavailable serum testosterone and estradiol and their relationships with muscle strength, bone density and body composition in elderly men. J Clin Endocrin Metab 2000; 85: 3276 3282. [37] Beld van den AW, Lamberts SW. The male climacterium: clinical signs and symptoms of a changing endocrine environment. Prostate Suppl 2000; 10: 2 8. [38] Gennari L, et al. Longitudinal association between sex hormone levels, bone loss and bone turnover in elderly men. J Clin Endocrinol Metabol 2003; 88: 5327 5333. [39] Gould DC, PettyR. The male menopause does it exist? BMJ 2000; 320: 858 861. [40] Heaton JP, Morales A. Andropause a multisystem disease. Ca J Urol 2001; 8: 1213 1222. [41] Smith MR. Osteoporosis during androgen deprivation therapy for prostate cancer. Urology 2002; 60: 79 85. Discussion 86. [42] Looker AC, Orwoll ES, Johnston CC, et al. Prevalence of low femoral bone density in older US adults from the NHANES III. J Bone Miner Res 1997; 12: 1761 1783. [43] Center JR, Nguyen TV, Schneider D, et al. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet 1999; 353: 878 882. [44] Melton LJ. Epidemiology of fractures. Osteoporosis: Etiology, Diagnosis and Management, Second Edition, BL Riggs and LJ Melton (Eds.). Lippincott- -Raven Publishers, Philadelphia 1995; 225 247. [45] De Laet CE, Van Hout BA, Burger H, et al. Hip fracture prediction in elderly men and women: validation in the Rotterdam study. J Bone Miner Res 1998; 13: 1587 1593. [46] Official positions of the International Society for Clinical Densitometry. J Clin Densitom 2004; 7: 1 5. [47] Salomon DH, Finkelsterin JS, Polinami JM, et al. A randomized controlled trial of mailed osteoporosis education to older adults. Osteoporos Int 2006; 17: 760 767 [48] Kiebzak GM, Beinart GA, Perser K, et al. Undertreatment of osteoporosis in men with hip fracture. Arch Intern Med 2002; 162: 2217 2222. [49] Orwoll ES. Evaluation and Therapy In: Orwoll ES, ed. Osteoporosis in Men. The Effects of Gender on Skeletal Health. Academic Press, 1999. [50] Remes T, Vaisanen SB, Mahonen A, et al. The association of bone metabolism with bone mineral density, serum sex hormone concentrations, and regular exercise in middle aged men. Bone 2004; 35: 439 447. [51] Yoshimura N, Oka H. Osteoporosis and nutrition: trends of calcium intake and bone mineral densities. Clin Calc 2006; 16:103 109. [52] Foldi MA, Belgeri MT, Perry HM, Gaebelein CJ.The effect of patient education on calcium intake in elderly men at risk for osteoporosis. Consult Pharm 2005; 20: 1032 1035. [53] Boomem S, Vanderschueren D, Haetjens P, Lips P. Calcium and vitamin D in the prevention and treatment of osteoporosis- a clinical update. J Intern Med 2006; 259: 539 552. [54] Staud R. Vitamin D: more than just affecting calcium and bone. Curr Rheumatol Rep 2005; 7: 356 364. [55] Benito M, Vasilic B, Wehrli FW, et al. Effect of testosterone replacement on trabecular architecture in hypogonadal men. J Bone Miner Res 2005; 20: 1785 1791. [56] Snyder PJ, Peachey H, Hannoush P, et al. Effect of testosterone treatment on bone mineral density in men over 65 years of age. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84: 1966 1972. [57] Kamel HK. Male osteoporosis: new trends in diagnosis and therapy. Drugs Aging 2005; 22: 741 748. [58] Gruenewald DA, Matsumoto AM. Testosterone supplementation therapy for older men: potential benefits and risks. J An Geriatr Soc 2003; 51: 101 115. [59] Finkelstein JS, Klibanski A, Neer RM, et al. Increase in bone density during treatment of men with idiopathic hypogonadotropic hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab 1999; 4: 1966 1975. [60] Tracz MJ, Sideros K, Bolona ER, et al. Testosterone use in men and its effects on bone health. A systematic review and meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 2011 2016. [61] Bert T. Clinical experiences with testosterone therapy: prostate safety. Aging Male 2004; 7: 304 311. [62] Kawaciuk I. Substituce testosteronu u stárnoucích hypogonadálních muïû. Int Med 2002; 1: 7 9. [63] Nicholas Mc T, Ong T. Review of Testim gel. Expert Opin Pharmacother 2006; 7: 477 484. [64] Gruenewald DA, Matsumoto AM. Testosterone supplementation therapy for older men: potential benefits and risks. J An Geriatr Soc 2003; 51:101 115. [65] Amory JK, Watts NB, Easley KA, et al. Exogenous testosterone or testosterone with finasteride increases bone mineral density in older men with low serum testosterone. J Clin Endocrinol Metab 2004; 98: 503 510. [66] Kaufman JM, Vermeulen A.The Decline of Androgen Levels in Elderly Men and Its Clinical and Therapeutic Implications. Endocrine Reviews 2005; 26: 833 876. [67] Iwamoto J, Takeda T, Sato Y, Uzawa M. Comparison of the effect of alendronate on lumbar bone mineral density and bone turnover in men and postmenopausal women with osteoporosis. Clin Rheumatol 2006; 25: Epub ahead of print. [68] Orwoll ES, Ettinger M, Weiss S, et al. Alendronate for the treatment of osteoporosis in men. N Engl J Med 2000; 343: 604 610. [69] Ringe JD, Orwoll E, Daifotis A, Lombardi A. Treatment of male osteoporosis: recent advances with alendronate. Osteoporos Int 2002; 13: 195 199. [70] Sawka AM, Papaioannou A, Adachi JD, Gafni A, et al. Does alendronate reduce the risk of fracture in men? A meta-analysis incorporating prior knowledge of anti-fracture efficacy in women. BMC Musculoskelet Disord 2005; 11: 39. [71] Drake WM, Kendler DL, Rosen CJ, Orwoll ES. An investigation of the predictors of bone mineral density and response to therapy with alendronate in osteoporotic men. J Clin Endocr Metab 2003; 88: 5759 5765. [72] Broulík P, Rosenkrancová J, RÛÏiãka P, Sedláãek R. Effect of alendronate administration on bone mineral density and bone strength in castrated rats. Horm Metab Res 2005; 37: 414 418. [73] Lems WF, Lodder MC, Lips P, et al. Positive effect of alendronate on bone mineral density and markers of bone turnover in patient with rheumatoid arthritis chronic treatment with low-dose prednisone: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Osteoporos Int 2006; 17: 716 723. [74] Wallach S, Cohen S, Reid DM, et al. Effects of risedronate treatment on bone density and vertebral fracture in patients on corticosteroid therapy. Calcif Tissue Int 2000; 67: 277 285. [75] Bernat MM, Pasini J, Marekovic Z. Changes in bone mineral density in patients with prostate cancer treated with androgen deprivation therapy. Coll Antropol 2005; 29: 589 591. [76] Toth E, Csupor E, Meszaros S, et al. The effect of intranasal salmon calcitonin therapy on bone mineral density in idiopathic male osteoporosis without vertebral fractures an open label study. Bone 2005; 36: 47 51. [77] Lems WF, Hamdy NA, Netelenbos JC. Teriparatide: an anabolic drug for the treatment of patiens with osteoporosis. Ned Tijdschr Geneeskd 2006; 21: 132 137. [78] Cosman F. Anabolic therapy for osteoporosis: parathyroid hormone. Curr Osteoporos Rep 2005; 3: 143 149. [79] Slovik DM, Rosenthal DI, Doplely SH, et al. Restoration of spinal bone in osteoporotic men by treatment with human parathyroid hormone (1-34) and 1,25-dihydroxyvitamin D. J Bone Miner Res 1986; 1: 377 381. [80] Seeman E. Advances in the study of osteoporosis in men. In: Meunier, P. E. Osteoporosis: Diagnosis and management. London, Dunitz, 1998; 211 232. [81] Finkelstein JS, Hayes A, Hunzelman JL, et al. The effects of parathyroid hormone and alendronate alone or both in men with osteoporosis. N Engl J Med 2003; 349: 1216 1226. [82] Kurland ES, Cosman F, McMahon DJ, et al. Parathyroid Hormone as a Therapy for Idiopathic Osteoporos in Men: Effects on Bone Mineral Density and Bone Markers. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 3069 3076. [83] Orwoll ES, Scheele WH, Paul S, et al. The effect of teriparatide [human parathyroid hormone (1-34) therapy on bone density in men with osteoporosis. J Bone Miner Res 2003; 18: 9 17. [84] Rosen CJ, Rackoff PJ. Emerging anabolic treatments for osteoporosis. Rheum Dis Clin North Ame 2001; 27: 215 233. [85] Finkelstein JS, Leder BZ, Burnett SA, Wyland JJ, et al. Effects of teriparatide, alendronate, or both on bone turnover in osteoporotic men. J Clin Endocrinol Metab. 2006; 9: Epub ahead of print. [86] Adams JS, Song CF, Kantorovich V. Rapid recovery in bone mass in hypercalciuric, osteoporotic men treated with hydrochlorothiazide. Ann Intern Med 1999; 130: 658. [87] Dimai HP. Strontium ranelate: a novel concept for the treatment of osteoporosis. Wien Klin Wochenschr 2005; 117: 728 738. [88] Ebeling ER. Idiopathic or hypogonadal osteoporosis in men:current and future treatment options. Treat Endocrinol 2004; 3: 381 391. [89] Duschek EJJ, Gooren LJ, Netelenbos C. Effects of raloxifene on gonadotrophins, sex hormones, bone turnover and lipids in healthy elderly men. Eur J End 2004; 150: 539 546. [90] Rosen CJ, Negro-Vilar A. Novel, non-steroidal, selective androgen receptor modulators (SARMs) with anabolic activity in bone and muscle and improved safety profile. J Musculoskelet Neuronal Interact 2002; 2: 222 224. [91] Kahn AJ, Halloran B. Dehydroepiandrosterone supplementation and bone turnover in modeleaged to elderly men. JCEM 2002; 87: 1544 1549. 345