Plazmaferéza u HELLP M.Káňová 1, P.Sklienka 1, J.Gumulec 2, M.Navrátil 2, O.Šimetka 3 1 Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny FN Ostrava a LF OU 2 Klinika hematoonkologie FN Ostrava a LF OU, 3 Porodnicko-gynekologická klinika FN Ostrava a LF OU
HELLP syndrom Prevalence + klinika Diagnostická kritéria Komplikace Terapie Plazmaferéza Popis případu
HELLP - prevalence Závažná komplikace těhotenství (,5-,9%) U 1-2% závažných preeklampsií 7% před porodem ( 27.-37. gestační týden) 3% po porodu (nejčastěji do 48hod) HELLP u starších žen než preeklampsie Multipary
HELLP- klinika Rychlý nástup Excesívní váhový nárůst, generalizované edémy (5%) HTN, proteinurie Bolest v epigastriu, bolesti hlavy, skotom, nespecifická virová symptomatika Zhoršení v noci
HELLP- trias Hemolýza: MAHA mikroangiopatická hemolytická anemie- endotel- schistocyty, Burr cells, retikulocytóza, LDH, Hgb, nekonjug. Bilirubin ( 2,5umol/l) Haptoglobin ( 1g/l -,4g/l) Eleveted Liver enzymes (AST,ALT,LDH, α-gst) Trombocytopenie (Trombo 15.19/l) Weinstein
HELLP- diagnostická kritéria Mississippi klasifikace HELLP PLT <15x1 9 /l AST >1,16 ukat/l (,69 ukat/l ve třídě III) LDH>1 ukat/l Rozdělení do tříd I-III dle PLT I <5x1 9 /l II 5-1x1 9 /l III 1-15x1 9 /l
HELLP syndrom- terapie Časný porod dítěte/placenty Terapie hypertenze Magnesium sulfát: 4g iv bolus, 1g/hod 24hod po porodu Kortikosteroidy: Mississipi protokol co12hod 1mg +1mg +5mg +5mg im Plasmaferéza
HELLPplazmaferéza Indikace: klinika + laboratorní dg Po porodu progrese stavu, MODS Progrese PTMS postpartum thrombotic microangiopathic syndrom Owens MY: Postpartum thrombotic microangiopathic syndrom, Transfus Aphear Sci 213 Martin JN: Milestones in the quest for best management of patients with HELLP syndrom, Int J Gynaecol Obstet 213 Simetka et al: Early identification of women with HELLP syndrom who need plasma exchange after delivery, Transfus Aphear Sci, in press
Mechanismus účinku PF Kontroverze- HELLP je mikroangiopatické onemocnění, dysfunkce endotelu Aferéza- plasmatických bílkovin, odstranění protilátek, cytokinů, imunitních komplexů, agregačních a prokoagulačních faktorů z aktivovaných trombocytů a poškozeného endotelu Efekt: Kratší pobyt na ICU (5,8 vs 1,5dne) Kratší čas úpravy počtu trombocytů (4,5 vs 7) Kratší čas úpravy LDH,AST,ALT EserB et al: The Role of plasma exchange in the HELLP syndrome, Clin Appl Thrombosis/Hemostasis 11(2),25
Kazuistika nekompletního HELLP 1.2. ve 12h indikována k urgentní SC v gh 35 gemini /po IVF a ET/ pro 1 mrtvý plod a silentní záznam 2. plodu. Dítě po porodu se známkami aspirace zkalené plodové vody. Příchodu do nemocnice předcházel 3-denní dyskomfort v nadbříšku, nauzea a zvracení, bez bolestí břicha, všimla si zežloutnutí očí. Poslední týden rozvoj otoků, za tu dobu přibrala asi 6 kg.
18 16 14 12 1 8 6 4 2 bilirubin celkový umol/l (L) bilirubin konjugovaný umol/l (L) CRP mg/l (P) 1 9 8 7 6 5 4 3 2 V laboratorním obraze 1dominuje výrazný ikterus Den
18 5 16 45 14 4 12 35 1 3 8 25 2 6 15 4 1 2 5 bilirubin celkový umol/l (L) bilirubin konjugovaný PLT umol/l x1 9 (L) /l (L) CRP mg/l (P) Hb g/l (P) 1 15 9 14 8 13 7 12 6 11 5 1 4 9 3 8 2 7 1 6 5 V laboratorním obraze dominuje výrazný ikterus Hb 142 g/l PLT 176x1 9 /l Den
18 5 4 16 45 14 35 4 12 353 1 325 8 25 2 2 6 15 15 4 11 2 55 1 bilirubin celkový umol/l (L) 15 bilirubin konjugovaný PLT umol/l x1 9 (L) /l (L) LDH (ukat/l) 9 CRP mg/l (P) Hb g/l (P) 14 ALT (ukat/l) 8 AST (ukat/l) 13 ALP (ukat/l) 7 12 GMT (ukat/l) 6 11 5 1 4 9 3 8 2 7 1 výrazný ikterus 6 Hb 142 g/l 5 V laboratorním obraze dominuje PLT 176x1 9 /l Výrazně zvýšená aktivita LDH Vysoká aktivita AST, ALT i ALP Den
Dg: Nekompletní HELLP Bolesti v epigastriu, otoky, hypertenze, icterus Elevace aktivity transamináz Elevace aktivity LDH Chybí trombocytopenie
Dg: Nekompletní HELLP Elevace aktivity transamináz Elevace aktivity LDH- hemolýza Chybí trombocytopénie Mississipi kritéria HELLP
Kazuistika Po SC anemizace, podány 4xEBR Po 16ti hod indikována k op. revizi pro hemoperitoneum Krevní ztráta velká cca 2l, jednoznačný zdroj peroperačně nezjištěn při revizi 4x EBR, 4x FFP, 4g fibrinogenu, 11mg novosevenu, kortikoid Po té přijata na KARIM
5 45 PLT x1 9 /l (L) Hb g/l (P) 15 14 +16 h 4 13 35 12 3 11 25 1 2 9 15 8 1 5 7 Příčinou progresivní anemizace 6 je nitrobřišní krvácení 5
5 45 Revize PLT x1 9 /l (L) Hb g/l (P) 15 14 +16 h 4 13 35 12 3 11 25 1 2 9 15 8 1 5 7 Příčinou progresivní anemizace 6 je nitrobřišní krvácení 5 Zdroj krvácení nenalezen 4 TU EBR 4 TU plazmy 4 g fibrinogenu 11 mg Novoseven
Kazuistika Po přijetí známky masívního krvácení z vpichů, z operační rány - 3x trombonáplav, 6g fibrinogenu, 2x FFP, 8xEBR. Poté stabilizace stavu, již bez známek krvácení. Trombo stabilní, nicméně nadále pokračuje hemolýza, pozvolný pokles fibrinogenu. Diuréza dostatečná, vysazena vazopresorická podpora, protektivní ventilace, převedena do negativní vodní bilance, zahájeno odvykání. Extubace 4.2.15.
5 45 KARIM PLT x1 9 /l (L) Hb g/l (P) 15 14 +18 h 4 35 3 25 2 Dexametazon 1 mg Dexametazon 1 mg Dexametazon 5 mg Dexametazon 5 mg 13 12 11 1 9 15 8 1 7 5 6 Komplexní péče 8 TU EBR 3 TU TAD 5
5 2. 45 4 1.8 35 1.6 3 25 1.4 2 KARIM 15 PLT x1 9 /l (L) 7 PT-ratio (L) Hb g/l (P) 14 APTT-ratio (L) D-dimery ug/ml (P) 13 6 Fibrinogen g/l (P) 12 5 11 4 1 9 3 +18 h 15 1.2 1 1. 5 8 7 6 2 1.8 Komplexní péče 5 8 TU EBR 3 TU TAD 2 TU plazmy 6 g fibrinogenu Postupná úprava laboratorního i klinického obrazu
Kazuistika LM Trvá hemolýza, neměřitelný haptoglobin, roste bilirubin 165! místy zmatená jinak se orgánové funkce plně upravují, dostatečná diuréza, negativní bilance, bez známek krvácení Konzultace hematologa ohledně plazmaferézy při setrvalé hemolýze (haptoglobin i hemopexin setrvale nízko), trombo i Hgb již stabilní, LDH i AST vzestup
5 45 PLT x1 9 /l (L) Hb g/l (P) 15 14 +48 h 4 13 35 12 3 11 25 1 2 9 15 8 1 7 5 6 5 Trombocytopenie se upravuje po 24hod a Hgb je stabilní, stejný trend po 48hod
5 4 45 35 4 353 325 15 PLT x1 9 /l (L) LDH (ukat/l) Hb g/l (P) 14 ALT (ukat/l) AST (ukat/l) 13 ALP (ukat/l) 12 GMT (ukat/l) 11 +48 h 25 2 2 15 15 11 55 1 9 8 7 6 Hemolýza 5 Po 24hod klesá hladina transamináz Stejný trend trvá po 48 hodinách
5 4 18 45 35 416 353 14 325 12 25 2 1 2 8 15 15 6 11 4 55 2 15 PLT x1 9 /l (L) LDH (ukat/l) 1 bilirubin celkový Hb umol/l g/l (P) (L) 14 ALT (ukat/l) bilirubin konjugovaný umol/l (L) 9 AST (ukat/l) 13 CRP mg/l (P) ALP (ukat/l) 8 12 GMT (ukat/l) 7 11 6 1 5 9 4 8 3 7 2 6 1 5 +48 h Hemolýza..ale opět narůstá ikterus, neměřitelný haptoglobin (,7g/l), nízký hemopexin (,18g/l)
5 4 18 45 2. 35 416 353 14 1.8 325 12 1.6 25 2 1 2 8 1.4 15 15 6 111.2 4 55 2 1..8 15 PLT x1 9 /l (L) LDH (ukat/l) 1 bilirubin celkový Hb umol/l g/l (P) (L) 14 7 ALT (ukat/l) bilirubin konjugovaný PT-ratio umol/l (L) (L) 9 AST (ukat/l) 13 CRP mg/l (P) APTT-ratio (L) D-dimery ALP (ukat/l) ug/ml 8 6 12 (P) Fibrinogen GMT (ukat/l) g/l (P) 7 11 5 6 1 5 9 4 8 3 7 2 6 1 5 4 3 2 1 +48 h Trvá koagulopatie
progrese do PTMS Ré: Atypický HELLP syndrom s prolongovanou mikroangiopatickou hemolýzou a konsumpční koagulopatií Progrese HELLP syndromu do postpartálního trombotického mikroangiopatického syndromu (PTMS)
Kazuistika indikována 5.2.plazmaferéza, centrifugační aferéza, opakování 6.2. náhrady 1:1 s octoplasmou Pozvolné upravování, hgb stabilní, trombo vzrůstá, haptoglobin, hemopexin již vzrůstá, LDH i AST klesající, setrvává vysoká hladina bilirubinu Sono břicha, jater bez známek hematomu, v normě Antihypertenzní medikace, nyní normotenze Překlad na gynekologickou JIP
Načasování plasmaferézy CHYBÍ KONSENSUS záhájení i ukončení, počtu plazmaferéz Start 72 hodin po porodu pokud nedochází ke zlepšování stavu a ukončení pokud se destičky zvýší nad 1x1 9 /l Co nejčasněji po porodu, protože HELLP syndrom má rysy HUS a v mnoha případech pacienti z časného zahájení profitují Časně u pacientek s obrazem kompletního nebo nekompletního HELLP syndromu komplikovaného poškozením jednoho nebo více orgánů a se selháním terapie kortikoidy delší než 24 hodin Bezprostředně po porodu Nedochází-li během 48 hodin po porodu k významné úpravě zvýšené aktivity AST a trombocytopenie, při prudkém průběhu během 24 hodin, při klidném do 72 hodin
Jak to dopadlo?? Úprava klinického stavu po první aferéze Úprava trombocytopenie po 48hodinách Úprava anemie 5.den Postupná úprava hemolýzy po 48hod Rychlá úprava koagulopatie
Závěr Plasmaferéza je indikována u pacientek s HELLP, nedochází-li během prvních 48 hodin po porodu k úpravě AST, trombocytopenie. Dle dynamiky- Zahájení 24-72 hod po porodu porodu k úpravě AST, trombocytopenie
Závěr Významné nejen trombocyty a AST, ale veškeré známky MAHA (bilirubin, Hpt, hemopexin, schistocyty, MPV, neurologická symtomatika). PTMS byl pozorován signifikantní nárůst koncentrace bilirubinu
Děkuji za pozornost