Bércový vřed Alena Pospíšilová
Tit. list
VylouËenÌ odpovïdnosti vydavatele Autor i vydavatel vïnovali maxim lnì moûnou pozornost tomu, aby informace zde obsaûenè odpovìdaly aktu lnìmu stavu znalostì v dobï p Ìpravy dìla k vyd nì. I kdyû tyto informace byly peëlivï kontrolov ny, nelze s naprostou jistotou zaruëit jejich plnou bezchybnost. Z tïchto d vod se vyluëujì jakèkoli n - roky na hradu aù jiû p Ìm ch, Ëi nep Ìm ch ökod. Tato kniha ani û dn jejì Ë st nesmì b t kopìrov na, rozmnoûov na ani jinak öì ena bez pìsemnèho souhlasu vydavatele. BÈrcov v ed Autor: prof. MUDr. Alena PospÌöilov, CSc. p ednosta dermatovenerologickè kliniky FN Brno Recenzovala: prim. MUDr. Hana Zelenkov, CSc. koûnì oddïlenì DOST, SvidnÌk Alena PospÌöilov, 2004 Cover Renata Ryölav, 2004 Ilustrations Ji Ì Hlav Ëek, 2004 TRITON, 2004 Vydalo NakladatelstvÌ TRITON, s. r. o. Vyk Úsk 5, 100 00 Praha 10, www.triton-books.cz ISBN 80-7254-469-1
Předmluva MilÌ pacienti, v ûenì Ëten i, do rukou se v m dost v knìûka, kter by v m mïla alespoú Ë steënï p iblìûit onemocnïnì, jenû v s postihlo a kterè jste si vy sami ñ stejnï jako dalöì miliony lidì na svïtï ñ nevybrali. Tato knìûka v s m sezn - mit s moûn mi p ÌËinami vzniku bèrcovèho v edu, pr bïhem hojenì, souëasn mi lèëebn mi moûnostmi, zp sobem oöet ov nì a preventivnìmi opat enìmi, kter vych zejì ze soudob ch poznatk.»ìm vìce budete vïdït o svèm onemocnïnì, tìm vìce m ûete sv m spr vn m jedn nìm p ispït k uzdravenì, p ÌpadnÏ k prevenci dalöìho bèrcovèho v edu. Douf m, ûe se mi touto cestou poda Ì dos hnout toho, abyste pochopili, ûe lèëba bèrcov ch v ed nenì mnohdy jednoduch. Ve vïtöinï p Ìpad je dlouhodob, vyûaduje Ëas a trpïlivost. Vaöe onemocnïnì je v sledkem p edch zejìcìch, mnohdy adu let se rozvìjejìcìch zmïn a je ovlivnïno nïkter mi specifick mi faktory vaöeho organismu. Proto musì b t kaûd p Ìpad eöen jednotlivï, s individu lnï p izp sobenou terapiì s komplexnìm p Ìstupem. KnÌûka m takè za cìl p esvïdëit v s, abyste nad sv m onemocnïnìm nerezignovali, ale naopak k jeho
8 Bércový vřed lèëbï p ispïli aktivnìm p Ìstupem a dodrûov nìm preventivnìch opat enì zabr nili jeho opakov nì. Jako u vöech onemocnïnì, tak i v tomto p ÌpadÏ hraje nemalou roli pr vï d vïra nemocnèho k lèka- i a jeho spolupr ce s nìm. LÈka je pro v s hlavnìm partnerem p i eöenì vöech d leûit ch ot zek t kajìcìch se vaöeho zdravì. Jen tak je moûno pochopit z - kladnì principy hojenì bèrcovèho v edu, zvl dnout obecnè z sady jeho oöet ov nì s vyuûitìm dneönìch modernìch lèëebn ch prost edk a zlepöit kvalitu svèho ûivota.
Epidemiologie a socioekonomický dopad BÈrcov v ed pat Ì mezi onemocnïnì, kter v poslednì dobï zaznamen vajì vzestupnou tendenci v skytu, coû nepochybnï souvisì s prodluûujìcìm se vïkem obyvatel. Podle dostupn ch daj trpì bèrcov m v edem 0,3ñ1 % populace produktivnìho vïku, avöak ve vïkov ch skupin ch nad 70 rok se jeho prevalence pohybuje mezi 4ñ5 %. VÌce jsou postiûeny ûeny neû muûi a to v pomïru 2:1, podle nïkter ch daj aû 3:1. V kaûdè vïkovè skupinï bèrcov v ed zp sobuje urëitè problèmy zdravotnì, ekonomickè, soci lnì a psychologickè. U mladöìch nemocn ch je Ëasto prov zen dlouhodobou pracovnì neschopnostì, nezp sobilostì vykon vat dosavadnì zamïstn nì, p ÌpadnÏ invaliditou. Ve vyööìch vïkov ch skupin ch m bèrcov v ed, kromï dopad zdravotnìch a ekonomick ch s lèëbou spojen ch, specifickè problèmy v oblasti soci lnì, neboù tito nemocnì se Ëasto dost vajì do soci lnì izolace nebo z vislosti na pomoci druh ch. MnozÌ z nich jsou Ëasto odk z ni na n slednou pè- Ëi v nemocniënìch za ÌzenÌch urëen ch pro dlouhodob pobyt. Tyto soci lnì a ekonomickè d sledky, kterè bèrcovè v edy zp sobujì, jsou v mnoha zemìch
10 Bércový vřed exaktnï vyëìsleny. Podle statistick ch daj ze SRN ËinÌ v daje na lèëbu nemocn ch s bèrcov mi v edy 2ñ3 miliardy DM ( daje z minul ch let, proto vyj d- enì v DM), v Anglii se tato Ë stka pohybuje kolem 600 milion liber roënï. ObrovskÈ n klady s lèëbou bèrcov ch v ed spojenè majì pak znaën dopad na cel zdravotnì systèm. UvedenÈ ekonomickè p ÌËiny jsou ñ mimo jin ch ñ d vodem zv öenèho z jmu o bèrcovè v edy, zejmèna v poslednìch letech. LÈËbou bèrcov ch v ed se v souëasnè dobï, kromï koûnìch lèka, zab v st le vìce dalöìch specialist ñ chirurgovè, plastiëtì chirurgovè, internistè, geriat i, flebologovè, angiologovè, diabetologovè a dalöì. SouËasn zdravotnì systèm proch zì adou reforem, kdy na jednè stranï se nïkter pracoviötï redukujì, na druhè stranï vznikajì novè specializace a spoleënosti. Mezi novè spoleënosti pat Ì takè komunity a spoleënosti pro lèëbu r ny, v jejichû ohnisku z jmu jsou kromï jin ch ran i bèrcovè v edy. P esto majì st le v znamnè mìsto v lèëbï bèrcov ch v ed praktiëtì lèka i a sestry dom cì pèëe, kte Ì se dennï s pacienty setk vajì.
Definice bércového vředu BÈrcov v ed je definov n jako ztr ta koûnì tk nï, kter m ûe zasahovat r znï hluboko do tk nì podkoûnìch. Jde tedy o poruöenì integrity k ûe, kterè se m ûe st t vstupnì br nou infekce do organismu. Ta pak komplikuje dalöì pr bïh onemocnïnì. Z obecnèho pohledu se bèrcov v ed adì mezi r ny, neboù doch zì k poruöenì anatomickè struktury a funkce tk nï. Proto se st le ËastÏji, zejmèna v poslednìch letech, setk v me v pojedn nìch o bèrcovèm v edu s pojmem r na. BÈrcov v ed je r na chronick, lokalizovan na dolnìch konëetin ch. HojÌ se v stavbou novè tk nï, s anatomickou strukturou a obnovenou funkcì (hojenì Ñper secundamì). Doba hojenì je zpravidla delöì neû 6 t dn, individu lnï podmìnïn p ÌËinou onemocnïnì a rozsahem poökozenè tk nï. Podle stupnï z vaûnosti poökozenì tk nï se rozliöujì chronickè r ny: l se ztr tou pokoûky a ök ry (epidermis a corium), l se ztr tou pokoûky, ök ry a podkoûnì tk nï (epidermis, corium, tela subcutanea), l se ztr tou celè struktury k ûe, nekrûzou (od mrtìm tk nï), s poökozenìm svaloviny, obnaûenìm svalov ch ölach, kloubnìch pouzder, p ÌpadnÏ kostì.
Příčina bércového vředu UrËenÌ p ÌËiny (etiologie) bèrcovèho v edu je z kladnìm p edpokladem spr vnè diagnûzy a spïönè lèëby.»asto pouhè zhodnocenì bèrcovèho v edu pohledem (aspekcì), jeho lokalizace, velikost, charakter spodiny, koûnì zmïny v okolì mnoho napovì o p ÌËinÏ, v voji a prognûze onemocnïnì. V souëasnè dobï existuje ada klasifikaënìch schèmat zamï en ch na p ÌËinu onemocnïnì, û dnè z nich vöak nenì naprosto dokonalè, aby mohlo vystihnout symptomov komplex, kter m bèrcovè v edy jsou. Vöechna schèmata se vöak v z kladnìm ËlenÏnÌ shodujì. Na z kladï dostupn ch poznatk a liter rnìch pramen jsem se pokusila ñ pro snazöì pochopenì ñ rozdïlit bèrcovè v edy podle vyvol vajìcìch faktor do n sledujìcìch skupin: BÈrcovÈ v edy zap ÌËinÏnÈ zevnìmi vlivy, mezi kterè pat Ì: 1. fyzik lnì inzulty (poranïnì, teplo, chlad, tlak, rtg z enì, sebepoökozenì), 2. chemickè p ÌËiny (kyseliny, louhy, lèky, umïl hnojiva, rostlinnè extrakty), 3. infekënì onemocnïnì (r ûe/erysipel/, chronick z - nït kostì/osteomyelitis/, hlubok plìsúov onemoc-
Příčina bércového vředu 13 nïnì/mykûzy/, uhl k/anthrax/, z ökrt/diphteria/, koûnì formy tuberkulûzy, syfilis III. st dia a dalöì). BÈrcovÈ v edy zp sobenè vnit nìmi p ÌËinami, mezi kterè pat Ì: 1. ûilnì poruchy (k eëovè ûìly, z nït hlubok ch ûil), 2. tepennè poruchy (z ûenì a uz vïr cèv), 3. poruchy mìznìho systèmu (vrozenè defekty mìznìch cèv, prim rnì a sekund rnì lymfedèm/otok mìznìho p vodu/), 4. krevnì poruchy (r znè druhy anèmiì, zv öen po- Ëet krevnìch destiëek), 5. poruchy v mïny l tkovè (cukrovka/diabetes mellitus/, dna/arthritis urica/, chronickè selh v nì ledvin, poruchy p ÌötÌtn ch tïlìsek a dalöì), 6. poruchy nervovèho systèmu (roztrouöen sklerûza/sclerosis multiplex/, obrna/poliomyelitis/, mnohoëetnè postiûenì nervov ch provazc /polyneuropatie/), 7. onemocnïnì autoimunnì (z nït cèv/vasculitis/, revmatick z nït kloub /arthritis rheumatica/, tuhnutì k ûe/sclerodermia diffusa/, onemocnïnì postihujìcì vazivovou tk Ú/systÈmov lupus erythematosus/, z nït k ûe s rozpadem/pyoderma gangraenosum/), 8. benignì a malignì koûnì n dory, metast zy vnit nìch malignit do k ûe,
14 Bércový vřed 9. smìöenè p ÌËiny (ûilnì a tepennè, ûilnì a diabetickè a dalöì). Z nastìnïnèho p ehledu vypl v, ûe p ÌËina bèrcov ch v ed m ûe b t rozmanit, v mnoha p Ìpadech kombinovan a v pr bïhu onemocnïnì m ûe nïkter z p ÌËin st ÌdavÏ dominovat. P Ìkladem toho jsou nap. ulcerace (v edy) se smìöenou p ÌËinou venûznì a tepennou, nebo s kombinovanou komponentou tepennou a nervovou, uplatúujìcì se p i vzniku diabetick ch v ed a dalöì. Uv dì se, ûe na kaûdèm des tèm bèrcovèm v edu se podìlì souëasnï nïkolik p ÌËin, ale û dn z nich nenì dominantnì. V procentu lnìm vyj d enì vöak tvo Ì nejvïtöì Ë st etiologickèho spektra (p ÌËina onemocnïnì) ulcerace ûilnìho p vodu (57ñ85 %), podstatnï menöì podìl (5ñ20 %) tvo Ì ulcerace tepennèho p vodu, za nimi pak n sledujì ulcerace na diabetickèm podkladï (5ñ10 %) a zb vajìcì Ë st (5 %) m p ÌËinu jinou (tab. Ë. 1). Tabulka Ë. 1 NejËastÏjöÌ p ÌËina bèrcovèho v edu PÿÕ»INA V SKYT v % l ûilnì 57ñ85 % l tepenn 5ñ20 % l diabetick 5ñ10 % l ostatnì 5 %
Příčina bércového vředu 15 Bércové vředy žilního původu Je vöeobecnï zn mo, ûe bèrcovè v edy ûilnìho p vodu jsou v sledn m stavem chronickè ûilnì nedostateënosti. OnemocnÏnÌ ûilnìho systèmu dolnìch konëetin pat Ì k celosvïtovï nejrozöì enïjöìm zdravotnìm poruch m. Podle r zn ch statistik se ûilnì onemocnïnì, s r zn m stupnïm z vaûnosti, vyskytuje u 10ñ60 % populace, p iëemû ûeny jsou postiûeny 2ñ3 ËastÏji neû muûi. K zìsk nì exaktnìch daj byla provedena ada epidemiologick ch studiì, jejichû v sledky se liöì podle vïkov ch skupin, pohlavì, v bïrem zamïstn nì apod. (graf Ë. 1). Graf Ë. 1: OnemocnÏnÌ ûilnìho systèmu v populaci podle stupnï z vaûnosti. 1 4 % BÉRCOVÉ VŘEDY 5 15 % TĚŽKÉ ŽILNÍ ZMĚNY 10 15 % ZŘETELNÉ ŽILNÍ ZMĚNY 20 50 % LEHKÉ ŽILNÍ ZMĚNY
16 Bércový vřed Vezmeme-li v vahu, ûe v pr mïru 30 % populace trpì z etelnou varikozitou (k eëov mi ûilami), pak 20 % z tohoto poëtu m projevy chronickè ûilnì nedostateënosti. Anatomie a funkce žil dolních končetin Neû budeme podrobnïji hovo it o chronickè ûilnì nedostateënosti a bèrcovèm v edu ûilnìho p vodu, dovolte mi nïkolik pozn mek k anatomii a funkci ûil dolnìch konëetin. Podle anatomick ch kritèriì se ûilnì systèm ËlenÌ na oblast: l hlubok ch (subfasci lnìch) ûil, l povrchov ch (suprafasci lnìch) ûil, l systèm spojovacìch ûil (perfor tor ). HlubokÈ ûìly jsou uloûeny v kosternìm svalstvu a majì p edevöìm funkci transportnì, neboù zajiöùujì n vrat krve k srdci, kter prost ednictvìm jemn ch vl seënic (kapil r) p edala kyslìk a pot ebnè ûiviny tk - Úov m buúk m a p ijala kysliënìk uhliëit a dalöì nepot ebnè odpadnì produkty v mïny l tkovè. P i zpïtnèm transportu krve do pravè sìnï srdeënì je ûilnì systèm i za fyziologick ch podmìnek u zdravèho jedince p etìûen, neboù ËlovÏk Ñhomo sapiensì, na
Příčina bércového vředu 17 rozdìl od sv ch v vojov ch p edch dc ñ mimo jinè somatickè a funkënì zmïny ñ zaujal vzp Ìmenou polohu p i ch zi. éilnì krev p i n vratu k srdci musì p ekonat vysok hydrostatick tlak, kter vznik v ûil ch dolnìch konëetin, ve vzp ÌmenÈ poloze tïla. PovrchovÈ ûìly odv dïjì krev z k ûe a podkoûì, majì velkou akumulaënì schopnost a mohou tak regulovat objem. SpojovacÌ ûìly, kter ch je na dolnìch konëetin ch asi 150, vz jemnï spojujì oba p edch zejìcì systèmy. HlubokÈ, povrchovè a spojovacì ûìly majì dvojcìpè chlopnï, kterè pracujì jako ventily, zabraúujì zpïtnèmu toku krve a dovolujì proudïnì krve pouze jednìm smïrem ñ k srdci a z povrchov ch ûil do hlubok ch. N vrat ûilnì krve do pravè poloviny srdce ñ proti p sobenì gravitace ñ zabezpeëuje ada pomocn ch mechanizm : l sìla svalovèho stahu levè komory srdeënì l nas vacì sìla pravè sìnï srdeënì l negativnì nitrohrudnì tlak l svalov aktivita l tka l neporuöenè, domykavè chlopnï a dalöì. Mezi nejd leûitïjöì podp rnè mechanizmy pat Ì poslednì dva jmenovanè, souhrnnï oznaëovanè jako svalovï-ûilnì pumpa.
18 Bércový vřed P i pohybu dolnìch konëetin jsou ûìly p i kaûdè svalovè kontrakci stlaëov ny, zatìmco p i relaxaci se rozöi ujì. St Ìdav tlakov a nas vacì Ëinek svalovè pumpy doplúuje funkce kloub, p edevöìm hlezennìho a kolennìho, kter zajiöùuje, aby tlak p i svalovè kontrakci (staûenì) p sobil smïrem dovnit. Vz jemnou souhrou tïchto mechanizm ûilnì tlak v konëetin ch p i ch zi kles. Je-li zpïtn transport krve k srdci naruöen, ûilnì tlak kles pomaleji, v ûilnìm e- Ëiöti se rozvìjì p etlak, kter se promìt aû do vl seënic. ProudÏnÌ krve se zpomaluje, p ÌpadnÏ krev stagnuje, coû vede k poruch m v mïny l tkovè zejmèna v k ûi a v podkoûì. Takto navozen stav s mïstn nìm krve v dolnìch konëetin ch se oznaëuje jako chronick ûilnì nedostateënost. Chronická žilní nedostatečnost Chronick ûilnì nedostateënost vyjad uje patofyziologick stav, p i kterèm jsou poruöeny mechanizmy ûilnìho n vratu krve k srdci, doch zì k mïstn nì krve v ûil ch dolnìch konëetin, ke zv öenì ûilnìho tlaku ñ k rozvoji ûilnì hypertenze. Tyto funkënì poruchy jsou zp sobeny p edevöìm nedomykavostì chlopnì v hlubokèm ûilnìm systèmu, spojovacìch ûil ch, p ÌpadnÏ v povrchovèm ûilnìm sy-
Příčina bércového vředu 19 stèmu nebo kombinacì poruch p edch zejìcìch. KromÏ nedomykavosti chlopnì se na vzniku chronickè ûilnì nedostateënosti podìlì vìce neû v 50 % p Ìpad proces obstrukënì povahy zp soben z nïtem hlubok ch ûil (flebotrombûzou) (tab. Ë. 2). Tabulka Ë. 2 P ÌËiny zv öenèho ûilnìho tlaku v dolnìch konëetin ch 1. nedomykavost chlopnì v povrchov ch a/nebo spojovacìch ûil ch 2. nedomykavost chlopnì v hlubok ch ûil ch (nejëastïji zp soben z nïtem ûil) 3. p ek ûka v pr toku krve hlubok mi ûilami 4. porucha svalovè funkce l tka K rozvoji chronickè ûilnì nedostateënosti p ispìv ada rizikov ch faktor : l v skyt ûilnìch onemocnïnì v rodinï l dïdiën dispozice ke ztr tï elasticity ûilnì stïny l z nïtliv onemocnïnì ûil l opakovan tïhotenstvì l hormon lnì antikoncepce l ûivotnì styl l nedostatek pohybu l kou enì l dlouhodobè st nì a sezenì l noöenì tïûk ch b emen l omezen hybnost kloub dolnìch konëetin
20 Bércový vřed l l l nespr vn v ûiva nadv ha, obezita nevhodn obuv Podle zp sobu vzniku se rozliöuje chronick ûilnì nedostateënost prim rnì a sekund rnì. Prim rnì chronick ûilnì nedostateënost se vyvìjì na podkladï dlouhotrvajìcìch prim rnìch k eëov ch ûil (varix ). I kdyû v souëasnè dobï existuje ada teoriì zab vajìcìch se vznikem varix, je obtìûnè d t odpovïô na ot zku, proë u nïkter ch jedinc vznikajì a u jin ch nikoliv. NejËastÏji je uv dïna teorie o snìûenèm poëtu chlopnì a geneticky podmìnïnè alteraci (chorobnè zmïnï) ûilnì stïny.»astïjöì v skyt varix u ûen se vysvïtluje p sobenìm hormon. Na vzniku varix se vöak m ûe podìlet ada dalöìch faktor. Sekund rnì ûilnì nedostateënost se vyskytuje daleko ËastÏji. Vznik po p edch zejìcìm z nïtu hlubok ch ûil, kter zp sobuje jejich plnou nebo Ë steënou nepr chodnost, nedomykavost chlopnì, Ëi vz jemnè kombinace tïchto poruch. D sledkem v öe uveden ch zmïn krev v hlubok ch ûil ch stagnuje, doch zì k nedomykavosti chlopnì v ûil ch spojovacìch, kter mi krev proudì opaën m smïrem ñ do povrchov ch ûil. V povrchovèm ûilnìm systèmu mïstn nì krve zesiluje, vznik ûilnì hypertenze, kterou
Příčina bércového vředu 21 neovlivnì ani neporuöen svalov aktivita dolnìch konëetin a proto se oznaëuje jako ÑambulatornÌ ûilnì hypertenzeì. Fixovan ûilnì hypertenze vede k trval m zmïn m v kapil r ch (vl seënicìch), mìznìch kapil r ch a okolnì tk ni, kter je postupnï destruov na. Tyto zmïny v ûilnìm obïhu jsou prov zeny pestr mi koûnìmi projevy, vëetnï bèrcovèho v edu a adou subjektivnìch p Ìznak. SubjektivnÌ projevy (symptomy) jsou vïtöinou podmìnïny z vaûnostì poruch v obïhovèm systèmu. V jimeënï mohou b t jedinci s chronickou ûilnì nedostateënostì bez symptom, ale na druhè stranï mohou b t subjektivnì obtìûe velmi v raznè, zvl ötï v p ÌpadÏ bèrcov ch v ed. Pro vïtöinu projev chronickè ûilnì nedostateënosti je p ÌznaËnÈ, ûe se zlepöujì p i elevaci (ve zv öenè poloze) konëetin, p i pohybu a po p iloûenì kompresivnìch obinadel nebo punëoch. Naopak se zhoröujì p i dlouhodobèm st nì nebo sezenì. Mezi nejëastïji uv dïnè subjektivnì obtìûe pat Ì bolest a napïtì nohou. Bolesti jsou velmi variabilnì, od nepatrn ch aû po silnou bolest u bèrcovèho v edu. Pocit napïtì je obvykle podmìnïn otokem ûilnìho p vodu (flebedèmem), p ÌpadnÏ kombinacì ûilnì a mìznì p ÌËiny (flebolymfedèmem).
22 Bércový vřed Z ostatnìch symptom nemocnì Ëasto uv dïjì: pocit tïûk ch, unaven ch nohou, svïdïnì, p lenì, ötìp - nì, noënì k eëe, p ÌpadnÏ jinè. KlinickÈ projevy chronickè ûilnì nedostateënosti Mezi klinickè projevy chronickè ûilnì nedostateënosti pat Ì: Varixy (křečové žíly) Podle klinickèho obrazu se varixy dïlì do n sledujìcìch skupin: l kmenovè varixy ñ modravï prosvìtajìcì, r znï öirokè a stoëenè varikûznì mïstky v pr bïhu velkè a malè ûìly (v. saphena magna a v. saphena parva), p ÌpadnÏ jejich vïtvì l retikul rnì varixy ñ rozöì enè ûìly menöìho pr svitu cca 4 mm, k ûì prosvìtajìcì, vytv ejìcì sìùovitou kresbu l metliëkovitè varixy ñ jemnè, prosvìtajìcì ûilky o pr mïru 1 mm, lokalizovanè ponejvìce na zevnìch stran ch stehen. Rozšířená žilní kresba při okrajích plosky (corona phlebectatica paraplantaris) Projevuje se Ëasto jako prvnì p Ìznak modrofialovï prosvìtajìcìmi ûilkami ñ metliëkovit mi varixy p i okrajìch nohy. VÏtöinou nezp sobuje subjektivnì obtìûe, ale je jevem kosmeticky ruöiv m.
Příčina bércového vředu 23 Otok (edém, flebedém) Otoky dolnìch konëetin jsou obvykle dalöì zn mkou chronickè ûilnì nedostateënosti. ObjevujÌ se v dolnìch Ë stech konëetin, tzn. kolem kotnìk, mohou vöak postihnout cel bèrec. Nejv raznïjöì jsou veëer a po n maze. ZpoË tku jsou reverzibilnì, p es noc mizì, pozdïji je jejich v skyt trval. Pigmentace (dermatitis purpurica et pigmentosa) Jsou to skvrny svïtle aû temnï hnïdè barvy, zp sobenè ukl d nìm ûelezitèho pigmentu (hemosideru) v k ûi, uvolnïnèho z Ëerven ch krvinek, kterè se dost vajì do okolnì tk nï v d sledku zv öenè propustnosti ûilnì stïny. ZpoË tku majì tyto projevy vzhled Ëerven ch teëek, kterè se postupnï barvì ûlutohnïdï aû hnïdoëernï. V pr bïhu onemocnïnì mohou spl vat do vïtöìch ploön ch loûisek. NejËastÏji se vyskytujì v dolnì t etinï bèrce. Dermatitida ze stázy (stasis dermatitis) Dermatitida ze st zy (z mïstn nì krve) se projevuje ploön m zarudnutìm, Ëasto prov zen m mokv nìm, öupinatïnìm a tvorbou jantarovï zbarven ch stroupk. Postiûen k ûe je citliv, na dotek bolestiv.
24 Bércový vřed Mikrobiální ekzém Mikrobi lnì ekzèm je Ëastou komplikacì dermatitidy ze st zy. KromÏ Ëerven ch pupìnk uspo dan ch do skupinek se toto onemocnïnì prozradì p ÌtomnostÌ neötoviëek se ûlutav m nebo öedobìl m obsahem. Zp sobuje nep ÌjemnÈ svïdïnì. Kontaktní alergický ekzém KontaktnÌ alergick ekzèm je projevem p ecitlivïlosti k ûe na nejr znïjöì masti, krèmy a obklady, kter mi se k ûe oöet uje, nebo na obvazov materi l. MokvajÌcÌ k ûe s poruöenou barièrou se st v sn ze p ecitlivïlou neûli neporuöen koûnì povrch. EkzÈm tohoto typu se vyznaëuje sytï Ëerven mi pupìnky, p ÌpadnÏ drobn mi puch ky s tendencì k mokv nì. Šupinatá kůže se zesílenou rohovou vrstvou (hyperkeratóza) Tento stav, projevujìcì se tvorbou ztluötïl ch öupin, je reakcì k ûe na chronickou ûilnì nedostateënost. RelativnÏ malè fyzik lnì inzulty mohou naruöit rovnov hu, ve kterè se k ûe nach zì. K tïmto vliv m pat Ì nap. dlouhotrvajìcì otok, kter dr ûdì pokoûku ke zv öenèmu rohovatïnì.
Příčina bércového vředu 25 Tuhá kůže (dermatoskleróza) DermatosklerÛza vznik vazivovou p emïnou p vodnï mïkkèho otoku. Projevuje se ploön m, zpoë tku bolestiv m ztuhnutìm k ûe a podkoûì v dolnì t etinï bèrce, v krajinï nad vnit nìm kotnìkem. Leskl, skleroticky zmïnïn k ûe dod v l tku vzhled obr cenè lahve od öampaúskèho vìna. Bradavčité výrůstky (papilomatóza) PapilomatÛza je rovnïû odezvou na p etrv vajìcì otok. Jedn se o zbytnïnì pokoûky a ök ry s p estavbou vaziva. Na k ûi bèrc a n rt se tvo Ì bradavëitè v r stky, kterè mohou dos hnout gigantick ch rozmïr. Mezi hust mi v r stky se rohovina p sobenìm bakteriì rozkl d a je p ÌËinou nep ÌjemnÈho z pachu. Bílá atrofie (atrophia alba) BÌl atrofie se objevuje asi u 33 % nemocn ch s chronickou ûilnì nedostateënostì a je vûdy v razem z vaûnèho postiûenì ûilnìho systèmu. NejËastÏji v krajinï kotnìk se spont nnï tvo Ì lesklè, perleùovitï zbarvenè, nepravidelnï tvarovanè jizviëky s tenkou k ûì, s drobn mi prosvìtajìcìmi cèvkami, s Ëerven m nebo pigmentovan m lemem. Tyto okrsky majì tendenci k bolestivèmu rozpadu.
26 Bércový vřed Bércový vřed (ulcus cruris) BÈrcov v ed ûilnìho p vodu je v sledkem poruch v mïny l tkovè v k ûi a podkoûì, vznikl ch na podkladï chronickè ûilnì nedostateënosti p i prim rnìch varixech nebo u posttrombotickèho syndromu. Podle tïchto dvou p ÌËin se rozliöujì: l bèrcovè v edy varikûznì (ulcus cruris varicosum) p i prim rnìch k eëov ch ûil ch l bèrcovè v edy posttrombotickè (ulcus cruris posttromboticum) po probïhlèm z nïtu hlubok ch ûil. V öe uvedenè bèrcovè v edy se od sebe ponïkud liöì sv m vzhledem ñ klinick m obrazem. BÈrcovÈ v edy p i prim rnìch varixech jsou obvykle menöì velikosti, mïlkè spodiny, hladk ch okraj, mnohdy vìceëetnè. VyskytujÌ se vïtöinou v dolnì t etinï bèrce, Ëasto v krajinï kotnìku. Oblast vnit nìho a vnïjöìho kotnìku b v postiûena v pomïru 84:30. Na postiûenè konëetinï nach zìme r znï vinutè, modravï prosvìtajìcì ûìly a koûnì zmïny zp sobenè mïstn nìm ûilnì krve. Pat Ì k nim: otoky, zpoë tku mïkkè, pozdïji tuhè, vazivovï zmïnïnè, rozöì en ûilnì kresba p i okrajìch nohy (Ñcorona phlebectatica paraplantarisì), temnï hnïdè pigmentace v okolì v edu nebo kdekoliv v r znèm rozsahu na bèrci, such olupujìcì se k ûe, tenk nebo naopak ztluötïl k ûe (atrofickè a hyperplastickè zmïny), mokv nì, ekzèmovè projevy.
Příčina bércového vředu 27 BÈrcovÈ v edy posttrombotickè b vajì hlubokè, rozs hlè, Ëasto cirkul rnì s podminovan mi okraji a s povleklou, m zd itou spodinou. KoûnÌ zmïny v okolì b vajì v raznïjöì, zejmèna otok, kter se z - hy mïnì v tuh, sklerotick, tzv. skleredèm. PosttrombotickÈ bèrcovè v edy se rovnïû vyskytujì nejëastïji v dolnì t etinï bèrce, v oblasti, kter se oznaëuje jako Ñkamaöovit ì zûna a vyznaëujì se siln m mokv nìm. Jejich hojenì b v podstatnï pomalejöì neû u v ed p edch zejìcìch, coû souvisì s jejich p ÌËinou. SubjektivnÌ p Ìznaky u bèrcov ch v ed variujì od mìrn ch bolestì aû po silnou bolest, kter je Ëasto zap ÌËinÏna z nïtliv mi zmïnami v okolì, rozsahem postiûenè tk nï a mikroby, kterè se nach zejì na spodinï r ny. Bércové vředy tepenného (arteriálního) původu P ÌËinou bèrcov ch v ed tepennèho p vodu b v Ë steën nebo pln uz vïr cèv nejëastïji p ÌËiny arteriosklerotickè, spojen s poruchou prokrvenì. Vzniku tïchto ulceracì p edch zejì asi u 10 % nemocn ch bolesti p i ch zi, tzv. klaudikaënì obtìûe, zvl ötï u siln ch ku k, u nemocn ch trpìcìch vysok m krevnìm tlakem a cukrovkou. K dalöìm rizi-
28 Bércový vřed kov m faktor m pat Ì urëit konstituënì dispozice, onemocnïnì ledvin, poruchy metabolismu tuk, strava bohat na tuky, nespr vn zp sob ûivota, nadv - ha, stres. Muûi jsou postiûeni aû 5 ËastÏji neû ûeny. Uz vïrov m procesem mohou b t postiûeny cèvy vöech velikostì. Rozsah cèvnìch zmïn podmiúuje velikost bèrcov ch v ed a takè rychlost progrese (öì- enì). Ulcerace majì vïtöinou kruhovit nebo ov ln tvar. KromÏ lokalizace na p ednìch, vnit nìch a zevnìch stran ch bèrc se vyskytujì takè na n rtech, prstech a na pat ch. Jsou znaënï bolestivè, zejmèna v noënìch hodin ch, kdy konëetiny zaujìmajì vodorovnou polohu a jejich nedokrevnost se tak zvyöuje. Proto je pro pacienty s tepenn mi bèrcov mi v edy typickè, ûe i v noënìch hodin ch volì svislou polohu konëetin, nap. sedì v k esle nebo na posteli. CÈvnÌ uz vïr se v postiûenè oblasti projevì na k ûi nejd Ìve ËernohnÏd m p Ìökvarem odum elè tk nï (nekrûzou) a teprve po jejìm odlouëenì vznik bèrcov v ed se ûlut mi m zd it mi povlaky. Z nïtlivè zmïny, kterè se odehr vajì v nejbliûöìm okolì, jsou p ÌËinou zarudnutì, i kdyû je konëetina chladnïjöì. Puls na tepnï vinoucì se na h betu nohy b v nehmatn nebo oslaben. HojenÌ tepennèho bèrcovèho v edu je z vislè na velikosti uz vïru a pr svitu postiûenè tepny. VÏtöinou b v obtìûnè a zdlouhavè.
Příčina bércového vředu 29 Jin m, mènï Ëast m druhem bèrcovèho v edu podmìnïnèho cèvnìm uz vïrem, je bèrcov v ed p i BuergerovÏ chorobï (trombangiitis obliterans Buerger). ChronickÈ z nïtlivè onemocnïnì tepennèho a ûilnìho systèmu postihuje p ev ûnï muûe mezi 40ñ60 roky. HlavnÌm projevem u tèto formy cèvnìho postiûenì jsou k eëovitè bolesti v dolnìch konëetin ch a opakujìcì se z nïty ûil. Tyto okolnosti vedou ke gangrènï, nekrûze a v ed m na prstech nohou a bèrcìch a jsou Ëastou p ÌËinou amputace konëetiny. Tabulka Ë. 3 Diferenci lnì diagnostika bèrcovèho v edu ûilnìho a tepennèho p vodu V ed tepenn V ed ûilnì anamnèza bolest p i ch zi, tìha v nohou, noënì bolesti nava lokalizace prsty, chodidla, bèrce nejëastïji oblast kotnìk spodina nekrotick, such vlhk, silnï mokvajìcì okolì zarudlè, cyanotickè pigmentace, otok, ekzèm otok chybì Ëast, p Ìp. indurovan tep na periferii chybì v normï levov poloha nohy svïöenè dol poloha vleûe, nohy zvednutè
Toto je pouze náhled elektronické knihy. Zakoupení její plné verze je možné v elektronickém obchodě společnosti ereading.