LEUKÉMIE Markéta Vojtová
Zhoubná onemocnění krve LEUKÉMIE akutní chronické myeloidní lymfoidní myeloidní lymfoidní LYMFOMY Hodgkinův non Hodgkinské
Leukémie
Trocha patofyziologie 1 Leukémie je zhoubné onemocnění krve Blastický zvrat (= maligní transformace) Kmenová buňka v kostní dřeni se chromozomálně odchýlí defekt se přenáší pak na další generace buněk zvrat kdykoliv na vývojové cestě od kmenové buňky po vyzrálý krevní element podle toho: Myeloidní ERY, LEUKO, TROM Lymfoidní B a T lymfocyty
Trocha patofyziologie 2 V kotní dřeni pak dvojí tvorba část normální krvetvorby + část z patologických kmenových buněk utlačují normální tvorbu TROMpenie, LEUKOpenie, anemie Na periferii kolují blasty (nezralé formy)
Akutní leukémie dělení a etiologie Myeloidní (myeloblastické) AML dospělí Lymfoidní (lymfoblastické) ALL děti dle klasifikace FAB (francouzsko americko britská) podtypy důležité pro léčbu Etiologie: Nejasná, faktory zevního prostředí Ionizační záření (Japonsko po 2. sv. válce) Viry jeden typ ALL z T lymfocytů VVV Downův sy, Fanconiho sy, Klinefelterův sy...
Akutní leukémie klinický obraz Nespecifické, pestré Nespecifické chřipkové, únava, slabost, subfebrilie Zánětlivé afekce v dutině ústní Krvácivé projevy petechie, hematomy, epistaxe, z dásní Bledost, dyspnoe Hepatosplenomegalie, zvětšení uzlin Rozvoj těžko zvládnutelných infektů
Akutní leukémie diagnostika KO + diferenciál leukocytóza, v diferenciálu atypické blasty Sternální punkce Lumbální punkce leukemická infiltrace mening Cytochemie
Akutní leukémie terapie 1 1) Chemoterapie Základ léčby Musí být razantní následkem je aplazie (časná aplazie je žádoucí, nerazantní léčba nestačí k navození úplné remise) Cytostatika celá řada v režimech (kombinacích) i.v. intratekálně při ALL profylaxe leukemického postižení CNS
Akutní leukémie terapie 2 Nežádoucí účinky: GIT (postižení buněk střevního epitelu) zvracení, průjmy, stomatitida alopecie porucha spermatogeneze, ovulace imunosuprese porucha fce orgánů ledvin, srdce, jater, nervového systému
Akutní leukémie terapie 3 2) Radioterapie Před transplantací kostní dřeně Hlavy profylaxe CNS postižení u ALL 3) Transplantace kostní dřeně Dvojí cíl: nahradit patologickou kostní dřeň nahradit normální zničenou k.d. Autologní transplantace
Akutní leukémie terapie 4 4) Podpůrná léčba Hemoterapie Převody TROM, ERY Infekce Izolace N, ATB, antimykotika, virostatika, sterilní prostředí N Nutrice EV + PV
Akutní leukémie terapie 5 Orgánové komplikace Renální insuficience dialýza Elevace jaterních testů, průjmy Pozdní komplikace katarakta, sterilita, poruchy fce š.ž. Akutní reakce štěp versus hostitel častější u nepříbuzenské transplantace
Akutní leukémie prognóza Neléčená = fatální během několika týdnů příčinou jsou komplikující infekce (banální) Léčená závisí na typu + prognostických faktorech věk, chromozomální abnormality, celkový počet LEUKO v době diagnozy
Chronická leukémie dělení Myeloidní leukemie CML Lymfatická leukemie CLL
CML etiologie Nejčastěji po 50.roce života Přítomnost Ph 1 chromozomu Philadelphský chromozom Neznámá Zevní faktory ionizující záření kancerogenní chemikálie
CML klinický obraz Začátek nenápadný často náhodný nález při KO Pocit plnosti v nadbřišku Tlak v levém podžebří splenomegalie, při zánětu pouzdra krutá bolest TT, pocení, hubnutí Dušnost, krvácení anemie, TROMpenie Hepatomegalie
CML diagnostika 1 KO veliká leukocytóza 50 250 10 9/l v diferenciálu všechny elementy vývojové řady granulocytů bazofily Kostní dřeň hyperplastická s převahou granulocytární řady poměr bílé a červené řady je 10 50:1 (norma = 2 4:1)
CML diagnostika 2 koncentrace B12 + zvýšená vazebná kapacita Cytogenetické vyšetření Ph 1 chromozom
CML léčba Interferon alfa dlouhodobě několik měsíců s.c. Delší přežití Může navodit kompletní hematologickou a cytogenetickou remisi vymizení Ph 1 chromozomu Transplantace kostní dřeně Cytostatika Blastický zvrat léčba cytostatiky stejně jako akutní leukemie = remise krátká několik týdnů
CML prognóza Při standardní léčbě = doba přežití 3 4 roky
CLL etiologie Nejčastěji muži nad 50 let Etiologie: Neznámá Nejčastěji vychází z B lymfocytů Prodloužená životnost infiltrují játra, slezinu, uzliny neschopnost imunitní protilátkové odpovědi infekty + průvodní autoimunní choroby (hemolytická anemie, TROMpenie)
CLL klinický obraz Někdy asymptomatický průběh a dg. z náhodného KO Pokročilá stádia příznaky z infiltrace tkání lymfocyty zvětšené uzliny elastické, nebolestivé, volně pohyblivé malátnost, hmotnostní úbytek, noční pocení, teploty Hepatosplenomegalie
CLL diagnostika KO leukocytóza 15 200 10 9 /l KD infiltrace lymfocyty s útlakem ostatní krvetvorby na periferii pak anemie, granocytopenie, TROMpenie
CLL léčba Začíná zpravidla až ve vyšším stadiu Cytostatika Leukeran Kortikoidy Prednison (zmenšení uzlin) Radioterapie Ozáření sleziny, celotělové výjimečně ATB léčba infekcí
CLL průběh, prognóza, komplikace Průběh: závisí na laboratorních hodnotách a klinických projevech Podle toho se dělí do několika stádií Prognóza rozdílná, doba přežití kolísá od 1 20 let Komplikace: Recidivující infekce nejčastěji bakteriální virové herpes zooster Nadměrná reakce na vakcinaci
Transplantace kostní dřeně
Typy Syngenní transplantace dárcem je jednovaječné dvojče Alogenní transplantace dárcem je rodič nebo sourozenec HLA kompatibilní Alogenní transplantace nepříbuzenská dárce z registru menší shoda HLA = procento neúspěšnosti Autologní transplantace odběr vlastní kostní dřeně před radioterapií
Odběr krvetvorných buněk 1 Kostní dřeň: Dárce x autologní odběr (před RT) Z lopaty kosti kyčelní (600 1200 ml) v celkové anestezii Centrifugace: Oddělení ERY Kryokonzervace načasování a sladění s další léčbou Uložení v tekutém dusíku s teplotou 196 C nebo parách tekutého dusíku při 80 C = životnost několik let
Odběr krvetvorných buněk 2 Periferní krev: Odběr po předchozí stimulaci růstovými faktory (zvětšení počtu krvetvorných buněk v periferii) Centrifugace Pupečníková krev: Z placenty, podmínkou jsou banky pupečníkové krve
Odběr krvetvorných buněk 3 Alogenní transplantace: Nejdříve se hledá v rodině nejvyšší možná shoda HLA antigenů I. a II. třídy
Přípravný transplantační program Cílem je vybít všechny buňky v KD zdravé i maligní, aby ta přijala zdravé transplantované Před transplantací proto dávky než při léčbě kombinace cytostatik a celotělové radioterapie
Vlastní transplantace 1 Autologní: odběr štěpu pročištění s cytostatikem nebo protinádorových protilátek kryokonzervace přípravný režim následuje i.v. převod vlastní čištěné KD ohrožen komplikacemi aplázie KD infekce, toxicita léčby přípravného režimu růstové faktory po převodu štěpu
Vlastní transplantace 2 Alogenní: Vhodný dárce shody HLA antigenů, při rozdílnosti ABO systému = odstranění ERY a promytí štěpu Odběr KD kryokonzervace Přípravný režim Stejný + Imunosuprese ( rizika nepřihojení štěpu) Přihojení dlouhodobější, vyšší procento komplikací
Úspěch transplantace záleží na Vhodném dárci co největší shoda HLA antigenů Přípravném režimu Reakci štěpu proti leukemii Komplikacích akutní + chronické
Akutní komplikace 1 Infekční prevence viz výše (sterilní prostředí, pomůcky, strava, izolace N, ATB, virostatika, antimykotika... nejobávanější CMV infekce) Hemoragie TROM a ERY koncentráty před podáním ozářené Orgánová toxicita odynofagie až nemožnost per os
Akutní komplikace 2 průjmy (PV) snížení renálních fcí (dialýza) hepatomegalie ( JT, bilirubin) Reakce štěp versus hostitel (graft versus host disease GVHD) dáno imunologickou odpovědí buněk transplantátu proti příjemci
Akutní komplikace 3 Čím větší neshoda v HLA = větší reakce GVHD Prevence imunosuprese
Chronické komplikace Sklerodermie (postižení kůže), suché spojivky Plicní komplikace, cholestáza Katarakta, poruchy š.ž. Neplodnost Děti = poruchy růstu a porucha tvorby hormonů Sekundární nádory
CETKOVSKÝ, Petr. Akutní myeloidní leukemie. Postgraduální medicína online. 2007, roč. 9, č. 3 [cit.2015-12-30]. Dostupné z: http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-medicina/akutnimyeloidni-leukemie-295145 ŠAFRÁNKOVÁ, Alena a Marie NEJEDLÁ. Interní ošetřovatelství II. Praha: Grada Publishing, 2006. ISBN 80-247-1777-8 Klener, Pavel et al. Vnitřní lékařství II. Praha: Karolinum, 1998. ISBN 80-7184-607-4