Vysoce senzitivní stanovení troponinů Vysoce senzitivní metody stanovení troponinů v klinické praxi Antonín Jabor, Janka Franeková Pracoviště laboratorních metod Institut klinické a experimentální medicíny, Praha
hstroponin: kontinuum od normy k AIM Vztah mezi koncentrací troponinu a možnými příčinami zvýšení Kontinuum koncentrací Troponiny jsou strukturálně vázané nebo se vyskytují volně v cytosolu. Z myocytů se uvolňují jednotlivě nebo v komplexech. Agewall, S., Giannitsis, E., Jernberg, T., Katus, H.: Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. Eur. Heart J., 32, 2011, s. 404-411. 15. 10. 2013 2
Vysoce senzitivní srdeční troponin T: měření již fyziologických koncentrací Fyziologické koncentrace, splněn požadavek na <10% CV na úrovni 99. percentilu zdravé populace Saenger, A.K., Beyrau, R., Braun, S. et al.:multicenter analytical evaluation of a high-sensitivity troponin T assay. Clin. Chim. Acta, 412, 2011, s. 748-754 Giannitsis, E., Kurz, K., Hallermayer, K. et al.: Analytical validation of a high-sensitivity cardiac troponin T assay. Clin. Chem., 56, 2010, č. 2, s. 254-261. 15. 10. 2013 3
Vysoce senzitivní stanovení srdečního troponinu T: závislost na věku a pohlaví existuje hstnt (µg/l) Hodnoty jsou závislé na věku a pohlaví. Starší osoby a muži mají tendenci k vyšším hodnotám Vek 0,018 0,016 0,014 0,012 hstnt (µg/l) 0,010 0,008 Muži Ženy 0,006 0,004 0,002 0,000 1 2 3 4 <52 let 52-61 let 62-65 let >65 let kvartily věku Saenger, A.K., Beyrau, R., Braun, S. et al.:multicenter analytical evaluation of a high-sensitivity troponin T assay. Clin. Chim. Acta, 412, 2011, s. 748-754 Hodnoty hstnt pro kvartily věku u ambulantní populace preventivní kardiologie IKEM.
Vysoce senzitivní stanovení srdečního troponinu T - použití pro detekci ACS Akutní koronární syndromy 15. 10. 2013 NACB WRITING GROUP MEMBERS, Clin Chem 2007;53:552-574 5
Vysoce senzitivní stanovení srdečního troponinu T: praktické přístupy k interpretaci Fakta a hypotézy: ACS vs. non-acs
Vysoce senzitivní stanovení srdečního troponinu T: praktické přístupy k interpretaci Fakta a hypotézy: ACS vs. non-acs hstnt při přijetí je zvýšeno často u non-acs diagnóz U pacientů bez onemocnění srdce v anamnéze není vyloučeno zvýšení nad cut-off (vysoké riziko) Změna v čase za 3 (1-3) hodiny může být uvažována absolutní nebo relativní Čas pro určení změny v čase nemusí (?) být rozhodující, ideálně 3 (1-3) hodiny, za 6 (8) hodin se výpovědní hodnota podstatně nemění Je možné snížit senzitivitu hstnt při diagnostice ACS (zvýšením cut-off); zvyšují se nároky na diferenciální diagnostiku stavů se zvýšením hstnt i v oblasti pod cut-off (zvýšené riziko)
Možné příčiny zvýšení troponinů, které nesouvisejí s akutním koronárním syndromem (tučně důležité diferenciálně diagnostické jednotky) ESC Guidelines 2011 15. 10. 2013 8
Clinical setting consistent with myocardial ischemia Take baseline sample for hstnt < 14 ng/l 15 52 ng/l > 53 ng/l Retest hstnt 3 hours after symptom onset or if timing of symptom onset is unclear at 3 hours after presentation Retest hstnt 3 hours later Change < 50 % Change > 50 % Retest hstnt 3 hours later Change < 20 % Change > 20 % < 14 ng/l rules out MI with >90% probability if > 14 ng/l proceed to middle part of algorithm Adverse prognosis Retest hstnt at 6, 12 hours Myocardial infarction Evidence based treatments White, ProCardio 2011 15. 10. 2013 9
Clinical setting consistent with myocardial ischemia Take baseline sample for hstnt < 14 ng/l 15 52 ng/l > 53 ng/l Retest hstnt 3 hours after symptom onset or if timing of symptom onset is unclear at 3 hours after presentation Retest hstnt 3 hours later Change < 50 % Change > 50 % Retest hstnt 3 hours later Change < 20 % Change > 20 % < 14 ng/l rules out MI with >90% probability if > 14 ng/l proceed to middle part of algorithm Adverse prognosis Retest hstnt at 6, 12 hours Myocardial infarction Evidence based treatments White, ProCardio 2011 15. 10. 2013 10
Vysoce senzitivní stanovení srdečního troponinu T Dílčí závěry hstnt je vysoce citlivá metoda specifičnost pro NSTEMI lze zvýšit posunem cut-off do vyšších hodnot = snížení senzitivity pro NSTEMI unikne ale část NSTEMI s koncentrací při přijetí pod zvýšeným cut-off = > je potřebné odebrat druhý vzorek
ESC Guidelines 2011 15. 10. 2013 12
Vysoce senzitivní stanovení srdečního troponinu T: praktické přístupy k interpretaci Jak na to? Snížení senzitivity pro AIM na počátku diagnostického procesu - Podpoří rozhodování v akutních situacích - Zabrání zbytečným přijetím na akutní lůžko Sledování v čase (delta) - Identifikuje pacienty s chronickou elevací Tn - Možné různé přístupy (procenta, absolutně, časy odběru, pásma koncentrací) Jasná pravidla a znalosti pro podstatně náročnější diferenciální diagnózu - Identifikace pacientů se zvýšeným rizikem -Identifikace pacientů se zhoršenou prognózou
Absolutní nebo relativní delta? Absolutní delta: 9,2 ng/l, PPV 49 %, NPV 97 % (AUC 0,898) 6,9 ng/l, PPV 83 %, NPV 93 % (bez STEMI) Mueller,M., Biener, M., Vafaie, M., Doerr, S., Keller, T., Blankenberg, S., Katus, H.A., Giannitsis, E.: Absolute and Relative Kinetic Changes of High-Sensitivity Cardiac Troponin T in Acute Coronary Syndrome and in Patients with Increased Troponin in the Absence of Acute Coronary Syndrome. Clin. Chem., 58, 2012, č. 1, s. 209-218.
Vysoce senzitivní stanovení srdečních troponinů Dílčí závěry zvýšená senzitivita identifikuje další pacienty s možným NSTEMI použití delty (absolutní) zvyšuje specifičnost pro NSTEMI relativní změny jsou méně přínosné
Možné příčiny zvýšení troponinů, které nesouvisejí s akutním koronárním syndromem (tučně důležité diferenciálně diagnostické jednotky) ESC Guidelines 2011 ACS vs. non-acs Multimarkerová strategie 15. 10. 2013 16
Vysoce senzitivní srdeční troponin T Závěry 15. 10. 2013 17
Vysoce senzitivní srdeční troponin T hstnt význam, interpretace identifikace pacientů s IM v časnější fázi než umožňuje klasické stanovení troponinů identifikace jedinců s vyšším KV rizikem rule out marker s vysokou negativní prediktivní hodnotou zvýšená koncentrace hstnt nad fyziologickou mez může znamenat počínající poškození myokardu vyvíjející se ACS malé poškození myokardu (srdeční selhání, arytmie, hypertonická krize, plicní embolie, kardiotoxická medikace, myokarditidy, ) riziko, zhoršenou prognózu 15. 10. 2013 18
Vysoce senzitivní srdeční troponin T hstnt význam, interpretace hstnt zvýšené nad fyziologickou hranici + podezření na ACS monitorovat v čase obvykle 2 odběr: při přijetí a následný odběr za (1) 3 hodiny používat absolutní deltu 10 ng/l význam stanovení hstnt pro klinickou praxi časnější identifikace pacientů s ACS, kteří jsou kandidáty k invazivním procedurám diagnostický posun od nestabilní anginy pectoris k IM bez elevace ST segmentu (NSTEMI) (dle platných diag. kritérií) 15. 10. 2013 19
Vysoce senzitivní srdeční troponin T hstnt význam, interpretace co se řeší algoritmy pro a proti v diskusích o absolutní / relativní delta koncentrace problematika log-normal RCV pro vzestup a pokles specifičnost protilátek kinetika uvolnění ctnt a ctni otázky koncentrací u úplných okluzí gender-specific cut-off hodnoty makrotroponinémie a další 15. 10. 2013 20
Poděkování Doc. MUDr. J. Kettnerovi, CSc. (Kardiologická klinika IKEM), MUDr. Lence Hoškové (Kardiologická klinika IKEM) a kolegům z pracoviště, především MUDr. P. Sečníkovi Jr., Mgr. Markétě Kotrbaté, Bc. Ondřeji Kicovi a dalším