MALÁRIE Roman Chlíbek Fakulta vojenského zdravotnictví UO Hradec Králové
OBSAH 1) Charakteristika, výskyt, endemicita malárie 2) Epidemiologie, diagnostika, klinický obraz 3) Prevence malárie 4) Léčba malárie
ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY Život ohrožující parazitární horečnaté onemocnění přenášené komáry Vyvolané čtyřmi druhy patogenních plasmodií Endemický výskyt oblast tropů a subtropů Hlavní klinické příznaky: -horečka -anémie - hepatosplenomegalie
ROZŠÍŘENÍ MALÁRIE Endemická oblast: 45 severní šířky - 40 jižní šířky 90 zemí světa Hranice 3 000 metrů n.m. (nižší riziko od 1500m) 41 % světové populace žije v riziku malárie 2,5 miliardy osob v riziku 300 miliónů akutních případů onemocnění ročně Minimálně 1 milión ročně umírá 90 % v Africe, děti do 5 let (20 %) Každých 30s umírá v Africe 1 dítě
Afrika je nejpostiženější světadíl 30 50 % všech hospitalizací z důvodu malárie 50 % ambulatních vyš. Četná poškození mozku u přeživších dětí Podíl na vysoké perinatální mortalitě, nízké porodní váze, předčasných porodů a anémii matek Podléhá mezinárodní zdravotnické surveillanci RBM (Roll Back Malaria)- do r. 2010 snížit incidenci o 1/2 Spolu s HIV/AIDS a TBC je hlavním zdravotním problémem rozvojových zemí ROZŠÍŘENÍ MALÁRIE
Poř. 1 2 3 4!!!!! 5 6 7 8 9 10 Příčiny úmrtí dětí v rozvojových zemích ch,, 2002 (zdroj: WHO, The World Health Report 2003) Příčina Perinatální příčiny Infekce dolních cest dýchacích Průjmová onemocnění Malári rie Spalničky Kongenitální anomálie HIV/AIDS Pertuse (černý kašel) Tetanus Malnutrice Ostatní Celkově Počet (000) 2 375 1 856 1 566 1 098 551 386 370 301 185 138 1 437 10 263 % ze všech úmrtí 23,1 18,1 15,2 10,7 5,4 3,8 3,6 2,9 1,8 1,3 14,0 100,0
VÝSKYT MALÁRIE Endemický Holoendemické oblasti celoroční přenos s vysokou intenzitou Hyperendemické oblasti sezónní výskyt, nedostatečná kolektivní imunita Hypoendemické oblasti vysoký počet neimunních osob Epidemický Náhlý vzestup incidence v endemické oblasti Importovaný Cestovatel zavlečení návratem z endemické oblasti Komárem - zprostředkovaná letištním transportem (letištní malárie)
MALÁRIE U CESTOVATELŮ Možnost importu Život ohrožující infekce číslo 1 125 miliónů cestovatelů do malarických oblastí každý rok Asi 30 000 získá ročně malárii 10 000 ročně onemocní po návratu Mortalita přímo úměrná věku (4 30%) Nejčastější rizikové destinace: Mexiko, stř.amerika, Haiti, Dominikánská republika, subsaharská Afrika, Indie, Asie, Papua, Nová Guinea.
ENDEMICITA MALÁRIE
MALÁRIE V AFRICE nejvíce úmrtí (2700/den) ekonomický i populační dopad 40 % všech zdravotních nákladů určeno na malárii Podíl na stoupající zadluženosti 10% podíl na nemocnosti nárůst rezistence na antimalarika (chlorochin)
DÉLKA MALARICKÉ SEZÓNY V AFRICE
NÁVRAT MALÁRIE Nárůst morbidity a mortality malárie zhoršení kontroly malárie zvýšení výskytu rezistencí na antimalarika Výskyt epidemií v oblastech s dříve nízkou endemičností 400% nárůst na americkém kontinentě v posledních 20 letech Nárůst podílu P. falciparum na nemocnosti malárie z 15% ( 70. léta) na 41% (1989) Nárůst závažných a cerebrálních forem malárií a úmrtí v posledních 20 letech
EPIDEMIOLOGIE MALÁRIE Původce: Parazit, objeven roku 1880 4 druhy plazmodií P. ovale, P. vivax, P. malariae, P. falciparum P. falciparum = smrtící, dominantní v subsaharské Africe Přenos : Vektorem samičky komárů rodu Anopheles Krevní transfúzí Inkubační doba : 9-14 dní (i několik měsíců)
ŠÍŘENÍ MALÁRIE Tři základní činitelé: Člověk hostitel parazita a rezervoár asexuálních stádií Komár (samička komáru rodu Anopheles) hostitel sexuálních stádií Vnější prostředí líhniště komárů -močály, bažiny, vodní plochy
Parazit se rozmnožuje v játrech rozpad krvinek vyvolává horečku a třesavku ČLOVĚK Infikovaný komár saje na zdravém člověku Komár saje na nemocném člověku KOMÁR Parazit se rozmnožuje ve střevech a dostává se do slinných žlaz
VÝVOJ PLASMODIÍ Člověk se nakazí sporozoity inokulací při sání infikovaného komára Po proniknutí do jater první, asexuální fáze (exoerytrocytární schizogonie) Dělení a vznik desetitisíců jednojaderných merozoitů - rozpad hepatocytu (6 dní) Po vniknutí do erytrocytu -erytrocytární schizogonie - trofozoit Erytrocytární merozoity - uvolnění z erytrocytu
VÝVOJ PLASMODIÍ Vývoj i jiným směrem - gametocytogonie Gametocyty - sexuální prekurzory - dvojího typu Mikrogametocyty - samčí Makrogametocyty - samičí Samička komára nasaje - gametogonie Zygota, ookinet, oocysta, sporooblast a z nich se uvolní sporozoizy do slinných žláz
VÝVOJ PLASMODIÍ
MALÁRIE - DIAGNOSTIKA Laboratorní: Mikroskopické vyšetření krevního nátěru nebo tlusté kapky (vyšší šance záchytu) Sérologie - nepřímá fluorescence nebo hybridizace DNA Klinická: Typická symptomatologie Epidemiologická: Pobyt v rizikové oblasti Mikroskopie P.falciparum
MALÁRIE - KLINICKÝ OBRAZ PRODROMY - malátnost, bolesti hlavy, fotofobie, myalgie, nevolnost, zvracení ZÁCHVAT fáze zimnice (mrazení, třesavka 10-15 min) fáze horečky (2-6 i více hodin) fáze poklesu horečky a pocení za 7-14 dní dochází k synchronizaci záchvatů hepatosplenomegalie, ikterus, anémie trombocytopenie, průjem u dětí KOMPLIKACE zmatenost, cerebrální léze, edém plic, hypoglykémie, tubulární nekróza ledvin, křeče, koma, úmrtí Při častých reinfekcích mírnější průběh
FORMY MALÁRIE Plasmodium Název onemocnění Apyretický interval Vivax terciána 48 hodin Ovale terciána 48 hodin Malariae kvartána 72 hodin Falciparum tropika 24-36 hodin
PREVENCE MALÁRIE
MALÁRIE - PREVENCE A LÉČBA VAKCINACE Očkovací látka ve stadiu klinických zkoušek EXPOZIČNÍ PROFYLAXE Napuštěné moskytiéry, repelenty, insekticidy Hubení Anophelů - insekticidy, meliorační práce, ryby požírající larvy - programy WHO CHEMOPROFYLAXE LÉČBA Pohotovostní a klasická léčba
VAKCINACE Vyvíjí se rekombinantní vakcína Hlavním úkolem je vyvinout vakcínu chránící obyvatelstvo v endemických oblastech Probíhají klinické studie II. fáze V Mozambiku 58% snížení závažných průběhů malárie Uvedení na trh v r. 2010? MOSQUIRIX výrobce GSK Účinná zejména proti P.falciparum
EXPOZIČNÍ PROFYLAXE Omezení pohybu po setmění (stoupá aktivita komárů) Užití repelentů proti hmyzu Vhodný oděv světlé barvy, dlouhé rukávy a kalhoty,nepřiléhavé Spaní pod moskytiérou napuštěnou insekticidem např. permetrin (Permanone ) Sítě proti hmyzu v oknech a dveřích
CHEMOPROFYLAXE Nemusí zabránit onemocnění mírní průběh a zabraňuje smrtelným komplikacím (P. falciparum) Význam pro cestovatele nikoli pro rezidenty, pobyt > 5 měsíců je KI chemoprofylaxe Nezbytnost důkladného poučení cestovatelů zvážení nutnosti profylaxe včetně kontraindikací výběr správného přípravku (bezpečnost, účinnost, rezistence dle oblastí) nežádoucí účinky důslednost a pravidelnost užívání nespoléhat se jen na léky včasné zahájení a užívání i po návratu dle typu antimalarika
NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY CHEMOPROFYLAXE Všechny přípravky mohou mít vedlejší účinky Mírné vedlejší účinky nausea, občasné zvracení, průjem, bolesti hlavy nebývají příčinou vysazení antimalarika Závažnější vedlejší účinky poruchy visu výrazná insomnie živé, děsivé sny Závratě bolesti břicha
PROFYLAXE ANTIMALARIKY Zahájit před odjezdem 1 den před - Paludrine, Deoxymykoin 1 týden před - Delagil, Lariam Po celou dobu pobytu Pokračovat po návratu 4 týdny Užívat pravidelně, po jídle (prevence nausei), stejný den v týdnu Vést si písemný záznam o každém užití V případě onemocnění zahájit léčbu jiným antimalarikem
PŘEHLED ANTIMALARIK K PROFYLAXI CHLOROCHIN (DELAGIL) 250 mg tbl. 1x týdně MEFLOCHIN (LARIAM) 250 mg tbl. 1 x týdně PROGUANIL (PALUDRIN) 100 mg tbl. DOXYCYCLIN (DEOXYMYKOIN, DOXYBENE, DOXYHEXAL) 100 mg tbl. denně DOXYCYCLIN ATOVAQUON + PROQUANIL (MALARON) 250/100 mg tbl. denně
CHLOROCHIN (DELAGIL) Dávkování: 1 x týdně 500mg (2 tbl.) Kontraindikace: renální insuficience, epilepsie Vedlejší účinky: nausea, zvracení, cefalea, závratě, svědění, zhoršení visu, zhoršení psoriázy Délka profylaxe: 1 týden před odjezdem + pobyt + 4 týdny po návratu Kombinace s Proguanilem = SAVARIN Nevýhody: narůstající rezistence
MEFLOCHIN (LARIAM) Dávkování: 1 x týdně 250 mg (1 tbl) Kontraindikace: těhotenství, epilepsie, psychózy, úzkostné stavy, schizofrenie, deprese, těžší onemocnění jater a ledvin, piloti Vedlejší účinky: cefalea, nausea,, závratě, insomnie, úzkost, živé sny, poruchy vidění (závažné vedl.účinky asi 1/10 tis.) Délka profylaxe: 1 týden před + pobyt + 4 týdny po návratu Nevýhody: objevují se oblastí s rezistencí (Thajsko)
PROGUANIL (PALUDRIN) Dávkování: 1 x denně 200mg (200mg) Kontraindikace: alergie na proguanil Vedlejší účinky: nausea,, zvracení, cefalea Délka profylaxe: 1-2 dny před odjezdem + pobyt + 4 týdny po návratu
DOXYCYCLIN Dávkování: 1x denně 100mg (1 tbl) Kontraindikace: Vedlejší účinky: ulcerace GIT, vaginální Kontraindikace: gravidita, děti do 8 let, pobyt na slunci ulcerace GIT, vaginální kandidózy Délka profylaxe: 1-22 dny před odjezdem + pobyt + 4 týdny po návratu Výhody: současně prevence cholery a cestovatelského průjmu, účinný na leptospirózy a ricketsie,, účinný na rezistentní P.falciparum Nevýhoda: každodenní užívání, fotosentitivita,nizký nizký compliance
ATOVAQUONE + PROQUANIL (MALARON) Dávkování: 1 x denně 1 tbl (250mg + 100mg) Kontraindikace: závažná poškození ledvin, těhotenství, děti < 11 kg, kojící matky Vedlejší účinky: bolesti břicha, nausea, zvracení, cefalea Délka profylaxe: 1-2 dny před odjezdem + pobyt + 7 dní po návratu
POHOTOVOSTNÍ LÉČBA Doporučena při nedostupnosti lékařské péče do 24 h. Doporučena jako alternativa chemoprofylaxe Užít při horečnatém onemocnění do 3. dne Vždy vyhledat lékařskou péči Jiné než profylakticky užité antimalarikum Lepší špatná léčba než žádná Malarone 4 tbl v jedné dávce po dobu 3 dnů Lariam 3 tbl v jedné dávce, po 6-8h 6 8h 2 tbl,, po 6-8h 6 1 tbl (u dětí 30-40kg: 2-2-12 tbl,, u dětí 20-30kg: 2-1-1, 2 1, u dětí 5-20kg: 5 25mg/kg) Delagil 3tbl, po 6-86 8 h 2tbl, po dva dny 1 x denně 2 tbl
REZISTENCE Stoupající trend Zejména rezistence P.falciparum Komplikuje léčbu, ale i chemoprofylaxi malárie Nejčastější rezistence: Chlorochin maximum v Africe Meflochin zvláště v Thajsku (hranice s Kambodžou a Barmou) - selhání léčby až v 50% - rezistence už i ve vybraných oblastech Afriky
VÝSKYT REZISTENCE NA CHLOROCHIN
VÝSKYT REZISTENCE NA CHLOROCHIN
DOPORUČENÍ WHO - ZÓNY A, B, C
DOPORUČENÍ WHO - ZÓNY A, B Zóna A oblasti nízkého rizika, jen v teplém období roku převládá P. vivax a P. falciparum citlivost na chlorochin většinou stačí expoziční profylaxe Zóna B střední riziko, celoroční výskyt chlorochin v kombinaci s proguanilem v případě rezistence - meflochin
DOPORUČENÍ WHO - ZÓNA C Vysoké riziko, celoroční výskyt Nižší riziko ve větších městech Převládá tropická malárie Častá rezistence na chlorochin nebo meflochin Doxycyklin - při rezistenci nebo KI meflochinu
NEJČASTĚJŠÍ CHYBY V PROFYLAXI Podcenění rizika v oblasti Nedodržování zásad expoziční profylaxe Nezahájení chemoprofylaxe - strach z vedlejších účinků Pozdní zahájení užívání až během pobytu Nepravidelnost v užívání Předčasné ukončení chemoprofylaxe Ukončení chemoprofylxe v den návratu
CESTOVÁNÍ S DĚTMI Každé dítě může onemocnět Nezbytnost profylaxe, včetně chemoprofylaxe Upravené dávkování Do 6 týdnů věku: 1/8 dospělé dávky Do 1 roku věku: ¼ dospělé dávky Do 5 let věku: ½ dospělé dávky 6-12 let: ¾ dospělé dávky Správný výběr antimalarika Chlorochin/Proguanil < 5kg Meflochin> 5kg Terapie Halofantrin, Chinin
MALÁRIE V TĚHOTENSTVÍ 30 miliónů gravidních v malarických oblastech ročně 10 000 úmrtí ročně 8-14 % všech nízkých porodních hmotností 3-8 % všech novorozeneckých úmrtí P. falciparum na 1. místě Přestup plasmodií do fetálního oběhu získaná imunita na několik měsíců 2-3 x vyšší riziko vzniku závažné anémie, akutního selhání ledvin, hypoglykémie Intermitentní preventivní léčba během prenatálního období dvě dávky (gravidní žijící v oblasti) Profylaxe gravidních se běžně nedoporučuje, v nutných případech až po 20. týdnu (MFQ)
CESTOVÁNÍ TĚHOTNÝCH ŽEN Prodělaná malárie může poškodit plod Zvážit nezbytnost cestování během těhotenství Pokud ANO nezbytnost prevence chemoprofylaxe: meflochin (oblast J.Amerika, Afrika, indický subkontinent, Asie, Papua Nový Guinea, Šalamounovy ostrovy) nebo chlorochin (Mexiko, Haiti, Dominikánská rep.) moskytiéry, insekticidy, vhodný oděv profylaxe je pro matku a plod bezpečnější než riziko onemocnění malárií NE Malarone!, NE doxycyklin!
LÉČBA MALÁRIE
PŘEHLED ANTIMALARIK K LÉČBĚ CHLOROCHIN (DELAGIL) CHININ HALOFANTRIN (HALFAN) MEFLOCHIN (LARIAM) ARTEMISININ ATOVAQUON + PROQUANIL (MALARON) PRIMAQUINE
LÉČBA NEKOMPLIKOVANÉ MALÁRIE P.falciparum či neidentifikovaná Z oblastí bez rezistence na chlorochin Orálně chlorochin: 600mg iniciálně, za 6,24,48 h 300mg (celkově 1500mg během 3 dnů) Z oblastí s rezistencí na chlorochin Chinin + klindamycin (event. TTC,doxycyklin) Atovaquon+proguanil (Malaron) 4tbl/d Meflochin poslední volba, riziko neuropsychiatrických reakcí 3-7 denní léčba
CHININ (Chininum hydrochloricum tbl 250 mg) Kontraindikace: srdeční selhání a poruchy rytmu, intoxikace digoxinem,, gravidita Délka léčby: 3-4 dny, dávka 10 mg 4 dny, dávka 10 mg/kg váhy během 2 hodin, poté každých 8-12 hodin
LÉČBA NEKOMPLIKOVANÉ MALÁRIE P.vivax a P. ovale Chlorochin Z oblastí rezistence P.vivax na chlorochin (Nová Guinea a Indonésie) Chinin+ doxycyklin, event. TTC Meflochin
LÉČBA NEKOMPLIKOVANÉ MALÁRIE P.malariae Rezistence na chlorochin nezaznamenána Chlorochin lék první volby orálně 600mg iniciálně, za 6,24,48 h 300mg (celkově 1500mg během 3 dnů)
ANTI-RELAPSOVÁ LÉČBA Eradikace hypnozoitů přežívajících v játrech 14 denní léčba primaquinem po základní léčbě malárie Orálně 30 mg denně KI v těhotenství
HALOFANTRIN (Halfan, tbl 250 mg) Indikace: multirezistentní tropická malárie, nekomplikovaná malárie rezistentní na chlorochin Kontraindikace: Kontraindikace: poruchy srdečního rytmu, současné podávání meflochinu,, děti do 1 roku, gravidita, laktace Dávkování: 3 x denně 2 tbl po 6 hodinách
ARTEMISINUM / ARTESUNATUM (Plasmotrim tbl 50 a 200 mg) Indikace: tropická malárie rezistentní na chlorochin Kontraindikace: děti do 6 měsíců, těhotenství Doba léčby: 3-7 dní (1 x denně, 200 mg )
PRIMAQUINI PHOSPHAS (Primaquin tbl 15 mg) Indikace: léčba intrahepatální formy, léčba terciány a prevence jejích relapsů Kontraindikace: přecitlivělost, poruchy krvetvorby Doba léčby: 14 dnů (1x1 tbl denně)
KOMBINOVANÁ LÉČBA Reakce na narůstající rezistenci Použít v oblastech s rezistencí na monoterapii artemeter/lumefantrin artesunat + amodiaquin artesunat + sulfadoxin/pyrimethamin artesunat + mefloquin amodiaquin + sulfadoxin pyrimethamin
VÝZNAMNÉ RYSY MALIGNÍ MALÁRIE Encefalopatie ( cerebrální malárie ) Plicní edém (syndrom respirační úzkosti) Akutní ledvinné selhání Diseminovaná intravaskulární koagulace s krvácením Těžká anémie Šokový stav Hemoglobinurie Hypoglykémie Křeče