OŠETŘOVÁNÍ PACIENTA/KLIENTA SE SELHÁVÁNÍM LEDVIN Anotace Selhávání ledvin je vždy velice zásadním zdravotním zlomem. V mnoha případech K/P bývá ohrožen na životě. V textu dostanete informace z klinické a ošetřovatelské části dané problematiky. V závěru textu jsou pro žáky připraveny tři úkoly sloužící k procvičení a upevnění znalostí o zmiňované problematice. 1 Tematický okruh Ošetřování klienta s urologickým onemocněním. Mezioborové přesahy a vazby Somatologie - anatomie a fyziologie uropoetického aparátu, ošetřování nemocných, ošetřovatelství. Cílová skupina Žáci 4. ročníku - Zdravotnický asistent, studenti SZŠ a VOŠZ - 3. ročníku. Text je určen pro rozšiřující informace o péči o nemocné s uropoetickým aparátem u studentů, kteří již mají základy z anatomie a fyziologie uropoetického systému. Očekávaný výstup cíl Po prostudování této kapitoly získáte informace o klinické a ošetřovatelské problematice ledvinného selhávání.
Dílčí cíle Po prostudování kapitoly budete schopni: Definovat pojem akutní a chronické selhávání ledvin Popsat diagnostiku, etiologii a terapii při selhávání ledvin Vyřešit zadané úkoly - úkol A.), B.), C.). 2 Předpokládaný čas ke studiu Studium textu - 45 minut. Organizace řízení učební činnosti Samostudium, písemná odpověď na vybrané úkoly. Studie případu - skupinová práce. Organizace prostorová Klasická učebna s přístupem na internet. Klíčové kompetence Rozšíření odborné zdravotnické terminologie v oblasti specifiky péče o klienta se selháváním ledvin. Žák získá prací ve skupině schopnost komunikovat a spolupracovat v týmu, schopnost kritického myšlení a řešení problémů /kreativita/, schopnost zdůvodňovat a hodnotit, schopnost přijmout svou profesní zodpovědnost za podporu ve zdraví. Průřezová témata ČLOVĚK A ŽIVOTNÍ PROSTŘEDÍ - žák si uvědomí vztah mezi životním prostředím, životním stylem a zdravím jedince a společnosti, žák si osvojí zásady zdravého životního
stylu a vědomí odpovědnosti za své zdraví. Klíčová slova KLIENT-NEFROPATIE-AKUTNÍ-CHRONICKÁ 3 Pomůcky Počítač - notebook - připojení on-line (Operační systém - WINDOWS XP/10). Lékařský slovník. Doporučení pro studium kapitoly Ke studiu této kapitoly je nezbytná orientace v somatologii, ošetřovatelství a klinické propedeutice, zvláště ve farmakologii. SELHÁVÁNÍ LEDVIN Úvod Je stav, kdy ledviny nejsou schopné odstraňovat v dostatečné míře dusíkaté katabolity a nedokáží udržovat vodní a elektrolytovou rovnováhu ani při bazálním příjmu bílkovin a normální činnosti ostatních orgánů. Existující různé stupně renální insuficience od lehčích forem až k renálnímu selhání.
AKUTNÍ RENÁLNÍ SELHÁNÍ Jde o náhlou ztrátu schopnosti ledvin zbavovat organismus zplodin metabolismu dusíku a kyselých katabolitů, někdy i nadbytku vody a elektrolytů. Klinika nemoci: 4 vzestup močoviny a kreatininu a někdy pokles diurézy (oligurie, anurie) prerenální způsobené nedostatečným průtokem okysličené krve normální tkání ledvin renální parenchymatózní vyvolané morfologickým poškozením parenchymu postrenální při obstrukci močových cest PRERENÁLNÍ TYP AKUTNÍHO RENÁLNÍHO SELHÁVÁNÍ (dále ARS) Příčiny nemoci: a) při snížení objemu krve při: krvácení (vnitřním, traumatu) dehydrataci (průjmy, zvracení, pocení) úniku tekutin do třetího prostoru (pankreatitida, peritonitida) b) při selhání srdeční činnosti při: kardiogenním šoku po IM (infarkt myocardu) tamponádě perikardu masivní plicní embolii
městnaném srdečním selhání c) při velké periferní vazodilataci při: sepsi šoku předávkování léky (např.: antihypertenzívy) 5 d) při hyperviskozitě krve při: mnohočetném myelomu makroglobulinemii RENÁLNÍ PARENCHYMATÓZNÍ TYP ARS (akutní renální selhávání) Jde o primární poškození tkáně ledvin postihující tabulární buňky a intersticium, někdy glomeruly nebo dokonce velké cévy v ledvinách, Vzniká při ischemii ledvin nebo při jejich poškození exogenními nebo endogenními látkami. Příčiny nemoci: a) exogenní látky chemikálie (tetrachlormetan, herbicidy) těžké kovy (rtuť, zlato, bizmut) léky (ATB, sulfoamidy) houby (pavučinec plyšový, muchomůrka citrónová) RTG kontrastní látky
b) endogenní látky volný hemoglobin (inkompatibilní transfúze) myoglobin (zhmoždění svalů) septické stavy a popáleniny 6 Postrenální typ ARS - obstrukce močových cest způsobí zástavu močení, nikoli tvorbu (tu až později). Etiologie nemoci: nádory, nekróza renálních papil gynekologické tumory, hypertrofie prostaty hematomy, retroperitoneální fibróza Diagnostika nemoci: vyšetření plazmatického kreatininu, urey, mineralogramu, ASTRUP (acidobazická rovnováha) sonografie ledvin a močových cest v nejasných případech se provádí biopsie ledvin
Léčba nemoci: infuzní léčba sledujeme BT (dále je bilance tekutin), solutů a dostatečný energický příjem hemodialýza nebo peritoneální dialýza 7 CHRONICKÉ RENÁLNÍ SELHÁNÍ tento stav nastává až po ztrátě funkce v 75 % původního parenchymu ledvin (tři čtvrtiny ledvin jsou zničeny) dojde ke zvýšení kreatininu a močoviny, metabolická acidóza, hypokalcemie hyperfosfatemie nedostatečné produkce erytropoetinu v ledvinách podmiňuje anemii narušen je metabolismus aminokyselin, lipidů a sacharidů nemocný může být ohrožen rozvratem vnitřního prostředí (hyperkalemie) Etiologie nemoci: Nejčastější příčinou jsou glomerulopatie (včetně diabetické glomerulosklerózy), nefritidy. Klinika nemoci: často souvisí s hypertenzí a anémií pocity slabosti, únava, dyspeptické potíže dušnost (podílí se na ní hypertenze, převodnění, anémie, metabolická acidóza)
projevem pokročilého ledvinného selhávání jsou příznaky, jako například nauzea, zvracení, průjmy, tvorba podkožních modřin a krvácení do podkoží, záněty tlustého střeva, pseudoperitonitida); respirační projevy uremie (acidotické dýchání); nervové projevy uremie (poruchy vědomí, křeče, encefalopatie, parestezie). 8 Diagnostika nemoci: zvýšené množství plazmatického kreatininu a urey anémie sonografie ledvin - ledviny jsou zmenšené Léčba nemoci: úprava příjmu tekutin příjem sodíku podáváme diuretika snižujeme příjem bílkovin tuky mají být podávány v rostlinné formě dostatek vitamínu C, kyseliny listové, pyridoxinu doplnit zásoby železa hemodialýza transplantace
SHRNUTÍ Příznaky renálního selhávání jsou vždy pro klienta dramatickým okamžikem. Rozvíjí se klinický obraz urémie, což je pokročilém selhání ledvin. Příznaky typické pro poruchy centrálního nervového systému jsou nadměrná spavost, poruchy vědomí až kóma, při edému mozku záškuby až křeče, zrakové potíže, slabost a celková únava. Příznaky charakteristicky projevující se na gastrointestinálmím traktu jsou nauzea, zvracení, bolestivé průjmy s křečemi, tzv. Treitzova colitis zánět tlustého střeva z metabolických změn - foetor uremicus zápach z úst (je cítit po myšině, jako když něco tlí). Kožní příznaky se projevují tzv. cafe au lait [kafé ó lé] barva bílé kávy, ukrutné svědění. Dále klienta doprovází hypertenze arteriálního typu a Kussmaulovo dýchání (snaha organismu vyrovnat metabolickou acidózu), vysoká hodnota K nad 6 mmol/ l, vysoká hladina urey nad 30 mmol/ l - kreatinin nad 700 mmol/ l, může se objevit anémie, epistaxe, zvýšená tvorba hematomů a v neposlední míře se rozvíjí metabolická acidóza 9
A.) Úkol - Kazuistika POPIS KLINICKÉHO PŘÍPADU U KLIENTA S LEDVINOVOU NEDOSTATEČNOSTÍ 10 Žena středního věku (58) let navštěvuje ambulantně 3 x týdně oddělení hemodialýzy, kde je vedena v pravidelném dialyzačním programu s diagnózou chronická renální insuficience ve stádiu terminální urémie na podkladě intersticiální nefritidy. První hemodialýza proběhla v roce 1997, před tím založen A -V shunt na pravém předloktí. Klientka je zařazena na čekací listinu transplantace ledvin. Klientka je od začátku svého onemocnění v plném invalidním důchodu, žije se svým manželem v rodinném domě. Fyziologické funkce: TT - 36,6 C, P - 72/min, TK - 150/80, D - 18/min Pravidelná medikace: Furosemid forte tbl. 1-1-0 Aktiferin 1-0-0 Calcium carbonicum 0,5 2-2-2 Mg lacticum tbl. 1-1-1 Rohypnol tbl. 0-0- Pyridoxin tbl. 1-1-1 Eprex 4000j s.c. 2 x týdně Neurobene 1 amp. i.v. 2 x týdně
B.) Úkol - práce ve skupinách (3-4 žáci) 1.) Vyhledejte k medikacím jednotlivé skupiny léků a zdůvodněte účel jejich podávání. 2.) Zdůvodněte, proč je nutné u klientky sledovat příjem tekutin. 11 3.) Popište aktuální a potencionální problémy, se kterými se klientka v současné době potýká, navrhněte možnosti jejich řešení. C.) Úkol - Doplňte do tabulky- funkci ledvin z obecného pohledu: (Vyberte z nabízených možností.*hormonální, *Detoxikační, *Metabolickou, *Krvetvornou, *Regulace vnitřního prostředí). OBECNÝ NÁZEV DOPLŇTE VÝZNAM A FUNKCE LEVIN Odstraňování koncových produktů metabolismu dusíkatých látek (urea,kreatinin). Metabolismus vody a minerálů D vitamin regulace metabolismu (Ca a P) a jejich ukládání do kostí. Metabolická acidóza, alkalóza. Renin/angiotensin, regulace TK a prokrvení ledvin. Erythropoetin regulace krvetvorby červená krevní řada.
Informační zdroje DOENGES, Marilynn,E. Kapesní průvodce zdravotní sestry.7.vyd. Philadelphia:vF.A.Davis Company, 2000. 565 s. ISBN 80-247-0242-8 EICHENAUER, R. H.: Urologie. Praha, ScientiaMedica, 1996, 597 s., ISBN 80-85526-36-0. 12 KRHUT J.: Obrazový atlas urologie, Printo, spol.s.r.o.., Ostrava-Poruba, 1999, ISSN 1211-0795 TEPLAN, V. a kol.: Metabolismus a ledviny. Praha, GradaPublishing, 2000, 416 s., ISBN 80-7169-731-1.