Míšní syndromy Martina Hoskovcová
Úvod Provazec dlouhý 40-50cm, kraniálně přechází prodlouženou míchu, kaudálně se zužuje v conus medullaris končící na rozhraní obratle L1- L2 filum terminale k S2 Embryonálně mícha vyplňuje celou délku páteřního kanálu;při narození k L3; dospělí dolní okraj L1 pouze 2% z CNS; velký funkční význam
Anatomie míchy Obaly: pia mater (měkká plena bohatě prokrvená přiléhající na povrch CNS); arachnoidea spinalis (subarachnoidálně mozkomíšní mok); dura mater (pevný obal z fibrózního vaziva) Krční intumescence: C4-Th2 inervace HK Bederní intumescence: L1-S2 inervace DK Míšní epikonus: L5-S2; míšní konus S3-5 Segmentální uspořádání 31 párů míšních nervů Příčný řez: šedá hmota míšní ( motýl ), bílá hmota míšní (dráhy jsou uspořádány do 3 párových svazků)
Vertebromedulární topografie Chipaultovo schéma Obratle Míšní seg. Trny horní Cp. stejné m.s. Trny dolní Cp. m.s. + 1 Trny horní Thp. m.s + 2 Trny dolní Thp. m.s. + 3 Trn obr.th 11 m.s. L5 Trn obr.th 12 m.s. S2 obr.l 1 konus
Míšní dráhy Spino-spinální nervová vlákna spojující segmenty Ascendentní do vyšších etáží CNS Systém spinothalamický Systém zadně provazcový lemniskální Systém spinocerebelární Descendentní z nadřazených struktur CNS do šedé hmoty míšní Ventromediální systém Dorsolaterální systém
Somatotopické uspořádání míšních senzitivních drah
Motorické spinální dráhy Podle místa zakončení v šedé hmotě míšní se dráhy dělí: Systém ventromediální Systém dorsolaterální
Onemocnění míchy Postižení motorických, senzitivních a autonomních funkcí poruchy hybnosti, citlivosti, vazomotoriky, sudomotoriky, pilomotoriky, vyprazdňování močového měchýře a rekta, sexuálních funkcí a trofické změny kůže.
Etiologie 70 % traumatických PM dopravní nehody 48 %, pády, skoky 21 %, násilí 15 %, sportovní úrazy 14 % traumatická PM osoby do 40 let více než 50 % ve věkové skupině 16 30 let a 80 % muži letní období a víkendy nejčastěji C4 C6 (kvadruplegie 55 %) a Th12 (paraplegie 45 %) osoby nad 45 let zejména pády netraumatická PM osoby nad 40 let vaskulární, zánětlivá, degenerativní onem., tumory, RS, spondylolýza atd.
Transverzální míšní syndromy Segmenty C1-C4: spastická kvadruparéza nebo kvadruplegie (jde o lézi NAD cervikální intumescencí) Segmenty C5-Th2 (v rozsahu krční intumescence): smíšená nebo chabá paréza horních končetin a spastická paréza končetin dolních s poruchou sfinkterů
Transverzální míšní syndromy Segmenty Th3-Th10: spastická paréza dolních končetin včetně postižení sfinkterů Segmenty Th9-L2 (v rozsahu lumbální intumescence): smíšená nebo chabá paréza dolních končetin Léze epikonu a konu míšního a kaudy: mají specifickou symptomatiku
Syndrom míšního epikonu (L4 S2) velmi vzácný, v důsledku intraspinální expanze nebo traumaticky Postižení: ZR a DF v kyčli (L4-S1), flexe v koleni (L4-S2) vyhasínají rr. L5-S2, reflex L2-L4 zůstává zachován porucha čití je spíše dispersního charakteru v dermatomech L4 a L5
Syndrom míšního epikonu (L4 S2) vzniká částečná porucha funkce sfinkterů porucha sexuálních funkcí: erektilní dysfunkce, paradoxně někdy priapismus bez schopnosti ejakulace ztráta neurotrofního působení a rozvoj kožních lézí a dekubitů
Postižení (syndrom) míšního konu (S3-S5) Bolest v perianogenitální oblasti (nepříliš intenzivní nebo chybí) Sedlovitá porucha čití Absence análního a bulbokavernózního r. Sfinkterové poruchy Inkontinence moči a stolice Impotence (erektilní dysfunkce) Ostatní motorické poruchy spíše nenápadné: krátké flexory prstů nohou
Syndrom kaudy (caudae equinae, L3 S5) Nejčastější příčina: mediální výhřezy bederních plotének a intraspinální tumory Příznaky jsou asymetrické Prudké, lancinující bolesti s odpovídající kořenovou distribucí Postiženo čití pro všechny kvality v příslušném dermatomu Postižení svalů v příslušných myotomech Při postižení kořenů S3-S5: postupně i poruchy močení a stolice, ale nemusí být přítomny vždy Trofické poruchy se vyskytují jen vzácně
Inkompletní míšní sy Syndrom míšní hemisekce Brown Séquard Syringomyelický syndrom (syndrom centrální šedi míšní)
Syndrom míšní hemisekce Brown Séquard Ve výši léze: anestézie všech kvalit + chabá obrna ipsilaterálně; 1-2 segmenty nad hyperestézie Pod lézí: ipsilaterálně centrální paréza + postižení hlubokého čití kontralaterálně postižení čití taktilního, diskriminačního, termického a pro bolest Není porucha dotykového čití (pro tlak) Skutečná hemisekce vzácná, jinak traumata, míšní tumory (meta), RS
Syringomyelický syndrom (syndrom centrální šedi míšní) Oboustranně poruchy pro taktilní podněty, bolest a termické čití v postiženém segmentu Plně zachováno hluboké čití (syringomyelická disociace) často obraz tzv. syringomyelické ruky Vzácný, nejčastěji syringomyelie nebo hydromyelie
Syndrom zadních provazců Pod místem léze homolaterálně porucha propriocepce, vibrace a diskriminace na DK hyporeflexie či areflexie (z chybění proprioceptivní aferentace) Senzitivní ataxie s pozitivním RB příznakem v minulosti nejčastěji tabes dorsalis, dnes jako následek funikulární myelózy nebo jako důsledek avitaminosy B12.
Klasifikace poranění míchy - ASIA 1. Vyšetření citlivosti klíčových dermatomů oboustranně. Senzorická úroveň nejkaudálnější segment s intaktním čitím vpravo i vlevo. 2. Vyšetření motoriky 10 klíčových svalových skupin. Motorická úroveň nejkaudálnější segment se svalovou sílou 3 a více vpravo i vlevo. 3. Určení neurologické úrovně nejkaudálnější segment s oboustranně normální senzorickou i motorickou funkcí. 4. Kategorizace rozsahu postižení podle ASIA Impairment Scale A E (kompletnosti a inkompletnosti léze)