Poruchy spinální inervace dolních močových cest. Vladimír Šámal Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec, a.s.

Transkript

1 Poruchy spinální inervace dolních močových cest Vladimír Šámal Urologické oddělení Krajská nemocnice Liberec, a.s.

2 Mícha

3 Motorické a descendetní dráhy Pyramidální dráhy Tr. corticopinalis lat. Tr. corticospinalis ant. Senzorické a ascendentní dráhy Fasciculus gracilis, cuneate Extrapyramidální dráhy Tr. rubrospinalis Tr. reticulospinalis Tr. olivospinalis Tr. vestibulospinalis Tr. spinocerebellaris Anterolaterální systém Tr. spinothalamicus

4

5

6 Neurogenní dysfunkce DMC Dysfunkce je závislá na: zasažené části nervového systému fyziologické funkci, která je zasažena charakteru léze (destruktivní vs. iritační)

7 Suprasakrální léze v úrovni T6-S2 v úrovni C1-T6 vykazují netlumené kontrakce detruzoru bez pocitu náplně synergie vnitřního svěrače dyssynergie zevního sfinkteru spastická paréza svalstva hyperreflexie porucha čití vykazují netlumené kontrakce detruzoru bez pocitu náplně dyssynergie vnitřního svěrače dyssynergie zevního sfinkteru syndrom autonomní dysreflexie

8 Změny spinální inervace Porušení neurální kontroly nad úrovní SMC segmentální míšní reflex Reorganizace synaptických spojů v míše Změny metabolismu neurotransmiterů a jejich uvolňování Změny aferentního výstupu z močového měchýře Změny v syntéze a uvolnění neurotrofních faktorů Ztráta inhibičního vlivu bulbospinálního traktu De Groat W. et al. Urology Suppl. 1990; 6:36-52 Cruz F et al. The Scientific World J 2011; 11: Nemyelinizovaná C- vlákna podíl na aferenci, změna vlastností Neurochem. změny transmise glutamát -GABA Transientní receptory (TRPV1) zvýšení NGF, CGRP, P-ACP NDO Narušení koordinované mikce PMC DSD (funkční obstrukce)

9 Léze v oblasti SMC Subsakrální léze Trauma nebo onemocnění pod segmentem S2-3 areflexie detruzoru během míšního šoku vysoká/norm. compliance v závislosti na rozsahu a lokalizaci léze dysfunkce vnitřního sfinkteru dysfunkce zevního sfinkteru (není volní kontrola, reziduální tonus), snížení p clo chabá paréza, reflexů, absence čití

10 Přerušení periferního reflexního oblouku Obdobné poranění distální míchy nebo kořene Areflexie detruzoru Inkompetence vnitřního svěrače Zevní svěrač zpravidla má zpravidla reziduální tonus, bez možnosti volně relaxovat

11 Spinální trauma přerušení míchy sekundární změny (volné radikály, peroxidáza, ATP přerušení asc. a desc. drah Walerianova degenerace myelinová pochva, sek. zánětlivá odpověď gliová jizva nové trendy steem cells, genová terapie NGF, myelin inhibiční proteiny Bradbury EJ et al. Nat rev Neurosci 2006; 7: Li S et al. Mol Cell Neurosci 2005; 29:26-39 Murray M et al. Brain res 2002; 40:

12 Spinální trauma v ČR případů za rok, rostoucí tendence Spinální jednotky RÚ fáze míšního šoku, rekonvalescence, chronická dispenzární péče Korelace somatického a neurologického nálezu a očekávané dysfunkce není absolutní ani specifická kompletnost léze!!! pacienti s frakturou obratlů Th10 L2 Wyndaele JJ et al. Spinal Cord 1997; 35:

13 Korelace neurologického a UDM nálezu 489 pacientů s NVD 17% s lézí C míchy mělo areflexii detruzoru 26% s lumbální lézí mělo DSD 30% s lézí sakrální míchy mělo DSD nebo NDO 284 traumatických SCI T léze s nálezem NDO a DSD L léze: 38% areflexie, 25% DSD, 25% NDO, 14% NDO+DSD 550 pacientů s NVD neurologický nález, MRI a UDM 155 se suprasakrální lézí (kompletní ev. inkompletní) 41% fyziologická mikce 34% DSD 25% areflexie detruzoru Kaplan SAet al. J Urol 1991; 146: Blaivas JG et al. J Urol 1982; 127:

14 Autonomní dysreflexie reflexní nevyvážená hyperaktivita sympatiku (NA, dopamin) vazokonstrikce hypertenze Reakce CNS 1. inhibiční aktivita vazomotorických center vazodilatace 2. parasympatická stimulace srdce BRDY

15 Roztroušená skleróza

16 Roztroušená skleróza prevalence 30/100 tis (stř. Evropa) autoimunitní demyelinizace, porucha saltatorního vedení axonu (kortiko a retikulospinální dráhy) 50-90% pac. má mikční potíže prevalence inkontinence 37-92% 1 cervikální léze 80%, subsakrální 0-63% 2 Hyperaktivita detruzoru (33-99%), z toho u 30-65% s DSD 2 Porucha kontraktility detruzoru nebo areflexie u 12-38% 1 Wyndaele JJet al. 2005; Neurogenic and faecal incontinence 2 Litwiller SE et al. J Urol 1999; 61:

17 Roztroušená skleróza Nejvýznamnější rizikové faktory 1 : DSD u mužů detruzorový tlak > 40 cmh 2 O permanentní katétry Možnosti léčby 2 anticholinergika + CIC 57%, anticholiergika 13%, CIC 15%, behaviorální th. 4% riziko selhání léčby 7-10,4% 1 Wyndaele JJet al. 2005; Neurogenic and faecal incontinence 2 Sirl LT et al. J Urol 1994; 151:

18 Stenózy páteřního kanálu edém, ischemie, léze nejčastěji bez prolapsu disku symptomatologie dle výšky léze a místa komprese míchy (retikulospinální trakt vs. zadní funiculus ) až 50% pac. se SPK má NDDMC kauzální léčbou je uvolnění kanálu laminektomie. Významnější je zúžení A-P zlepšení NDDMC u 50% operovaných. ČAS!! Deen HG et al. J Neurosurg 1994;80: Prieto-Fingerhu T et al. Rehabil Nurs 1997; 22:

19 Dysrafismy obratlový oblouk neurální trubice spina bifida meningokéla meningomyelokéla meningomyelokéla (1/1000 narozených) 2% krční, 5% hrudní, 26% bederní, 20% sakrální a 47% lumbosakrální 90% má NDDMC okultní spina bifida manifestace ve vyšším věku nízká korelace neurologického a UDM nálezu Wyndaele JJet al. 2005; Neurogenic and faecal incontinence

20 Dysrafismy 188 dětí s MMK 7% fyziologická mikce 11% NDO + hypoaktivní sfinkter 45% NDO a hyperaktivní sfinkter 23% areflexní detruzor a hypoaktivní sfinkter 14% areflexní detruzor a hyperaktivní sfinkter Van Gool JDet al. Eur J Pediatrics 2001;160: Syndrom fixované míchy následek NCH řešení spina bifida fixace míchy kaudálně projeví se v období růstu progresivní ztráta motoriky a čití na DKK, skolióza zhoršení dysfunkce DMC

21 Herniace disku degenerativní - traumatická posterolaterální protruze kořen centrální protruze komprese L4-5, L5-S1 kořen - ztráta reflexů a čití perinea společně s radikulární iritací (S2-4, S1-2 dermatomech) centrální - Cauda equina syndrom 1-15% prolapsů L disků ztráta čití perineálně, ztráta volní kontroly análního a uretrálního sfinkteru Goldman et al. (n=131) herniace L disku : dysfunkce močení u 27-92%, manifestace současně s bolestí zad 1 UDM nálezy areflexie detruzoru 26%, normální nález 74% 2 1 Goldman HB et al. Lumbar disc disease Bartoloin Z et al. Urol Res 2002;30:

22 Herniace disku Laminektomie nemusí zlepšit dysfunkci Senzorická porucha je často ireverzibilní Vhodné urodynamické vyšetření před a po operaci Bartolin et al.: 27 pts s areflexií detruzoru předoperačně - u 6 normalizace nálezu. Z počtu 71 pts s normálním nálezem před OP 4 NDO, 3 areflexie Bartoloin Z et al. Urol Res 2002;30:

23 Myelitidy - spondylodiscitidy Myelitida rychlý nástup, porucha motoriky, čití, sfinkterové poruchy Kalita et al. 18 pts. v akutním stadiu 13 pts areflexie detruzoru, 2 pts NDO, 3 pts DSD (17 AUR) dlouhodobě: chronická retence 6 pts, porucha jímací funkce u 10 pts, normální mikce u 2 pts. Spondylodiscitida dlouhodobé, chronické onemocnění iritace míchy komprese míšní léze Kalita J et al. Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73:

24 Méně častá onemocnění syringomyelie spinovaskulární onemocnění nádory míchy a míšních obalů Guillain Barré syndrom Tropická spastická parapareza (HTLV-1) herpetické infekce perniciózní anémie poliomyelitis Lymská nemoc Hereditární spastická paraplegie tabes dorsalis

25 Závěr Symptomatologie DMC Neurologické neurourologické vyšetření Urodynamické vyšetření Zobrazovací vyšetření Dispenzární péče