Výsledky a nálezy Laboratoře RNDr. Zdeněk Čecháček, s.r.o. Člen klinických laboratoří IFCOR-99 Bratislavská 2 604 70 Brno Platí od: 1.6.2013 1 DLP1-6/2013
6. Laboratorní výsledky a nálezy 6.1. Informace o formách vydávání výsledků 6.1.1. Tištěné výsledky Základní formou výdeje výsledků je tištěná forma výsledkového listu, generovaná přímo z laboratorních informačních systémů, která obsahuje: - název laboratoře, která výsledek vydala - jednoznačnou identifikaci pacienta (jméno, rodné číslo) - název oddělení a jméno lékaře požadujícího vyšetření, telefonní kontakt - datum a čas přijetí primárního vzorku laboratoří - datum a čas tisku nálezu - název vyšetřovaného systému (skupiny) - nezaměnitelnou identifikaci vyšetření - výsledek vyšetření včetně jednotek měření tam, kde je to možné, - biologické referenční intervaly - v případě potřeby textové interpretace výsledků - jiné poznámky (označení vzorku v LIS, texty ke kvalitě nebo dostatečnosti primárního vzorku, které mohou nežádoucím způsobem ovlivnit výsledek, atd.) 6.1.2. Výsledky v elektronické podobě Po dohodě jsou výsledky poskytovány i v elektronické podobě, a to jednak na nosiči dat (disketa apod.) nebo jejich přenosem po internetu. Výsledky v elektronické podobě jsou dodávány ve standardizovaném formátu dle Národního číselníku laboratorních položek MZd.ČR. Z důvodu zabezpečení důvěrnosti zasílaných výsledků, jakož i z důvodu ochrany osobních dat pacientů zásadně nejsou výsledky zasílány běžnou elektronickou poštou. a) Výsledky na nosiči dat Výsledky jsou jedenkrát denně exportovány z laboratorních informačních systémů na požadované médium. Distribuovány jsou výhradně prostřednictvím svozové služby zajišťované laboratoří. b) Přenos výsledků po internetu Výsledky jsou po jejich validaci oprávněným pracovníkem laboratoře automaticky exportovány a v šifrované podobě přenášeny na servery poskytovatelů laboratorních informačních systémů, případně jiných dohodnutých hodnověrných organizací, odkud si jednotliví klienti laboratoře opět v šifrované podobě stahují výsledky do svých počítačů a informačních systémů. Pro zprovoznění této služby je nutná instalace příslušných komunikačních programů u klientů laboratoře. 6.1.3. Telefonické sdělování výsledků Telefonicky se sdělují výsledky pouze výjimečně, a to jen v následujících případech: - jedná se o hlášení výsledků v kritických intervalech (viz. níže), - jedná se hlášení statimových výsledků, - jedná se o oznámení změny již vydaných výsledků (pouze ošetřujícímu lékaři), - pokud žadatel o vyšetření telefonické hlášení výsledků specifikoval na požadavkovém listu. Telefonické hlášení výsledků je v laboratoři vždy zaznamenáno jako komentář k výsledku v laboratorním informačním systému a tedy i na tištěném výsledkovém listu, a to včetně jména osoby, která výsledek převzala. Přehled telefonických hlášení jednotlivých laboratoří A) Imunoanalytická laboratoř Hlášení výsledků v kritických intervalech se neprovádí. Telefonické hlášení výsledků se provádí pouze v případě statimových vyšetření, jinak pouze a na základě požadavku (písemného souhlasu) klientů lékařů, pacientů samoplátců. B) Laboratoř HPLC Hlášení výsledků v kritických intervalech se neprovádí. Telefonické hlášení výsledků se provádí pouze na základě požadavku a písemného souhlasu jednotlivých klientů lékařů. Platí od: 1.6.2013 2 DLP1-6/2013
C) Mikrobiologicá laboratoř serologie Hlášení výsledků v kritických intervalech se provádí telefonicky ošetřujícímu nebo zastupujícímu lékaři, a to pouze v případě pozitivních výsledků u následujících vyšetření: - RRR - Syphilis IgM - HAV IgM - HBeAg - DNA Nesseria gonorrhoeae - TBEV IgM (klíšťová encefalitida) - reaktivní - HIV jako suspektní (pozitivní může vydat po konfirmaci jenom NRL) - HCV Výsledky hlášené na hygienickou stanici - Pozitivní serologie LUES ( telefonicky i písemně). - Pozitivní PCR, přítomnost DNA Neisseria gonorrhoeae ( telefonicky i písemně). D) Mikrobiologická laboratoř bakteriologie a) Hlášení výsledků v kritických intervalech zahrnuje následující výsledky telefonicky oznamované ošetřujícímu lékaři: - Pozitivní kultivace střevních patogenů (salmonely, shigely, yersinie, kampylobaktery, enteropatogenní E.coli) - Pozitivní kultivace GO (kapavky) - Jednoznačný pozitivní mikroskopický nález GO - Závažný mikroskopický nález z punktátů, hnisů apod. b) Výsledky hlášené na hygienickou stanici: - Pozitivní kultivace střevních patogenů (na mimobrněnské HS telefonicky i písemně). - Pozitivní kultivace GO (kapavky) - pouze písemně 6.2. Distribuce a archivace výsledků Výsledky jsou vydávány a expedovány z laboratoře vždy až po jejich validaci oprávněným pracovníkem laboratoře. Výsledky v tištěné podobě jsou distribuovány prostřednictvím svozu, lze si je vyzvednout v laboratoři osobně, nebo jsou zasílány na adresu žadatele poštou. Pacientům se jejich výsledkové listy předávají za následujících podmínek: a) existuje písemný doklad podepsaný lékařem, že výsledkový list si osobně převezme pacient, a to: - přímo na požadavkovém listu - na jiném dokumentu (smlouva, dohoda o spolupráci, obecný písemný souhlas atd.) b) pacient nebo jeho zákonný zástupce (rodinný příslušník) se prokáže průkazem totožnosti (tj. průkaz s fotografií vydaný státní správou) c) výsledky se vydávají v uzavřené obálce nebo přeložené a sešité sponkami. Výsledky jsou v laboratoři dlouhodobě archivovány prostřednictvím laboratorních informačních systémů, z nichž lze na požádání vytisknout duplikát výsledkového listu. 6.3. Změny výsledků a nálezů Opravy protokolů, resp. výsledkových listů pořízených laboratorními informačními systémy se provádí pro: - identifikační část, - výsledkovou část. 1) Oprava identifikační části Opravou identifikační části se rozumí oprava identifikačních údajů vážících se ke vzorku a požadavkovému listu: - rodné číslo pacienta - příjmení a jméno pacienta (vdané ženy, osvojené děti, změna příjmení po rozvodu a podobně) - plátce (pojišťovna, samoplátce) - odesílatel (lékař požadující vyšetření) Platí od: 1.6.2013 3 DLP1-6/2013
Podkladem pro opravy je zpravidla nesoulad mezi požadavkovým a výsledkovým listem nebo informace od lékaře, který si vyšetření vyžádal, resp. obdržel výsledkový list. Korekci provádějí pověření pracovníci laboratoře. Pokud by měla oprava zahrnovat současně změnu příjmení pacienta i rodného čísla a přitom by ani jeden z údajů neodpovídal původnímu požadavkovému listu, lze ji provést výhradně na základě vystavení nového požadavkového listu. V tomto případě se změna zaznamenává v komentáři k výsledkům. 2) Oprava výsledkové části Opravou výsledkové části výsledkového listu se rozumí oprava (změna údajů) číselné nebo textové informace výsledkové části u těch výsledkových listů, které již byly odeslány. Pod pojem opravy nepatří doplnění (rozšíření) textové informace k výsledkům! Opravu výsledků schvaluje vedoucí oddělení. Opravu provádí pověřený pracovník s příslušnými přístupovými právy, zpravidla VŠ pracovník zodpovědný za vyšetření. Informace o změně výsledku se vždy zaznamená v komentáři k výsledkům. Následně je vytisknut opravený výsledkový list. V indikovaných případech, kdy změna může mít vliv na péči o pacienta, se změna telefonicky ohlásí ošetřujícímu lékaři. 6.4. Konzultační činnost Individuální konzultace jsou umožněny kontaktem s odbornými pracovníky jednotlivých laboratoří: Imunoanalytická laboratoř Ing. Jana Matějková Ing. Petr Matějka 545 212 530, 603 424 225 545 212 531, 739 659 237 matejkova@cechace-sro.cz matejka@cechacek-sro.cz MUDr. Michaela Lisztwanová 545 212 531 juranova@cechacek-sro.cz Prof. MUDr. Vladimír Palyza, CSc. 549 496 190 vyza@med.muni.cz HPLC laboratoř RNDr. Ivan Vermousek 545 215 109 vermousek@cechacek-sro.cz Mgr. Alena Nevařilová 545 215 109 nevarilova@cechacek-sro.cz Prof. MUDr. Vladimír Palyza, CSc. 549 496 190 vyza@med.muni.cz Mikrobiologická laboratoř serologie a PCR MUDr. Martin Peťko 545 215 719, 739 015 368 petko@cechacek-sro.cz MUDr. Hana Štroblova 545 214 769 stroblova@cechacek-sro.cz MUDr. Martina Macháčková 545 212 532 machackova@cechacek-sro.cz Mikrobiologická laboratoř bakteriologie Mgr. Kateřina Manová 545 212 532 manova@cechacek-sro.cz MUDr. Martina Macháčková 545 212 532 machackova@cechacek-sro.cz Upozornění a komentáře k výsledkům mající vliv na posuzování výsledku jsou uvedeny v textové části každého výsledkového listu. Platí od: 1.6.2013 4 DLP1-6/2013
7. Odmítnutí vzorku nebo vyšetření, řešení připomínek, podnětů, stížností a reklamací 7.1. Odmítnutí vzorku nebo vyšetření Základní filosofií laboratoře je vyjít maximálně vstříc klientům a potřebám pacientů, při zachování garancí kvality vydávaných výsledků. Laboratoře společnosti RNDr. Z. Čecháček s.r.o. poskytují jak základní, tak i speciální vyšetření, a proto příjem vzorku není omezován typem odběrového systému nebo sekundárních zkumavek. Tomu jsou podřízena i pravidla pro odmítnutí vzorku nebo vyšetření. 7.1.1. Odmítnutí vzorku Vzorek je laboratoří odmítnut, pokud materiál vzorku je neslučitelný s požadovanými vyšetřeními, nebo pokud je nemožné vzorek jednoznačně identifikovat s konkrétním pacientem resp. požadavkovým listem tj. neoznačený vzorek. 7.1.2. Odmítnutí vyšetření Jednotlivá vyšetření jsou odmítnuta, pokud materiál vzorku je neslučitelný s konkrétním požadovaným vyšetřením nebo pokud jsou pro dané vyšetření (daná vyšetření) porušena pravidla pro preanalytickou fázi, tzn. způsob odběru, skladování vzorku po odběru (teplota, čas) apod.. 7.1.3. Řešení nesrovnalostí při příjmu vzorků Pokud jsou v průběhu příjmu vzorků v laboratoři identifikovány nesrovnalosti, jako jsou: - chybějící žádanka, - neúplná žádanka, - chybějící vzorek, - chybný materiál vzorku, - nesplnění podmínek pro preanalytickou fázi požadovaných vyšetření, - nedostatečné množství vzorku, - neoznačený vzorek, pracovníci laboratoře neprodleně kontaktují klienta laboratoře, aby jej o nesrovnalostech informovali, případně aby bylo možné doplnit chybějící údaje a/nebo dohodnout další postup. Záznam o kontaktu a dohodnutém postupu je zaznamenán na žádance (pro event. následnou kontrolu) a informace o zjištěných nesrovnalostech je uvedena na výsledkovém listě (komentář, metoda nesrovnalosti). 7.2. Řešení připomínek, podnětů, stížností a reklamací Laboratoře RNDr. Zdeněk Čecháček s.r.o. garantují standardní kvalitu poskytovaných služeb aplikací požadavků normy ISO 15189 a v souladu s národními akreditačními standardy. Součástí této garance je i práce s připomínkami, podněty, stížnostmi a reklamacemi klientů 7.2.1 Terminologie Připomínka Podnět Stížnost Reklamace Informace od klienta vyjadřující obecnou nespokojenost s kvalitou laboratoří poskytované služby nebo vyšetření, a to i bez jednoznačné specifikace resp. podkladů. Informace od klienta obsahující požadavek nebo návrh na zlepšení kvality nebo rozšíření laboratoří poskytovaných služeb. Informace od klienta vyjadřující nespokojenost s kvalitou přesně definované služby nebo vyšetření v případě konkrétně specifikovaného pacienta(ů), resp. vzorku(ů). Informace od klienta (obvykle písemná) vyjadřující požadavek na nápravu neuspokojivé kvality konkrétní služby nebo chybného výsledku pro přesně definovaný vzorek(vzorky) resp. pacienta(y). Platí od: 1.6.2013 5 DLP1-6/2013
7.2.2. Způsob podávání připomínek, podnětů, stížností a reklamací Pro prezentaci připomínek, podnětů, stížností a reklamací lze využít všechny dostupné formy komunikace: - ústní sdělení - telefonické sdělení - písemné sdělení - sdělení elektronickou formou (e-mail). Adresátem sdělení může být v případě podnětů a připomínek kterýkoliv pracovník laboratoře. Stížnosti a reklamace by měly být směřovány k pracovníkům zodpovědným za vyšetření resp. službu, případně - vedoucí oddělení, - vedoucí laborantka oddělení, - vedoucí laboratoří společnosti, - manažer kvality společnosti. 7.2.3. Řešení připomínek, podnětů, stížností a reklamací Laboratoře RNDr. Zdeněk Čecháček s.r.o. mají zpracován interní předpis pro zacházení s připomínkami, podněty, stížnostmi a reklamacemi, zahrnující postupy pro zaznamenání, prošetření, vyhodnocení a uzavření připomínky, podnětu, stížnosti nebo reklamace vedením laboratoří, včetně návrhu na opatření nebo případné vyrovnání s klientem. O závěrech je vždy klient informován, a to obvykle písemně, formou dopisu nebo e-mailu. Platí od: 1.6.2013 6 DLP1-6/2013