1. PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST - OBEZITA 1.1.1 Definice onemocnění Obezita je nepřiměřeně vysoká tělesná hmotnost vzhledem k výšce a tělesné konstrukci. Obezita vzniká v důsledku pozitivní energetické bilance, když dojde k porušení energetické rovnováhy a energetický příjem převýší energetický výdej člověka. Energetickým příjmem rozumíme zastoupení základních živin v potravě. Na jeho zvýšení se podílí především zvýšená konzumace tuků. Tuky by měly tvořit asi 30 % energetického příjmu. Základní vlastností tuků je malá sytící schopnost tzn. nasycení si vyžádá větší množství tuků než bílkovin či sacharidů. Zvýšený příjem tuků nevede k okamžitému vzestupu jeho oxidace, proto veškerý nadbytečný příjem energie ve formě tuků je transportován do tukových zásob. Jejich kapacita je v podstatě neomezená. Oxidace tuků stoupá neúměrně jejich příjmu, ale až jako odpověď na zvýšení tukových zásob v důsledku pozitivní energetické bilance. Až po určitém zvýšení tukových zásob se ustaví nová rovnováha, při níž odpovídá spalování tuků jejich příjmu. Co se týče dalších složek potravy, sacharidy a bílkoviny nehrají podstatnou roli při rozvoji obezity. Vláknina snižuje energetickou denzitu potravy a díky své bobtnavosti navozuje dilataci horních částí zažívacího traktu a tím také navozuje pocit sytosti. Naopak např. zvýšená konzumace alkoholu se v součinnosti s jinými faktory může podílet na vzniku obezity. - 9 -
Vrámci celkového energetického výdeje rozlišujeme klidový energetický výdej (zajišťuje zákl. životní funkce organismu a udržuje tělesnou teplotu), postprandiální termogenezi (spjata s trávením, vstřebáváním a metabolismem živin po požití potravy, a s aktivací sympatického nervového systému) a energetický výdej při pohybové aktivitě. Tato složka je ovlivněna zejména socioekonomickými vlivy a při jejím poklesu vzrůstá prevalence obezity. Spontánní pohybová aktivita v důsledku vlivů a změn v poslední době stále více klesá! Mezi hlavní faktory patří pokles fyzické aktivity jak v pracovním procesu v důsledku automatizace a využívání počítačové techniky, tak při přepravě do zaměstnání při používání automobilů, a v neposlední řadě ve volném čase a v domácnosti. V důsledku těchto trendů patří Česká republika (spolu se státy střední a východní Evropy) do čela evropského žebříčku prevalence obezity. Podle posledních výzkumů má u nás 13 % dětí nadváhu, z toho 6 % je obézních, a 8 z 10 dětí si kila přenáší do dospělosti! U dospělé populace bylo sledováno zmnožení viscerálního tuku a posléze obvod pasu. Za bezprostředně alarmující je tento obvod 88 cm u žen a 102 cm u můžu. Ze studie České obezitologické společnosti (M.Kunešová, V.Hainer, J.Laika, 2002) vyplývá, že rizikový obvod pasu (možný nástup obezity a s ní spojených komplikací) se nachází u 18 % mužů a u 30 % žen Ve světě pak k nejobéznějším národům patří Američané. V posledních letech se ale také rozrůstá obezita v zemích třetího světa. Hlavním důvodem je rychlá technizace a příliv restaurací typu fastfood; pro obyvatele např.asijského světadílu tato rychlá jídla netvořila přirozenou, natož hlavní součást stravy. - 10 -
1.1.2 Diagnostika onemocnění Regulace energetické rovnováhy, o kterou se diagnostika obezity opírá, je komplexní děj ovlivňovaný nejen mechanickými signály ze zažívacího traktu, nutričními signály z přijímaných živin, termogenními signály, ale také neurohumorálními signály, a to v hypotalamu. Jako zásadní je v dnešní době považována informace o úrovni tukových zásob zprostředkovaná leptinem. K diagnostice obezity se v současnosti nejčastěji používá Queteletova indexu tělesné hmotnosti (Body Mass Index = BMI): BMI = váha (kg) výška (m 2 ) Dle vypočítaného výsledku BMI určíme podle klasifikační tabulky váhový typ pacienta (Tab. 1). Tab. 1 Klasifikace obezity (podle WHO, 1997) klasifikace BMI riziko komplikací podváha < 18,5 nízké normální váha 18,5-24,9 průměrné zvýšená váha 25 preobézní stav (nadváha) 25-29,9 mírně zvýšené obezita I. stupně 30,0 34,9 středně zvýšené obezita II. stupně 35,0 39,9 velmi zvýšené obezita III. stupně 40 vysoké - 11 -
V diagnostice obezity se uplatňuje také měření tukové tkáně bioimpedanční metodou. Obsah tukové tkáně 25 % u mužů a 30 % u žen naznačuje obezitu. Mezi antropometrické diagnostické metody stanovení tukové tkáně patří kaliperace vyšetření 10ti resp. 4 kožních řas dle Pařízkové, 1977 (resp. dle Dunnina a Wommersley, 1974), při němž se používá Bestův (Holtainův) kaliper. Dále pak obvod pasu, poměr pas/boky a hodnotí se také poměr pas/výška. Tyto hodnoty se srovnávají s percentilovými grafy vydanými v r.2000 pro českou dospělou a dětskou populaci. Obvod pasu je považován za velmi důležitý diagnostický ukazatel, neboť souvislost mezi tímto údajem a vznikem kardiovaskulárních komplikací je velká (tab. 2) Lze rozlišit otylost podle charakteru rozložení tuku (obr. 1). Distribuci tuku lze také stanovit pomocí CT a NMR. Tab. 2 Obvod pasu a souvislost se zvýšeným a vysokým rizikem metabolických a srdečních komplikací zvýšené riziko vysoké riziko muži 94 cm 102 cm ženy 80 cm 88 cm - 12 -
Obr. 1 Typy otylosti podle charakteru rozložení tuku Vlevo otylost tvaru jablka neboli mužského typu (androidní) s hromaděním tuku v oblasti hrudníku a břicha Vpravo otylost tvaru hrušky neboli ženského typu (gynoidní) s hromaděním tuku v oblasti hýždí a stehen 1.1.3 Genetické faktory v etiopatogenezi obezity Genetické faktory ovlivňují jak energetický příjem tak energetický výdej. Významný vliv genů se uplatňuje především u těžkých obezit. Genetické vlivy jsou nejpatrnější při přenosu z matky na dítě, a to především v období dospívání. Geneticky determinováno je hlavně rozložení tuku v těle a charakter změn hmotnosti. V současné době probíhá ve světě i u nás spousta profesionálních studií, které zkoumají podrobné skutečnosti ohledně této problematiky. Rozebírání výsledků těchto studií je jistě zajímavé, není však hlavní součástí mé bakalářské práce. - 13 -
1.1.4 Faktory predisponující jedince ke vzniku obezity Při vyšetření a diagnostice obézního pacienta zvažujeme tyto predisponující faktory: pozitivní rodinná anamnéza obezity socioekonomické postavení (nižší příjem, nižší vzdělání, venkovská populace) psychický stav (deprese, úzkost, stres) anamnéza kolísání hmotnosti tzv. jo-jo efekt rizikové období pro vznik obezity 1.1.5 Riziková období pro rozvoj obezity K nejrizikovějším obdobím života, při nichž často dochází k rozvoji otylosti, nezávisle na genetických faktorech, ale i v jejich součinnosti, patří: prenatální období, a s tím spojená podvýživa plodu v nitroděložním vývoji, představuje rizikový faktor pro vznik viscerálního typu obezity, diabetu mellitu 2.typu, hypertenze v pozdějším věku dospívání těhotenství a období po porodu menopauza období v dospělosti, kdy jedinec je vlivem okolností nucen změnit své jídelní a pohybové návyky např. změna zaměstnání, rodinné a pracovní problémy, založení rodiny, ukončení aktivního sportování, dlouhodobá onemocnění, úraz, odchod do důchodu - 14 -
období, kdy jedinec přestane kouřit období, kdy jedinec užívá léky, které mohou ovlivňovat tělesnou hmotnost (např. antidiabetika, tyreostatika, antidepresiva, beta-blokátory, glukokortikoidy, estrogeny) 1.1.6 Zdravotní rizika obezity Nadváha a obezita podstatně zvyšují riziko řady onemocnění, a to už od BMI 27. Rozhodla jsem se proto věnovat tomuto tématu jednu kapitolu a uvádím zdravotní rizika a komplikace obezity v následujícím přehledu: I. metabolické komplikace: inzulinorezistence a diabetes mellitus II.typu poruchy metabolismu lipidů hyperurikémie II. endokrinní poruchy: hyperestrogenismus (v důsledku zvýšené aromatizace androgenů v estrogeny v tukové tkáni) hyperandrogenismus u žen, hypogonadismus u mužů s těžkou obezitou hyposekrece růstového hormonu pozměněná aktivita sympatoadrenálního systému III. kardiovaskulární komplikace: hypertenze, ICHS hypertrofie a dilatace levé komory - 15 -
snížená kontraktilita myokardu srdeční selhání arytmie, náhlá smrt CMP varixy, TEN IV. gastrointestinální komplikace: gastroezofageální reflux hiátová hernie cholelitiáza, pankreatitida V. ostatní komplikace: respirační - hypoventilace gynekologické poruchy cyklu, amenorea, syndrom polycystických ovárií ortopedické degenerativní onemocnění kloubů a páteře (gonartróza, coxartróza) kožní ekzémy, mykózy, celulitida onkologické 1.1.7 Léčba obezity Změna příjmu potravy je jednou ze základních metod léčby obezity, současně se zvýšením pohybové aktivity a změnou chování. To vše vede ke změnám v životosprávě. Mezi další metody léčby obezity patří farmakoterapie a chirurgická léčba. - 16 -
1.1.7.1 Dieta Správná dieta by měla být vyvážená a přiměřená energetickému výdeji. Její složení a energetická hodnota odráží věk, pohlaví, stadium vývoje, chuťové preference, jídelní zvyklosti, příp. další individuální charakteristiky. Jak již jsem uvedla, na vzniku obezity se podílí mnoho faktorů. Mezi nimi také výživa. Jednotlivé živiny ovlivňují obsah a aktivitu tkáňových proteinů, které ovlivňují energetický metabolismus. Neboli z metabolického hlediska nejsou všechny kalorie stejné. S vhodnou dietou by se měl každý obézní pacient poradit s dietologem. Mezi výživu se samozřejmě počítá kromě potravin i abusus (pití kávy, alkohol). Předpokládaný váhový úbytek dietou je asi 0,5 kg za týden. 1.1.7.2 Pohybová aktivita Pohybová aktivita hraje klíčovou roli v léčbě obezity. Pravidelný pohyb omezuje vytváření tukové tkáně a přispívá k redukci již vytvořeného množství. Jelikož je pohybová léčba obezity hlavní náplní mé bakalářské práce, podrobněji se tomuto tématu budu věnovat jak ve Speciální části tak v Kazuistice. 1.1.7.3 Psychoterapie Většina pokynů k redukci váhy se často týká pouze změn v jídelníčku. To je pak často důvodem neúspěchu udržení váhy. Při hubnutí nestačí zaměřit se pouze na jídelníček, ale je důležité tzv. sladit hlavu a emoce. Je tedy nutné ovlivňovat i myšlení, které může vést k nežádoucímu chování. Psychoterapie obezity by proto měla být komplexní a týkat se všech složek osobnosti pacienta. Obézním doporučuje spolupráce s psychologem, - 17 -
ten pak zváží použití potřebných služeb např. poradenství, edukaci a samotnou psychoterapii. Při této léčbě jsou dobrou metodou skupinová psychoterapeutická cvičení a motivace k léčbě. 1.1.7.4 Farmakoterapie Léky pomáhající k redukci váhy lze rozdělit na léky snižují chuť k jídlu (sibutramin, fertermin), léky zvyšující energetický výdej a skupinu léků snižujících dostupnost tuků v organismu (orlistat). 1.1.7.5 Chirurgická léčba V posledních letech došlo k výraznému vzestupu chirurgických výkonů při léčbě obezity. Převládajícím chirurgickým výkonem je gastrická bandáž. Při tomto operačním výkonu je žaludek zaškrcen do tvaru přesýpacích hodin (obr. 2). Důsledkem této metody je pak pocit brzkého nasycení. Pacient však musí být k operaci indikován a chirurg musí počítat s možnými časnými i pozdními komplikacemi. V současnosti však chirurgové zaznamenávají optimistické výsledky. Na dlouhodobé výsledky a konečné závěry si ale budeme muset ještě několik let počkat. Obr. 2 Schéma bandáže žaludku - 18 -
1.1.8 Prognóza onemocnění Co se týká jedince, platí, co je uvedeno výše. Prognóza onemocnění (zlepšení nebo zhoršení stavu) závisí na komplexní léčbě, s přihlédnutím k přidruženým onemocněním. Otázkou dneška jsou spíše prognostická a léčebná opatření týkající se nejen populace České Republiky, ale i Evropy a celosvětově. Ukazuje se totiž, že obezita je nemoc v pravém slova smyslu, která postihuje miliony dětí i dospělých na celém světě. Do budoucna je tudíž zapotřebí zaměřit se, z důvodů velké prevalence onemocnění, hlavně na prevenci vzniku obezity. V dalších fázích léčby pak možná bude nutné přistoupit k novým řešením, která se možná budou vymykat dosavadním zkušenostem s léčbou jiných onemocnění - 19 -